NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG, VI SINH vật và TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH của BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu gần đây của các tác giảtrong và ngoài nước đã cho thấy tỷ lệ VK gây bệnh đề kháng kháng sinh KS ngàycàng cao và có tính chất đa đề kháng, gây ra không ít kh

ĐỖ ĐỨC DŨNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG,

VI SINH VËT Vµ T×NH H×NH KH¸NG KH¸NG SINH CñA BÖNH NH¢N

NHIÔM KHUÈN HUYÕT T¹I KHOA HåI SøC TÝCH CùC

BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đặng Quốc Tuấn

HÀ NỘI - 2018LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn của tôi tới PGS.TS Đặng QuốcTuấn, là những người thầy trực tiếp hướng dẫn tôi về phương pháp nghiên cứu khoahọc, đóng góp những ý kiến xác đáng cho luận văn của tôi.

Tôi xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo, các y bác sĩ nhân viên của khoa Hồi sứctích cực Bệnh viện Bạch mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gianhọc tập tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai

Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, lớp CKII khóa 29 đã độngviên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm luận văn Cuối cùng từ tận đáy lòngmình tôi xin gửi lời biết ơn trân trọng nhất tới các người thân trong gia đình đã giúp

đỡ, động viên tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình học tập và thực hiệnluận văn

Hà Nội, ngày … tháng … năm 2018

Học viên

Đỗ Đức Đũng

Trung tâm đào tạo và chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Đặng Quốc Tuấn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày … tháng … năm 2018

Học viên

Đỗ Đức Đũng

CLS : Cận lâm sàng

NKH : Nhiễn khuẩn huyết

NKHBV : Nhiễm khuẩn huyết bện hviện

NKHCĐ : Nhiễm khuẩn huyết cộng đồng

SNK : Sốc nhiễm khuẩn

WHO : Tổ chức y tế thế giới

ACCP : Hội thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ

(American College of Chest Physicians)

SCCM : Hội hồi sức Hoa Kỳ

(Society Critial Care Medicine)

ESICM : Hiệp hội Y học hồi sức tích cực châu Âu

(European Society of Intensive Care edicine)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về nhiễm khuẩn huyết 3

1.1.1 Vài nét về lịch sử nhiễm khuẩn huyết 3

1.1.2 Khái niệm nhiễm khuẩn 4

1.1.3 Nhiễm khuẩn huyết 6

1.1.4 Sinh lý bệnh nhiễm khuẩn huyết 6

1.1.5 Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết 13

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết 15

1.2.1 Đặc điểm vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết 15

1.2.2 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây NKH 19

1.3 Đặc điểm vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết và mức độ đề kháng kháng sinh .23 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết 23

1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết 27

1.3.3 Sốc nhiễm khuẩn 29

1.3.4 Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết 30

1.4 Điều trị 30

1.4.1 Điều trị kháng sinh 30

1.4.2 Xử trí ổ nhiễm khuẩn khởi điểm 38

1.4.3 Điều trị hỗ trợ và hồi sức 38

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Địa điểm nghiên cứu 39

2.2 Thời gian nghiên cứu 39

2.3 Đối tượng nghiên cứu 39

2.4 Phương pháp nghiên cứu 39

2.5 Các chỉ số nghiên cứu 39

2.5.1 Các chỉ số về đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 39

2.5.2 Các chỉ số về đặc điểm lâm sàng 40

2.5.3 Các chỉ số về xét nghiệm 42

2.5.4 Các chỉ số về căn nguyên vi khuẩn gây bệnh 42

2.6 Kết quả điều trị 42

2.7 Tiêu chuẩn đánh giá 43

2.7.1 Các chỉ số lâm sàng 43

2.7.2 Các chỉ số cận lâm sàng 44

2.8 Phân tích và xử lý số liệu 45

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 46

3.1.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 46

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 49

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 52

3.2.Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh: 54

3.2.1 Tỷ lệ phân lập căn nguyên theo nhóm vi sinh vật 54

3.3 Mức độ đề kháng kháng sinh 56

3.3.1 Kết quả đề kháng KS của một số chủng VK phân lập được 56

3.3.2 Tình hình đề kháng KS của nhóm vi khuẩn 60

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Về đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 65

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 66

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 67

4.3 Về đặc điểm vi sinh vật gây bệnh 69

4.4 Về mức độ đề kháng kháng sinh 70

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.3 Liều dùng - cách dùng của một số kháng sinh 37

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 46

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh mãn tính 47

Bảng 3.3 Tiền sử các can thiệp trước vào viện 48

Bảng 3.4 Ý thức lúc vào viện và cấy máu 49

Bảng 3.5 Nhiệt độ lúc vào viện và cấy máu 49

Bảng 3.6 Nhịp thở lúc vào viện và cấy máu 49

Bảng 3.7 Nhịp tim lúc vào viện và cấy máu 50

Bảng 3.8 Huyết áp tâm thu lúc vào viện và cấy máu 50

Bảng 3.9 Điểm qSOFA trung bình lúc vào viện 50

Bảng 3.10 Đường vào nghi ngờ của nhiễm khuẩn huyết 51

Bảng 3.11 Bạch cầu lúc vào viện và cấy máu 52

Bảng 3.12 Thay đổi giá trị trung vị điểm SOFA 54

Bảng 3.13 Các vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân nghiên cứu 54

Bảng 3.14 Vi khuẩn và đường vào 55

Bảng 3.15 Kết quả KSĐ của Acinetobacter baumannii 56

Bảng 3.16 Kết quả KSĐ của Klebsiella pneumoniae 57

Bảng 3.17 Kết quả KSĐ của E.coli 58

Bảng 3.18 Kết quả KSĐ của Enterococcus 58

Bảng 3.19 Kết quả KSĐ của Staphylococcus aureus 59

Bảng 3.20 Kết quả KSĐ của Pseudomonas aeruginosa 60

Bảng 3.21 Mức độ đề kháng KS của nhóm VK 60

Bảng 3.22 Mức độ đề kháng của các vi khuẩn gram âm 61

Bảng 3.23 Mức độ đề kháng của vi khuẩn gram dương 61

Bảng 3.24 Mức độ đề kháng của nấm 61

Bảng 3.25 Thời gian điều trị tại viện của bệnh nhân nghiên cứu 62

Bảng 3.26 Nhóm điều trị kháng sinh phù hợp và không phù hợp so với KSĐ 62

Bảng 3.27 Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh 63

Bảng 3.29 Nhóm vi sinh vật và kết quả điều trị 63

Bảng 3.30 Vi sinh vật và kết quả điều trị 64

Biểu đồ 3.2 Điểm SIRS ngày vào viện và cấy máu 51Biểu đồ 3.3 Diễn biến của procalcitonin các ngày điều trị giữa 2 nhóm khỏi và tử vong 52Biểu đồ 3.4 Diễn biến của lactat các ngày điều trị giữa 2 nhóm khỏi và tử vong .53Biểu đồ 3.5 Diễn biến của SOFA các ngày điều trị giữa 2 nhóm khỏi và tử vong 53Biểu đồ 3.6 Kết quả điều trị 62

