dt NMCT cap

Thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị NMCT cấp có ST chênh lên ✦ Thập niên 50 : điều trị triệu chứng NMCT cấp ✦ Đầu thập niên 60 : đơn vị săn sóc tích cực BĐMV CCU ✦ Thập niên 70 : Hạn c

(Management of acute myocardial infarction)

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh

Viện Tim TP HCM

Hội chứng suy ĐMV cấp

✦ Cơn đau thắt ngực không ổn định

✦ NMCT không ST chênh lên

✦ NMCT có ST chênh lên

Các kiểu suy ĐMV cấp

TL : Braunwald EB ed Heart disease : a Textbook of Cardiovascular medicine WB Saunders Co 1997

Mortality : tử vong

Các biến cố dẫn đến tử vong vì tim mạch

Huyết khối ĐMV NMCT Loạn nhịp tim

Đột tử Mất một phần

cơ tim

Hoạt hóa thần kinh Hormone

Tái cấu trúc thất trái sau NMCT

Bóng tim ở tư thế chếch phải vào kỳ cuối tâm trương và cuối tâm thu

Hoạt hóa thần kinh - Hormone sau tổn

thương cơ tim

TL : Goldsmith SR, Kubo SH in Drug Treatment of heart Failure 1988 : 50

Tổn thương cơ tim

Kích hoạt giao cảm

Tăng phóng thích Norepinephrine

Kích hoạt Vasopressin Tăng Vasopressin máu

Tăng giữ nước

Co mạch

Tăng hậu tải Giảm chức năng cơ tim

Tăng tiền tải

Tăng sung huyết mạch máu

Tiến triển của hoại tử cơ tim sau tắc ĐMV

TL : Braunwald E Heart Disease,

WB Saunders 6th ed 2001, p

1118

hr : giờ

24 hr : giờ thứ 24

Dãn thất trái và sự sống còn

0 50 100 150 200

Các yếu tố xác định sự sống còn sau NMCT

ESV : thể tích cuối tâm thu

EF : PXTM

TL : White HD et al

Circulation 1987 ; 76 : 44-51

Cơ chế loét hoặc nứt mảng xơ vữa

Anatomy of 30% of Fatal Myocardial Infarction : Erosion

TL : Cardiovascular Medicine 2nd ed New York ; Churchill Livingstone and Saunders 2000

Cơ chế loét hoặc nứt mảng xơ vữa

Anatomy of 60% of Fatal Myocardial Infarction : Rupture

Điều trị cấp cứu NMCT cấp

có ST chênh lên

1 Nằm nghỉ - Đường TTM - ECG monitoring

2 Oxy đường mũi (khi SaO 2 < 90%)

Điều trị trong bv bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên

1 Aspirin / Viêm màng ngoài tim

2 Chẹn bêta TM, sau đó uống

3 Thuốc tan cục máu nếu bệnh nhân còn ST chênh lên

4 Chụp ĐMV

5 Nitroglycerine TTM

6 UCMC : ngay trong 24 giờ đầu (HA tth > 100mmHg)

7 Điều trị rối lọan Lipid máu ( khi ra viện)

8 Oestrogene/ nữ tắt kinh (khi ra viện)

TL : ACC/AHA Update Guidelines for the Management of patients with Acute Myocardial Infarction Circulation 1999; 100: 1016 - 1030

Thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị NMCT

cấp có ST chênh lên

✦ Thập niên 50 : điều trị triệu chứng NMCT cấp

✦ Đầu thập niên 60 : đơn vị săn sóc tích cực BĐMV (CCU)

✦ Thập niên 70 : Hạn chế vùng nhồi máu (Braunwald)

✦ 1984 : FDA đồng ý sử dụng Streptokinase và Urokinase trong lòng ĐMV

Các chặng đường chính của thuốc tiêu sợi huyết : 1950 - 2000

✦ Streptokinase (SK) TM/bệnh nhân NMCT cấp

✦ SK tiêm trong lòng ĐMV, tái lưu thông ở bệnh nhân NMCT cấp

✦ Chứng minh được huyết khối tắc nghẽn ĐMV xảy ra sớm ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh

lên

✦ Hai nghiên cứu lớn chứng minh SK và SK + aspirin cải thiện sống còn bệnh nhân NMCT cấp

TL : Circulation 2000 : 102 : IV-9

Các chặng đường chính của thuốc tiêu sợi huyết : 1950 - 2000

✦ tPA tái tổ hợp được chứng minh hiệu quả hơn SK ; giả thuyết động mạch tái lưu thông được chứng

Hiệu quả của streptokinase và aspirin trong

NMCT cấp có ST chênh lên

Ba thế hệ thuốc tiêu sợi huyết

• Thế hệ 1 : Streptokinase, Urokinase

• Thế hệ 2 : Alteplase (t-PA)

