bệnh án huyết học

Lí do vào viện Sưng đau hạn chế vận động cổ chân phải... Bệnh sử Cách vào viện 3 ngày, trẻ ngã đập cẳng chân phải xuống nền cứng sau chấn thương trẻ tỉnh, sưng đau cổ chân P, hạn chế đi

Lí do vào viện

 Sưng đau hạn chế vận động cổ chân phải.

Bệnh sử

Cách vào viện 3 ngày, trẻ ngã đập cẳng chân phải xuống nền cứng sau chấn thương trẻ tỉnh, sưng đau cổ chân (P), hạn chế đi lại Trẻ không đau bụng, không đau cơ, không có chấm và nốt xuất

huyết, không xuất huyết niêm mạc, đi ngoài phân vàng, tiểu vàng Người nhà chườm đá, nghỉ ngơi 3 ngày không đỡ vẫn đau nhiều vào khám tại viện tỉnh Hưng Yên tụ dịch nhiều cổ chân phải.

chuyển NPH.

Tiền sử

thường thai 39 tuần, cân nặng lúc sinh 3000g,

đẻ ra khóc ngay

Phát triển tinh thần vận động

- Vận động thô :bình thường.

- Vận động tinh : bình thường.

- Ngôn ngữ : bình thường.

 Gia đình :

Họ ngoại anh em trai, các bác, các cậu không ai bệnh lý về máu

Khám bệnh

Khám vào viện

 Trẻ tỉnh, tiếp xúc được

 Nhiệt độ: 37 độ

 Da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ

 Không xuất huyết dưới da

 Bụng mềm, không chướng

 Gan, lách không sờ thấy

 Tim đều, ts: 100l\p

 Phổi: rrpn rõ, không rale

Khám bệnh

• Hiện tại

• Toàn thân

 Trẻ tỉnh, G15đ

 Không sốt

 Da xanh,niêm mạc nhợt nhẹ

 Không XHDD

 Mạch : 100 L/P

 Cân nặng : 16,5 kg ( khoảng -2đến 2 SD )

 Chiều cao cm ( khoảng -2đến 2 SD )

Khám bệnh

Khám bộ phận

 Bụng- tiêu hóa: bụng mềm, không chướng

gan không to

láchkhông to

Đại tiện 1 lần / ngày , không lẫn máu

 Tim mạch: tim đều, tần số 100ck/p, T1,T2 rõ

Không có tiếng bất thường

mạch ngoại vi bắt rõ, refills<2s

 Hô hấp: phổi rì rào phế nang rõ

Không rales

 Thần kinh: HCMN(-)

HC TALNS (-)

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Tóm tắt bệnh án

Trẻ nam , 51 tháng tuổi vào viện vì sưng đau cổ chân (P) Bệnh diễn biên 3 ngày nay Qua thăm khám hỏi bệnh, phát hiện các hội chứng sau:

+ Sưng đau cổ chân (P), hạn chế vận động

+ Không xuất huyết dưới da, niêm mạc

+ Gan lách không to

+ HCMN(-)

+ HC TALNS(-)

+ HCXH(-)

+ HCNT(-)

Tiền sử; chẩn đoán Hemophili B tại BV NHP năm 2017

họ ngoại không ai bệnh lý huyết học

Chẩn đoán sơ bộ

Chấn thương tụ máu cẳng chân (P)/ Hemophili B

Đề xuất cận lâm sàng

 XQ cổ chân P, siêu âm ổ bụng.