BỆNH ÁN GIAO BAN

Bệnh nhân vào bệnh viện đa Khoa Tỉnh Thanh Hóa, đã chụp CLVT sọ não, chẩn đoán: Chảy máu dưới nhện/ theo dõi do vỡ dị dạng mạch não -> chuyển viện Bạch Mai... TÓM TẮT BỆNH ÁN• Hội chứn

-Họ và tên : NGUYỄN HỮU HÙNG - Tuổi: 32 -Nghề nghiệp: Lái xe

-Nơi ở: Quảng Xương – Thanh Hóa

-Ngày vào viện: 30/07/2013

-Lý do vào viện: Đau đầu, nôn.

-

BỆNH SỬ

Vào viện ngày thứ nhất bệnh Khoảng 9 giờ ngày 30/07/2013 bệnh nhân đang ngồi nghỉ đột ngột xuất hiện đau đầu dữ dội kèm theo cảm giác choáng váng, buồn nôn, nôn thức ăn Kèm theo bệnh nhân có cảm giác đau nhiều vùng cổ gáy, giảm vận động tứ chi

BỆNH SỬ

Trong quá trình bệnh BN không sốt, không co giật, không rối loạn ý thức và cơ tròn Bệnh nhân vào bệnh viện đa Khoa Tỉnh Thanh Hóa, đã chụp CLVT

sọ não, chẩn đoán: Chảy máu dưới nhện/ theo dõi

do vỡ dị dạng mạch não -> chuyển viện Bạch Mai

BỆNH SỬ

Bệnh nhân được chuyển vào khoa Thần Kinh trong tình trạng: Tỉnh, chậm, Glasgow 14 điểm Liệt vận động tứ chi Dấu hiệu màng não rõ Không rối loạn cơ tròn, không sốt, huyết áp 110/70 mmHg

KHÁM NỘI KHOA

- Toàn thân:

+ Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da

+ Tuyến giáp không to, hạch không sờ thấy

- Cơ quan: Tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, thận tiết

niệu chưa phát hiện bệnh lý

KHÁM THẦN KINH

5 Phản xạ bệnh lý bó tháp: Dấu Babinski, Hoffmann dương tính hai bên

6 Thần kinh sọ não không liệt

7 Dấu hiệu màng não dương tính

8 Hội chứng tiểu não âm tính

9 Không rối loạn cơ tròn

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 32 tuổi, vào viện vì đau đầu, nôn

và liệt tứ chi Qua hỏi và thăm khám thấy:

• Bệnh nhân tiền sử khỏe mạnh

• Bệnh khởi phát đột ngột

•Liệt nhẹ tứ chi

TÓM TẮT BỆNH ÁN

• Hội chứng màng não dương tính

• Không có hội chứng tiểu não

• Không có hội chứng nhiễm trùng

• Khám nội khoa bình thường

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Chảy máu dưới nhện/ Liệt tứ chi

CÁC XÉT NGHIỆM

- Công thức máu: HC 4,77T/l, HB 145g/l, BC 9,7 G/l, TT 94,1%, TC 234G/l

- Sinh hóa máu: Ure 4,8 mmol/l, Glucose 6,9

mmol/l, Creatinin 62µmol/l

CÁC XÉT NGHIỆM

- Cholesterol 3,8mmol/l; Triglycerit 0,65mmol; HDL 1,22mmol/l; LDL 2,28mmol/l

- GOT 37 U/l; GPT 16U/l

- Đông máu cơ bản: PT% 92,5; INR 1,04

CÁC XÉT NGHIỆM

- Tổng phân tích nước tiểu: Protein âm tính, Bạch cầu ( +), Hồng cầu âm tính.

- Siêu âm tim bình thường.

- XQ tim phổi bình thường.

- Siêu âm ổ bụng bình thường.

- Siêu âm xuyên sọ không thấy hình ảnh co thắt mạch não

CHỤP CT NÃO NGÀY 30/7

KẾT QUẢ MSCT

- Chảy máu dưới nhện có tràn máu não thất bên, não thất IV Không thấy phình mạch hệ thông mạch máu não Không thấy dị dạng thông động tĩnh mạch não

CHỤP MRI TỦY CỔ NGÀY 31/7

CHỤP MRI TỦY CỔ NGÀY 31/7

CHỤP MRI TỦY CỔ NGÀY 31/7

CHỤP MRI TỦY CỔ NGÀY 31/7

KẾT QUẢ MRI

- Tủy cổ cao ngang mức C1- C2 có khối AVM

kích thước 27 x 14mm tín hiệu không đồng nhất, giảm trên T1, T2 tăng trên FLAIR Tĩnh mạch

dẫn lưu giãn

CHỤP DSA NÃO MẠCH NÃO NGÀY 19/8 TẠI BẠCH MAI

CHỤP DSA NÃO MẠCH NÃO NGÀY 19/8 TẠI BẠCH MAI

CHỤP DSA NÃO MẠCH NÃO NGÀY 19/8 TẠI BẠCH MAI

CHỤP DSA NÃO MẠCH NÃO NGÀY 19/8 TẠI BẠCH MAI

CHỤP DSA NÃO MẠCH NÃO NGÀY 19/8 TẠI BẠCH MAI

CHỤP DSA NÃO MẠCH NÃO NGÀY 19/8 TẠI BẠCH MAI

KẾT QUẢ DSA

- Có ổ dị dạng AVM ở tủy cổ cao ngang mức C1- C2 Cuống nuôi từ động mạch tủy trước, động mạch đốt sống phải Tĩnh mạch dẫn lưu về xoang

đá trái Có chảy máu trong ổ dị dạng

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định: Chảy máu dưới nhện.

Chẩn đoán nguyên nhân: Chảy máu dưới nhện

nghi do vỡ AVM tủy cổ cao

• Bồi phụ nước điện giải.

• Phòng co thắt mạch: Nimodipine truyền bơm tiêm điện liều 1mg/ giờ Sau 2h dừng truyền

do hạ HA

ĐIỀU TRỊ

• Điều trị nguyên nhân: Bệnh nhân được liên hệ chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và can thiệp nút mạch ngày 19/08/2013

CHỤP DSA VÀ NÚT MẠCH NGÀY

19/8 TẠI BẠCH MAI

CHỤP DSA VÀ NÚT MẠCH NGÀY

19/8 TẠI BẠCH MAI

CHỤP MSCT SAU ĐIỀU TRỊ

KẾT QUẢ MSCT

- Nhu mô não bình thường, không thấy hình ảnh chảy máu dưới nhện, hệ thống não thất bình

thường Hình ảnh phình mạch đốt sống phải

• Nguyên nhân thường gặp của chảy máu

dưới nhện là vỡ phình mạch não

• AVM tủy cổ gây chảy máu dưới nhện là một nguyên nhân hiếm gặp

• Điều trị chảy máu dưới nhện do vỡ phình

mạch não, AVM tủy cổ cần sự phối hợp

nhiều chuyên khoa

THẢO LUẬN

Xin tr©n träng c¶m ¬n!