Kinh Nghiệm Thực Tập. LTĐH. Đề Án Chữa Trị Bệnh Lao ( Phần 1 )

Đây là tài liệu đề án rút ra từ nhiều năm thực tập và tham khảo rất nhiều người, phù hợp cho những bạn sinh viên ngày y. Đề án này nói về cách điều trị bệnh lao và một số kinh nghiệm về bệnh. Cách điều trị chúng như thế nào và cách nhận biết làm sao khi biết bệnh lao.Đây chỉ là một phần trong đề án

ĐIỀU TRỊ LAO

ĐẠI CƯƠNG

• Lao là một bệnh truyền nhiễm, lây lan chủ yếu quađường hô hấp do trực khuẩn Mycobacteriumtuberculosis gây nên

• Bệnh lao thường gặp nhất là lao phổi, chiếm 65-75%tổng số BN lao

• MT còn theo đường máu và bạch huyết đến các cơ quangây: lao màng não, lao xương khớp, lao tiết niệu, laosinh dục, lao các màng (màng phổi, màng bụng, màngtim ), lao ruột

ĐẠI CƯƠNG

• Chẩn đoán bệnh lao thường căn cứ trên nhiều yếu tố,nhưng phải qua 3 bước cơ bản: khám lâm sàng, chẩnđoán hình ảnh (XQ), xét nghiệm vi khuẩn (soi tìm AFBtrong dịch tiết, đàm)

• Xét nghiệm là kỹ thuật chẩn đoán đơn giản, chính xác →phát hiện dễ dàng các thể lao phổi có VK → nguồntruyền bệnh cho xã hội, cần chữa sớm và tích cực

• Ngày nay, nhờ các thuốc kháng lao đặc hiệu → điều trịbệnh gần như chắc chắn (95 – 100%) nếu điều trị laomột cách chắc chắn và nhiêm túc

CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN ĐIỀU TRỊ LAO

• Trong điều trị lao cũng như trong các bệnh nhiễm trùng,

2 yếu tố cần phải nhận diện:

(1) Yếu tố vi khuẩn gây bệnh

(2) Tiến triển các sang thương lao khi cơ thể tiếp xúc với

vi khuẩn lao

(3) Các thuốc kháng lao và tác dụng không đồng bộ củacác thuốc kháng lao trên các nhóm vi khuẩn lao

Yếu tố vi khuẩn lao

• Hiếu khí tuyệt đối: cần phải có đủ oxy Sự sinh sản của VK

lao tỷ lệ thuận với nồng độ oxy trong môi trường nuôi cấy.

• Sự sinh sản chậm: MT chỉ sinh sản 1 lần mỗi 20 giờ → uống

thuốc 1 lần/ngày cũng đủ để ngăn chặn sự sinh sản VK lao.

• Tỷ lệ đột biến thuốc kháng lao: có một giá trị căn bản trong

điều trị.

– Trung bình cứ 10 6 thụ cảm thì có 40 kháng với Streptomycin, 10 kháng Ethambuthol, 5 kháng Isoniazid, 0,1 kháng Rifapicin.

– Các MT kháng thuốc vẫn còn nhạy cảm với các thuốc

Tiến triển các sang thương lao

Tiến triển của tổn thương lao sẽ trải qua 5 giai đoạn:

• Gđ khởi phát: MT không tiến triển

• Gđ cộng sinh: MT sinh sản theo kiểu logarit trong các

ĐTB chưa hoạt hóa và tạo thành các nốt lao

• Gđ sớm của hoại tử bã đậu: số lượng MT bắt đầu

chựng lại bởi đáp ứng miễn dịch

• Gđ tác động giữa miễn dịch trung gian qua các tế bào

và hoại tử mô do hiện tượng quá mẫn chậm

• Gđ hóa lỏng và tạo hang: Gđ bã đậu hóa mềm và các

Tiến triển các sang thương lao

• Tùy theo giai đoạn tiến triển của sang thương, môi trường xang quanh sang thương thay đổi và ảnh hưởng rất lớn đến

sự phát triển của MT.

