BỆNH án GIAO BAN lây

Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 03 ngày với đi cầu phân lỏng, vàng, lợn cơn hạt, kèm nhầy hồng khoảng 6 lầnngày. Trẻ không sốt, không nôn. Người nhà có mua thuốc ngoài về uống (thuốc không rõ loại) thì trẻ có giảm đi cầu còn 23 lầnngày. Nhưng vẫn còn nhầy hồng. Người nhà lo lắng nên cho trẻ nhập viện.Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 03 ngày với đi cầu phân lỏng, vàng, lợn cơn hạt, kèm nhầy hồng khoảng 6 lầnngày. Trẻ không sốt, không nôn. Người nhà có mua thuốc ngoài về uống (thuốc không rõ loại) thì trẻ có giảm đi cầu còn 23 lầnngày. Nhưng vẫn còn nhầy hồng. Người nhà lo lắng nên cho trẻ nhập viện.

BỆNH ÁN GIAO BAN

Khoa: Lây

I Phần hành chính:

1, Họ và tên: HUỲNH NGUYỄN THIỆN NHÂN

2, Giới: Nam

3, Tuổi: 9 tháng

4, Địa chỉ: 167- Điện Biên Phủ-Huế

5, Ngày vào viện: 11/11/2017

6, Ngày làm bệnh án: 16/11/2017

II Bệnh Sử

1, Lý do vào viện: Đi cầu phân có máu

2, Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 03 ngày với đi cầu phân lỏng, vàng, lợn cơn hạt, kèm nhầy hồng

khoảng 6 lần/ngày Trẻ không sốt, không nôn Người nhà có mua thuốc ngoài về uống (thuốc không rõ loại) thì trẻ có giảm đi cầu còn 2-3 lần/ngày Nhưng vẫn còn nhầy hồng Người nhà lo lắng nên cho trẻ nhập viện

• Ghi nhận lúc vào viện:

Trẻ tỉnh, linh hoạt

Da, môi hồng

Chi ấm

Tim đều, rõ

Phổi thông khí tốt

Đi cầu phân sệt, nhầy máu 2 lần/ngày kèm mót rặn

Bụng mềm

Dấu mất nước (-)

Họng không đỏ

• Chẩn đoán lúc vào viện: Hội chứng lỵ không mất nước

• Chỉ định xét nghiệm lúc vào viện: CTM

Mạch: 120l/p Nhiệt: 37 o C Thở: 28l/p Cân nặng: 8.6kg

• Xử trí lúc vào khoa:

Ceftriaxone 1g/lọ 800mg/ngày Tiêm TM chậm Nulrizinc 10mg/5ml uống chia 2 (8h-20h)

Enterogermina uống 1 ống/ngày

• Kết quả công thức máu (11/11)

RBC: 3.04 M/L (3.5-5.5)

HGB: 6.8 g/dl (11-17)

HCT: 22.7 % (30-50)

MCV: 74.7 fL (85-95)

MCH: 22.4 pg (28-32)

MCHC: 30 g/dl (32-36)

WBC: 6.94 K/L (4-10)

NEU: 2.17 (1.5-7)

PLT: 450 K/L (150-500)

• 12-15/11/2017

Trẻ tỉnh, linh hoạt.

Da, môi hồng.

Không sốt.

Không nôn.

Đi cầu: 12/11 phân sệt, không máu 4 lần/ngày.

13/11 phân sệt, nhầy máu bệnh nhân được cho làm xét nghiệm soi, cấy phân.

14/11 đi cầu phân nhầy máu 3 lần/ngày, bệnh nhân được cho làm lại công thức máu, Fe, Ferritin

Bệnh nhân được dùng thêm Meropenem 170mg/lần x 3 lần/ngày, tiêm TM chậm.

15/11 đi cầu phân vàng, không nhầy máu 1 lần/ngày.

III TIỀN SỬ

1, Bản thân:

Tiêu chảy và sốt phát ban 3 tháng trước đã điều trị tại

BV TW Huế

Sinh thường đủ tháng, cân nặng 3.2kg

2, Gia đình:

Chưa ai mắc bệnh lý gì đặc biệt

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Toàn thân:

Trẻ tỉnh, linh hoạt

Da, môi hồng

Không phù, không xuất huyết

Hạch ngoại biên không sờ thấy

Dấu mất nước (-)

2 Cơ quan

a Tuần hoàn:

Tim đều, mạch rõ

Chưa nghe âm bệnh lý

Mạch: 118l/p Nhiệt: 37 o C Thở: 26 lần/p Cân nặng: 8.6kg

b Hô hấp:

không ho, không khó thở Phổi thông khí tốt

Chưa nghe rales

c Tiêu hóa:

