BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN BỆNH ÁN THI I. HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ HẰNG MỸ ;Tuổi: 51 tuổi ;Giới : nữ. Nghề nghiệp: Nông dân. Địa chỉ: số 201 – An Hội – Ninh Kiều – Cần Thơ. Ngày giờ vào viện: 8h30 ngày 22062017. Lý do vào viện : Đau thắt lưng lan xuống 2 chân kèm tê bì 2 cẳng chân. II. BỆNH SỬ, TIỀN SỬ 1. Bệnh sử : Cách nhập viện 1 tháng , sau khi xách 2 xô nước tưới cây quanh vườn thì bệnh nhân thấy đau nhói ở vùng thắt lưng , lan xuống 2 chân, mặt sau mông, mặt sau ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân và mu chân, đau khởi phát từ từ, đau âm ỉ, liên tục, như cắn dứt vùng thắt lưng, đau tăng lên khi đi lại, vận động mạnh, nghỉ ngơi hết đau; đau tăng khi rặn ho, hắt hơi; đau tăng ở tư thế đứng, nằm hết đau.Bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau uống nhưng không giảm đau nhiều. Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân thấy đau vùng hông lưng nhiều hơn với tính chất tượng tự ,kèm theo bệnh nhân cảm thấy tê bì mặt ngoài cẳng chân, thấy nóng ran,từ vùng hông lưng lan đến đùi.nên bệnh nhân nhập viện Bệnh viện y học Cổ truyền thành phố Cần Thơ. Tình trạng lúc nhập viện : Bệnh tỉnh ,tiếp xúc tốt Da niêm hồng nhạt,mệt mỏi Lưỡi đỏ ,rêu vàng. Đau khi vân động, lan xuống 2 chân. tê bì mặt ngoài cẳng chân, thấy nóng ran,từ vùng hông lưng lan đến đùi. Không sốt.
Trang 1- Họ và tên sinh viên : Đặng Thanh Điền
- Lớp : Đại học Y đa khoa – Khoá 5
- Nhóm lâm sàng
- Môn thực tập
: :
11A
Y học cổ truyền
BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN BỆNH ÁN ĐIỀU KIỆN
I HÀNH CHÍNH
-Họ và tên bệnh nhân: VÕ HOÀNG NHANH ;Tuổi: 41 tuổi ;Giới : nam
-Nghề nghiệp: Nông dân
-Địa chỉ: Phương thanh 1 – Hưng Phú – Mỹ Tú – Sóc Trăng
-Ngày giờ vào viện: 7h35 ngày 10/07/2017
- Lý do vào viện : Đau thắt lưng lan xuống chân (P) kèm tê
II BỆNH SỬ, TIỀN SỬ
1 Bệnh sử :
- Cách nhập viện 2 tuần , sau khi vác bao lúa 20 kg thì bệnh nhân thấy đau nhói từ thắt lưng xuống mông, xuống mặt sau đùi (P) sau đó lan xuống mặt sau cẳng chân tới gót lòng bàn chân, tận cùng ở ngón út, đau khởi phát từ từ, đau âm ỉ, liên tục, như cắn dứt vùng thắt lưng, đau tăng lên khi đi lại, vận động mạnh, nghỉ ngơi hết đau; đau tăng khi rặn ho, hắt hơi; đau tăng ở tư thế đứng, nằm hết đau.bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau uống nhưng không giảm đau nhiều
- Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân thấy đau vùng hông lưng nhiều hơn với tính chất tượng tự ,kèm theo bệnh nhân cảm thấy tê bì mặt ngoài cẳng chân, cảm giác như kiến bò,từ vùng hông lưng lan đến đùi.nên bệnh nhân nhập viện Bệnh viện y học Cổ truyền thành phố Cần Thơ
- Tình trạng lúc nhập viện :
Bệnh tỉnh ,tiếp xúc tốt
Da niêm hồng nhạt,mệt mỏi
Lưỡi đỏ ,rêu vàng
Đau khi vân động, lan xuống chân (P), gây hạn chế vận động
tê bì mặt ngoài cẳng chân, thấy nóng ran,từ vùng hông lưng lan đến đùi
Không sốt
Trang 2- Diễn tiến bệnh phòng :
Tuần 1 : bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt,đau thắt lưng lan xuống chân (P), kèm tê mỏi 2 khớp gối,hạn chế vận động,tiểu gắt , ăn ngủ được
Tuần 2 : bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt, giảm đau thắt lưng lan xuống chân (P), kèm tê mỏi 2 khớp gối, hạn chế vận động, tiêu bón,tiểu gắt , ăn ngủ được