• Thế hệ 3 : Reteplase (r-PA), Tenecteplase (TNK-tPA), Staphylokinase (SAK)

* Lợi điểm của thuốc thế hệ 3 : không cần truyền TM

Các thuốc tiêu sợi huyết đã được FDA chấp thuận sử dụng điều trị NMCTSTC

Đặc điểm Streptokinase Alteplase Reteplase Tenecteplase

Tính kháng nguyên có không không không

Hoạt hóa plasminogen gián tiếp trực tiếp trực tiếp trực tiếp

Độ đặc hiệu trên Fibrin - ++ + +++

Thời gian bán hủy (phút) 18 5 18 20*

Liều lượng/sử dụng 1,5 triệu U Liều nạp 15mg Liều 10mgx2 0,53mg/kg

TTM 60 phút 85mg TTMtiêm trong tiêm trong

trong 90 phút 2 phút ; 5 giây

cách 30 phút Chỉ định NMCTSTCNMCTSTCNMCTSTC NMCTSTC

Đột quỵ TMCB Thuyên tắc phổi huyết khối

đường dẫn TM

* Giai đoạn cuối của bán hủy 90-130 phút

Lợi điểm của thuốc tiêu sợi huyết

Khởi đầu dùng tiêu sợi huyết Bệnh nhân được cứu

sống thêm/1000 người điều trị

Chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết

• Tuyệt đối :

* Đang xuất huyết

* Mới bị đột quỵ, chấn thương hoặc phẫu thuật lớn

• Tương đối :

* THA nặng hoặc không kiểm soát được

(> 180/110mmHg)

* Tiền sử bệnh mạch máu não, XHTH

* Có thai ; đang có kinh

* Hồi sức tim phổi lâu (> 10 phút)

* Có chỗ tiêm mạch mà không ép được

* Đang dùng thuốc kháng Vit K với INR 2-3

Tái tưới máu cơ tim

(tái tạo ĐMV qua da ; phẫu thuật ĐMV)

1 Điều trị bằng thuốc phối hợp đầy đủ, vẫn có nhiều CĐTN : Tái tưới máu cơ tim

2 Phẫu thuật và tái tạo ĐMV qua da : Giảm số lượng CĐTN hiệu quả hơn thuốc

3 So với điều trị bằng thuốc, tái tạo ĐMV qua da không cải thiện tiên lượng, không giảm nguy cơ

NMCT, có thể có hại ở bệnh nhân ít YTNC

Phẫu thuật ĐMV so với tái tạo ĐMV qua da và điều trị bằng thuốc

N/c phân tích tổng hợp của Yusuf (Lancet 1994; 344 : 563-70)

✦ Phẫu thuật cải thiện tiên lượng giảm tử vong 39% / 5 năm, 32% /

7 năm, 17% / 10 năm)

✦ Phẫu thuật lợi 5 - 10 năm ở bệnh nhân nghẽn thân chính ĐMV

và 3 nhánh ĐMV

✦ Lợi điểm cao của phẫu thuật ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất

trái, tiền sử NMCT, ECG gắng sức dương nghiệm ở mức độ thấp

✦ Sau 10 năm, điều trị nội khoa có vẻ lợi hơn phẫu thuật

Hiệu quả của nong ĐMV tiên phát

so với thuốc tiêu sợi huyết : n/c GUSTO IIb

Vấn đề của nong ĐMV tiên phát

✦ Nhóm chuyên viên thường trực 24/24, có kinh nghiệm

✦ Nếu > 60 phút mới nong được : nên dùng thuốc tiêu sợi huyết

Nong ĐMV cứu vãn (rescue angioplasty)

✦ Khi thuốc tiêu sợi huyết thất bại

✦ Nguyên nhân thất bại :

- Cục máu đông có tiểu cầu nhiều và cục máu

không nhậy cảm thuốc tiêu sợi huyết

- Cục máu đã tổ chức hóa

- Vỏ cục máu không nhậy cảm thuốc tiêu sợi huyết

- Hiện diện chất ức chế Plasminogen hoạt hóa

- Cơ chế chính của BĐMV không do huyết khối

Phẫu thuật bắc cầu ĐMV

TL : Braunwald E Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p 1304

Phẫu thuật vá TLT/NMCT cấp

Kết luận

✦ Tái lưu thông ĐMV đóng vai trò hàng đầu trong điều trị NMCT cấp

✦ Thuốc tiêu sơi huyết (Streptokinase, Alteplase, ) và Nong ĐMV tiên phát đều có ưu và

nhược điểm

✦ Chỉ định bắt buộc của nong ĐMV tiên phát