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng gặp ở mọi quốcgia trên thế giới, đặc biệt ở các nước nhiệt đới, trong đó có Việt nam Mặc dù y họcthế giới đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết song tỷ

lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết vẫn còn cao Nhiễm khuẩn huyết (NKH) có nguy

cơ gây tử vong cao do sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng nhiều cơ quan Đặcđiểm lâm sàng của NKH rất đa dạng, diễn tiến thường nặng và không có chiềuhướng tự khỏi nếu không được điều trị kịp thời.[1]

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm trên thế giới cókhoảng 20 triệu trường hợp NKH [2] Chỉ riêng tại Mỹ, theo nghiên cứu của Angus

và cộng sự, hàng năm có khoảng 751.000 trường hợp NKH, trong đó có khoảng215.000 trường hợp tử vong, chiếm 9,3% tổng số tử vong tại nước này, con số nàytương đương với tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp và cao hơn nhiều so vớiAIDS và ung thư vú Chi phí điều trị trung bình cho mỗi trường hợp là 22.100 USD,tức là khoảng 16,7 tỷ USD mỗi năm nếu tính trên toàn nước Mỹ [3]

Tại Việt Nam, NKH đứng hàng thứ 3 trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện[4],[5],[6] Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai (2008), tỷ lệ bệnh nhân mắc NKH là8,1% [7] Số ngày nằm viện gia tăng do nhiễm khuẩn huyết là 24,3 ngày với tổngchi phí phát sinh trung bình tăng thêm là 32,3 triệu đồng [8]

Đặc điểm lâm sàng của NKH rất đa dạng và phụ thuộc vào nhiều yếu tố Tronggiai đoạn sớm, triệu chứng thường không rõ ràng nhưng bệnh sẽ diễn biến xấu nhanhchóng và có nhiều biến chứng gây nguy hiểm, nhất là sốc nhiễm khuẩn, rối loạn chứcnăng đa cơ quan và thường gây tỷ lệ tử vong cao nếu không phát hiện kịp thời và điềutrị đúng [9] Hơn nữa, hầu hết các loại vi khuẩn đều có thể là tác nhân gây nên NKH

như các vi khuẩn gram âm: E.coli, Klebsiella, Proteus…; vi khuẩn gram dương: S.aureus, Streptococcus, Pneumococci…; vi khuẩn kỵ khí: B.fragilis, P.anaerobius, C.perfringens Mỗi loại vi khuẩn lại gây nên một bệnh cảnh lâm sàng NKH khác

nhau, theo thời gian sự xuất hiện của các chủng vi khuẩn kháng thuốc ngày càng nhiều[9],[10],[11]

Trên thế giới thường xuyên có những điều tra về tình hình NKH Ở Việt Namcũng đã có một số các công trình nghiên cứu về vấn đề này Tuy nhiên, tuỳ theotừng khu vực địa lý, từng bệnh viện, từng giai đoạn mà tỷ lệ và cơ cấu các loài VKgây NKH có thể khác nhau Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu gần đây của các tác giảtrong và ngoài nước đã cho thấy tỷ lệ VK gây bệnh đề kháng kháng sinh (KS) ngàycàng cao và có tính chất đa đề kháng, gây ra không ít khó khăn cho việc điều trị cácbệnh nhiễm khuẩn, trong đó có NKH Vì vậy, việc xác định đúng căn nguyên gâyNKH và mức độ nhạy cảm với KS của các VK sẽ giúp cho việc điều trị có hiệu quả,kịp thời nhằm cứu sống người bệnh, giảm được chi phí điều trị, đồng thời hạn chế

sự gia tăng đề kháng KS của VK Việc thường xuyên giám sát về VK và mức độnhạy cảm của chúng với KS còn giúp cho các bác sỹ lâm sàng có thể điều trị theokinh nghiệm trước khi có kết quả kháng sinh đồ

Khoa Hồi sức tích cực - bệnh viện Bạch Mai là khoa có nhiều bệnh nhân nặng

có nhiều thủ thuật xâm lấn như: thở máy, đặt catherte, dẫn lưu dịch các màng, ECMO….Mặc dù có nhiều tiến bộ vượt bậc trong hiểu biết cơ chế sinh lý bệnh của NKH cũng như

sự phát triển của các phương tiện, kỹ thuật hồi sức hiện đại nhưng tỷ lệ mắc bệnh cũngnhư tỷ lệ tử vong vẫn có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây

Tại Việt Nam đã có nhiều đề tài nghiên cứu về NKH, tuy nhiên chưa có mộtnghiên cứu đầy đủ chi tiết nào trong những năm qua tại Khoa Hồi sức tích cực, bệnh

viện Bạch Mai Vì vậy, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh vật và tình hình đề kháng kháng sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu như sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai.

2 Xác định các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết và tình hình đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh phân lập được tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về nhiễm khuẩn huyết

1.1.1 Vài nét về lịch sử nhiễm khuẩn huyết

Lịch sử của NKH đã có từ rất lâu NKH đã được các tác giả mô tả từ rất sớm

Từ thời Ai Cập cổ đại, các thầy thuốc đã chú ý đến sốt như là một triệu chứng thứphát của vết thương cũng như ảnh hưởng của sốt đến tiên lượng và điều trị.Hippocrates là người đầu tiên đề cập đến khái niệm “sepsis”, bắt nguồn từ tiếngLatinh “sepsi” có nghĩa là “làm thối” cùng với việc ông nhận thấy mối liên quangiữa sự thối rữa và sốt Năm 1914, Schoomuller đã viết: “Nhiễm khuẩn huyết(septicemia) là tình trạng vi khuẩn xâm nhập liên tục từ một ổ nhiễm khuẩn vàotrong dòng máu gây ra các biểu hiện bệnh lý” Sốc nhiễm khuẩn được coi là hậu quảcủa nhiễm khuẩn huyết, thường do vi khuẩn gram âm, mặc dù một số trường hợpđược gây ra bởi vi khuẩn khác, virus, nấm…, được đặc trưng bởi sốt, ớn lạnh, nhịptim nhanh, thở nhanh và hạ huyết áp [12]

Sau đó, bảng phân loại quốc tế về bệnh tật sửa đổi lần thứ 9 đã nêu định nghĩa:

“Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh toàn thể liên quan đến sự hiện diện và tồn lưu của vikhuẩn và các sản phẩm độc tố của nó trong máu” [9]

Tuy đây là những khái niệm hàn lâm chính xác, song việc áp dụng chúngtrong thực tế lâm sàng rất khó khăn vì nhiều trường hợp cấy máu không tìm đượccăn nguyên Ngược lại, có nhiều trường hợp vãng khuẩn huyết, mặc dù cấy máu ra

vi khuẩn nhưng không gây các bệnh lý nghiêm trọng trên lâm sàng Chính vì vậy,năm 1991, hội nghị đồng thuận giữa Hội thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ (AmericanCollege of Chest Physicians – ACCP) và Hội Hồi sức Hoa Kỳ (Society Critial CareMedicine – SCCM) đã thống nhất đưa ra khái niệm SIRS, sepsis và septic shock