Bú được

Không nôn

Sáng nay chưa đi cầu

Bụng mềm

d các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

1 Công Thức máu (14/11)

RBC: 4.69 M/L (3.5-5.5)

HGB: 11.6 g/dl (11-17)

HCT: 33.2 % (30-50)

WBC: 7.62 K/L (4-10)

NEU: 1.48 (1.5-7)

PLT: 429 K/L (150-500)

2 Fe 9.2 µmol/l (10-30)

Ferritin 43.34 ng/ml (22-280)

3 Soi phân:

Tính chất: vàng nhầy

Hồng cầu (+)

Bạch cầu (+++)

Ký sinh trùng: không tìm thấy

VI TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

Bệnh nhi nam, 9 tháng tuổi, vào viện vì đi cầu phân

nhầy máu 6 lần/ngày Qua khai thác tiền sử, bệnh sử,

thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:

a Hội chứng lỵ

- đi cầu phân lỏng 6 lần/ngày

- phân nhầy, máu

- soi phân: Hồng cầu (+)

b dấu chứng khác:

- bụng mềm

- dấu mất nước (-)

- bạch cầu trong phân (+++)

- soi phân không thấy kí sinh trùng

- công thức máu (kết quả như trên)

Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng lỵ không mất nước

2 Biện luận:

Trẻ đi cầu phân lỏng nhiều lần (6 lần/ngày), có nhầy máu trong phân, theo IMCI đủ để chẩn đoán hội chứng lỵ

Trẻ 9 tháng tuổi, đi cầu phân máu thường gặp trong:

- lồng ruột

- lỵ trực trùng

- lỵ amip

- polyp trực tràng

Trẻ không quấy khóc từng cơn, không nôn ói nhiều, không có bụng ngoại khoa nên em loại trừ lồng ruột

Về polyp trực tràng, chưa loại trừ được do không thăm khám được trực tràng, cũng chưa có nội soi trực tràng Nhưng qua điều trị tại bệnh phòng, trẻ hết đi cầu phân nhầy máu nên em không nghĩ nhiều đến nguyên nhân này

• Bệnh nhi nhỏ hơn 5 tuổi, lâm sàng chỉ có mót rặn 1 lần, hơn nữa soi phân không tìm thấy thể amip hoạt động nên em không nghĩ nhiều đến

lỵ amip trên bệnh nhi.

• Trẻ 9 tháng đi cầu phân nhầy máu hơn nữa soi phân thấy bạch cầu(+++) nên em nghĩ đến hội chứng lỵ là do vi khuẩn trên bệnh nhi Bệnh

nhi được điều trị với Ceftriaxone(theo hướng Shigella) 3 ngày nhưng lâm sàng không đáp ứng và được đổi sang Meropenem Sau 2 ngày trẻ có đáp ứng với thuốc nên có 2 khả năng:

• 1 do shigella kháng với Ceftriaxone

• 2 do vi khuẩn khác gây ra hội chứng lỵ

• Hiện tại bệnh nhi đã cải thiện triệu chứng với đi cầu phân sệt, vàng không nhầy, máu Nên việc xác định nguyên nhân gây hội chứng lỵ trên bệnh nhi không mang nhiều ý nghĩa về việc điều trị

• Qua thăm khám lâm sàng trẻ tỉnh, linh hoạt, dấu mất nước(-), không nôn,bú tốt, cân nặng theo tuổi trong giới hạn bình thường nên chưa có biến chứng trên

bệnh nhi

• Trẻ nhỏ hơn 5 tuổi có hội chứng lỵ theo nguyên tắc được điều tri theo hướng shigella nay mà chưa cần kết quả xét nghiệm nên điều trị ceftriaxone của bệnh phòng là hợp lý

• Nhưng sau 3 ngày điều trị trẻ không cải thiện lâm sàng nên được đổi sang Meropenem thì tình trạng lâm sàng trẻ cải thiện nên được tiếp tục dùng.

• 3 Chẩn đoán cuối cùng:

• Bệnh chính: hội chứng lỵ không mất nước

• Bệnh kèm: không

• Biến chứng: chưa

• VII ĐIỀU TRỊ

• Meropenem 170mg/lần * 3 lần TMC.

• Nurizinc 10mg/5ml uống chia 2

• Enterogermina 1 ống/ngày uống

VIII TIÊN LƯỢNG

• 1 Tiên lượng gần: tốt

• Mặc dù trẻ có yếu tố tiên lượng nặng < 12

tháng nhưng lâm sàng cải thiện tốt và chưa có biến chứng.

• 2 Tiên lượng xa: tốt