• Có 3 nhóm MT khác nhau cùng hiện diện trên cơ thể BN sẽ đáp ứng khác nhau thuốc kháng lao vì môi trường sống của chúng cũng khác nhau:

– Nhóm 1: sinh sản nhanh trong các hang lao, môi trường kiềm

– Nhóm 2: trong các ĐTB, bao bọc bởi các kháng thể trong môi trường axit

– Nhóm 3: trong các ĐTB hoại tử, các ổ bã đậu đặc sinh sản thật chậm, không liên tục và có khuynh hướng tự giảm

Tác dụng không đồng bộ của các thuốc

Tác dụng không đồng bộ của các thuốc

kháng lao trên các nhóm MT

Thuốc

MT sinh sản nhanh ngoại

bào

MT sinh sản chậm nội bào trong môi trường axit

MT sinh sản chậm nội bào trong môi trường kiềm

ĐIỀU TRỊ LAO

2 Nguyên tắc căn bản trong điều trị lao

• Phối hợp thuốc để diệt toàn diện các nhóm VK laokháng từng loại thuốc, ngăn ngừa chọn lọc đột biếnkháng thuốc

• Đúng liều lượng đủ để diệt hoàn toàn MT, liều thấp sẽkhông có tác dụng, liều cao gây ngộ độc thuốc

• Thời gian thay đổi tùy theo phát đồ điều trị Nếu cóRifampin thì tối thiều 6 tháng, nếu không có Rifampin thìtối thiều 9-12 tháng Thời gian tấn công 2 tháng

• Dùng thuốc phải đều và liên tục, Gđ tấn công dùng hằngngày, Gđ củng cố có thể dùng cách ngày hay 2 lần/tuần

ĐIỀU TRỊ LAO

3 Những nguyên tắc chung

• Tất cả các thể lao nói chung và lao phổi nói riêng cầnphải điều trị khi có biểu hiện lâm sàng (BN có AFB+)

• Phải điều trị sớm: trước khi tổn thương lan rộng

• Phải chẩn đoán chính xác: dựa vào MT(+)

• Phải khám xét kỹ trước khi điều trị: trừ lao cấp tính

• Điều trị phối hợp ít nhất 3 loại thuốc kháng lao, đúng, đủ,đều cho từng loại công thức

ĐIỀU TRỊ LAO

4 Trước khi điều trị lao cần phải làm các việc sau để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị

• Làm các xét nghiệm cần thiết:

– Chức năng gan: AST, ALT, Bilirubin

– Chức năng thận: urê, creatinin

– Khám chuyên khoa mắt: đánh giá thị lực

– Khám chuyên khoa TMH: đánh giá thính lực

• Phát hiện các chống chỉ định của thuốc

• Phát hiện cơ địa và các thuốc dùng kết hợp vì có thể làmtăng độc tính hay giảm tác dụng của thuốc

• Sau khi đã chọn thuốc phải tính liều theo cân nặng

CÁC THUỐC KHÁNG LAO KINH ĐIỂN

Isoniazide (INH hay H) 100, 150

CÁC THUỐC KHÁNG LAO KINH ĐIỂN

Tác dụng phụ

Suy thận cấp Thiếu máu tán huyết Xuất huyết dưới da Hội chứng giả cúm

Chống chỉ định Suy gan

Suy thận

Rifampicine (R) 150, 300

CÁC THUỐC KHÁNG LAO KINH ĐIỂN

Pyrazinamide (Z) 500

CÁC THUỐC KHÁNG LAO KINH ĐIỂN

CÁC THUỐC KHÁNG LAO KINH ĐIỂN

Liều dùng 15 - 20 mg/kg/ngày

Test tiêm bắp trước khi dùng

Tác dụng phụ

Phản ứng quá mẫn Độc tính ở cả 1 nhánh ốc tai và tiền đình Suy thận

Chống chỉ định

Suy thận Cẩn thận ở trẻ con và người lớn > 40 tuổi, phụ nữ có thai

Creatinin máu

Streptomycine (S) 1g

CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO HIỆN NAY

Phác đồ IA: 2EHRZ/4RHE

• Chỉ định: cho các trường hợp người bệnh lao

mới (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).

CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO HIỆN NAY

Phác đồ IB: 2RHZE/4RH

• Chỉ định: cho các trường hợp lao mới trẻ em

(chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).

CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO HIỆN NAY

Phác đồ II: 2SHRZE/1RHZE/5RHE

• Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao tái phát,

thất bại phác đồ I, điều trị lại sau bỏ trị, một số thể lao nặng (lao màng não, lao kê, lao xương khớp hoặc lao phổi diện rộng, phá hủy hang lớn

> 4cm).

CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO HIỆN NAY

Phác đồ IVa: cho BN lao thất bại phác đồ I và II hoặc kháng thuốc (có kháng sinh đồ)

Ofloxacin, Prothionamide + Cycloserin

Prothionamide + Cycloserin

CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO HIỆN NAY

Phác đồ IVb: cho các BN lao mạn tính hoặc

• 6 Z.E.Cm (Km) Mfx (Ofx) Pro Cs

• 12 Z.E Mfx (Ofx) Pro Cs

Quản lý điều trị

• Thực hiện theo đúng chiến lược DOTS (DirectlyObserved Treatment, Short-Course): trực tiếp giám sátviệc dùmg từng liều thuốc của người bệnh, đảm bảongười bệnh dùng đúng loại thuốc, đúng lều, đều đặn và

Quản lý điều trị

• Khi chuyển người bệnh đi nơi khác điều trị phải kèmtheo phiếu chuyển và các hồ sơ người bệnh theo quyđịnh

• Nơi nhận người bệnh phải có phiếu phản hồi cho cơ sởchuyển sau khi nhận và đăng ký điều trị tiếp

Theo dõi điều trị

• Ngoài việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng và tácdụng phụ của thuốc (nếu có), người bệnh điều trị lao cầnphải được xét nghiệm đờm theo dõi:

– Đối với thể lao phổi AFB (+): cần phải xét nghiệmđàm 3 lần

• Xét nghiệm đàm vào cuối tháng thứ 2, 5, 7 (hoặc8) với các phác đồ 8 tháng

• Xét nghiệm đàm vào cuối tháng thứ 2, 4 và 6 (vớicác phác đồ 6 tháng)

– Đối với thể lao phổi AFB (-): xét nghiệm đàm 2 lần ở

Đánh giá kết quả điều trị

• Khỏi: người bệnh điều trị đủ thời gian và có kết quả xét

nghiệm đàm âm tính ít nhất 2 lần cuối liên tiếp

• Hoàn thành điều trị: người bệnh điều trị đủ thời gian

nhưng không xét nghiệm đàm hoặc chỉ có xét nghiệmđàm lần thứ 2 có kết quả âm tính

• Thất bại: người bệnh còn AFB(+) hoặc AFB(-) trở lại lần

xét nghiệm thứ 2

• Bỏ điều trị: người bệnh bỏ thuốc lao liên tục trên 2

tháng trong quá trình điều trị

Đánh giá kết quả điều trị

• Chuyển đi: người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trị

và có phiếu phản hồi Nếu không có phiếu phản hồi coinhư người bệnh bỏ trị

• Chết: người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì trong

quá trình điều trị lao

• Không đánh giá: những người bệnh đã đăng ký điều trị

lao nhưng vì lý do nào đó không tiếp tục điều trị hết phác

đồ điều trị (ví dụ: thay đổi chẩn đoán khác)

Điều trị cụ thể cho những trường hợp đặc biệt

• Điều trị lao ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú: sử dụngphác đồ 2RHZE/4RH không dùng Streptomycin vì thuốc

này có thể gây điếc cho trẻ

• Đang dùng thuốc tránh thai: Rifampicin tương tác vớithuốc tránh thai, làm giảm tác dụng của thuốc tránh thai

Vì vậy, nên khuyên phụ nữ khi đang sử dụng Rifampicinhãy chọn phương pháp tránh thai khác

Điều trị cụ thể cho những trường hợp đặc biệt

• Người bệnh có rối loạn chức năng gan:

– Phải được điều trị tại bệnh viện và theo dõi chứcnăng gan trước và trong quá trình điều trị

