BA giao ban khoa thần kinh 06 10

Lí do vào viện: Sốt, co giật... Cách vào viện 2 ngày, trẻ có cơn nhai, không tím, cơn khoảng 1-6s, không đáp ứng gọi hỏi, sau cơn trẻ bình thường không khóc, không nôn, nói bình thường,

B CHUYÊN MÔN

1 Lí do vào viện: Sốt, co giật.

2 Bệnh sử

Trẻ được chẩn đoán Động kinh từ lúc 9 tháng tuổi, co giật tổng 5 cơn lúc 9 tháng, 16 tháng 3 cơn lần cuối

T10/2018 điều trị tại bv tỉnh.

Cách vào viện 2 ngày, trẻ có cơn nhai, không tím, cơn khoảng 1-6s, không đáp ứng gọi hỏi, sau cơn trẻ bình

thường không khóc, không nôn, nói bình thường, sốt 1

cơn 38 độ không co giật, đái bình thường chưa đại tiện, ăn kém hơn, chưa điều trị gì  vào viện NHP trong tình trạng tỉnh táo, tự thở, không co giật.

3 Tiền sử

 Bệnh tật: Co giật 5 lần, sốt 38,8 độ lần cuối T10/2018 điều trị tại BV

tỉnh.

 Sản khoa: Trẻ là con lần 2, PARA 1001, thai 39w đẻ thường, cân nặng

khi sinh 3.5kg, đẻ ra khóc ngay, không tím.

 Phát triển tâm thần vận động: trẻ đi được xe 3 bánh, ném bóng cao

tay,biết diễn đạt người khác hiểu, nói được nhiều.

• Tiêm chủng: theo lịch tiêm chủng Quốc gia

• Dinh dưỡng: Ăn uống tốt.

• Tiền sử gia đình: Bố và ông nội bị sốt co giật lúc nhỏ

4 KHÁM

4.1 Khám toàn thân:

- Trẻ tỉnh, tự thở

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da.

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

- Lông tóc móng chưa phát hiện bất thường

- Cân nặng: 17 kg (BT)

- DHST: M: 110 l/phút

Nhiệt độ: 36.5 độ C

Nhịp thở: 25 lần/phút Sp02: 99%

4.2 Khám bộ phận

a Thần kinh:

- Trẻ tỉnh, A/AVPU

- Không có dấu hiệu TKKT

- Đồng tử hai bên đều 2mm PXAS (+)

- HC TALNS (-)

- HC MN (-)

- TLC bt

- PXGX bt

4 KHÁM

4.2 Khám bộ phận

b Tim mạch:

- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 4 đường giữa đòn (T)

- Tim đều, 110 chu kì/ph, T1 T2 rõ

- Không có tiếng thổi bất thường

- Đầu chi hồng ấm, mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên, refill<2s

c Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở nhịp thở 25l/p

- Không có sẹo mổ cũ, không có THBH

- Phổi thông khí được, rì rào phế nang rõ đều 2 bên

- Không có rale

4 KHÁM

4.2 Khám bộ phận

d Bụng:

- Bụng mềm không chướng

- Không có điểm đau khu trú

- Gan lách không sờ thấy

- Chạm thận (-)

- Không có điểm đau niệu quản

- Đại tiểu tiện bình thường

e Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường

4 KHÁM

5 TÓM TẮT BỆNH ÁN

Trẻ nam, 50 tháng tuổi, vào viện vì sốt, co giật, bệnh diễn biến 2 ngày nay Qua hỏi hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội chứng và triệu chứng sau:

- HCNT (-)

-HCTM (-)

- HCMN (-)

- HCTALNS (-)

- Có nhiều cơn giật ngửa người, cơn cách nhau 5p, mỗi cơn khoảng 5s, trong cơn trẻ quấy khóc, không tím, không xuất tiết đờm dãi, sau cơn trẻ tỉnh táo hoàn toàn

-Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

- Tiền sử: : co giật do sốt 5 lần từ 9 tháng điều trị tại bv tỉnh Bố và ông nội bị sốt co giật lúc nhỏ

6 Chẩn đoán sơ bộ

Động kinh

8 Xét nghiệm

a Đề xuất CLS

- CTM, SHM, CRP

8 Xét nghiệm

a CLS đã có:

MRI sọ não: chưa phát hiện bất thường

RQ ĐNĐ: bình thường

9 Chẩn đoán xác định

Động kinh

10 Điều trị

- Theo dõi toàn trạng

- Thuốc chống động kinh

- Cắt cơn giật kéo dài nếu có