BỆNH ÁN HÔ HẤP A.. PHẦN CHUYÊN MÔN 1- Lý do vào viện: Khò khè + khó thở 2- Bệnh sử: Bệnh khởi phát trước nhập viện khoảng 2 ngày, bệnh nhân thấy mệt, khó thở , khó thở cả 2 thì, khó th
Trang 1BỆNH ÁN HÔ HẤP
A PHẦN HÀNH CHÁNH:
- Họ tên: NGUYỄN VĂN NGÔN , NAM , 66Tuổi
- Địa chỉ: Phước hòa - Đông phước A - Châu thành - Hậu giang
- Nghề nghiệp: Mất sức lao động
- Ngày vào viện: 12giờ 30phút 12/10/2010
B PHẦN CHUYÊN MÔN
1- Lý do vào viện:
Khò khè + khó thở
2- Bệnh sử:
Bệnh khởi phát trước nhập viện khoảng 2 ngày, bệnh nhân thấy mệt, khó thở , khó thở cả 2 thì, khó thở cả khi nghĩ ngơi, ngồi thì thấy dễ thở hơn, kèm theo với khó thở bệnh nhân ho khạc đàm trắng đục, lượng ít, sốt nhẹ, đau lói ngực phải nhiều lan sau lưng, đau tăng lên khi ho bệnh nhân có tự mua thuốc uống không rõ loại, tình trạng khó thở và khò khè không giảm nên bệnh nhân xin nhập viện BVĐKTWCT điều trị
Tình trạng nhập viện:
Bệnh tỉnh, ho, khò khè, khạc đàm trắng đục, đau lói ngực phải khi ho, khó thở cả
2 thì, co kéo nhẹ cơ hô hấp phụ, phổi có ran ngáy, ran nổ
Sinh hiệu: mạch 100l/p, HA: 120/80mmHg, T0 : 38.50C, NT: 24l/p, SPO2:88%
Diễn tiến bệnh phòng:
Qua 06 ngày điều trị, bệnh nhân giảm đau ngực, hết sốt, giảm khó thở, còn ho ít khạc đàm trắng đục, ăn ngủ ít
Hiện tại:
Bệnh nhân hết sốt, giảm khó thở, ho khạc đàm ít, đàm trắng đục, giảm đau ngực,
ăn ngủ ít
3- Tiền sử:
* Bản thân:
+Phình bóc tách ĐMCB đã phẩu thuật # 10 năm + Cao HA, Rối loạn lipid máu điều trị không liên tục +Carcinom tuyến phế quản phổi phải được chẩn đoán tại BV Chợ Rẫy cách nay 4 tháng
+ Hút thuốc lá 20 gói-năm
* Gia đình:
Không ghi nhận bệnh lý liên quan
4 Khám lâm sàng: Ngày 18/10/2010 ( sau NV 06 ngày)
a TỔNG TRẠNG:
- Thể trạng trung bình, da niêm hồng nhợt
Lông, tóc, móng phát triển bình thường
Không phù ngoại vi, tuyến giáp không to
HUỲNH THANH BÌNH
CKI-NỘI-KVI
Trang 2Không vàng mắt, vàng da, không dấu XHDD
Hạch thượng đòn P kích thước # 0,5x1mm, hạch bẹn 2 bên 2x1cm, chắc không đau, không di động
- M : 98l/p, HA : 110/70mmHg, T0 : 370C, NT : 22l/p, SpO2 : 92%
b KHÁM TIM - PHỔI :
- Lồng ngực bên P xẹp hơn so với bên T, các khoang gian sườn di động kém theo nhịp thở Co kéo các cơ hô hấp phụ
- Sờ rung thanh phổi P giảm hơn phổiT
- Phổi nghe ran nổ phổi P, phổi T phế âm thô Ít ran ngáy phổi P
- Mỏm tim đập ở liên sườn V, đường trung đòn (T), diện tim không to
Nhịp tim nhanh đều, T1, T2 rõ, Tần số 98 l/p
c KHÁM TIÊU HÓA :
- Bụng di động theo nhịp thở, vết mổ cũ đường trắng giữa trên rốn #10 cm, bụng mềm gan lách sờ không chạm tay
d CÁC CƠ QUAN KHÁC: Chưa phát hiện bất thường
