Bệnh án HSCC 6 10

• Cách vào viện 4 ngày trẻ xuất hiện ho khan từng cơn, thở nhanh, khò khè, chảy mũi trong, quấy khóc, không sốt, ăn uống đại tiểu tiện bình thường không điều trị gì.. • Ngày nay trẻ ho t

• II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: Ho, khò khè, thở gấp

2 Bệnh sử: Bệnh diễn biến 4 ngày trẻ vào viện vì ho, khò khè,

thở gấp

• Cách vào viện 4 ngày trẻ xuất hiện ho khan từng cơn, thở

nhanh, khò khè, chảy mũi trong, quấy khóc, không sốt, ăn uống đại tiểu tiện bình thường không điều trị gì

• Ngày nay trẻ ho từng cơn tăng, thở gấp, khò khè, quấy khóc,

không tím, không sốt, không nôn, bú kém, đại tiểu tiện bình thường -> vào viện nhi TW

3 Tiền sử

• Ts sản khoa: Con lần 3, PARA 3003 đẻ mổ theo yêu cầu gia

đình, đủ tháng Quá trình mang thai không phát hiện bất

thường

• Ts bệnh tật: chưa phát hiện bất thường

• Ts phát triển thể chất, tâm thần vận động: Chưa phát hiện bất thường

• Ts nuôi dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn, … ml/bữa*…bữa/d~ … kcal/d

• Ts tiêm chủng: đã tiêm Lao, VGB

• Ts gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4 Khám bệnh

Khám vào viện: 8h40 ngày 03/10

• Đường thở thông thoáng, không xuất tiết

• Tự thở SPO2 90%, thở nhanh ts 60l/p, RLLN, co kéo cơ hô hấp phụ

• Phổi thông khí đều, rales ẩm nhỏ hạt, rales rít 2 bên

• Tim đều 160l/p, mạch ngoại vi bắt rõ, refill<2s

• Trẻ tỉnh, A/AVPU

• Đồng tử 2 bên 1.5 mm có PXAS

• Không phù, không xuất huyết dưới da

• Bụng mềm, không chướng, gan không to

• Không sốt, t= 36,7 độ C

CĐ: SHH độ 2-VTPQ

 Xử trí:

• Chỉnh tư thế đầu, thông thoáng đường thở Thở oxy mask 5l/p

• Khí dung: Zensabul 2,5 mg x ½ ống + Budecort 0,5

mg x ½ ống

• Ringer glucose 5% x 200ml truyền TM 20ml/h

• TD mạch, SPO2, tri giác, toàn trạng

• Xét nghiệm: X Quang ngực, khí máu ĐM,

CTM, CRP, ĐGĐ, RSV test nhanh

10h00 ngày 3/10:

• Thở oxy mask 5l/p, SpO2 97%, thở nhanh, Ts 50l/p, còn RLLN và co kéo cơ hh phụ Phổi thông khí được, ralse ẩm, ralse rít 2 bên

• Tim đều, không có tiếng thổi bất thường, mạch nhanh

ts 200l/p, mạch ngoại vi bắt được, không nổi vân tím.

• Trẻ tỉnh, bú được, không quấy khóc

• Bụng mềm, không chướng, gan lách không to

• Không sốt

-> Xử trí: Tiếp tục thở oxy mask 5l/p, theo dõi tri giác,

DHST

 13h00 03/10

• Trẻ thở oxy mask, SpO2 97%, còn RLLN, co kéo cơ

hô hấp phụ, nhịp thở 40l/p Phổi thông khí được, ralse ẩm, ralse rít 2 bên

• Tim đều, ko có tiếng thổi bất thường, mạch nhanh 180l/p, mạch ngoại vi bắt được, chi ấm, môi hồng, refill <2s

• Trẻ tỉnh A/AVPU, không quấy khóc, bú được, thóp phẳng, trương lực cơ bt

• Không sốt

• Bụng mềm, không chướng, gan lách không to.

– Kết quả XN:

BC: 8,73 G/l, BCTT 25,2 %, LYM%: 58,3 %

CRP: 0,54

RSV (+)

X Quang: Hình ảnh viêm phế quản

Khí máu: pH 7,35; PaCO2: 47 mmHg;

PaO2: 55 mmHg; HCO3- 25,9 mmol/l ĐGĐ bt

– Xử trí:

• Thở Oxy mask 5l/p

 8h00 ngày 4/10

• Hô hấp: Trẻ thở oxy mask 5l/p, SpO2 99%, tự thở SpO2 92% Thở nhanh nông, ts 60l/p RLLN, co kéo cơ hô hấp phụ, phổi ralse ẩm nhỏ hạt, ralse rít 2 bên.

• Tuần hoàn: Tim đều, ko có tiếng thổi bất thường, mạch nhanh 180l/p, mạch ngoại vi bắt được, chi ấm, môi hồng, refill <2s

• Thần kinh: Trẻ tỉnh A/AVPU, không quấy khóc, bú được, thóp phẳng, trương lực cơ bt

• Không sốt

• Bụng mềm, không chướng, gan lách không to.

• Đại tiểu tiện bt

 Xử trí:

• Thêm khí dung:

Ventolin 2,5mg x ½ ống

Pulmicort 0,5mg x ½ ống

• Hút đờm dãi

• Ama power 1,5g x 1lọ

Pha với 20ml NaCl 0,9% tiêm TM

Khám hiện tại, ngày 6/10/2020:

• Hô hấp: Trẻ thở oxy mask 5l/p -> SpO2: 99% Tự thở SpO2: 91% Thở nhanh 55l/p Còn ho khan từng cơn, khò khè,

RLLN, co kéo cơ hô hấp phụ Phổi ralse ẩm nhỏ hạt, ralse rít

2 bên

• Tuần hoàn: Tim đều, ko có tiếng thổi bất thường, mạch

160l/p, mạch ngoại vi bắt được, chi ấm, môi hồng, refill <2s

• Thần kinh: Trẻ tỉnh A/AVPU, không quấy khóc, bú được,

thóp phẳng, trương lực cơ bt

• Không sốt

• Bụng mềm, không chướng, gan lách không to

• Đại tiểu tiện bt

Tóm tắt BA:

Trẻ nam 43 ngày tuổi vào viện vì ho, khò khè, thở gấp Bệnh diễn biến 8 ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện các

TC và HC sau:

• SHH (+): thở oxy mask 5l/p -> SpO2: 99% Tự thở SpO2: 91% Thở nhanh 55l/p, RLLN, co kéo cơ hô hấp phụ

• TC hô hấp: ho khan từng cơn, khò khè Phổi ralse ẩm nhỏ hạt, ralse rít 2 bên

• Suy TH (-): Nhịp tim 160l/p, mạch bắt được, refill <2s

• Suy TK (-): Trẻ tỉnh A/AVPU, không quấy khóc, đồng tử 2 bên đều, PXAS (+)

• HCNT (-)

• Tiền sử: chưa phát hiện bất thường

5 Chẩn đoán xác định: SHH độ 2 – VTPQ RSV (+)

6 Đề xuất cận lâm sàng:

• Khí máu: làm lại sau 4 ngày điều trị

• Nguyên nhân tình trạng nặng : suy hô hấp do rối loạn khuếch tán khí

• BN tổn thương phổi nặng : ran ẩm nhỏ hạt 2 bên trường phổi, thở nhanh ts 60l/p, RLLN kèm

co kéo cơ hô hấp mạnh, trẻ thở gắng sức SpO2 giảm 92%.

• Ảnh hưởng cơ quan khác: Nhịp tim tăng cao 200l/p, chưa tổn thương TK