Bệnh án giao ban khoa dinh dưỡng

Lí do vào viện: Nôn, đi ngoài phân lỏng 2.. Bệnh sử Cách vào viện 12 tiếng, trẻ xuất hiện nôn nhiều lần, nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch vàng.. Sau nôn 8 tiếng, trẻ bắt đầu xuất hiện đi

II Chuyên môn

1 Lí do vào viện: Nôn, đi ngoài phân lỏng

2 Bệnh sử

Cách vào viện 12 tiếng, trẻ xuất hiện nôn nhiều lần, nôn

ra thức ăn, sau nôn ra dịch vàng Sau nôn 8 tiếng, trẻ

bắt đầu xuất hiện đi ngoài phân lỏng tóe nước khoảng

10 lần/ 8 tiếng, phân vàng lỏng, không lẫn nhầy máu

kèm sốt 38,7 độ C, trẻ quấy khóc nhiều, ngoài ra trẻ

không ho không chảy nước mũi, tiểu tiện vàng trong, ở nhà chưa điều trị gì  vào viện Nhi trung ương

3 Tiền sử:

- Sản khoa: con thứ 3, đẻ thường, 38w, cân nặng lúc sinh 3,2kg,đẻ ra khóc ngay, trong thời gian mang thai

mẹ không mắc bệnh lý gì

- Dinh dưỡng: Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, cai sữa lúc 19 tháng tuổi, hiện ăn cháo và cơm

- Phát triển thể chất và tâm thần bình thường

- Tiêm phòng đầy đủ, đã uống vaccin phòng Rotavirus

- Bệnh tật: Viêm tiểu phế quản nhiều lần, đợt gần nhất cách 3 tháng, điều trị ổn định

- Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4 Khám bệnh

• Lúc vào viện

- Trẻ tỉnh A/AVPU, nhiệt độ 37 độ C

- Da, niêm mạc hồng

- DHST :Mạch 115 l/p, nhịp thở : 30l/p,nhiệt độ 37 độ

C

- Có dấu hiệu mất nước: quấy khóc, môi khô, khóc ra ít nước mắt, mắt trũng

- HCNT (-)

- Bụng mềm không chướng

• Hiện tại

1 Toàn thân:

- BN tỉnh,A /AVPU, quấy khóc nhiều

- Da , niêm mạc hồng

- Không phù, không XHDD

- DHST: M 115 l/p, HA 80/50 mmHg, nhiệt độ: 37oC

• 2 Khám bộ phận:

2.1 Tiêu hóa:

- Bụng mềm không chướng

- Gan, lách không to

- Dấu hiệu mất nước (+): mắt trũng, môi khô, uống nước háo hức.

2.2 Tim mạch:

- Lồng ngực cân đối

- Mỏm tim ở KLS IV đường vú trái

- Tim đều, T1 T2 rõ, M: 115 l/p, mạch ngoại vi bắt rõ, chi ấm

2.3 Hô hấp:

- Trẻ tự thở, môi hồng

- Lồng ngực di động theo nhịp thở, RLLN (-)

- Phổi RRPN rõ, không rales

2.4 Thần kinh:

- Trẻ tỉnh A/AVPU

- DHTK khu trú (-)

- HC màng não (-)

2.5 Các cơ quan bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường

IV Tóm tắt BA:

Trẻ nam 20 tháng tuổi, vào viện vì nôn, đi ngoài phân

lỏng Bệnh diễn biến 1 ngày Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Trẻ tỉnh A/AVPU, quấy khóc nhiều

- HC rối loạn tiêu hóa: đi ngoài phân lỏng 10 lần/12

tiếng, phân vàng, không lẫn nhầy máu, nôn 3l/ngày

- DH mất nước (+) : Quấy khóc, mắt trũng, môi khô, khóc không nước mắt, uống nước háo hức

- HCNT (-)

- Bụng mềm, không chướng

V CĐSB: Tiêu chảy cấp có dấu hiệu

mất nước

VI CLS đề xuất:

- Soi phân, test nhanh rotavirus, xét nghiệm cặn dư phân, Siêu âm ổ bụng

- CTM

- SHM: CRP, ĐGĐ, ure/creatinin AST/ALT

• Kết quả:

• - soi phân : âm tính

- CTM: BC: 14,36 G/L; %NEUT: 59.6, Rbc 5.68 T/L, Hb

136 g/L, tiểu cầu 390 G/L

- SHM: CRP: 0.61 mg/L, Na/K/Cl 135.3/3.78/104.5, GOT/GPT 31.9/20.8, Ure/cre 6.13/33.3

• - Siêu âm ổ bụng: hình ảnh ruột nhiều dịch tăng nhu động

VII CĐXĐ: Tiêu chảy cấp có mất

nước

VIII Điều trị:

- Bù nước theo phác đồ B: trẻ nặng 12kg, bù 900ml oresol trong 4h, cho trẻ uống từng thìa 1-2 phút/lần

Ở viện: Ringer Glucose 5% x 360ml TMC x 100

giọt/phút

- Bổ sung kẽm: 20mg/ngày x 14 ngày

- Men tiêu hóa: Domuvar x 2 ống/ngày chia 2 lần

- Hydrasec