5 Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 66 tuổi vào viện vì lý do khò khè + khó thở Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng có các triệu chứng và hội chứng sau:
* Hội chứng suy hô hấp cấp :
- Thở nhanh 24l/phút, co kéo cơ hô hấp phụ nhẹ
- Khó thở, khò khè
- Phổi ran ngáy, ran nổ, thông khí phổi rõ
* Triệu chứng viêm phổi :
- Ho khạc đàm trắng đục
- Khó thở, nặng ngực
- Ran nổ ở phổi P
* Đau lói ngực P lan ra sau lưng :
Hạch thượng đòn P
* Tiền sử :
- Cao HA, Rối loạn lipid máu điều trị không liên tục
- Phình bóc tách ĐMC bụng đã phẩu thuật # 10 năm
- Hút thuốc 20 gói- năm
- Đã được chẩn đoán K phổi P tại BV Chợ rẫy # 4 tháng
6 Chẩn đoán sơ bộ:
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG MỨC ĐỘ NẶNG/ K PHỔI GIAI ĐOẠN IIIb (T2N3M0) + TĂNG HUYẾT ÁP + RỐI LOẠN LIPID MÁU
7 Biện luận :
- Bệnh nhân có triệu chứng sốt , ho, khò khè, khó thở, khạc đàm trắng đục, khám phổi có ran ngáy, ran nổ nên nghĩ đến viêm phổi, đề nghị Xquang tim phổi, CTM , CRPhs
- Mức độ nặng vì bệnh nhân > 65tuổi, vào viện SPO2 88%
- Bệnh nhân có TS hút thuốc lá 20gói-năm, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán K phổi P tại BV chợ Rẩy cách 4 tháng
* ĐỀ NGHỊ CLS :
Trang 3- Khí máu ĐM
- Xquang tim phổi
- CRPhs
- HHM : AST, ALT, BIL TP, BIL TT, URE, CREATININ
PROTEIN TP, ALBUMIN, Bilan Lipid máu, ion đồ
- CTM : HC, BC, CTBC
- ECG, SA Tim
Cận lâm sàng đã có :
- Ngày 12/10/2010
BC : 21000/mm3( N : 94%,l2,43%)
AST : 22UI, ALT : 24UI
Na : 137mq/l, K :3,7mq/l,Ca :2,4mq/l
Protein : 57g/l, Albumin : 32g/l
CRPhs : 5,24mg/dl
ECG : nhịp nhanh xoang TS 100l/phút
SA bụng TQ : ít dịch đáy phổi P
XQ phổi : hình ảnh khối mờ kt 3 x 4cm giới hạn rõ, bờ không đều, chủ mô phổi mờ kém đồng nhất phế trường P
* BIỆN LUẬN CLS :
BC tăng + triệu chứng nhiễm trùng hô hấp+ hình ảnh x quang nghĩ đến viêm phổi
Xq phổi có khối mờ giới hạn rõ kém đồng nhất phế trường P cũng tương ứng với
K phổi P
8 Chẩn đoán :
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG MỨC ĐỘ NẶNG/ K PHỔI GIAI ĐOẠN IIIb (T2N3M0) + TĂNG HUYẾT ÁP + RỐI LOẠN LIPID MÁU
9 Điều trị :
*Hướng điều trị : do hiện tại bệnh nhân đã hết suy hô hấp SPO2 92 %/ FIO2 21%, hết sốt, giảm khó thở, nên điều trị hiện tại :
- Kháng sinh : do là ngày thứ sáu của bệnh, tình trạng lâm sàng cải thiện nên giảm bậc kháng sinh chuyển sang uống
- Dãn phế quản
- Kiểm soát HA, lipid máu
- Nâng đỡ tổng trạng
- Do K phổi giai đoạn IIIb là giai đoạn muộn nên trường này khong có điều trị đặc hiệu
*Điều trị cụ thể :
- Augmentin 1g 1v x3 (u)/8h
- Avelox 0.4g 1.5v(u)/ngày
- Ventolin 5mg/2,5ml x 1tép + Berodual 1ml : khí dung cách 6 giờ
- Asomex 5mg (u)/ngày
- Artorlip 20mg 1v(u)/ngày
*Tiên lượng : nặng