Bệnh án huyết học giảng

Chuyên mônCách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện sốt, sốt nóng, sốt thành cơn, không rõ nhiệt độ, sốt ngày 1-2 cơn, cách 2-3 ngày có 1 ngày sốt, bệnh nhân tự dùng thuốc hạ sốt cắt số

BỆnh án huyết học

Nhóm 2 – Y6

2020

II Chuyên môn

■ 1 Lí do vào viện: Sốt kéo dài, mệt mỏi

II Chuyên môn

Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện sốt, sốt nóng, sốt thành cơn, không rõ nhiệt độ, sốt ngày 1-2 cơn, cách 2-3 ngày có 1 ngày sốt, bệnh nhân tự dùng thuốc hạ sốt cắt sốt khoảng 8-12h Bệnh nhân sốt với tính chất như trên được 6 ngày thì xuất hiện thêm đau họng, kèm theo sờ thấy nhiều khối ở vùng cổ 2 bên, có khối rắn đau Bệnh nhân đi khám tại bv Ung bướu Hà Nội được chẩn đoán Viêm Amydal cấp, điều trị kháng sinh đường uống trong 7 ngày

Trong 7 ngày dùng thuốc, triệu chứng đau họng của bệnh nhân giảm dần, khối ở vùng cổ 2 bên nhỏ đi nhưng ấn vẫn còn đau Triệu chứng sốt của bệnh nhân không đỡ, có xu hướng tăng lên, sốt liên tục cả ngày, bệnh nhân mệt mỏi nhiều

Kết quả xét nghiệm máu bệnh nhân phát hiện BC tăng được chỉ định theo dõi leucemia nhưng chưa được làm xét nghiệm gì thêm

II Chuyên môn

■ 2 Bệnh sử (tiếp):

■ Cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân chưa cắt sốt, kèm theo xuất hiện đau âm ỉ vùng cánh tay T, cảm giác đau mỏi trong xương, không có sung, đỏ các khớp, không hạn chế vận động cánh cẳng tay T Sau đó bệnh nhân đau mỏi thêm cánh tay P, đùi T, đùi P Bệnh nhân đau cả khi nằm nghỉ, hạn chế vận động do đau

II Chuyên môn

■ Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân sốt cao liên tục, nhiệt độ cao nhất 40.3*C Bệnh nhân đau mỏi nhiều cả 2 đùi, không đi lại được do đau Trong cả đợt bệnh, bệnh nhân không ho, không khó thở, không đau đầu, không nhìn mờ, không buồn nôn, không nôn Đại tiện phân vàng khuôn ngày 1 lần, tiểu vàng trong không buốt rắt Bệnh nhân có sút 3kg/1 tháng, không ra mồ hôi trộm về đêm => Bệnh nhân vào khoa Huyết Học bệnh viện Bạch Mai

■ Trong 9 ngày điều trị, bệnh nhân còn sốt cao thành cơn, nhiệt độ cao nhất 40.5*C, ngày có 2 cơn sáng tối, đau đùi 2 bên tăng lên

■ Hiện tại ngày thứ 10 điều trị, bệnh nhân còn sốt cơn nhiệt độ 39.3*C, đau đùi 2 bên nhiều, không tự đi lại được, bệnh nhân mệt mỏi nhiều, ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường

II Chuyên môn

■ 3.1 Tiền sử bản thân:

- Basedow phát hiện cách 2 năm, hiện đang điều trị Thyrozol 5mg theo đơn của viện Ung bướu Hà Nội

- ĐTĐ typ 2 khoảng 2 năm nay đang điều trị thuốc uống

- Chưa phát hiện các bệnh lí tự miễn, truyền nhiễm, dị ứng

 3.2 Tiền sử gia đình:

- Chưa phát hiện bất thường hay bệnh lí liên quan đến bệnh lý của bệnh nhân

II Chuyên môn

- Không xuất huyết dưới da

- Hạch vùng cổ 2 bên không đau, không di động,kích thước lớn nhất khoảng 2cm

- Tim đều

- Phổi không rale

- Bụng mềm

II Chuyên môn

•. Da xanh trắng, niêm mạc mắt nhợt nhiều

•. Hạch vùng cổ 2 bên, chắc, nhẵn, không di động, không đau, không dính lại thành chùm, kích thước lớn nhất 2cm

