bệnh án huyết học

Lí do vào việnNổi chấm, nốt xuất huyết dưới da ở bàn cẳng tay, chân và niêm mạc miệng... Bệnh sử Cách vào viện 1 ngày, trẻ xuất hiện sốt nóng, liên tục, không rõ nhiệt độ, được gia đình

Lí do vào viện

Nổi chấm, nốt xuất huyết dưới da ở bàn cẳng tay, chân và niêm mạc miệng

Bệnh sử

Cách vào viện 1 ngày, trẻ xuất hiện sốt nóng, liên tục, không rõ nhiệt độ, được gia đình cho uống hạ sốt Hapacol 80 mg có đáp ứng Trẻ không ho, không khó thở, đại tiểu tiện bình thường

Ngày nay, trẻ xuất hiện các chấm nốt đỏ rải rác cánh tay, cẳng chân 2 bên, ngực, bụng và trong niêm mạc miệng, các chấm xuất hiện tự nhiên, không ghi nhận chấn thương va đập gì; trẻ còn sốt nhẹ (không rõ nhiệt độ), được gia đình cho uống 1 gói Hapacol 80mg Trẻ không nôn, không vàng da, tiểu tiện vàng trong, đi ngoài phân vàng, sệt BV Nhi Trung Ương.

Tiền sử

thai 39 tuần, Psinh 3.6kg, đẻ ra khóc ngay

từ 6 tháng trẻ uống thêm sữa công thức và ăn

cháo bột 3 bữa/ngày Trẻ tăng cân đều, hiện tại

9.5kg

biết đứng vịn, bập bẹ từ đơn.

 Gia đình :

Bố mẹ không có bệnh lí về máu, gia đình không ghi nhận xuất hiện chấm nốt xuất huyết như trẻ

 Dịch tễ: xung quanh nhà trẻ không có dịch sốt xuất huyết

Khám bệnh

Khám vào viện

 Trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều

 Da, môi hồng

 Chấm, nốt xuất huyết dưới da bàn tay, bàn chân, bụng, mông, trong niêm mạc miệng: các chấm nốt đa hình thái, đa lứa tuổi

 Chảy ít máu loãng, đỏ tươi trong miệng, tự cầm

 Bụng mềm, không chướng

 Gan lách không sờ thấy

 Tim đều, ts: 120ck/p

 Phổi thông khí tốt, không rales

 Nhiệt độ 37*C

Khám bệnh

• Hiện tại

• Toàn thân

 Trẻ tỉnh, chơi ngoan

 Nhiệt độ: 37*1

 Da niêm mạc nhợt

 Chấm, nốt xuất huyết da bàn tay, bàn chân, bụng, mông, trong niêm mạc miệng: Đa hình thái, đa lứa tuổi

 Mạch : 130 L/P NT: 30 l/ph

 Cân nặng : 9.5 kg ( khoảng 0 đến +2 SD )

 Chiều cao: 72 cm ( khoảng 0 đến +2 SD )

Khám bệnh

Khám bộ phận

 Bụng- tiêu hóa: bụng mềm, không chướng

Gan lách không sờ

Đại tiện 1 lần / ngày , phân vàng sệt, không lẫn máu

 Tim mạch: Tim đều, tần số 130ck/p, T1,T2 rõ

Không có tiếng bất thường

Mạch ngoại vi bắt rõ, refills<2s

 Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

Thở đều, tần số 30l/p, không có cơn ngừng thở

Không co kéo cơ hô hấp phụ

RRPN rõ

Không rales

 Thần kinh: Trẻ tỉnh, A/AVPU

HCMN(-)

HC TALNS (-)

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Tóm tắt bệnh án

Trẻ nam , 10 tháng tuổi vào viện vì xuất hiện chấm nốt xuất huyết dưới da bàn cẳng tay, chân và niêm mạc miệng Bệnh diễn biên 1 ngày nay Qua thăm khám hỏi bệnh, phát hiện các hội chứng sau:

- HCXH (+): xuất huyết chấm nốt tự nhiên, đa vị trí, đa lứa tuổi

- HCTM (+) mức độ nhẹ: Da xanh niêm mạc nhợt

- Gan, lách không to

- HC hoàng đảm (-)

- Nước tiểu vàng , phân vàng Đại tiện 1 lần / ngày

-HCNT (-)

-TS bản thân và gia đinh bình thường

-Dịch tễ: không có dịch SXH lưu hành

- Phát triển tinh thần vận động tương ứng với lứa tuổi

Chẩn đoán sơ bộ

Thiếu máu mức độ nhẹ– TD do XHGTC

Đề xuất cận lâm sàng

 Tổng phân tích TB máu ngoại vi

 Test Dengue

 Đông máu cơ bản

 Sắt huyết thanh, feritin??

Công thức máu

TC: 3 G/L

Hb: 115 g/l; HCT: 32; MCV: 76.6; MCH: 28.4 WBC: 6.17 G/L; NEUT: 41.7%; LYMP: 44.1%

Test Dengue: (-)

Đông máu cơ bản:

PT: 14.9 s

APTT: 33.5 s

Fibrinogen: 3.9 g/L

Cận lâm sàng

Đề xuất thêm : tủy đồ

Chẩn đoán xác định

 Thiếu máu mức độ nhẹ do XHGTC