Từ đó đến nay, các khái niệm này đã được áp dụng rộng rãi trong thực tế điều trị tạinhiều nước trên thế giới và được nhiều hội chuyên khoa khác chấp nhận [9]

1.1.2 Khái niệm nhiễm khuẩn

Năm 2001, tiếp theo kết quả của hội nghị ACCP/SCCM ban đầu, hội nghịđịnh nghĩa nhiễm khuẩn huyết quốc tế đã được triệu tập từ các thỏa thuận củaACCP, SCCM và các hiệp hội khác như Hiệp hội Y học hồi sức tích cực châu Âu(European Society of Intensive Care Medicine – ESICM), Hội lồng ngực Hoa Kỳ(American Throacic Society – ATS) và Hiệp hội phẫu thuật nhiễm khuẩn (SurgicalInfection Society – SIS) thống nhất đồng thuận về các khái niệm SIRS, sepsis,septic shock để mô tả phổ bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng [13]

Nhiễm khuẩn (infection): là tình trạng đáp ứng viêm tại chỗ với vi sinh vật (vi

khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng) hoặc sự xâm nhập vào mô vô khuẩn bởi những visinh vật này

Vãng khuẩn huyết (bacteremia): là có sự hiện diện của vi khuẩn trong máu

một cách không liên tục

Nhiễm bẩn (contaminant): Một vi sinh vật được phân lập từ mẫu cấy máu cóthể là bị nhiễm trong quá trình lấy máu hay trong quá trình nuôi cấy VK này khôngphải là căn nguyên gây NKH ở máu của bệnh nhân được lấy

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS): là một thuật ngữ để mô tả các biểu hiện lâm sàng, là kết quả của

phản ứng hệ thống Tiêu chuẩn SIRS được xác định nếu bệnh nhân có ít nhất 2trong 4 biểu hiện sau:

Sốt trên 38°C hoặc hạ nhiệt độ dưới 36°C

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống với nhiễm trùng (sepsis): là sự hiện diện

của nhiễm khuẩn kết hợp với SIRS

Nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis): là nhiễm khuẩn kèm với suy giảm chức

năng cơ quan hoặc giảm tưới máu Việc giảm tưới máu có thể gây ra hạ huyết áp,tăng lactate máu hoặc thiểu niệu

Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): là tình trạng suy tuần hoàn cấp tính đặc trưng

bởi nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) kết hợp với sốc không đáp ứng với bù dịch.Năm 2016 các định nghĩa mới được thống nhất đưa ra [14] bao gồm:

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống với nhiễm trùng (sepsis): là tình trạng rối loạn

chức năng cơ quan có thể đe dọa tính mạng nguyên nhân do mất điều hòa phản ứng của

cơ thể với nhiễm trùng

Rối loạn chức năng các cơ quan được xác định bằng gia tăng ít nhất 2 điểmSOFA hoặc quick SOFA (qSOFA) Trong đó điểm qSOFA:

 Huyết áp tâm thu < 100mmHg

 Trạng thái tinh thần thay đổi (Glasgow < 15)

 Nhịp thở > 22 lần/phút

Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): Là sepsis có tụt huyết áp, bất thường của tế

bào và chuyển hóa đe dọa nguy cơ tử vong, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, vẫn đòi hỏithuốc co mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và lactat ≥ 2mmol/l

Bảng 1.1 Thang điểm SOFA

< 400(53.3) < 300 (40)

6.0 – 11.9(102 – 204)

> 12(204)

Tim mạch MAP ≥70 MPA ≤70

Dopamin < 5hoặc dobutamin(bất kì liềunào)*

Dopamin 5.1 –

15 hoặcepinephrine ≤0.1 hoặcnorepinephrine

≤ 0.1*

Dopamin > 15hoặcepinephrine >0.1 hoặcnorepinephrine

1.2 – 1.9(110–

170)

2.0 – 3.4(171 – 299)

3.5 – 4.9(300 – 400) > 5 (440)Nước tiểu

* Liều catecholamine: µg/kg/phút trong ít nhất 1 giờ

1.1.3 Nhiễm khuẩn huyết (septicemia)

Là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính gây ra, do vi khuẩn lưu hành trong máugây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng, suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn với tỷ lệ tửvong cao (20 – 50%), trong đó sốc nhiễm khuẩn là biến chứng nặng của nhiễmkhuẩn huyết [15]

1.1.4 Sinh lý bệnh nhiễm khuẩn huyết

1.1.4.1 Miễn dịch không đặc hiệu và viêm trong giai đoạn sớm của nhiễm trùng huyết

Khi có vi sinh vật (vi trùng, ký sinh trùng, nấm) xâm nhập vào cơ thể, bảo vệcủa cơ thể liên quan với miễn dịch không đặc hiệu và miễn dịch đặc hiệu Đáp ứngcủa miễn dịch không đặc hiệu xảy ra nhanh qua tương tác của những thành phầncủa vi sinh vật (thành phần của thành tế bào, endotoxin, DNA của vi trùng và RNAcủa vi rút) với những thụ thể nhận dạng như toll-like receptors (TLRs) nằm trên bềmặt của những tế bào miễn dịch: TLR-2 nhận dạng peptidoglycan của vi trùng gramdương, trong khi TLR-4 nhận dạng LPS của vi trùng gram âm

Khi gắn với TLR-2 và TLR-4 sẽ kích hoạt con đường truyền tín hiệu trong tếbào dẫn đến hoạt hóa NF-kB bào tương NF-kB được hoạt hóa di chuyển từ bàotương vào nhân gắn vào vị trí khởi phát sao chép và tăng sự sao chép nhữngcytokines như: TNF-alpha, Interleukin 1 beta và Interleukin 10 TNF-alpha,Interleukin 1 beta là những cytokine trợ viêm làm hoạt hóa đáp ứng miễn dịch đặchiệu và còn gây tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp cơ thể Interleukin 10 làcytokine kháng viêm, bất hoạt đại thực bào và có những hiệu quả kháng viêm khác.Những cytokines trợ viêm điều hòa thuận những phân tử liên quan đến bám dínhtrong BCĐNTT và những tế bào nội mạc BCĐNTT hoạt hóa ngoài diệt những vi sinhvật, còn gây tổn thương nội mạc qua phóng thích những chất trung gian làm tăng tínhthấm thành mạch, dẫn đến thoát dịch giàu protein vào phổi và những mô khác Thêmvào đó, tế bào nội mạc hoạt hóa phóng thích NO là chất dãn mạch mạnh, là chất trunggian chính trong sốc nhiễm trùng

1.1.4.2 Tính đặc hiệu và khuếch đại của đáp ứng miễn dịch: miễn dịch đặc hiệu

Vi sinh vật kích thích đáp ứng miễn dịch đặc hiệu qua trung gian tế bào và

thể dịch làm khuếch đại miễn dịch không đặc hiệu.

