Bệnh án nội hô hấp (1)

Hội chứng ba giảm thường gặp do các nguyên nhân sau: 1 Dày dính màng phổi: dày dính màng phổi xảy ra trên những người có tiền căn bệnh lý màng phổi trước đó, lâm sàng biểu hiện bởi lồng

Bệnh án nội hô hấp

I) Hành chính:

Bệnh nhân: Trương Thị T, SN: 1951

Nghề nghiệp: Giáo viên nghỉ hưu

Địa chỉ: huyện Hàm Thuận Bắc, tỉnh Bình Thuận

Ngày giờ nhập viện: 11 giờ 45 phút, ngày 02/06/2015

II) Lý do nhập viện: Đau ngực P

III) Bệnh sử:

Cách nhập viện 10 ngày, BN thấy đau ngực vùng hông sườn P (phần thấp

bờ ngoài lồng ngực P), đau âm ỉ, liên tục, không lan, đau tăng lên khi bệnh nhân hít thở mạnh, không tư thế giảm đau Cách nhập viện 2 ngày, BN bắt đầu sốt, 380C, lèm lạnh run, vã mồ hôi, bệnh nhân uống thuốc hạ sốt thì giảm sau đó sốt trở lại, BN bắt đầu ho khan, ho tăng khi thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi; bệnh nhân thấy đau ngực P nhiều hơn + đau lưng P tính chất tương tự, tăng khi BN hít thở mạnh, khi ho, bệnh nhân phải cố thở nhẹ để tránh đau → nhập bệnh viện Bình Thuận được chụp CT, chẩn đoán: Tràn dịch màng phổi P nghi do u, điều trị với Cephalosporin thế hệ III,

paracetamol, bồi hoàn nước và điện giải, BN hết sốt nhưng còn đau ngực, ho khan, chuyển bệnh viện Chợ Rẫy

Trong suốt quá trình bệnh không: đau bụng, vàng da niêm, phù, sụt cân Tiêu tiểu bình thường

***Tình trạng lúc nhập viện:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Mạch 100 lần/phút, Nhiệt độ 37oC, Huyết áp 90/60 mmHg, Nhịp thở 20

lần/phút

Hội chứng ba giảm 2/3 dưới phổi P

Diễn tiến sau nhập viện: BN hết sốt, bớt đau ngực, còn ho khan

IV) Tiền căn:

1) Bản thân:

- Nội khoa:

Chưa ghi nhận tiền căn đau ngực, ho khan, sốt tương tự trước đây

Chưa ghi nhận tiền căn lao phổi

Cách nhập viện 5 năm: bệnh nhân phát hiện THA: HA max: 180mmHg,

HA dễ chịu 150mmHg, hiện đang uống Amlodiline 5mg 1 viên sang + Hydrochlorothiazide 25 mg 1 viên uống

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí đái tháo đường, bệnh thận, gan mật

Đã chích ngừa viêm gan B

- Ngoại khoa: chưa từng phẫu thuật trước đây

- Thói quen: không hút thuốc lá, không uống rượu.

- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, dị ứng thuốc trước đây

2) Gia đình:

Chưa ghi nhận tiền căn THA, ĐTĐ, lao phổi, ung thư phổi

V) Lược qua các cơ quan: (5 ngày sau nhập viện)

- Tim mạch: không hồi hộp đánh trống ngực

- Hô hấp: đau ngực P đã giảm một nửa, ho khan, không khó thở

- Tiêu hóa: Ăn uống được, không đau bụng, không nôn ói, tiêu 1 lần/ngày, phân vàng đóng khuôn

- Tiết niệu: tiểu khoảng 1l/ngày, nước tiểu vàng trong, không gắt buốt

- Thần kinh: không nhức đầu, không chóng mặt

- Cơ xương khớp: không đau nhức khớp, không yếu liệt

VI) Khám (5 ngày sau nhập viện):

1) Tổng trạng:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình, BMI = 52/1,562= 21.3 (kg/m2)

Sinh hiệu:

Mạch 80 lần/phút

Huyết áp 110/70 mmHg

Nhiệt độ 37oC

Nhịp thở 18 lần/phút

Da niêm hồng, không xuất huyết dươi da

Không môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng

Không sao mạch

Không phù

2) Đầu mặt cổ:

Cân đối

Củng mạc mắt không vàng

Tuyến giáp không to

Khí quản không lệch

Tĩnh mạch cổ không nổi/nằm đầu cao 45o

3) Ngực

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không phồng, không xẹp, không sẹo mổ cũ

Tim

Mỏm tim liên sườn V, đương trung đòn T, diện đập 1x1 cm2, không rung miêu, Hardzer (-)

T1, T2 đều, rõ, tần số 80 lần/phút, không âm bệnh lý

Phổi:

Gõ đục 1/3 dưới phổi P

Rung thanh giảm 1/3 dưới phổi P

Rì rào phế nang giảm 1/3 dưới phổi P

Không rale

4) Bụng

Cân đối, tham gia nhịp thở tốt, không u, không ổ đập bất thường, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