•. Tuyến giáp to độ II, không tiếng thổi

•. Không phù, không xuất huyết dưới da

II Chuyên môn

- Cột sống không biến dạng, gù vẹo

- Các khớp thẳng trục, không hạn chế biên độ giao động khớp

- Hệ thống điểm đau Vallex (-)

- Vận động thụ động tốt

- Vận động chủ động kém

- Đau xương cánh tay, cẳng tay, đùi 2 bên, mức độ VAS 6/10

II Chuyên môn

- Không có điểm đau khu trú

- Gan to 2 cm dưới bờ sườn, mật độ chắc, bờ sắc

- Lách to độ 1 (dưới bờ sườn 3 cm), di động theo nhịp thở, không thấy bờ răng cưa, mật độ chắc, nhẵn

- Đi ngoài phân vàng ngày 1 lần

II Chuyên môn

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Mỏm tim KLS 5 đường giữa đòn T

- Nhịp tim đều 95l/p, T1,T2 rõ

- Không tiếng thổi bất thường

- Mạch ngoại vi bắt rõ

II Chuyên môn

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Không ho, không khó thở

- RRPN rõ, đều

- Không tiếng ral bất thường

II Chuyên môn

- Hố thắt lưng không sưng đỏ

- Các điểm đau niệu quản ấn không đau

- Nước tiểu vàng, tiểu 1,5l/24h

- Chạm thận (-)

•. Khám thần kinh: - BN tỉnh, không đau đầu

- HCMN (-), HCTALNS (-), DHTKKT (-)

II Chuyên môn

■ 5 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 44t, tiền sử Basedow 2 năm điều trị Thyrozol 5mg/ngày, ĐTĐ 2 năm điều trị thường xuyên Vào viện

vì sốt cao, mệt mỏi, đau nhức xương Bệnh diễn biến 1 tháng nay Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hôi chứng, triệu chứng sau:

- Bệnh nhân tỉnh, mệt nhiều

- Thể trạng: BMI 23,4

- Đau xương dài: xương cánh tay, căng tay, xương đùi 2 bên, VAS 6/10 Không hạn chế vận động khớp, khớp không sưng nóng

- HCNT (+): sốt nóng thành cơn, cao nhất 40.5*C, ngày 1-2 cơn sốt.

- HCTM (+): mức độ trung bình , niêm mac nhợt nhiều, da xanh, bàn tay nhợt

- HC thâm nhiễm: hạch cổ 2 bên

lách to độ 1, chắc, nhẵn, di động theo nhịp thở, không sờ thấy bờ răng cưa.

gan to dưới bờ sườn 2cm, mật độ chắc, bờ sắc

- HCXH (-)

- Bụng mềm không đau.

- Tim đều Phổi không rale Đại tiểu tiện bình thường

II Chuyên môn

Theo dõi Leucemia cấp/ Basedow – ĐTĐ type 2.

II Chuyên môn

■ 7 Chấn đoán phân biệt: 

II Chuyên môn

II Chuyên môn

Nghiệm pháp rượu: âm tính

Nghiệm pháp Von – Kaulla: >60 phútĐịnh lượng D-dimer: 7.65 -> 9.53 (15/11)

II Chuyên môn

 - Tế bào học tủy xương và huyết đồ:

II Chuyên môn

 - Dấu ấn miễn dịch tế bào:

II Chuyên môn

 - Công thức nhiễm sắc thể:

II Chuyên môn

II Chuyên môn

 - Vi sinh – miễn dịch:

Influenza virus A, B test nhanh: âm tính

Dengue virus IgG – IgM: âm tính

HIV test nhanh: âm tính

HBsAg HBsAb: âm tính

- Soi đờm: nấm men (+++), BCĐNTT (+), Trực khuẩn Gram (-), cầu khuẩn Gram (+)

II Chuyên môn

Nấm phổi – Leucemia cấp dòng tủy thể M4 / Basedow – ĐTĐ 2

II Chuyên môn

■ 10 Điều trị: 

10.1 Nguyên tắc điều trị:

- Kiểm soát trình trạng nhiễm khuẩn (nhiễm nấm) của bệnh nhân

- Xem xét điều trị hóa chất cho bệnh nhân khi thể trạng bệnh nhân tốt hơn (phác đồ 2+5, hoặc cytarabin liều thấp)

II Chuyên môn

- Actrapid x 24 đơn vị chia 3 lần TDD

- Lantus x 16 đơn vị 1 lần trong ngày

- Khối hồng cầu khi Hb bệnh nhân dưới 70g/L

- Khối tiểu cầu khi TC bệnh nhân dưới 20G/L