bệnh án huyết học

Lí do vào việnNổi chấm, nốt xuất huyết da vùng cánh tay, cẳng chân... Cách vào viện 1 ngày, trẻ xuất hiện ho lọc xọc đờm, đờm vàng xanh, trẻ thở gấp, há miệng để thở, trẻ quấy khóc nhiề

Lí do vào viện

Nổi chấm, nốt xuất huyết da vùng cánh tay, cẳng chân

Bệnh sử

Cách vào viện 3 ngày, trẻ xuất hiện hắt hơi, chảy nước mũi trong kèm ho húng hắng 2-3 lần/ ngày, trẻ sốt nhẹ 37.8*C, chưa điều trị gì.

Cách vào viện 1 ngày, trẻ xuất hiện ho lọc xọc đờm, đờm vàng xanh, trẻ thở gấp, há miệng để thở, trẻ quấy khóc nhiều, bỏ bú; mẹ trẻ thấy xuất hiện các chấm nốt đỏ rải rác 2 cánh tay, ngực, mông và cẳng chân 2 bên; trẻ không sốt, không vàng da, tiểu tiện vàng trong, đi ngoài phân vàng, sệt BV Nhi Trung Ương.

Bệnh sử

 Tình trạng lúc vào viện

 Trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều

 Tự thở, spO2 96%( không O2)

 Nhịp thở 62l/p, RKLLN(+), ran ẩm ran ngáy 2 đáy phổi

 Chấm, nốt xuất huyết rải rác 2 tay, bụng, mông và 2 chân

Tiền sử

 Bản thân:

tuần, Psinh 3.5kg.

Trẻ bú mẹ hoàn toàn từ lúc sinh Cân nặng tăng 1.5kg/1.5 tháng

• Phát triển tinh thần vận động

Biết hóng chuyện, đưa mắt theo vật sáng.

 Gia đình :

Bố mẹ không có bệnh lí về máu, gia đình không ghi nhận xuất hiện chấm nốt xuất huyết như trẻ

Khám bệnh

Khám vào viện

 Trẻ tỉnh, quấy khóc nhiều

 Phổi: Thở nhanh 62l/p, RLLN(+), ran ẩm nhỏ hạt, ran ngáy 2 bên đáy phổi

 Da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ

 Chấm, nốt xuất huyết da bàn tay, bàn chân, bụng, mông Đa lứa tuổi Không có xuất huyết niêm mạc

 Bụng mềm, không chướng

 Gan lách không to

 Tim đều, ts: 130ck/p

 Nhiệt độ 37*C

Khám bệnh

• Hiện tại

• Toàn thân

 Trẻ tỉnh, chơi ngoan

 Không sốt

 Da xanh,niêm mạc nhợt nhẹ

 Chấm, nốt xuất huyết da bàn tay, bàn chân, bụng, mông Đa lứa tuổi Không có xuất huyết niêm mạc Mạch : 130 L/P

 Cân nặng : 5 kg ( khoảng 0 đến -2 SD )

 Chiều cao: 62 cm ( khoảng 0 đến -2 SD )

Khám bệnh

Khám bộ phận

 Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

Thở nhanh, tần số 60l/p, không có cơn ngừng thở

Co kéo cơ hô hấp phụ: RLLN(+)

RRPN rõ

Không rales

 Bụng- tiêu hóa: bụng mềm, không chướng

Gan lách không to

Đại tiện 1 lần / ngày , phân vàng sệt, không lẫn máu

 Tim mạch: Tim đều, tần số 130ck/p, T1,T2 rõ

Không có tiếng bất thường

Mạch ngoại vi bắt rõ, refills<2s

 Thần kinh: Trẻ tỉnh, A/AVPU

HCMN(-)

HC TALNS (-)

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Tóm tắt bệnh án

Trẻ nam , 45 ngày tuổi vào viện vì ho kèm xuất hiện chấm nốt xuất huyết da bàn tay, bàn chân Bệnh diễn biên 1 tuần nay Qua thăm khám hỏi bệnh, phát hiện các hội chứng sau:

- HC viêm long đường hô hấp trên: hắt hơi, chảy nước mũi, ho

- TrCh tại phổi: thở nhanh 62l/p; RLLN(+); ran ẩm ran ngáy 2 đáy phổi

- HCXH (+): xuất huyết chấm nốt tự nhiên, đa vị trí, đa lứa tuổi

- HCTM (+) mức độ nhẹ: Da xanh niêm mạc nhợt

- Gan, lách không to

- HC hoàng đảm (-)

- Nước tiểu vàng , phân vàng Đại tiện 1 lần / ngày

-HCNT (-)

- Dinh dưỡng: bú sữa mẹ hoàn toàn từ lúc sinh, tăng cân tốt(1.5kg/1.5 tháng)

- Phát triển tinh thần vận động tương ứng với lứa tuổi

Chẩn đoán sơ bộ

Thiếu máu mức độ nhẹ– TD do XHGTC MD/ VPQP

Đề xuất cận lâm sàng

 XQ ngực thẳng

 Tổng phân tích TB máu ngoại vi

 Sắt huyết thanh, feritin

Cận lâm sàng

Công thức máu

TC: 8 G/L

Hb: 115 g/l; HCT: 33; MCV: 84; MCH: 29

WBC: 7.8 G/L; NEUT: 13%; LYMP: 75%

 Thiếu máu mức độ nhẹ; hồng cầu đẳng sắc, kích thước trung bình

 Bạch cầu: số lượng bình thường, tăng tỉ lệ %LYM

Cận lâm sàng

Đề xuất thêm : tủy đồ

Chẩn đoán xác định

 Thiếu máu mức độ nhẹ do XHGTC miễn dịch/ VPQP

Điều trị

 1 Methylprednisolon 4mg/kg

 2 Khí dung, hút đờm dãi