2 Tiền sử
2.1: Bản thân:
+Đau vùng thắt lưng đã lâu cách đây 1 năm
+Không mắc bệnh lao, hoặc các bệnh lý cột sống khác
+Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cách đây 3 tháng
2.2:Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan
III KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN (lúc 8h30 ngày 21/7/2017)
1.Theo y học hiện đại
1.1 Khám lâm sàng
1.1.1 Tổng quát :
-Tổng trạng trung bình
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Da niêm hồng nhạt
-Không phù, không xuất huyết dưới da
-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm
-Mạch: 72 lần/phút
-Nhiệt: 37 độ C
-Tần số thở: 21 lần/phút
-Huyết áp 120/80 mmHg
1.1.2 Khám tim
-Nhịp tim đều, tần số 72 lần/phút
-T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
1.1.3.Khám phổi
-Lồng ngực bình thường
-Không ho, không khó thở, nhịp thở 22 lần/phút
-Không nghe ran bệnh lý
1.1.4 Khám bụng
-Bụng mềm, không chướng, không có u cục
-Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy
1.1.5.Khám thận
-Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát
-Nước tiểu trong, số lượng bình thường
-Hai thận không sờ thấy
-Chạm thận (-) ,bập bềnh thận (-)
Trang 31.1.6.Khám thần kinh:
-Không có dấu thần kinh khu trú
-Lasegue trái 65 độ , Lasegue Phải 60 độ, Neri (+) 2 chân mỏi gối, Bonnet (-), thống điểm Valliex 4/4,Schober 11/12 cm
-Không đi bằng gót được
-Không có rối loạn cảm giác chân trái
-Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình thường
1.1.7.Khám cơ xương khớp:
-Không có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường,
-Không có tư thế chống đau
-Không có teo cơ vùng mông, chân bên trái
-Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L2-L5
1.1.8.Các cơ quan khác:
-Chưa phát hiện bệnh lý
1.2.Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán:
* Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 41 tuổi, vào viện vì đau âm ỉ vùng thắt lưng lan xuống chân (P) kèm tê, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
Hội chứng cột sống thắt lưng :
• Ấn đau vùng cột sống thắt lưng (P) từ L2-L5
• Đau vùng cột sống thắt lưng (P) từ L2-S5
• Ấn đau vùng cột sống thắt lưng (P) từ L5-S1
• Đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích, đau như kiến bò
• Schober 11/12 cm
Hội chứng chèn ép rễ :
• Đau theo rễ S1 : Đau vùng thắt lưng , đau âm ĩ , từ thắt lưng xuống mông, xuống mặt sau đùi chân (P), mặt sau cẳng chân tới gót lòng bàn chân, tận cùng ở ngón út, đau tăng khi vận động xoay trở, cúi người, đau không kèm sưng nóng, nằm nghỉ ngơi giảm đau
• Dị cảm : bệnh nhân cảm thấy tê bì mặt ngoài cẳng chân, như kiến bò,từ vùng hông lưng lan đến đùi
• Lasegue trái 65 độ , Lasegue Phải 50 độ, Neri (+), thống điểm Valex trái (+),không đi bằng gót được
• Nghiệm pháp ngón tay chạm đất : 30 cm
• Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình thường
Dấu hiệu âm tính:
• Không có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường,
• Không có tư thế chống đau
• Không có teo cơ vùng mông, chân bên trái
Trang 4*Chẩn đoán sơ bộ :
Chẩn đoán sơ bộ: Đau dây thần kinh tọa nghĩ do thoát vị địa đệm L2-L5
Chẩn đoán phân biệt: Đau dây thần kinh tọa nghĩ do thoái hóa cột sống đoạn L2-L5
