Bệnh án HSCC 1

Bệnh sử: Cách vào viện 6h, BN có cơn giật nhẹ khu trú: lác mắt sang trái, gấp duỗi tay trái, cơn kéo dài 15 phút tự hết, gia đình không điều trị gì.. Trước vào viện, trẻ đột ngột xuất

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: Co giật

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 6h, BN có cơn giật nhẹ khu trú: lác mắt

sang trái, gấp duỗi tay trái, cơn kéo dài 15 phút tự hết, gia đình không điều trị gì Sau cơn trẻ tỉnh táo, ăn bú tốt Trước vào viện, trẻ đột ngột xuất hiện cơn co giật với tính chất: mắt lác sang trái, gấp duỗi tay chân trái, tăng xuất tiết đờm dãi, thở rít, không tím tái, cơn kéo dài trên 30 phút , trẻ không sốt, không nôn => vv

2.Bệnh sử (tiếp)

• Hiện tại, sau 2h vào viện trẻ được thở oxy mask 6l/ph, midazolam 1,5mg truyền tĩnh mạch chậm:

- Trẻ bú được

- Không co giật

- Không sốt

- Không ho, không nôn

- Đại tiểu tiện được

3 Tiền sử

• Ts sản khoa: Con lần 1, tiền thai PARA 0000, đẻ thường, đủ

tháng Trẻ đẻ ra khóc ngay, cân nặng:2800 g Quá trình mang thai không phát hiện bất thường.

• Ts bệnh tật:

- 4 tháng tuổi: tăng triglycerid máu, XN gen: dị hợp tử SCN1A,

điều chỉnh chế độ ăn

- 7 tháng tuổi: Chẩn đoán động kinh tại BV Nhi tư điều trị

Trileptal (Oxcarbazepin) không đáp ứng, hiện đang điều trị Keppra (levetiracetam) 95mg/kg/ ngày Đợt dài nhất không có cơn giật là 14 ngày

- Viêm tiểu phế quản CĐ cách 3 ngày, hiện điều trị Augmentin,

khí dung, thuốc ho, tiến triển tốt

3 Tiền sử (tiếp)

• Ts phát triển thể chất, tâm thần vận động: Chậm, tương

đương 6-7 tháng tuổi (Trẻ chưa ngồi vững,chưa phát âm được baba mama)

• Ts nuôi dưỡng:

- Trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu

- Sau chuyển chế độ sữa thủy phân (?)

- Ăn dặm từ 8 tháng tuổi, hiện trẻ ăn 3 bữa cháo/ ngày, mỗi

bữa 250ml kèm uống sữa pha xen kẽ

• Ts tiêm chủng: Theo lịch tiêm chủng mở rộng, chưa tiêm

phế cầu , cúm?

• Dị ứng: chưa phát hiện bất thường

• Ts gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4 Khám bệnh

Tại A2:

• 18h 20/10/2020:

- Tự thở Sp02 94%

- Thở nhanh: Nhịp thở (?) RLLN(?) Phổi thông khí

đều, rale rít

- Tim đều, rõ, tần số 170 lần/ph, chưa phát hiện tiếng tim bất thường Mạch rõ, chi ấm Refill <2s Tiểu?

- Co giật: trẻ lác mắt sang trái, giật tay (P), chân (P)

Lơ mơ

- Bụng mềm, gan không to

- Không sốt

• Xử trí:

- Hút đờm dãi

- Thở oxy mask 6l/ph

- Midazolam 1.5mg TMC

- Lấy máu XN

• 19h:

- Trẻ xuất hiện co giật toàn thân, mắt trợn ngược

- Xử trí:

+ Hút đờm dãi, tiếp tục cho trẻ thở Oxy mask

6l/ph

+ Midazolam 1.6mg TMC

• 19h15ph:

- Trẻ còn co giật toàn thân

- Xử trí: Valproate sodium 100mg/ml* 2.4 ml

TMC

 20h trẻ vào khoa ĐTTC:

- Thở oxy mask 6l/ph, Sp02 99% Xuất tiết nhiều đờm dãi Nhịp thở: 45l/ ph Phổi nhiều rale rít

- Tim đều, tần số 196 CK/ph, mạch bẹn bắt rõ, chi ấm, refill <2s

- Trẻ li bì, V/AVPU, giật nửa người (T)

Đồng tử 2mm, PXAS (+)

- Bụng mềm, gan lách không to

• Xử trí:

- Hút đờm dãi BN

- Thở O2 qua mask 5l/ph

- Midazolam 1.5mg TMC

- Midazolam 24mg pha 50ml Glucose truyền BTĐ 1ml/h

• Hiện tại, 21h ngày 20/10/2020 tại ĐTTC:

- Thở tự thở, Sp02 94 % Nhịp thở 42 lần/phút Không co kéo các cơ hô hấp phụ Không khò khè

- Phổi thông khí tốt, ít rale ẩm nhỏ hạt ngoại vi phổi (P)

- Tim đều, rõ, tần số 140l/phút, chưa phát hiện tiếng tim bất thường

- Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ, đều 2 bên Refill <2s, tứ chi hồng ấm HA chưa đo được Tiểu được (?)

- Trẻ đang duy trì Midazolam (0.06mg/kg/h), không co giật

- Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+)

- Thóp phẳng

- Dấu hiệu TK khu trú (-)

- Trẻ không sốt, không phù

- Không phát hiện ban trên da

- Bụng mềm, gan không to

Bàn luận:

• Tình trạng nặng của bệnh nhân:

- Hiện không suy hô hấp

- Không suy tuần hoàn

- Suy thần kinh: Co giật kéo dài, duy trì Midazolam 0.06

mg/kg/h

+ Nguy cơ xuất hiện lại cơn giật, xuất tiết đờm dãi gây cản

trở đường thở

+ Co giật kéo dài gây giảm dòng máu cung cấp cho não, ứ

đọng acid lactic,…

+ Nguyên nhân?

• Tóm tắt bệnh án:

BN nam, 10 tháng tuổi, vào viện vì co giật, bệnh diễn biến 9 giờ Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu

chứng sau:

- Co giật: các cơn co giật toàn thể liên tiếp, kéo dài > 2h Hiện tại sau

xử trí, duy trì Midazolam 0.06mg/kg/h trẻ không co giật, bú được.

- Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+)

- HC tăng áp lực nội sọ (-)

- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)

- HCNT (-)

- Chậm phát triển tâm thần vận động (tương đương trẻ 6-7 tháng tuổi)

- HC suy hô hấp (-) Phổi P có ít rale ẩm nhỏ hạt

- Tiền sử: + Động kinh (7 tháng), điều trị levetiracetam

95mg/kg/ngày đáp ứng thuốc

+ Tăng triglycerid máu (4 tháng) tuân thủ điều trị theo chế độ ăn

+ Hiện đang điều trị VTPQ 3 ngày

• Chẩn đoán sơ bộ: Trạng thái động kinh- TD VPQP- Chậm phát triển tâm thần vận

động/Động kinh- RLCH lipid

• CĐPB:

- Hạ Ca máu

- Hạ Glucose máu

- …

• Đề xuất CLS:

- Test đường máu mao mạch

- ĐGĐ (Na, K, Cl)

- Ca máu

- Công thức máu (Hb, Hct, BC, TC)

- HS máu: cn gan, thận

- XQ ngực (Phổi P có ít rale ẩm nhỏ hạt)