Bệnh án HSCC 7 10

Bệnh sử: • Cách vào viện 4 ngày trẻ xuất hiện ho khan, chảy nước mũi trong, ngạt mũi, sổ mũi hắt hơi => khám tại phòng khám tư được điều trị kháng sinh không rõ loại, không đỡ • Ngày qua

• II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: Ho, tím tái sau gắng sức

2 Bệnh sử:

• Cách vào viện 4 ngày trẻ xuất hiện ho khan, chảy nước mũi

trong, ngạt mũi, sổ mũi hắt hơi => khám tại phòng khám tư được điều trị kháng sinh không rõ loại, không đỡ

• Ngày qua trẻ ho tăng, ho đờm, thở nhanh và gắng sức và tím

tái sau khi bú và khóc, trẻ ăn bú kém không sốt, đại tiểu tiện bình thường => vào viện nhi Trung Ương

3 Tiền sử

• Ts sản khoa: Con lần 2, PARA 2002 đẻ thường -38w, đẻ

ra khóc ngay, cân nặng sau sinh 3.0kg Quá trình mang thai không phát hiện bất thường.

• Ts bệnh tật: chưa phát hiện bất thường.

• Ts phát triển thể chất, tâm thần vận động: Chưa phát hiện bất thường

• Ts nuôi dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn

• Ts tiêm chủng: đã tiêm Lao, VGB

• Ts gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4 Khám bệnh

Khám vào viện: 11h50 ngày 04/10

• Đường thở thông thoáng, không xuất tiết

• Tự thở SPO2 91%, thở nhanh ts 60l/p, RLLN (+)

• Phổi thông khí đều, rales ẩm nhỏ hạt, rales rít, ran ngáy 2 bên

• Tim đều 140l/p, mạch ngoại vi bắt rõ, refill<2s, chi ấm

• Trẻ tỉnh, A/AVPU, thóp phẳng

• Đồng tử 2 bên 1.5 mm có PXAS

• Không phù, không xuất huyết dưới da

• Bụng mềm, không chướng, gan không to

• Không sốt, t= 36,7 độ C

• Không có dấu hiệu mất nước

CĐ: SHH độ 1-VTPQ

 Xử trí:

• Chỉnh tư thế đầu, thông thoáng đường thở Thở oxy mask 5l/p

• Khí dung: Zensabul 2,5 mg x ½ ống + Budecort 0,5

mg x ½ ống

• Ringer glucose 5% x 200ml truyền TM 20ml/h

• TD mạch, SPO2, tri giác, toàn trạng

• Xét nghiệm: X Quang ngực, khí máu ĐM,

CTM, CRP, ĐGĐ, RSV test nhanh

1h00 ngày 04/10:

• Thở oxy mask 5l/p, SpO2 97%, Ts 50l/p, còn RLLN

Phổi thông khí được, ralse ẩm nhỏ hạt, ralse rít 2 bên

• Tim đều, không có tiếng thổi bất thường, mạch nhanh

ts 135l/p, mạch ngoại vi bắt được, không nổi vân tím.

• Trẻ tỉnh, bú được, không quấy khóc

• Bụng mềm, không chướng, gan lách không to

• Không sốt

-> Xử trí: Tiếp tục thở oxy mask 5l/p, theo dõi tri giác,

DHST

 ngày 05/10

• Trẻ thở oxy mask, SpO2 97%, còn RLLN nhẹ, nhịp thở 40l/p Phổi thông khí được, ralse rít, ran ngáy

2 bên

• Tim đều, ko có tiếng thổi bất thường, mạch nhanh 140l/p, mạch ngoại vi bắt được, chi ấm, môi hồng, refill <2s

• Trẻ tỉnh A/AVPU, không quấy khóc, bú được, thóp phẳng, trương lực cơ bt

• Không sốt

• Bụng mềm, không chướng, gan lách không to.

