bệnh án HSCC p408 mai

BN có ho khan, ho húng hắng, không khò khè, không khó thở, tiểu tiện bình thường, ăn uống được, không nôn, không ăn thức ăn hỏng.. Sau đó 1 ngày, BN được khám tại viện tỉnh Nghệ An, được

BỆNH ÁN

I HÀNH CHÍNH

1. Họ tên bệnh nhân: PHAN NHẬT PHÚ

2. Tuổi: 9 tháng tuổi

3. Giới tính: Nam

4. Địa chỉ: Diễn Châu, Diễn Xuân, Nghệ An

5. Người liên hệ: Mẹ _SDT: 0353769754

6. Ngày vào viện: 24/9/2019

7. Ngày làm bệnh án: 25/9/2019

II CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: khó thở, ỉa chảy

2. Bệnh sử:

Cách vào viện NHP 6 ngày, BN ở nhà xuất hiện sốt cao

40*C, không co giật, có đáp ứng với thuốc hạ sốt, kèm đại tiện phân vàng, nhầy, không lẫn máu, 4-5 lần/ngày BN có ho khan, ho húng hắng, không khò khè, không khó thở, tiểu tiện bình thường, ăn uống được, không nôn, không ăn thức ăn

hỏng Sau đó 1 ngày, BN được khám tại viện tỉnh Nghệ An, được chẩn đoán viêm tai giữa/ tiêu chảy cấp/ thiếu máu, cho điều trị ngoại trú theo đơn 5 ngày (Halixol + Zithromax +

Orezol), nhưng không đỡ BN vẫn tiếp tục sốt cao 39-40*C,

có đáp ứng hạ sốt, còn đại tiện phân vàng, lỏng, không lẫn máu 5 lần/ngày, kèm khó thở, không tím tái, ho khan nhiều,

ăn uống kém, không nôn, tiểu tiện bình thường ->Nhập viện NHP với tình trạng:

 Tỉnh, mệt A/AVPU

 Suy hô hấp độ 2: SpO2 tự thở =88%, f thở = 60l/ph, RLLN (+)

 Phổi thông khí kém 2 bên, ran ẩm 2 bên

 Dấu hiệu mất nước (+), đại tiện phân lỏng, vàng, không lẫn nhầy máu, 5 lần/ngày

 Tim đều, rõ, tần số 175l/ph, refill <2s, mạch ngoại vi đều rõ

 Gan DBS 3cm, lách không sờ thấy

 Tiểu tiện bình thường

 HCTM(+), HCNT(+)

3 Tiền sử:

Sản khoa:

 Con so,tiền thai PARA 1001, đẻ thường, thai 40w, nặng 3000g, đẻ ra khóc ngay.

 Trong quá trình mang thai và quản lí thai nghén chưa phát hiện bất thường

 Dinh dưỡng: bú mẹ + sữa công thức Cân nặng hiện tại: 7500gam

 Tiêm chủng: Viêm ganB, Lao, bại liệt, ho gà, uốn ván, bạch hầu.

 Phát triển tâm thần , vận động: bình thường

 Gia đình: chưa phát hiện người trong gia đình có triệu chứng giống trẻ.

4 Khám

4.1 Khám toàn thân:

Trẻ tỉnh, A/AVPU

Da niêm mạc nhợt

Dấu hiệu mất nước (-)

Không phù, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp, hạch ngoại vi không sờ thấy

Cân nặng: 7.5kg Chiều cao: cm Nhịp tim: 130l/ph Nhịp thở: 23 l/p SpO2: 97% (O2 gọng mũi 5l/ph)

Nhiệt độ 37.0*C

4.2 Khám bộ phận

a) Tim mạch

Mỏm tim ở kls 5, đường giữa đòn trái

Tim đều , T1 , T2 rõ, nhịp tim 130 l/p

Không tiếng thổi bệnh lý

Refill <2s, mạch ngoại vi bắt rõ, đầu chi ấm

b) Hô hấp:

Tự thở, SpO2 =95%, f = 23l/ph

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

Rút lõm lồng ngực (-), không co kéo cơ hô hấp

Rì rào phế nang giảm 2 bên, ran ẩm nhỏ hạt thùy dưới phổi(P)

c) Tiêu hóa:

 Bụng mềm không chướng, ấn không đau

 Gan DBS 3cm, lách không sờ thấy.

 Đại tiện phân vàng lỏng, không lẫn nhầy máu, 4 lần/ngày

d) Thần kinh

 HCMN(-)

 Dấu hiệu TK khu trú (-)

e) Các cơ quan bộ phận khác : chưa phát hiện bất thường

5 Tóm tắt bệnh án

Trẻ nam, 9 tháng tuổi vào viện vì ỉa chảy, sốt cao Bệnh diễn biến 8 ngày nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng, hội chứng sau:

 Tỉnh, A/AVPU

 Hội chứng suy hô hấp: Suy hô hấp độ 2 gồm: nhịp thở =60 l/ph, SpO2 =88%, RLLN (+)

 Dấu hiệu mất nước (+)

 Hội chứng thiếu máu (+), hội chứng nhiễm trùng(+)

 Triệu chứng tại phổi: rì rào phế nang giảm 2 bên, ran ẩm nhỏ hạt thùy dưới phổi (P)

 Tim đều, rõ, nhịp tim =175l/ph, refill <2s, mạch bắt rõ

 Gan DBS 3cm

 Đại tiện phân vàng lỏng, không lẫn nhầy máu 4-5l/ngày, tiểu tiện bình thường

 Đã được chẩn đoán viêm tai giữa tại viện tỉnh Nghệ An

6 chẩn đoán sơ bộ:

Suy hô hấp độ II/ Tiêu chảy cấp/ Viêm phổi/

TD Nhiễm khuẩn huyết/ Thiếu máu

7 Đề xuất cận lâm sàng:

 Khí máu

 Xquang phổi

 Điện giải đồ

 Soi tươi phân

 Test nhanh RSV, cúm A,B

 Công thức máu, CRP

 Hóa sinh máu: ure, cre, AST, ALT, albumin máu

 Siêu âm tim, siêu âm ổ bụng

 Cấy máu

Kết quả cận lâm sàng

KHÍ MÁU (vào viện 24/9)

KHÍ MÁU (Sau 13h)

Công thức máu:

RBC 4.61

x10^12/L Hgb 76 g/L Giảm

WBC 48.15

x10^9/L Tăng NEU 38.14

x10^9/L Tăng

%NEU 79.2%

%LYM 9.2%

MCV 56.0 fL Giảm

MCHC 294 g/L Giảm

x10^9/L

Ure/cre 1.5/29 GOT/GPT 102/93

Test nhanh RSV (-)

Test nhanh cúm A, B (-)

PCR : (+) phế cầu

Siêu âm

- Có ít dịch màng phổi dày 3mm, dịch trong

- Nhu mô phổi

(P) đông đặc

- Màng tim

không thấy

dịch

Kết quả soi phân

Đơn bào đường ruột soi tươi (-)

Hồng cầu, bạch cầu trong phân soi tươi (-)

Rotavirus test nhanh (-)

Vi nấm soi tươi (-)

8 Chẩn đoán xác định

Suy hô hấp độ II/ Tiêu chảy cấp/ Viêm phổi/ Nhiễm khuẩn huyết/ Thiếu máu mức độ vừa.

9 Hướng điều trị

mạch, nhiệt độ, dấu hiệu mất nước