- Tế bào B phóng thích những immunoglobulin gắn với vi sinh vật tạo dễ dàngcho những tế bào diệt tự nhiên và BCĐNTT tiêu diệt vi sinh vật

- Tế bào T cũng thay đổi trong nhiễm trùng huyết Tế bào lympho T giúp đỡ đượcchia làm typ 1 helper (Th1) và typ 2 helper (Th2) Th1 tiết những cytokine trợ viêmnhư TNF-alpha, Interleukin 1 beta làm tăng sản xuất những tế bào B và T độc tế bào.Th2 tiết những cytokins kháng viêm như IL-4 và IL-10

1.1.4.3 Mất cân bằng giữa trợ đông và kháng đông

Tăng những yếu tố trợ đông và giảm những yếu tố kháng đông

- Trong nhiễm trùng huyết, nhiều cytokins như IL-1, IL-6 và TNF-alphagây bộc lộ yếu tố mô trên tế bào nội mạc và đơn nhân khởi phát con đườngđông máu ngoại sinh, dẫn đến sự hình thành huyết khối vi mạch và làm rối loạnchức năng vi tuần hoàn và suy cơ quan

- Những yếu tố như: Protein C, protein S, antithrombin III và những chất ức chếyếu tố mô điều hòa đông máu Thrombin-alpha gắn với thrombomodulin để hoạt hóaprotein C bởi gắn với thụ thể protein C ở nội mạc Protein C hoạt hóa sẽ bất hoạt yếu

tố Va, VIIIa và ức chế sinh tổng hợp PAI-1 (PAI-1 bình thường ức chế sự tiêu sợihuyết quá mức) Protein C hoạt hóa làm giảm chết theo chương trình, bám dính bạchcầu và sản xuất cytokine

Nhiễm trùng huyết làm giảm nồng độ protein C, protein S, antithrombin III vàchất ức chế yếu tố mô LPS và TNF- alpha giảm sinh tổng hợp thrombomodulin vàthụ thể protein C nội mạc, làm suy giảm sự hoạt hóa protein C và làm tăng sinh tổnghợp PAI-1, vì vậy giảm tiêu sợi huyết

Tác động trợ đông và trợ viêm làm tăng thêm thiếu máu cục bộ thứ phát vàgiảm oxy mô (tổn thương phổi) qua phóng thích yếu tố mô và PAI1

Hậu quả lâm sàng của những thay đổi về đông máu là đông máu nộimạch lan tỏa và rối loạn chức năng cơ quan lan rộng

Hình 1.1 Thăng bằng đông cầm máu trong sepsis (PAI: Plasminogen activator inhibitor; TFPI: Tissue factor pathway inhibitor)

1.1.4.4 Rối loạn chức năng nội mạc

Tế bào nội mạc có nhiều chức năng sinh lý: Điều hòa trương lực mạchmáu, đông máu và đáp ứng miễn dịch Tổn thương nội mạc mạch máu lan rộng

là cơ chế chính gây rối loạn chức năng đa cơ quan

Nội mạc sản xuất một số chất trung gian vận mạch: NO (nitric oxide),prostacyclin và endothelin NO là chất gây dãn mạch mạnh sản xuất từ L-Arginindưới tác dụng của men NO syNKHase Trong nhiễm trùng huyết, TNF-alpha và IL-

1 kích thích iNOS (inducible NO syNKHase) nên NO được tạo ra nhiều và dãnmạch mạnh

Trong quá trình viêm, tế bào nội mạc bộc lộ những phân tử dính trên bề mặt tạođiều kiện cho những bạch cầu bám dính và xuyên qua lớp nội mạc vào vị trí nhiễmtrùng Ngoài ra, kích hoạt những tế bào nội mạc gây tăng tính thấm thành mạch

Tế bào nội mạch có bề mặt kháng đông do có heparin sulfate trên màng tế bào,phóng thích chất hoạt hóa plasminogen và sản xuất protein C Tuy nhiên khi nhiễmtrùng huyết, thăng bằng đông cầm máu về hướng tăng đông

1.1.4.5 Rối loạn chức năng tim mạch

- Rối loạn chức năng tim: Trên thực nghiệm sốc nhiễm trùng, co bóp cơ tim bịsuy giảm biểu hiện qua giảm EF (Eject Fraction) trên siêu âm tim Giảm co bóp cơtim kèm dãn thất trái trong thì tâm trương làm thể tích cuối thì tâm trương tăng Cơ chếnày cho phép tim duy trì thể tích thì tâm thu đầy đủ mặc dù giảm co bóp cơ tim Vìvậy, so với người khỏe mạnh, bệnh nhân sốc nhiễm trùng có áp lực đổ đầy cao hơn đểduy trì thể tích thì tâm thu Bệnh nhân nhiễm trùng huyết mà không dãn thất bù trừ cónguy cơ tử vong cao Rối loạn chức năng tim hồi phục khi nhiễm trùng được cải thiện

Có một số yếu tố ức chế cơ tim khi nhiễm trùng huyết: TNF-alpha và IL-1 tăng hoạthóa iNOS và tăng sản xuất NO NO ảnh hưởng trên cơ tim theo nhiều cách:

+ NO kích thích men Guanylate cyclase và 3’, 5’Cyclic GuanosineMonophosphate tạo ra sẽ ảnh hưởng đến chuyển hóa canxi trong tế bào cơ tim làmgiảm co bóp

+ Nitric oxide gây tổn thương cơ tim trực tiếp do thành lập peroxynitrite qua

kết hợp với ion superoxide

+ Toan chuyển hóa do tăng acid lactic cũng gây ức chế cơ tim

- Rối loạn chức năng mạch máu và giảm thể tích:

Trong sốc tim và sốc giảm thể tích, co mạch là cơ chế chính để tránh tụthuyết áp Tuy nhiên trong nhiễm trùng huyết, dãn mạch mạnh là một trong nhữngdạng huyết động đặc trưng do sản xuất NO không kiểm soát

GUANOSINE

Phóng thích Ca từ hệlưới võng bào tương

Co cơ trơn

Nhiễm trùng huyết thường kết hợp phù mô đáng kể Cơ chế chính là rò rỉmao mạch gây thoát albumin huyết tương, từ đó làm giảm áp lực keo trong maomạch Trong lúc rò rỉ mạch, lực Starling không thể chống lại tiến triển phù mô vàgiảm phù trước đó Vì tổn thương nội mạc ảnh hưởng tất cả hệ thống mao mạch, sốlượng lớn dịch trong lòng mạch chuyển vào khoang thứ ba, dẫn đến giảm thể tích.