Nhu động ruột 6 lần/phút, không âm thổi

Bụng mềm, không điểm đau khu trú

Gõ trong

Không sờ chạm đáy tử cung

Gan

Bờ trên gan gõ đục liên sườn V đường trung đòn P, bờ dưới không sờ chạm

Rung gan (-), ấn kẽ sườn (-)

Lách không sờ chạm

Chạm thận (-)

5) Thần kinh:

Không dấu thần kinh khu trú

6) Cơ xương khớp:

Không sưng, đau, giới hạn vận động các khớp

VII) Tóm tắt bệnh án

BN nữ, 65 tuổi, NV 3/6/2016, vì đau ngực P, bệnh 10 ngày:

TCCN:

- Đau ngực P kiểu màng phổi

- Sốt

- Ho khan

TCTT:

- Gõ đục 2/3 dưới phổi P

- Rung thanh giảm 2/3 dưới phổi P

- Âm phế bào giảm 2/3 dưới phổi P

Tiền căn: THA

VIII) Đặt vấn đề:

1) Hội chứng ba giảm

2) Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới

3) THA

IX) Chẩn đoán:

Chẩn đoán sơ bộ:

Tràn dịch màng phổi (P) cận viêm phổi, lượng nhiều

Chẩn đoán phân biệt:

Tràn dịch màng phổi (P), lượng nhiều, do u màng phổi nguyên phát.

X) Biện luận:

1) Hội chứng ba giảm

Hội chứng ba giảm thường gặp do các nguyên nhân sau:

1) Dày dính màng phổi: dày dính màng phổi xảy ra trên những người có tiền căn bệnh lý màng phổi trước đó, lâm sàng biểu hiện bởi lồng ngực xẹp, khoang liên sườn hẹp khu trú, không kèm đau ngực kiểu màng phổi → không phù hợp trên bệnh nhân này nên ít nghĩ

2) Xẹp phổi: xẹp phổi trên lâm sàng thường có hội chứng ba giảm khu trú hoặc toàn bộ phổi bị xẹp, kèm theo lồng ngực xẹp, khoang liên sườn hẹp, co kéo khí quản về bên phổi xẹp → trên bệnh nhân này không có nên ít nghĩ

3) Tràn dịch màng phổi:

Bệnh nhân có hội chứng ba giảm, kèm theo ho khan khi thay đổi tư thế, đau ngực kiểu màng phổi, phù hợp trên bệnh cảnh tràn dịch màng phổi

Hội chứng ba giảm ở 2/3 dưới phổi (P) nên đây là tràn dịch màng phổi (P) lượng nhiều

Bệnh nhân có tràn dich màng phổi lượng nhiều nhưng lồng ngực không phồng, khoang liên sườn không dãn rộng nên nghĩ tràn dịch màng phổi có kèm xẹp phổi

Bệnh nhân có tràn dịch màng phổi 1 bên, kèm đau ngực kiểu màng phổi cùng bên, sốt, hơn nữa trên bệnh nhân không có các triệu chứng của các bệnh lý gây tràn dịch màng phổi dịch thấm như: xơ gan, suy dinh dưỡng, hội chứng thận hư, suy tim nên nghĩ nhiều là tràn dịch màng phổi dịch tiết

Tràn dịch màng phổi dịch tiết có thể do các nguyên nhân:

a) Nhiễm trùng:

- Nhiễm vi trùng thường: tràn dịch màng phổi cận viêm phổi, bệnh nhân có kèm hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới với sốt, đau ngực kiểu màng phổi, có thể nghĩ trên bệnh nhân này Đề nghị: X quang ngực thẳng, chọc dịch màng phổi xét nghiệm: protein, LDH, pH, bạch cầu dmp, cấy dmp CTM giúp chẩn đoán

- Lao màng phổi: thường tràn dịch màng phổi với dịch thành lập chậm (> 1 tháng trong 2/3 trường hợp) chưa ghi nhận các triệu chứng như sốt về chiều, vã mồ hôi trộm về đêm, sụt cân, mất ngủ, Đề nghị ADA dịch màng phổi để loại trừ vì lao cũng thường gặp ở VN

- Virus: thường tràn dịch lượng ít và tự giới hạn nên ít nghĩ

- Nấm: thường gặp trên cơ địa suy giảm miễn dịch, điều trị thuốc ức chế miễn dịch nên ít nghĩ

- KST: thường do vỡ ổ abscess từ gan do amibe: trên lâm sàng chưa ghi nhận gan to, đau, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-) nên ít nghĩ

b) Các nguyên nhân gây không do nhiễm trùng như:

- Viêm đa khớp dạng thấp

- Lupus

- Viêm tụy cấp

- Hội chứng dressler

- Hội chứng Demon Meigg

Lâm sàng không phù hợp nên ít nghĩ

c) Tràn dịch màng phổi có nguyên nhân ác tính:

