Bệnh án HSCC 12 10

Bệnh sử: Cách vào viện 7 ngày trẻ xuất hiện ho lọc xọc đờm tăng dần kèm khò khè, thở rít.. Trong cơn ho xuất hiện tím tái.. Ăn uống tốt, không nôn trớ, không rõ sốt.. Đến ngày thứ 4 trẻ

• II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: Li bì, tím tái.

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 7 ngày trẻ xuất hiện ho lọc xọc đờm tăng dần kèm khò khè, thở rít Trong cơn ho xuất hiện tím tái Ăn uống tốt, không nôn trớ, không rõ sốt.

Ngày thứ 2 trẻ đi ngoài phân lỏng, xanh, tràn bỉm, 4-5 lần/ngày Gia đình tự cho uống thuốc nam không đỡ Đến ngày thứ 4 trẻ

li bì, bỏ bú, tím tái nhiều tăng dần, không nôn, không co giật.

 Vào viện đa khoa Mộc Châu CĐ SHH/VPQP/TBS điều trị 3 ngày không rõ.

 Nhi TW

3 Tiền sử

• Ts sản khoa: Con lần 1, PARA 0000 đẻ thường, đủ tháng Quá trình mang thai không phát hiện bất thường.

• Ts bệnh tật: chưa phát hiện bất thường.

• Ts phát triển thể chất, tâm thần vận động: Chưa phát

hiện bất thường

• Ts nuôi dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn

• Ts tiêm chủng: đã tiêm Lao, VGB

• Ts gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4 Khám bệnh

 Khám vào viện: 19h ngày 10/10

• Trẻ li bì (an thần).

• Bóp bóng qua NKQ, SpO2 95%.

• Phổi thông khí đều Ít rale ẩm to hạt 2 bên.

• Tim đều, f= 120l/p, thổi tâm thu 2/6.

• Mạch rõ, chi ấm, refill <2s.

• Đồng tử 2 bên đều, 2mm, PXAS (+); thóp mềm.

• Bụng mềm, gan 2cm DBS

• Tiểu được.

 Xử trí:

• Thở máy SIMV.

• Duy trì an thần + Dextrose.

• Xét nghiệm:

Cấy máu; RSV, cúm AB, Ho gà.

XQ ngực.

CTM, Bilan viêm, ĐGĐ, Cn gan thận

23h ngày 10/10:

• Trẻ thở máy SIMV, SpO2 tụt

• Phổi thông khí đều, không rõ rale

• Tim chậm 108l/p

• Mạch bắt yếu, chi lạnh, Refill 3s

• Nhiệt độ 36.1 độ C

Xử trí:

Đặt Catheter TM trung tâm

Heparin 500UI + NaCl 0.9% x 500ml Dopamin 75mg

19hngày 11/10/2020:

• Hô hấp: Trẻ thở SIMVP SpO2 97% Phổi thông khí đều 2 bên; ít rale ẩm nhỏ hạt.

• Tuần hoàn: Tim đều, 150l/p duy trì vận mạch TTT2/6 Mạch ngoại vi rõ, chi ấm, refill< 2s HA 65/30/39 mmHg.

• Thần kinh: Trẻ an thần, đồng tử 2 bên đều,

PXAS (+) Trương lực cơ bình thường.

• Bụng mềm, không chướng, gan 2cm DBS.

• Không phù, đại tiểu tiện bt.

Khám hiện tại 19h 12/10/2020

• Hô hấp: trẻ thở máy SIMV, SpO2 99%, phổi thông khí đều, rale ẩm nhỏ hạt

• Tuần hoàn: Tim đều, 110l/p (vận mạch) TTTh2/6 Mạch ngoại vi rõ, chi ấm, refill< 2s HA 88/53/68 mmHg.

• Thần kinh: Trẻ an thần, đồng tử 2 bên đều, PXAS (+)

Trương lực cơ bình thường.

• Bụng mềm, không chướng, gan 2cm DBS

• Không phù, đại tiểu tiện bt.

Tóm tắt BA:

Trẻ nam 3 tháng tuổi vào viện vì khó thở, tím tái Bệnh diễn biến 8 ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện các TC và HC sau:

• SHH (+) độ 3

• TC hô hấp: Phổi ralse ẩm nhỏ hạt

• Suy TH (+): chi lạnh, refill 3s

• HC suy tim (+-): Gan to, ttt 2/6…

• Suy TK (-): Chưa đánh giá

• HCNT (-), không có dấu hiệu mất nước

• Tiền sử: chưa phát hiện bất thường

5 Chẩn đoán sơ bộ:

SHH độ 3 – VPQP- TD TBS.

6 Đề xuất cận lâm sàng:

• Khí máu ĐM:

19h 10/10: 7.33/35/46/19.3

23h 10/10: 7.52/16/410/19.6

4h 11/10: 7.4/31/222/21.4

19h 11/10: 7.26/44/76/19.3

4h 11/10: 7.16/62/76/19.3

19h 12/10: 7.41/38/82/24

XQ ngực: HA mờ lan toả nhu mô phổi 2 bên.

• SAT

PFO nhỏ shunt 2 chiều Thành thất (P) dày, giãn Tăng áp ĐMP nặng.

SHH typ 1 độ 3 – VPQP – TD suy tim tăng áp

phổi.