1.3.Biện luận chẩn đoán:
Ta chẩn đoán là bệnh đau thần kinh tọa vì bệnh nhân có biểu hiện đau thắt lưng bên (P) lan xuống mông và mặt bên đùi (P), đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L2-L5 Lasegue trái 65 độ , Lasegue Phải 60 độ, Neri (+), thống điểm Valleix trái (+), không đi được bằng gót chân Với hướng lan từ thắt lưng xuống mông và mặt bên đùi (P), kèm với biểu hiện không đi bằng gót được ta có thể biết được đau thần kinh tọa
ở đây là thể L2-L5
Ta nghĩ nhiều đến nguyên nhân thoát vị đĩa đệm vì triệu chứng đau dữ dội tại một điểm, thăm khám thì có điểm đau trội cố định, sờ vào đau tăng, bệnh nhân sẽ rất hạn chế vận động, triệu chứng đau của bệnh nhân này là đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ vật, nằm thì đỡ đau.Ngoài ra, Bệnh nhân 51 tuổi, tiền sử đau mạn tính cùng cột sống thắt lưng, nay với biểu hiện như trên kèm x-quang cho thấy hình ảnh thoái hóa cột sống: gai cột sống L2-L5 cho ta nghĩ nhiều tới nguyên nhân thoát vị địa đệm L2-L5
Ta không nghĩ trên bệnh nhân này là một tình trạng viêm cột sống thắt lưng hay lao cột sống hay viêm cơ đáy chậu vì bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm trùng, không có sốt, vùng cột sống thắt lưng không sưng nóng đỏ đau, thể trạng bệnh nhân thì bình thường, khỏe mạnh, không sốt, không ho, không đau phía trong bẹn mà mặt trong đùi.nhưng không lan, đau tại chỗ khớp cùng chậu Để bệnh nhân nằm sấp vừa ấn vào khớp cùng chậu, vừa ấn vừa nhấc cẳng chân ngược ra sau sẽ gây đau nhức thêm Nhưng trên bệnh nhân thì triệu chứng lại khác hẳn
Ta cũng không nghĩ đến nguyên nhân chấn thương do bệnh nhân không bị chấn thương vùng cột sống thắt lưng
Chẩn đoán xác định: Đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm L2-L5
Trang 51.4,Cận lâm sàng
*Cận lâm sàng đề nghị: đo mật độ xương
*Cận lâm sàng đã có:
X-quang: hình ảnh trượt đốt sống L2-L5 ra trước khoảng ¼ thân xương
MRI : thấy hình ảnh thoát vị đĩa đệm L2-L5 gây chèn ép ống sống
Công thức máu :
Số lượng hồng cầu Nam: 4,0 – 5,8 x 1012/l
Nữ: 3,9 – 5,4 x 1012/l
4.24
Nữ: 125 – 145 g/l
128
Nữ: 0,35 – 0,47 l/l
0.42
Hóa sinh máu :
Nữ: 53 – 100 mol/L
87
Trang 61.5.Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt
2 Theo Y học Cổ Truyền
2.1 Vọng chẩn :
- Bệnh nhân có thần , sắc hồng nhạt
- Hình thái gầy
- Dáng đi khó khăn, không linh hoạt, vùng thắt lưng cử động hạn chế, ít xoay trở , khó cúi
- Trạch tươi nhuận
- Mắt thâm quầng
- Chất lưỡi bình thường, sắc lưỡi đỏ,rêu lưỡi vàng dày
2.2 Văn chẩn
- Tiếng nói nhỏ, không hụt hơi
- Hơi thở bình thường ,không ho ,không nấc
- Không mùi cơ thể
2.3 Vấn chẩn
- Sợ lạnh ,đau nhức về đêm , lạnh đau tăng
- Không đạo hãn,tự hãn
- Không đau đầu
- Đau vùng thắt lưng , đau âm ĩ từ thắt lưng xuống mông, xuống mặt sau đùi chân (P), mặt sau cẳng chân tới gót lòng bàn chân, tận cùng ở ngón út, đau tăng khi vận động xoay trở,
cúi người, đau không kèm sưng nóng, nằm nghỉ ngơi giảm đau
- Chân tay : tê bì mặt ngoài cẳng chân, thấy nóng ran,từ vùng hông lưng lan đến đùi
- Bụng và ngực không có biểu hiện bệnh lí
- Ngủ trằn trọc khó ngủ, đêm ngủ khoảng 3 đến 4 tiếng
- Ăn uống bình thường 2 chén cơm/ bữa,ngày ăn 3 lần
- Tiêu tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong
2.4 Thiết chẩn
- Da bình thường