- Rối loạn chức năng vi tuần hoàn:

Nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng thường có nồng độ lactate cao

và toan chuyển hóa Dấu hiệu giảm oxy mô, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, là biểuhiện của suy vi tuần hoàn

Có sự tăng những đơn vị vi tuần hoàn kém Vì vậy tăng nối tắt (shunt) vituần hoàn được thừa nhận là vai trò chính của giảm oxy mô Có một vài yếu tố gâyshunt vi tuần hoàn trong nhiễm trùng huyết Cơ chế chính là cản trở dòng máu dotắc nghẽn vi mạch do những nguyên nhân sau:

+ Tình trạng tăng đông tạo vi huyết khối

+ Kích hoạt và tổn thương tế bào nội mạc dẫn đến phù tế bào làm hẹp lòng mạch.+ Những bạch cầu hoạt hóa bám dính vào nội mạc gây cản trở lưu lượnghồng cầu

+ Hồng cầu giảm khả năng biến dạng khi nhiễm trùng huyết nên dễ bị bắtgiữ trong lòng mạch

Mặc dù có chứng cứ trên thực nghiệm về giả thuyết rối loạn chức năng vituần hoàn, nhưng còn chưa thống nhất về giảm trao đổi oxy là do sự rối loạn chuyểnhóa trong tế bào thay vì do rối loạn chức năng vi tuần hoàn Giả thiết này trái vớiquan điểm là vài mao mạch có khả năng tăng trao đổi oxy Sự đánh giá oxy hóa ở tếbào là không chắc chắn, ngay cả trên thực nghiệm Thông thường, phải thừa nhậnrằng rối loạn chức năng vi tuần hoàn cũng có góp phần vào tiến triển giảm oxy môkhi nhiễm trùng huyết Trên lâm sàng, giả thiết này hỗ trợ cho hồi sức sớm dướihướng dẫn của độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm làm cải thiện sự sống

1.1.4.6 Rối loạn chức năng hô hấp

Tổn thương nội mạc mao mạch phổi dẫn đến rối loạn lưu lượng máu maomạch và tăng tính thấm mao mạch dẫn đến phù mô kẽ và phế nang BCĐNTT vàotrong vi tuần hoàn phổi khởi phát và tăng tổn thương màng phế nang mao mạch.Kết quả là phù phổi và rối loạn thông khí - tưới máu gây giảm oxy máu Thâmnhiễm phổi lan tỏa và giảm oxy máu động mạch (PaO2/ FiO2) là biểu hiện của hộichứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) ARDS gặp trong 50% bệnh nhân nhiễmtrùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng Mệt cơ hô hấp làm nặng thêm giảm oxy máu

và tăng CO2 Tăng áp lực mao mạch phổi bít (>18 mmHg) nghi ngờ qúa tải dịchhoặc suy tim

1.1.4.7 Rối loạn chức năng đường tiêu hóa

Đường tiêu hóa là hệ thống cơ quan đích đặc biệt quan trọng đối với tổnthương do nhiễm trùng huyết và có thể làm cho tổn thương bị kéo dài Đặc biệt khibệnh nhân NKH được đặt ống nội khí quản và không thể ăn qua đường miệng thôngthường, vi trùng có thể tăng sinh trong đường tiêu hóa trên, được hít vào phổi gâyviêm phổi mắc phải Thêm vào đó, bất thường về tuần hoàn (tụt huyết áp) trongNKH sẽ ức chế chức năng hàng rào ruột, cho phép chuyển vị vi trùng và độc tố vàotuần hoàn (qua bạch mạch thay vì qua tĩnh mạch cửa) từ đó làm lan rộng NKH

1.1.4.8 Rối loạn chức năng gan

Rối loạn chức năng gan góp phần vào quá trình khởi phát và kéo dài tìnhtrạng nhiễm trùng Trong trạng thái bình thường, hệ võng nội mô của gan là nơi đầutiên lọc sạch vi trùng và các độc tố từ ruột vào hệ thống cửa Rối loạn chức nănggan ngăn cản sự đào thải nội độc tốc từ ruột và những chất sinh ra từ vi khuẩn vàotuần hoàn

1.1.4.9 Rối loạn chức năng thận

Thường kết hợp với suy thận cấp do hoại tử ống thận cấp Cơ chế gây suythận cấp chưa được hiểu một cách đầy đủ Tụt huyết áp, co mạch thận trực tiếp, độctính thuốc và cytokine góp phần vào tổn thương thận cấp Tỷ lệ tử vong gia tăngtrên bệnh nhân nhiễm trùng huyết có suy thận cấp Một yếu tố góp phần là sự phóngthích các chất trung gian trợ viêm do tương tác giữa bạch cầu và màng thẩm phânkhi thẩm tách máu Sử dụng màng có tương hợp sinh học dự phòng sự tương tác

này và cải thiện sự sống còn.

1.1.4.10 Rối loạn chức năng nội tiết

- Suy thượng thận

Corticosteroid thượng thận có vài tác dụng sinh lý: Duy trì trương lực mạchmáu, tính thấm thành mạch và phân phối nước cơ thể Trên lâm sàng, gia tăng hiệuquả của thuốc vận mạch Corticoide bài tiết từ vỏ thượng thận và được kiểm soátchặt chẽ bởi cơ chế feedback gọi là trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận Tuynhiên, vài cơ chế làm suy giảm đáp ứng sinh lý của trục này trên bệnh nhân bệnhnặng, dẫn đến tăng nồng độ cortison máu không đầy đủ, những tình huống này liênquan đến suy thượng thận cấp tương đối mặc dù khái niệm suy thượng thận cấptương đối là vấn đề còn bàn cãi, đã có chứng tỏ là tăng cortisone không thích hợpsau kích thích corticotrophin kết hợp với tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễmtrùng Thêm vào đó, nếu bệnh nhân được điều trị với hydrocortison + fludrocortisonthì sự sống còn gia tăng

- Thiếu Insulin

Tăng đường huyết là bệnh cảnh thường gặp ở bệnh nhân nặng, như NKHnặng và sốc nhiễm trùng Mặc dù tăng đường huyết là một thích ứng với tăngchuyển hóa, có suy giảm chức năng tế bào beta tụy dẫn đến tiết Insulin không đầy

đủ Bên cạnh tác dụng trên đường huyết, Insulin còn có tác dụng ức chế đáp ứng miễndịch như: Ức chế TNF - alpha và sự truyền tín hiệu trong tế bào của NFkB Insulin cảithiện chức năng đại thực bào Vì vậy thiếu Insulin bất lợi khi nhiễm khuẩn huyết Thêmvào đó, tăng đường huyết làm giảm chức năng bạch cầu hạt, chậm lành vết thương và

nguy cơ nhiễm trùng cao.

