Bệnh án huyết học

Bệnh sử: Cách vào viện 1 tháng trẻ xuất hiện các mảng bầm tím tự nhiên hoặc sau va chạm ở cẳng tay cẳng chân kèm các chấm nốt xuất huyết ở mặt, cổ, thân mình tự nhiên, màu sắc và kích t

II Phần chuyên môn

1. Lý do vào viện: Bầm tím rải rác

2. Bệnh sử:

Cách vào viện 1 tháng trẻ xuất hiện các mảng bầm tím tự nhiên hoặc sau va chạm ở cẳng tay cẳng chân kèm các chấm nốt xuất huyết ở mặt, cổ, thân mình tự nhiên, màu sắc và kích thước không đồng đều, kèm da nhợt nhạt dần, không quấy khóc, không có xuất huyết niêm mạc, củng mạc , không nôn trớ máu ,đại tiện phân vàng, tiểu nước tiểu vàng trong, không ho, không sốt, không đau cơ khớp ngày qua mẹ thấy bé xanh xao hơn, mệt mỏi, ăn uống kém, xuất hiện các vết bầm và nốt xuất huyết mới tính chất tương tự =>> vv Nhi TW

Hiện tại ngày thứ 4 sau vào viện (BN được truyền 1 KTC) trẻ tỉnh chơi ngoan, da hồng không xuất hiện các nốt mới

3 Tiền sử:

*Bản thân

- Sản khoa: Con lần 1, PARA 1001 Thai 39 tuần ,sinh thường, cân nặng khi sinh 3000g, sau sinh khóc ngay Không phát hiện bất thường trong thai kỳ

- Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn trong những tháng đầu, hiện ăn uống kém Tăng cân chậm

- Phát triển tinh thần vận động: bình thường

- Tiêm chủng: đầy đủ

- Tiền sử bệnh tật: chưa phát hiện không phát hiện tiền sử sử dụng thuốc chuột

*Gia đình: Các thành viên khác trong gia đình chưa phát hiện bất thường về miễn dịch , huyết học

4 Khám lâm sàng

Khám vào viện:

- Trẻ tỉnh tiếp xúc tốt

- Da xanh niêm mạc nhợt

- Bầm máu lớn ở vùng bắp chân P, rải rác vết bầm kích thước trung bình ở cẳng tay, cẳng chân

- Các nốt xuất huyết rải rác ở mặt cổ lưng , bụng , đa hình thái , đa lứa tuổi , không có xuất huyết niêm mạc

=>> Mức độ 2

- Tim đều, T1 T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý

- RRPN rõ, phổi không có rale

- DHST: M: 110 ck/p ND: 36.8oC Nhịp thở: 30 lần/p

4 Khám lâm sàng – Hiện tại ngày 07/10

a) Toàn thân

- Trẻ tỉnh, chơi ngoan

- Da xanh niêm mạc nhợt

-Mảng bầm tím cũ ở cẳng chân cẳng tay, không xuất hiện thêm chảy mấu nơi khác, còn các nốt xuất huyết rải rác ở mặt cổ lưng , bụng , đa hình thái , đa lứa tuổi , không có xuất huyết niêm mạc

- Không phù, hạch ngoại vì không sờ thấy

- DHST: M: 110 ck/p ND: 36.8oC Nhịp thở: 30 lần/p

- Chiều cao: 90 cm, cân nặng: 12,5 kg

4 Khám lâm sàng – Hiện tại ngày 07/10

b) Bộ phận

*Thần kinh:

- Trẻ tỉnh A/AVPU

- Không có DHTKKT

- Không có HCMN

- Không có HCTALNS

*Tuần hoàn:

- Mỏm tim đập ở kls 5 đường vú T

- Tiếng T1, T2 rõ Tần số 115 l\p

- Không có tiếng tim bệnh lý.

*Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, nhịp thở 30 l/p

- Phổi thông khí đều 2 bên, không rale

*Tiêu hóa:

- Bụng mềm, không chướng

- Gan lách không to

*Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

5 Tóm tắt bệnh án:

Trẻ nam 28 tháng tuổi tiền sử khỏe mạnh vào viện vì Mảng bầm tím, ban xuất huyết Bệnh diễn biến cách 1 tháng Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:

- Có HC xuất huyết mức độ 2

- Mảng bầm tím ở vùng bắp chân P, rải rác vết bầm kích thước trung bình ở cẳng tay, cẳng chân

- Các nốt xuất huyết rải rác ở mặt cổ lưng , bụng , đa hình thái , đa lứa tuổi

- HC thiếu máu(+) không tương xứng mức độ XH

- HCNT (-)

- HC vàng da (-)

- Gan lách không to

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Tiền sử : nhiễm khuẩn, dị ứng, sử dụng thuốc , gia đình chưa phát hiện bất thường

6 Chẩn đoán sơ bộ:

TD Suy tủy giảm 2 dòng tế bào

7 Chẩn đoán phân biệt:

- XHGTC: tương xứng

- BCC: diễn biến cấp tính hơn, gan lách hạch to

- HC rối loạn sinh tủy

- Giảm 3 dòng ngoại vi, tủy giàu tế bào (LS nặng nề hơn, có lách to)

6 Chẩn đoán sơ bộ:

TD Suy tủy giảm 2 dòng tế bào

7 Chẩn đoán phân biệt:

- XHGTC: tương xứng

- BCC: diễn biến cấp tính hơn, gan lách hạch to

- HC rối loạn sinh tủy

- Giảm 3 dòng ngoại vi, tủy giàu tế bào (LS nặng nề hơn, có lách to)

8 Cận lâm sàng

Sltb Tủy 35.05

Tủy đồ

SHM 7/10

ĐM

HBsAg (-)

8 Chẩn đoán xác định

-Giảm 3 dòng ngoại vi CRNN, Tăng men gan CRNN

9 Điều trị

- Truyền Khối tiểu cầu