BA giao ban truyền nhiễm 18 10

Lý do vào viện: Nốt chân tay, giật mình.. Cách vào viện 5 ngày trẻ xuất hiện sốt nhẹ, nhiệt độ cao nhất 38.5 độ C, không ho, không chảy nước mũi, không nôn, đại tiểu tiện bình thường.. N

II Chuyên môn

1 Lý do vào viện: Nốt chân tay, giật mình.

2 Bệnh sử:

Trẻ bệnh ngày thứ 5.

Cách vào viện 5 ngày trẻ xuất hiện sốt nhẹ, nhiệt độ cao nhất 38.5 độ C, không ho, không chảy nước mũi, không nôn, đại tiểu tiện bình thường.

Ngày thứ 3 sau sốt trẻ nổi ban đỏ vùng mông và bàn tay bàn chân Ban dạng xung huyết tiến triển thành mụn nước, kích thước 2-5 mm Kèm các vết loét miệng Trẻ ăn kém, quấy khóc nhiều, ngủ giật mình ít Khám tại phòng khám tư chẩn đoán TCM, điều trị thuốc tại nhà (Dexamethason, Azithromycin).

2 Bệnh sử: (tiếp)

Ngày qua trẻ giật mình nhiều, > 2 lần/30’ lúc ngủ Không còn sốt, Các nốt mụn nước đã khô đóng vẩy.

 Vào viện Nhi TW.

3 Tiền sử

- Bệnh lý: Chưa phát hiện các bệnh nội ngoại khoa khác

- Tiêm phòng: Đầy đủ theo TCMR

- Phát triển tâm thần vận động: Bình thường

- Dịch tễ: Chị gái sống cùng nhà đang mắc tay chân miệng

- Gia đình: Chưa phát hiện bất thường khác

4 Khám bệnh:

4.1 Toàn thân

• Trẻ tỉnh, quấy khóc

• Tự thở khí phòng SpO2 97%

• M 170l/p; to 37oC

• Da niêm mạc hồng; các nốt mụn nước đã đóng vẩy tập trung lòng bàn tay, bàn

cẳng chân và vùng mông; Vết loét vùng hầu họng

• Không xuất huyết dưới da

• Không phù

4.2 Thần kinh:

• Trẻ tỉnh A/AVPU; quấy khóc

• Đồng tử 2 bên đều, PXAS (+)

• Không ghi nhận giật mình lúc khám

• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

• Gáy cứng (-), Kernig (-), vạch màng não (-) 4.3 Tim mạch:

• Nhịp tim đều, tần số 170l/p

• T1T2 rõ, không có tiếng thổi

• Mạch ngoại vi bắt rõ

• Chi ấm, Refill < 2s

4.4 Hô hấp:

- Trẻ tự thở; NT: 40 lần/phút

- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở

- Phổi thông khí tốt, không ran

4.5 Tiêu hóa:

- Bụng mềm không chướng

- Gan lách ko sờ thấy

- Đại tiện phân vàng, 1 lần/ngày

4.6 Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

5 Tóm tắt bệnh án

Trẻ nam, 13 tháng tuổi, vào viện vì nổi nốt tay chân, ngủ giật mình, bệnh diễn biến 5 ngày Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

• Trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều.

• Ban TCM điển hình (Mụn nước tập trung bàn tay, chân, mông; nốt miệng).

• Giật mình > 2l/30’.

• Sốt Tmax 38.5oC; M 170l/p.

• HCNT(-); HCMN(-); dh TKKT(-); HCTM(-); HCXH(-).

• Tiền sử dịch tễ sống cùng chị gái đang bị TCM.

6 Chẩn đoán sơ bộ:

Tay chân miệng độ 2b nhóm 2.

8 Đề xuất CLS

+IgM EV71.

+ Chọc dịch não tủy: màu, áp lực, tế bào, protein, glucose, PCR + CTM.

+ Hóa sinh máu: CRP, AST, ALT, Ure, Cre.

+ ĐGĐ.

9 Chẩn đoán xác định:

Tay chân miệng độ 2b nhóm 2

10 Điều trị:

Nằm phòng cấp cứu

Phenolbarbital TM

Theo dõi sát, cân nhắc truyền IVIG nếu LS không cải thiện