Điều trị Insulin để duy trì đường huyết ở mức sinh lý làm giảm tần suấtnhiễm trùng huyết và tỷ lệ tử vong

1.1.5 Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết

1.1.5.1 Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết trên Thế giới

Mặc dù tần suất mắc nhiễm khuẩn huyết (NKH) khác nhau tùy theo quốc gia,bệnh viện, theo mùa trong năm, hay theo đường vào của vi khuẩn và đối tượng bệnhnhân, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ NKH chỉ chiếm 3 - 10% bệnh nhân(BN) nhập viện và có thể tăng tới 75% nếu BN nằm điều trị tại khoa Hồi sức tíchcực (HSTC) Bệnh gây tỷ lệ tử vong cao, dao động 30-50% tùy theo nghiên cứu củacác tác giả ở những bệnh viện (BV) khác nhau trên thế giới [2],[16]

Một nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kì nghiên cứu 132 khoa ICU thuộc 94 bệnh việncho thấy, 15,8% số bệnh nhân bị nhiễm trùng không xuất hiện hội chứng SIRS,10,8% có hội chứng SIRS, 17,3% có nhiễm trùng huyết nặng và 13,5% có sốcnhiễm trùng; Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng (55,7%) và shocknhiễm khuẩn (70,4%) cao hơn so với nhóm bệnh nhân chỉ có viêm đơn thuần [17] Tại Mỹ, một nghiên cứu trong vòng 22 năm từ năm 1979 - 2000 trên những

BN xuất viện cho thấy, có tổng số 10.319.418 trường hợp được chẩn đoán là NKH,chiếm 1,3% số BN nhập viện, trong đó các trường hợp mắc mới là 17,3%/năm Mộtnghiên cứu khác của Lambíase và cs, năm 2011 cho thấy tỷ lệ NKH tiên phát tăng

từ 11,6/10000 ca (2000) lên đên 24/10 000 ca (2008) và NKH được coi như là mộtchẩn đoán thứ hai trong quá trình nằm viện tăng từ 22,1/10.000 ca (2000) lên đến37/10.000 ca (2008) [18] Tới năm 2014, nhiễm khuẩn huyết có mặt tại 6% cáctrường hợp nhập viện và hơn 1/3 số đó đều tử vong Thống kê thấy 1,7 triệu canhiễm khuẩn huyết tại Mỹ năm 2014 có 270,000 người tử vong [19]

Nghiên cứu của Jason và cs, năm 2011, tại 150 khoa HSTC của 16 nước trongkhu vực châu Á, tỷ lệ NKH trên BN nằm tại khoa HSTC tỷ lệ dao động từ 5 - 53%tùy theo quốc gia [20]

Năm 2010, các nhà nghiên cứu nghiên cứu ở Ấn Độ cho đã thống kê được tỷ

lệ nhiễm khuẩn huyết nặng là 16,5% Tỷ lệ tử vong sau nhập viện và tử vong sau 28

ngày do nhiễm khuẩn huyết nặng tương ứng là 65,2% và 64,6% [21]

1.1.5.2 Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết tại Việt Nam

Trong báo cáo của Nguyễn Văn Kính và cs năm 2010, khi phân tích thực trạng

sử dụng kháng sinh tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ NKH nói chung là 8% [22] Mớiđây, nghiên cứu của Vũ Đình Phú và cs, năm 2013 ở các khoa HSTC của 15 bệnhviện trong toàn quốc cho thấy tỷ lệ NKH chiếm 10,4% [23] [23]

Tại bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Bùi Hồng Giang cho kết quả Có 5 loạiNKBV thường gặp nhất trong khoa HSTC trong đó VPBVchiếm tỷ lệ 68,1%, sau

đó là NK huyết, NKTN, NK ống thông TMTT, NK ổ bụng với tỷ lệ lần lượt là:14,4%; 8,3%; 5,7%; 3,5% Các vi khuẩn Gram(-) là các vi khuẩn chủ yếu gâyNKBV trong đó A baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất 43,2% sau đó là K pneumoniae

10% Vi khuẩn Gram(+) chủ yếu là S aureus chiếm 8,1 Trong NKH bệnh viện B cepacia là VK hay gặp nhất chiếm 18,18% [24]

Tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ lệ NKH do E.coli chiếm 35,1%, K.pneumoniae 14,9%, S.suis 16,2% [25].

Năm 2010, tác giả Phạm Thị Ngọc Thảo đã tổng hợp tác nhân gây nhiễm

khuẩn huyết thường gặp nhất tại bệnh viện Chợ Rẫy là Acinetobacter baumanii và Pseudomonas aeruginosa, chiếm 40,5% các trường hợp [26].

Năm 2015, Nguyên Thanh Hà thực hiện nghiên cứu lâm sàng ở 287 bệnh nhân

NKH do A.baumannii cho thấy: gặp nhiều ở trẻ em, tử vong cao (33,1%), lâm sàng

thường nặng và diễn tiến nặng gặp ở người lớn nhiều hơn trẻ em với tỷ lệ tử vongcao hơn (50,8% so với 20,4) [27]

Cũng trong năm 2015, Trần Ngọc Ánh tiến hành khảo sát trên 150 bệnh nhânđược chẩn đoán và điều trị NKH ở khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện 103 từ tháng1/2010 đến tháng 10/2014 cho thấy: Tỷ lệ cấy khuẩn dương tính là 67,3%, tỷ lệ cấy

khuẩn âm tính là 32,7% Bốn chủng vi khuẩn gây bệnh nhiều nhất là: Escheriachia coli (26,7%), Pseudomonas aeruginosa (22,8%), Acinetobacter baumannii (21,8%) và

Staphylloccus aureus (11,9%) [28].

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

1.2.1 Đặc điểm vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết

Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng, có thể là do vi khuẩn Gramdương, Gram âm và nấm Có sự khác nhau về tần suất mắc bệnh cũng như loại vikhuẩn gây nhiễm khuẩn huyết giữa các bệnh viện, vùng, quốc gia

Một nghiên cứu của Martin và cs, năm 2003 tại Mỹ, cho thấy tác nhân gâyNKH từ năm 1979 - 1987 là các vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế Tuy nhiên, từnăm 1988 đến năm 2001 đã có sự gia tăng của vi khuẩn Gram dương [29] Gần đây,nghiên cứu của Anne và cs, năm 2009 đã cho thấy, nhiều loại vi khuẩn Gram âm

đã nối lên như là một thách thức với các nhà lâm sàng, vi sinh và dịch tễ học về

khả năng gây bệnh và sự đa kháng kháng sinh của chúng như là E.coli, Klebsiella spp., A baumannii, P aeruginosa, vi khuẩn kỵ khí, [30] Như vậy, với sự trỗi dậy của các vi khuẩn Gram âm như E.coli, Klebsiella spp., A baumannii, P aeruginosa, Vi khuẩn kị khí chúng thực sự trở thành những nguồn

vi khuẩn gây NKH quan trọng và là một thách thức cho các nhà lâm sàng và điềutrị, do khả năng gây tử vong cao và đề kháng với nhiều loại thuốc kháng sinhthường được sử dụng trong điều trị chúng

1.2.1.1 Vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết

 Escherichia coli

Escherichia coli (E coli) là thành viên thuộc vi hệ bình thường của đường tiêu

hoá, chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các vi khuẩn hiếu khí (khoảng 80%) Tuy nhiên,

E coli cũng là vi khuẩn gây bệnh quan trọng, đứng hàng đầu trong các căn nguyêngây nhiễm khuẩn huyết [31]

Theo nghiên cứu của các tác giả Shannon A Novosad và cộng sự tại Mỹ năm

2016 chỉ ra từ 2013-2015, Ecoli đứng hàng đầu trong số các vi khuẩn phân lập được

[32] Tác giả Lê Thị Thanh Hương và cs cũng đã xác định tác nhân E.coli gây

nhiễm khuẩn huyết ở bệnh viện Nhi đồng 1 chiếm 17,8% [33] Theo tác giả Cao

Minh Nga, tỷ lệ này ở bệnh viện Thống Nhất TP.HCM là 24,11% [34].