– Kết quả XN:

BC: 8.0 G/l, BCTT 3.28G/l

CRP: 11.14 mg/l

RSV (+)

X Quang: Hình ảnh phế quản phế viêm ?? ĐGĐ bt

– Xử trí:

• Thở Oxy mask 5l/p

Amapower 1,5g * ¼ lọ TM/30 phút

-NaCl 0.9%*20ml * 3 lần

- Khí dung nước muối ưu trương 3l/ ngày

NaCl 10% * 2ml + nước cất 4 ml

 ngày 7/10

• Hô hấp: Trẻ thở oxy giọng 3l/p, SpO2 99%, tự thở SpO2 92% Nhịp thở 50l/p RLLN nhẹ , phổi thô, ran nổ 2 bên phổi

• Tuần hoàn: Tim đều, ko có tiếng thổi bất thường, mạch nhanh 180l/p, mạch ngoại vi bắt được, chi ấm, môi hồng, refill <2s

• Thần kinh: Trẻ tỉnh A/AVPU, không quấy khóc, bú được, thóp phẳng, trương lực cơ bt

• Không sốt

• Bụng mềm, không chướng, gan lách không to.

• Đại tiểu tiện bt

 Xử trí:

- Thở oxy giọng 3l/p

-Amapower 1,5g * ¼ lọ TM/30 phút

-NaCl 0.9%*20ml * 3 lần

- Khí dung nước muối ưu trương 3l/ ngày NaCl 10% * 2ml + nước cất 4 ml

Khám hiện tại, ngày 7/10/2020:

• Hô hấp: Trẻ thở oxy mask 5l/p -> SpO2: 99% Tự thở

SpO2: 91% Thở 40l/p Còn ho khan từng cơn, khò khè, RLLN nhẹ Phổi ralse nổ 2 bên phổi???.

• Tuần hoàn: Tim đều, ko có tiếng thổi bất thường, mạch 160l/p, mạch ngoại vi bắt được, chi ấm, môi hồng, refill

<2s

• Thần kinh: Trẻ tỉnh A/AVPU, không quấy khóc, bú được, thóp phẳng, trương lực cơ bt

• Không sốt

• Bụng mềm, không chướng, gan lách không to.

• Đại tiểu tiện bt

 Xử trí:

- Thở oxy giọng 3l/p

-Amapower 1,5g * ¼ lọ TM/30 phút

-NaCl 0.9%*20ml * 3 lần

- Khí dung nước muối ưu trương 3l/ ngày NaCl 10% * 2ml + nước cất 4 ml

- Thở oxy giọng 3l/p

Tóm tắt BA:

Trẻ nam 2 tháng tuổi vào viện vì ho, thở gấp Bệnh diễn biến 6 ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện các TC và HC sau:

• SHH (+): tím tái sau gắng sức, thở oxy mask 5l/p -> SpO2:

99% Tự thở SpO2: 91% Thở nhanh 60l/p, RLLN,

• TC hô hấp: ho đờm Phổi ralse ẩm nhỏ hạt, ran rít -> ran nổ 2 bên phổi

• Suy TH (-): Nhịp tim 135l/p, mạch bắt được, refill <2s

• Suy TK (-): Trẻ tỉnh A/AVPU, không quấy khóc, đồng tử 2 bên đều, PXAS (+), thóp phẳng

• HCNT (-)

• Tiền sử: chưa phát hiện bất thường

5 Chẩn đoán xác định: SHH độ 1 – VTPQ RSV (+)

• Nguyên nhân tình trạng nặng : suy hô hấp do rối loạn trao đổi khí

• BN tổn thương phổi nặng : ran ẩm nhỏ hạt 2 bên trường phổi, thở nhanh ts 60l/p, RLLN (++), trẻ tím tái sau gắng sức SpO2 giảm 91%.

• Ảnh hưởng cơ quan khác: Nhịp tim tăng cao

200l/p, chưa tổn thương TK