bệnh án huyết học

Lí do vào viện Da xanh, chậm tăng cân... Bệnh sử Cách vào viên 1 tháng , mẹ trẻ theo dõi và phát hiện trẻ chậm tăng cân cân nặng lúc trẻ 9 tháng bằng với cân nặng trẻ lúc 5 tháng tuổi.

Lí do vào viện

 Da xanh, chậm tăng cân

Bệnh sử

Cách vào viên 1 tháng , mẹ trẻ theo dõi và phát hiện trẻ chậm tăng cân ( cân nặng lúc trẻ 9 tháng bằng với cân nặng trẻ lúc 5 tháng tuổi) Trẻ ăn uống bình thường Trẻ bú sữa công thức ngày khoảng 1200ml kèm ăn dặm bằng đồ thô ( rau, củ, quả, yên mạch ) Trẻ đi ngoài 1lần/ngày

phân vàng, không lẫn máu Trẻ chơi ngoan.

Đợt này , cách vào viện 10 ngày, mẹ nhận thấy trẻ có dấu hiệu xanh xao, không xuất huyết, trẻ chơi

ngoan , trẻ bú bình thường , đại tiểu tiện bình thường  đi khám tại phòng khám tư, xét nghiệm CTM thấy Hb giảm nhiều  vào viện nhi Trung Ương

Bệnh sử

 Hiện tại ngày thứ 3 nằm viện, trẻ còn xanh nhẹ , chơi ngoan , không sốt.

Tiền sử

 Bản thân:

 Sản khoa: Trẻ là con 1, mẹ PARA 1001, đẻ thường thai 39 tuần, cân nặng lúc sinh

3700g, đẻ ra khóc ngay

Trong lúc mang thai mẹ phát hiện thiếu máu , phát hiện mang gen Bthalasemia

 Bệnh tật : Chưa phát hiện bất thường.

 Dinh dưỡng:

- Trẻ bú sữa mẹ trong vòng 6 tháng đầu , chuyển bú sữa công thức 4 tháng nay kết hợp ăn dặm Trẻ bú sữa công thức 200ml/ lần Ngày bú 6,7 lần Trẻ ăn dặm bằng đồ ăn thô : rau, củ , quả, yến mạch,thịt.

- Trẻ tăng cân đều trong 4 tháng đầu: tháng đầu tiên tăng 2,8 kg 2 tháng sau tăng 1kg Cân nặng lúc tre 4 tháng 6,5 kg Hiện tại trẻ 10 tháng tuổi cân nặng 6.5 kg

• Phát triển tinh thần vận động

- Vận động thô : Trẻ cứng cổ lúc 3 tháng tuổi, lẫy lúc 4 tháng tuổi , ngồi vững lúc

7 tháng tuổi Hiện tại trẻ 10 tháng , bò chưa vững , chưa đứng đi men.

- Vận động tinh : trẻ biết cầm nắm vật bằng bàn tay, nhặt vật bằng ngón trỏ và

ngón cái, biết bye bye

- Ngôn ngữ : trẻ biết gọi baba, mama.

Tiêm chủng : trẻ dã tiêm lao , viêm gan B , 3 mũi 5 trong 1

 Gia đình :

Có bố , mẹ đều mang gen B thalassemia

Khám bệnh

Khám vào viện

 Trẻ tỉnh, tiếp xúc được

 Nhiệt độ: 37 độ

 Da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ

 Không xuất huyết dưới da

 Bụng mềm, không chướng

 Lách to 2cm dưới bờ sườn

 Tim đều, ts: 145ck/p

 Phổi: rrpn rõ, không rale

Khám bệnh

• Hiện tại

• Toàn thân

 Trẻ tỉnh, chơi ngoan

 Không sốt

 Da xanh,niêm mạc nhợt nhẹ

 Mạch : 130 L/P

 Cân nặng : 6,9 kg ( khoảng -2 đến _3 SD )

 Chiều cao 69 cm ( khoảng 0 đến -2 SD )

Khám bệnh

Khám bộ phận

 Bụng- tiêu hóa: bụng mềm, không chướng

gan mấp mé bờ sườn

lách : 2cm dưới bờ sườn

Đại tiện 1 lần / ngày , phân vàng không còn hình dạng thức ăn, không lẫn máu

 Tim mạch: tim đều, tần số 130ck/p, T1,T2 rõ

Không có tiếng bất thường

mạch ngoại vi bắt rõ, refills<2s

 Hô hấp: phổi rì rào phế nang rõ

Không rales

 Thần kinh: HCMN(-)

HC TALNS (-)

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Tóm tắt bệnh án

Trẻ nam , 10 tháng tuổi vào viện vì xanh xao , chậm tăng cân Bệnh diễn biên 1 tháng nay Qua thăm khám hỏi bệnh, phát hiện các hội chứng sau:

- HCTM (+) mức độ nặng : Da xanh niêm mạc nhợt , đã được truyền máu 2 lần

- Lách to 2cm dưới bờ sườn

- Chậm tăng cân 04 tháng nay ( cân nặng lúc 4 tháng :6,5kg, cân nặng lúc 10 tháng 6,9 kg )

- HCXH (-)

- HC hoàng đảm (-)

- nước tiểu vàng , phân vàng Đại tiện 1 lần / ngày

-HCNT (-)

- phát triển tinh thần vận động tương ứng với lứa tuổi

Tiền sử : bố mẹ mang gen b thalassemia

Chẩn đoán sơ bộ

Thiếu máu mức độ nặng – theo dõi b thalassemi

Đề xuất cận lâm sàng

 - CTM

 Sắt huyết thanh, feritin

 Bilirubin TP, GT

 Điện di huyết sắc tố

 Siêu âm ổ bụng

Cận lâm sàng

 Xét nghiệm máu

Công thức máu

9/11 2.49 50 20.1 66 45.07 18.5 65

10/11 2.83 67 23 70.7 25 29,5 42.3

 Thiếu máu mức độ nặng hồng cầu nhỏ nhược sắc

 Bạch cầu tăng ( 45 G/L) tỉ lệ trung tính 18 % ( thấp )

Cận lâm sàng

 Điện di huyết sắc tố : (làm tại melatec) HbA1 :97,6 %

HbA2: 2,4 %

Cận lâm sàng

Đề xuất thêm : sắt huyết thanh, feritin, bilirun TP,GT huyết đồ , tủy đồ , hồng cầu lưới

Chẩn đoán xác định

 Thiếu máu mức độ nặng, chưa rõ nguyên nhân

Điều trị

 Truyền khối hồng cầu 10 ml