- Tràn dịch màng phổi do K màng phổi nguyên phát: thường xảy ra trên những bệnh nhân có tiền căn tiếp xúc với bụi abestos (làm việc tại hầm

mỏ, xưởng dệt, nhà máy đóng tàu, máy bay), tuy bệnh nhân chưa ghi nhận tiền căn tiếp xúc với hóa chất, nhưng dịch màng phổi thành lập với lượng nhiều, tốc độ nhanh nên không thể loại trừ: Đề nghị X quang, chọc dịch màng phổi xét nghiệm: cellblock, sinh thiết màng phổi

- Tràn dịch màng phổi do K di căn màng phổi: bệnh thường diễn tiến lâu dài nên thường gặp ở người lớn tuổi, bệnh có tổng trạng thay đổi, sụt cân, suy kiệt, kèm theo triệu chứng của ổ ung thư nguyên phát → không phù hợp trên bệnh nhân này nên ít nghĩ

2) Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới: sốt + đau ngực kiểu màng phổi Biện luận trên

3) THA: bệnh nhân 65 tuổi, khám lâm sàng không ghi nhận tiền căn bệnh lí hay bất thường khám nghĩ nguyên nhân gây THA nên nghĩ đây là THA nguyên phát Đề nghị xét nghiệm tầm soát biến chứng: soi đáy mắt, ECG, TPTNT, mỡ máu, Bun, Creatinin…

XI) Đề nghị cận lâm sàng:

1) Thường quy: CTM, AST, ALT, BUN, creatine, ion đồ, TPTNT, X quang phổi, ECG, xét nghiệm mỡ máu, đường huyết

2) Chẩn đoán:

Xét nghiệm dịch màng phổi: Protein, LDH, pH, bạch cầu, ADA, glucose, cấy dịch màng phổi

CRP, Procalcitonin máu

BK đàm/BK dịch dạ dày, PCR lao

XII) Biện luận kết quả cận lâm sàng:

1) Công thức máu:

RBC 4,25

HGB 126

HCT 36,2

MCH 29,7

MCHC 349

WBC 15,46

%NEU 88,1

NEU 13,62

%LYM 7

LYM 1,08

%MONO 2,5

MONO 0,38

%EOS 0,6

EOS 0,1

%BASO 0,3

BASO 0,05

PLT 299

MPV 8,3

➔ Hồng cầu, tiểu cầu trong giới hạn bình thường, bạch cầu tăng cao ưu thế neutrophil phù hợp với tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân

2) X quang phổi: 03/6 10/06 ( sau rút DMP 2 lần #1,5L)

Phim tư thế nằm Đám mờ đồng nhất Đám mờ đồng nhất 1/3 dưới phổi 2/3 dưới phổi phải, không xóa bờ tim cạnh bờ tim, không xóa bờ tim nghĩ Nghĩ TDMP dày dính màng phổi # u CT-Scan

3) CT scan không chụp

4) Xét nghiệm dịch màng phổi: 4/6/16

Dịch vàng đục

Protein DMP 4,9 g%

Protein máu 7 g/L

LDH máu 502,2 U/L (200-400)

➔ Protein DMP > 0,5 protein máu

➔ LDH DMP > 0,5 LDH máu

➔ LDH DMP > 2/3 giới hạn trên LDH máu

➔ Dịch tiết thỏa mãn tiêu chuẩn Light

ADA <40: loại trừ lao màng phổi

Tế bào:

Có ít hồng cầu

Bạch cầu 31481

NEU 78%

LYM 12%

TB liên võng 10%

Dịch vàng đục, số lượng bạch cầu >10000, ưu thế neutrophil gợi ý tràn dịch màng phổi cận viêm phổi

5) Đường huyết 78 mg%

6) ALT 13 (UI/L)

AST 27 (UI/L)

7) BUN 10 mg%

Creatinin 0,86 mg%

eGFR >= 60ml/ph/1,73 m2

➔ Trong giới hạn bình thường

8) Ion đồ

Na+ 134

K+ 3,5

Cl- 104

Ca2+ 2,5

XIII) Chẩn đoán xác định:

TDMP (P) cận viêm phổi, lượng nhiều, chưa biến chứng

XIV) Điều trị:

Nguyên tắc điều trị:

1) Kháng sinh đơn thuần, chưa có chỉ định dẫn lưu màng phổi 2) Điều trị hỗ trợ triệu chứng

3) Theo dõi đáp ứng trên lâm sàng

Điều trị cụ thể:

1) Naspalun1g 2 lọ x 2 (TMC)

2) Dalacin C 0,6g + 100ml NaCl 0,9% 100ml

TTM XX giọt/phút x 3 lần/ngày

3) Panadol 0.5 g 1v* 3 (u)

4) Amlodipine 5mg 1 v (u) sáng

Theo dõi Mạch, Huyết áp, SpO2/12 giờ