Bệnh án giao ban dinh dưỡng

LDVV: Đi ngoài phân lỏng, nôn 2.. Trẻ không sốt, ít quấy khóc.. Ngoài ra trẻ không ho, không khò khè.. => vào bệnh viện Nhi Trung ương... Tiền sử:- Sản khoa: con thứ 2, đẻ thường, 38w, đ

II Chuyên môn:

1 LDVV: Đi ngoài phân lỏng, nôn

2 Bệnh sử:

Cách vào viện 1 ngày, trẻ đột ngột xuất hiện ỉa phân lỏng 6-8 lần/ngày, phân vàng xanh, không lẫn nhầy

máu, nôn 2-3 lần/ngày, nôn ra thức ăn, ăn kém hơn Trẻ không sốt, ít quấy khóc Ngoài ra trẻ không ho, không khò khè => vào bệnh viện Nhi Trung ương

Hiện tại, sau vào viện 4 ngày, trẻ còn đi ngoài phân lỏng

10 lần/ ngày, không sốt, ăn uống được, nôn 2 lần/ngày, trẻ mệt mỏi, tiểu ít

3 Tiền sử:

- Sản khoa: con thứ 2, đẻ thường, 38w, đẻ ra khóc ngay, trong thời gian mang thai mẹ không mắc bệnh lý gì

- Dinh dưỡng: Bú mẹ kèm ăn thêm sữa ngoài, cân nặng bình thường

- Phát triển thể chất và tâm thần bình thường

- Tiêm phòng đầy đủ, đã uống vaccin phòng Rotavirus

- Bệnh tật: Viêm tiểu phế quản nhiều lần, đợt gần nhất cách 1 tháng, điều trị ổn định

- Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4 Khám bệnh

• Lúc vào viện

- Trẻ tỉnh, nhiệt độ 37.1oC

- Da niêm mạc hồng

- DHST ổn định.

- Có dấu hiệu mất nước

- HCNT (-)

- Bụng mềm không chướng

• Hiện tại

1 Toàn thân:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da môi hồng

- Không phù, không XHDD

- Dấu hiệu mất nước (+): mắt trũng, môi khô, uống nước háo hức

- DHST ổn định: M 144 l/p, HA 80/50 mmHg, nhiệt độ: 36,5oC

- Cân nặng: 10.5 kg (-2SD -> 0); chiều dài nằm: 75cm (-2SD->0)

2 Khám bộ phận:

2.1 Tiêu hóa:

- Bụng mềm không chướng

- Gan không sờ thấy

- Đại tiên phân lỏng , màu vàng xanh, không nhầy máu

2.2 Tim mạch:

- Lồng ngực cân đối

- Mỏm tim ở KLS IV đường vú trái

- Tim đều, T1 T2 rõ, M: 120 l/p, HA: 80/50 mmHg

2.3 Hô hấp:

- Lồng ngực di động theo nhịp thở, RLLN (-)

- Phổi RRPN rõ, không rales

2.4 Thần kinh:

- DHTK khu trú (-)

- HC màng não (-)

2.5 Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

IV Tóm tắt BA:

Trẻ nam 13 tháng tuổi, vào viện vì nôn, đi ngoài phân

lỏng Bệnh diễn biến 1 ngày Qua thăm khám và hỏi

bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- HC rối loạn tiêu hóa: đi ngoài phân lỏng 6-10 l/ngày,

phân vàng xanh, không có nhầy, không lẫn máu, ăn kém, nôn 3l/ngày, quấy khóc

- HCNT (-)

- Có dấu hiệu mất nước (+) mắt trũng, môi khô, uống

nước háo hức

- Bụng mềm, không chướng

- TS: trẻ bú mẹ và sữa công thức, ăn dặm từ 6 tháng tuổi

V CĐSB: Tiêu chảy cấp có dấu hiệu

mất nước

VI CLS đề xuất:

- Soi phân, test nhanh rotavirus, xét nghiệm cặn dư phân

- CTM

- SHM: CRP

• Kết quả:

- Soi phân: HC (+++), BC (++++), pH: 5

Rotavirus (-), Adenovirus (-), Đơn bào đường ruột (-), vi nấm (-)

- CTM: BC: 11,36 G/L; %NEUT: 50,8; %LYM: 32,1

HC: 4,71 T/L; HGB: 115 g/L; MCV: 70,9 fL;

MCH: 24,4 pg

- SHM: CRP: 3.65 mg/L

VII CĐXĐ: Tiêu chảy cấp có dấu

hiệu mất nước

VIII Điều trị:

- Bù nước theo phác đồ B: trẻ nặng 12kg, bù 900ml oresol trong 4h, cho trẻ uống từng thìa 1-2 phút/lần

Ở viện: Ringer Glucose 5% x 400ml TMC x 5 giọt/phút

- Bổ sung kẽm: 20mg/ngày x 2 tuần

- Men tiêu hóa: Domuvar x 2 ống/ngày chia 2 lần

- Hydrasec