– Sau khi người bệnh dung nạp tốt, men gan khôngtăng và có đáp ứng tốt về lâm sàng, có thể chuyểnđiều trị ngoại trú và theo dõi sát

– Phác đồ điều trị sẽ do bác sĩ chuyên khoa quyết địnhtùy khả năng dung nạp của người bệnh

Điều trị cụ thể cho những trường hợp đặc biệt

• Những trường hợp tổn thương gan do thuốc chống lao:

– Ngừng sử dụng thuốc lao, điều trị hỗ trợ chức nănggan cho đến khi men gan về bình thường, hết vàng

da Cần theo dõi lâm sàng và men gan

– Nếu có biểu hiện viêm gan do thuốc thì chuyển lêntuyến trên

• Trường hợp người bệnh nặng có tổn thương gan có thể

tử vong nếu không điều trị thuốc lao thì dùng 2 loại thuốc

ít độc với gan là S, E hoặc kết hợp với Ofloxazin Khi hếtcác biểu hiện của tổn thương gan thì trở lại điều trị bằngcác thuốc đã dùng

Điều trị cụ thể cho những trường hợp đặc biệt

• Người bệnh có suy thận: Phác đồ 2RHZ/4RH tốt nhấtđiều trị lao cho người bệnh suy thận Thuốc H, R, Z cóthể dùng liều bình thường ở người bệnh suy thận

• Người bệnh lao nhiễm HIV/AIDS:

– Tiến hành điều trị lao sớm ở người HIV có chẩn đoán lao.

– Phối hợp điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác bằng Cotrimoxazol và ARV (theo hướng dẫn hiện hành).

– Thận trọng khi điều trị phối hợp ARV vì có hiện tượng tương tác thuốc giữa Rifampicin với các thuốc ức chế men sao chép ngược Non-nucleocide và các thuốc ức chế men Protease.

Tiến triển

• Bệnh lao phổi tiến triển tốt nếu được phát hiện sớm vàđiều trị kịp thời Các triệu chứng cơ năng thường hếtsau 3 – 4 tuần dùng thuốc Khả năng lây lan của vikhuẩn lao cũng giảm đi rất nhanh sau khi dùng thuốc

• Các biểu hiện toàn thân và thực thể cải thiện tốt hơn.Đây cũng là yếu tố khiến người bệnh chủ quan và bỏ dởđiều trị Nhưng một nguyên tắc bắt buộc là phải điều trị

đủ thời gian, đúng phác đồ

• Tuy vậy, tỷ lệ tử vong trong nhóm được điều trị vẫn làkhoảng 3% nhưng trong số không được điều trị sẽ là32%

Biến chứng

• Biến chứng gần: ho ra máu, tràn khí màng phổi.

• Biến chứng xa: ho ra máu do dãn phế quản Khí phế

thũng cạnh tổn thương xơ

PHÒNG BỆNH

• Biện pháp dự phòng quan trọng nhất là “cắt đứt nguồnlây” có nghĩa là phát hiện sớm những người có lao phổiAFB (+) và điều trị khỏi cho họ Tuy nhiên bệnh lao làbệnh xã hội nên các biện pháp dự phòng mang tínhcộng đồng là rất quan trọng

• Làm tốt công tác truyền thông giáo dục sức khỏe chomọi người để ai cũng biết là bệnh lao là bệnh lây quađường hô hấp, có thể phòng và chữa được hoàn toàn.Qua đó có ý thức phòng bệnh bằng cách tăng cườngsức khỏe, làm sạch và thông thoáng môi trường sống

PHÒNG BỆNH

• Tiêm vắcxin BCG cho tất cả trẻ sơ sinh

• Kiểm soát phòng chống lây nhiễm tại các cơ sở y tếhoặc nơi có nguồn bệnh (BV, trại giam…) bằng cách:

– Người bệnh phải đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người khác Khi

ho, hắt hơi phải che miệng, khạc đàm vào chỗ quy định và được hủy theo đúng phương pháp (đốt).

– Tận dụng ánh nắng mặt trời càng nhiều càng tốt cho nơi ở và các vật dụng của người bệnh.

– Tạo điều kiện thông thoáng tốt các phòng ở, nơi sinh hoạt để