- Mạch trầm trì vô lực
- Chân tay nóng
- ấn đau thiện án : thận du-mệnh môn,đại trường du-dương quan
Trang 72.5 Tóm tắt tứ chẩn:
Bệnh nhân nữa 41 tuổi nhập viện vì đau lưng lan xuống chân (P) kèm tê 2 cẳng chân.Qua tứ chẩn ghi nhận :
- hội chứng hàn : sợ lạnh, lạnh đau tăng,đau về đêm ,mạch trầm
- hình dáng mập, hữu thần
- Đau vùng thắt lưng , đau âm ĩ từ thắt lưng xuống mông, xuống mặt sau đùi chân (P), mặt sau cẳng chân tới gót lòng bàn chân, tận cùng ở ngón út, đau tăng khi vận động xoay trở, cúi người,
đau không kèm sưng nóng, nằm nghỉ ngơi giảm đau
- ấn đau thiện án : thận du-mệnh môn,đại trường du-dương quan
- Mạch trầm trì vô lực
2.6 Chẩn đoán theo YHCT
2.6.1 Bệnh danh : Tọa cốt phong
2.6.2 Thể lâm sàng : lý hư hàn
2.6.3 Biện luận chẩn đoán
Dấu chứng hư : bệnh cũ ( trên 1 năm), rêu lưỡi trắng, dấu thiện án
Dấu chứng lý : bệnh cũ( trên 2 năm),mệt mỏi , mất ngủ , đau thắt lưng( thận hư),mạch trầm Hội chứng hàn : sợ lạnh , lạnh đau tăng, đau về đêm,mạch trầm
Hội chứng kinh lạc : ấn đau thiện án và các điểm đau dọc đường đi thần kinh, lan xuống mặt ngoài đùi và xuống 2 cẳng chân
Tọa cốt phong có 2 thể :
- Thể cấp : phong hàn phạm kinh mạch hoặc khí huyết ứ trệ
- Thể mãn : phong hàn thấp hoặc can thận âm hư
Bệnh nhân này đau kéo dài hơn 1 năm Đau âm ỉ với những đợt đau tăng Chườm nóng, nằm nghỉ dễ chịu và đau theo rễ thần kinh
Kèm triệu chứng toàn thân: ăn kém, ngủ ít, mệt mỏi Mạch nhu hoãn, trầm nên em chẩn đoán là thể mãn : can thận âm hư
IV ĐIỀU TRỊ:
1 Nguyên tắc điều trị:
1.1 Y học hiện đại:
- Melixicam 15mg 1 ống (TB) 16h
- Apitim 5mg 1 viên ( uống)
- Myolastan 50mg 1 viên (uống ) tối trước khi ngủ
1.2 Y học Cổ truyền:
- Bổ thận tráng dương,khu phong ,tán hàn,hành khí ,hoạt huyết ,bổ can thận
- Châm cứu 2 bên : thận du , thái khê,phi dương,tam tâm giao,a thị huyệt 2 bên
- Điều trị bằng máy kéo dãn cột sống
- Thang thuốc :
Độc hoạt tan ký sinh gia giảm
Trang 82 Điều trị cụ thể:
- Độc hoạt tan ký sinh gia giảm
1 Tế tân 4g
2 Ngưu tất 12g
3 Độc hoạt 9g
4 Phục linh 12g
5 Tần giao 6g
6 Đỗ trọng 12g
7 Phòng phong 6g
8 Quế tâm 6g
9 Ký sinh 6g
10 Nhân sâm 6g
11 Xuyên khung 6g
12 Đương quy 12g
13 Cam thảo 6g
14 Thục địa 12g
15 Thược dược 12g
16 Tế tân 4g
17 Ngưu tất 12g
- Cách dùng: Sắc nước uống
- Công dụng: Độc hoạt tang ký sinh: Khu phong thấp, chỉ tý thống, ích can thận, bổ huyết
Bào chế, viên với mật bằng hạt ngô đồng mỗi lần uống 60 – 70 viên lúc đói bụng, nấu nước muối làm thang mà uống, uống xong một lúc thì ăn thức ngon chận lên
V TIÊN LƯỢNG,DỰ PHÒNG:
1.Tiên lượng
-Gần : khá , bệnh đáp ứng với điều trị , giảm đau
- Xa : trung bình , bệnh khó điều trị hết hoàn toàn,dễ tái phát.các biếng chứng teo cơ cúng
khớp nếu bệnh nhân không chăm chú việc vật lý trị liệu và xoa bóp
2.Dự phòng
- Dự phòng cấp 2
Đau dây thần kinh tọa tuy có nhiều nguyên nhân nhưng phần lớn là xung đột giữa đĩa đệm và rễ thần kinh Đây là điểm quan trọng cần chú ý để phòng ngừa
Trong lao động chân tay, cần chú trọng trong các động tác phải cúi để bốc vác một trọng lượng lớn Luôn cố gắng giữ cột sống thẳng khi bê vác
Tập thể dục để rèn luyện cơ lưng và tăng sự mềm mại của cột sống
Điều trị kịp thời các bệnh thoái hóa cột sống có giá trị tích cực phòng bệnh trong đau dây thần kinh tọa