BA giao ban truyền nhiễm 25 10

Tiền sử- Bệnh lý: Chưa phát hiện các bệnh nội ngoại khoa khác.. - Tiêm phòng: trẻ đã được tiêm phòng lao và viêm gan b ngay sau sinh, 3 mũi bh-ho gà-uốn ván , 1 mũi sởi và 2 mũi viêm não

II Chuyên môn

1 Lý do vào viện: sốt cao

2 Bệnh sử:

cách vào viện 2 ngày, trẻ đột ngột xuất hiện sốt cao , sốt cơn, sốt nóng , nhiệt độ cao nhất 39 độ 2, ko ho ,

không chảy nước mũi, trẻ mệt nhiều , ăn ít, không nôn trớ, đại tiểu tiện bình thường , trẻ được cho dùng thuốc

paracetamol 125mg, nhiệt độ sau uống thuốc là 37 độ 8 , trẻ có cơn giật mình trong khi ngủ, 30 đến 45 phút 1 cơn , cách vào viện 1 ngày, trẻ xuất hiện ban đỏ rải rác vùng lòng bàn tay , bàn chân, không có loét miệng => nhp

3 Tiền sử

- Bệnh lý: Chưa phát hiện các bệnh nội ngoại khoa khác

- Tiêm phòng: trẻ đã được tiêm phòng lao và viêm gan b ngay sau sinh, 3 mũi bh-ho gà-uốn ván , 1 mũi sởi và

2 mũi viêm não Nhật Bản

- Phát triển tâm thần vận động:

vận động: trẻ đã đi vững, có thể sử dụng ngón tay dễ dàng

ngôn ngữ: trẻ đã gọi đc bố mẹ, hiểu đc từ không

phát triển tâm thần vận động phù hợp với lứa tuổi

- Dịch tễ: Chị gái sống cùng nhà đang mắc tay chân

miệng

- Gia đình : chưa phát hiện bất thường

4 Khám bệnh:

4.1 Toàn thân

• Trẻ tỉnh, quấy khóc

• Tự thở khí phòng SpO2 97%

• M 170l/p; to 37oC

• Da niêm mạc hồng; có nhiều ban đỏ rải rác vùng

lòng bàn tay , bàn chân Không có loét miệng

• Không xuất huyết dưới da

• Không phù

4.2 Thần kinh:

• Trẻ tỉnh A/AVPU; quấy khóc

• Đồng tử 2 bên đều, PXAS (+)

• Không ghi nhận giật mình lúc khám

• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

• Gáy cứng (-), Kernig (-), vạch màng não (-) 4.3 Tim mạch:

• Nhịp tim đều, tần số 130l/p

• T1T2 rõ, không có tiếng thổi

• Mạch ngoại vi bắt rõ

• Chi ấm, Refill < 2s

4.4 Hô hấp:

- Trẻ tự thở; NT: 30 lần/phút

- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở

- Phổi thông khí tốt, không ran

4.5 Tiêu hóa:

- Bụng mềm không chướng

- Gan lách ko sờ thấy

- Đại tiện phân vàng, 1 lần/ngày

4.6 Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

5 Tóm tắt bệnh án

Trẻ nam, 15 tháng tuổi, vào viện vì sốt cao, ngủ giật mình, bệnh diễn biến 2 ngày Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

• Trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều.

• Ban TCM : ban đỏ rải rác vùng lòng bàn tay, bàn chân, không

có loét miệng

• Giật mình: 30 đến 45 phút 1 cơn , không ghi nhận giật mình lúc thăm khám

• Sốt Tmax 39 độ 2; M 120l/p.

• HCNT(-); HCMN(-); dh TKKT(-); HCTM(-); HCXH(-).

• Tiền sử dịch tễ sống cùng chị gái đang bị TCM.

6 Chẩn đoán sơ bộ:

Tay chân miệng độ 2a.

8 Đề xuất CLS

+IgM EV71.

+ Chọc dịch não tủy: màu, áp lực, tế bào, protein, glucose, PCR.

+ CTM.

+ Hóa sinh máu: CRP, AST, ALT, Ure, Cre.

+ ĐGĐ.

9 Chẩn đoán xác định:

Tay chân miệng độ 2b nhóm 2

10 Điều trị:

Nằm phòng cấp cứu Phenolbarbital TM