 Klebsiella

Klebsiella là một trong những chi quan trọng của họ vi khuẩn đường ruột, cótrong hệ vi khuẩn bình thường ở ruột người trưởng thành, với số lượng nhỏ (dưới 102

vi khuấn/1gam phân) Klebsiella chủ yếu gây bệnh cơ hội, ở cộng đồng hoặc trong

bệnh viện - là một trong các căn nguyên gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp

Hầu hết các cơ quan đều có thể bị nhiễm trùng do Klebsiella Nó có khả năng

gây nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm tai giữa, viêm xoang, nhiễm khuẩnđường tiết niệu, áp xe gan… [35]

Theo nghiên cứu của Ghotaslou và cs năm 2007 Klebsiella pneumoniae là vi

khuẩn gram âm thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn huyết sơ sinh ở Tabriz, Iran, cũng là

vi khuẩn gây tử vong cao hơn các vi khuẩn khác [36] Tại Việt Nam, các tác giả cũng đã

chứng minh Klebsiella là nguyên nhân đứng đầu trong các vi khuẩn Gram âm gây nhiễm

khuẩn huyết sơ sinh và đứng hàng thứ 2 gây nhiễm khuẩn huyết ở người cao tuổi [37]

 Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa) là một loại trực khuẩn hai đầu tròn,

không sinh nha bào, di động được nhờ một lông nằm ở một cực của tế bào Tính chất

đặc trưng của P.aeruginosa là sinh sắc tố màu xanh và chất có mùi.

P.aeruginosa là tác nhân gây nhiễm trùng cơ hội quan trọng trên các đối

tượng bệnh nhân có vấn đề về miễn dịch do bỏng nặng, u xơ, bệnh nhân mắc bệnhsuy giảm miễn dịch hoặc điều trị ung thư Đây là vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnhviện nguy hiểm và điều đáng lo ngại nhất là tính kháng kháng sinh cao đối với hầu

hết các kháng sinh thông thường P.aeruginosa cũng có thể gây nhiễm khuẩn huyết

do nhiễm trùng từ các vị trí khác nhau trên cơ thể, nhưng hầu hết nhiễm khuẩnhuyết có liên quan đến can thiệp nội mạch và truyền máu tĩnh mạch trung tâm [38]

máy, đặt catheter trong lòng mạch, đặt thông tiểu, phẫu thuật [39]

A baumannii đóng vai trò quan trọng trong nhiều nhiễm trùng cơ hội và

nhiễm trùng bệnh viện Các yếu tố nguy cơ thuận lợi cho nhiễm khuẩn huyết vànguồn lây phổ biến là vi khuẩn từ bệnh nhân bị viêm phổi, sang chấn, phẫu thuật,đặt catheter, đường truyền tĩnh mạch, lọc máu và bỏng Sự suy giảm miễn dịchhoặc thiểu năng hô hấp lúc vào viện làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết lên 3lần Nằm viện lâu ngày, cho ăn uống qua ống thông và sử dụng kháng sinhcephalosporins thế hệ ba trước đó đều là những yếu tố nguy cơ của việc vi khuẩn

cư trú và nhiễm trùng do A baumannii, do vậy làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter [40].

Một nghiên cứu trên quy mô rộng lớn tại Mỹ từ năm 1995 đến 2002 cho thấy,

A baumannii là một trong 10 tác nhân thường gây NKH ở Mỹ và tỷ lệ mắc chiếm 1,3% cho tất cả các trường hợp NKH mắc phải trong bệnh viện NKH do A baumannii là nguyên nhân thường gặp ở khoa HSTC hơn là khoa khác (1,6% so với

0,9%) Tỷ lệ tử vong thô dao động từ 34 - 43% ở khoa HSTC và 16% ở các khoakhác và thường xuất hiện muộn sau nhập viện, thời gian xuất hiện trung bình là 26ngày kể từ khi nhập viện [41]

Một số nghiên cứu dịch tễ học đã báo cáo sự xuất hiện kháng thuốc của

A.baumannii ở các vùng khác nhau trên thế giới gồm châu Âu, Bắc Mỹ, Argentina,

Brazil, Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kong, Nhật Bản, Hàn Quốc và thường liênquan đến nhiễm trùng bệnh viện Một nghiên cứu hồi cứu đánh giá sự phổ biến của

vi khuẩn kháng đa kháng sinh gây nhiễm trùng trên bệnh nhân tại các đơn vị chămsóc hồi sức của bệnh viện Quân đội Riyadh, Saudi Arabia cho thấy rằng hầu hết các

loại vi khuẩn phổ biến được phân lập từ bệnh nhân là A.baumannii, chiếm 40,9%

[42] Trong một nghiên cứu khác tại bệnh viện đại học Riyadh, Ả Rập Xê Út cho

thấy vi khuẩn được phân lập nhiều nhất là A.baumannii [43].

Ở Việt Nam có chưa nhiều nghiên cứu một cách đầy đủ về NKH do vi khuấn

A.baumanni Một nghiên cứu của Đoàn Mai Phương và cs, năm 2012 tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy, tình hình nhiễm A baumannii chung ở tất cả các nguồn bệnh

phấm tăng từ 24,9% (2002) lên 42% (2009), trong đó tỷ lệ BN có cấy máu dươngtính và được chấn đoán là NKH là 11,8% [6] Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và

cs, năm 2010 từ 16 bệnh viện ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ cấy máu dương tính với A baumannii 18/188 (9,5%) [44] Nghiên cứu của các tác giả thực hiện tại BV Nhi

Đồng 1 cũng cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán là NKH có cấy máu dương

tính với A baumannii 21,1% (2005) đã gia tăng lên 32,2% (2009) [45] Một nghiên

cứu mới đây của Vũ Đình Phú và cs, năm 2013 thực hiện trên 16 khoa HSTC ở 16bệnh viện trong toàn quốc cho thấy, NKH mắc phải trong bệnh viện chỉ chiếm

10,4%, nhưng trong đó do A baumannii là 31% [23].

1.2.1.2 Vi khuẩn Gram dương gây nhiễm khuẩn huyết

 S.aureus(S.aureus)

S.aureus là những cầu khuẩn, đứng thành hình chùm nho, không có lông, không sinh nha bào, thường không có vỏ S.aureus thường ký sinh ở mũi họng và

có thể cả ở da Vi khuẩn này gây bệnh cho người bị suy giảm sức đề kháng hoặc

chúng có nhiều yếu tố độc lực S.aureus là vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất và có

khả năng gây nhiều loại bệnh khác nhau: nhiễm khuẩn ngoài da, nhiễm khuẩnhuyết, viêm phối, nhiễm độc thức ăn, viêm ruột cấp

Trong các vi khuẩn Gram dương, S.aureus là vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết

nhiều nhất, do chúng có thể gây nên nhiều loại nhiễm khuẩn, đặc biệt là các nhiễmkhuẩn ngoài da, từ đấy vi khuẩn xâm nhập vào máu gây nên nhiễm khuẩn huyết [46]

 Staphyllococci coagulase (-)

Staphyllococci coagulase (-) là tụ cầu không có enzym coagulase - một thành

phần của hệ vi khuấn bình thường của da và niêm mạc, đại diện quan trọng nhất của

nhóm này là S.epidermidis Các vi khuẩn này là nguyên nhân nhiễm trùng thường

gặp sau chấn thương chỉnh hình và cũng là nguyên nhân của nhiễm trùng bệnh viện.Chúng có khả năng sinh ra lớp màng nhầy, và dưới lớp màng này vi khuẩn pháttriển thành các khuấn lạc nhỏ bám vào các ống thông bằng chất dẻo Lớp nhầy nàycũng bảo vệ vi khuẩn không bị tấn công bởi các tế bào miễn dịch và không bị tác

động bởi kháng sinh [47].

 Streptococci

Streptococci là những vi khuẩn gram dương, không có enzym catalase, kỵ khí

tùy tiện, hình cầu và hình trứng

Liên cầu nhóm A (S.pyogenes): là những liên cầu tan huyết bêta, đại diện cho

một trong những tác nhân gây bệnh ở người phổ biến nhất Nhiều yếu tố độc lực của

nó (protein M, acid lipoteichoic ) đã gây ra hàng loạt các nhiễm khuẩn nghiêmtrọng từ viêm họng, viêm đường hô hấp, viêm da và viêm mô mềm, viêm màng não,nhiễm khuẩn máu do đẻ và viêm khớp

Liên cầu nhóm B: là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm trùng sơ sinh nặng vớicác thể nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não [48]

 Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae (phế cầu) là thành viên phổ biến của hệ vi khuẩn

chí vùng hầu họng nhưng cũng là một căn nguyên chủ yếu của viêm phổi và viêmmàng não ở trẻ em và người lớn Ngoài ra phế cầu là nguyên nhân của 40-50% sốtrường hợp viêm tai giữa cấp Trong quá trình xâm nhập các tổ chức, phế cầu có thểvào máu gây nhiễm khuẩn huyết với các biến chứng nghiêm trọng như nhiễm khuẩnlan tràn, sốc nhiễm khuẩn

Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong của viêm phổi do phế cầu chiếm 6 - 19% nhưng tỷ

lệ tử vong sẽ cao hơn gấp 2 đến 5 lần khi bị nhiễm khuẩn huyết do phế cầu [49]

1.2.2 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây NKH

1.2.2.1 Khái niệm kháng thuốc

Năm 2012 Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) và trung tâm kiểmsoát bệnh tật Châu Âu (ECDC) đã đưa ra các định nghĩa về đề kháng kháng sinhnhư sau: Kháng kháng sinh là khả năng chống lại tác dụng kháng sinh của vi khuẩn,

vi khuẩn không chết và sự phát triển của chúng không dừng lại [50]

- Vi khuẩn đa kháng (Multidrug resistant): là vi khuẩn kháng từ 2 loại KS trởlên trong các loại KS điều trị vi khuẩn đó, ví dụ: Tụ cầu vàng kháng methicillin, cáctrực khuẩn gram(-) sinh ESBL

-Vi khuẩn kháng rộng (Extensively drug resistant): VK chỉ còn nhạy với một

kháng sinh, ví dụ: Acinetobacter baumannii chỉ còn nhạy với colistin.

-Vi khuẩn toàn kháng (Pan-drug resistant): VK không nhạy với tất cả các loạikháng sinh

E.coli phân lập được đều nhạy cảm với ceftazidime, ceftriaxone, imipenem và

amikacin, trong khi đó 78,2% kháng với ampicillin [52] Nghiên cứu khác tạiTehran cho kết quả tỉ lệ E.coli kháng với cefradine là 93,4%; 76.3% vớicarbenicillin, 47.3% với cefazoline, 50% với cefalexin và 32.8% với cephalothintrong khi 1.3% kháng với cefoxitime và 2.6% kháng với ceftizoxime và ceftriaxone,39% kháng với aztreonam [53]

Tại Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận cho kết quả

E.coli đề kháng 100% với Ampicillin, Bactrim (92,7%), Nalidixic acid (91,5%) Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Sĩ Tuấn và cộng sự cho kết quả Escherichia coli đã xuất hiện kháng carbapenem (1 – 6%) Nguy cơ xuất hiện siêu vi khuẩn

mang gene NDM-1 Các kháng sinh còn nhạy cảm từ trên 90%: aminoglycoside,

Piperacilline/tazobactam và Cefoperazone/ sulbactam, carbapenem Hiện nay, E coli có thể sinh enzym ESBL (Extented Sputrum Beta - Lactamase) đề kháng lại các

kháng sinh thuộc nhóm beta lactam với tỉ lệ ngày càng cao [54]

 K pneumonia

Nghiên cứu về tỉ lệ kháng kháng sinh của K pneumonia tại Iran cho kết quả

tỉ lệ nhạy cảm với các kháng sinh Ampicillin 20%; gentamicin 46.7%; ceftazidim33.3%; cefepim 46.7%; piperacillin/tazobactam 86.7%; ciprofloxacin 86.7%;

imipenem 100% [55] Tại Việt Nam, Klebsiella pneumoniae đã xuất hiện kháng

carbapenem (10 – 15%) Nguy cơ xuất hiện siêu vi khuẩn mang gene NDM-1 Cáckháng sinh còn nhạy cảm từ trên 70%: Cefepime, Piperacilline/tazobactam,Cefoperazone/ sulbactam, carbapenem [54] Nghiên cứu khác cũng cho thấy

Klebsiella pneumoniae có mức đề kháng với hầu hết các kháng sinh đặc biệt là

các loại kháng sinh thuộc nhóm penicillin (Ampicillin 94,29%), cephalosporins(Cephalexin: 62,86%; Ceftazidin: 51,43%), cacbarpenem (Imipenem: 2,86%;Meropenem: 2,86%) - Tỉ lệ Klebsiella pneumoniae sinh ESBL là 65,71% - Tỉ lệ

Klebsiella pneumoniae sinh carbapenemase là 20% [56]

 Acinetobacter baumannii

Tỉ lệ kháng với imipenem là 55,9% trong nghiên cứu tại bệnh viện Brazil từ

2007-2010 [57] Tuy nhiên trong nghiên cứu khác tại Iran tỉ lệ của A baumannii

nhạy với imipenem vẫn là 100% Nghiên cứu tại Iran năm 2015 cho kết quả, tỉ lệkháng kháng sinh khá cao ngoại trừ với carbapenems, lipopeptides, vàaminoglycosides, tuy nhiên từ 2010-2011 và 2012-2013 tỉ lệ kháng cacbarpennem

(imipenem và meropenem) tăng Ở Việt Nam, các chủng Acinetobacter được định

nghĩa là đa kháng kháng sinh khi kháng nhiều hơn 3 nhóm kháng sinh Trên 60%

các chủng Acinetobacter phân lập tại một số bệnh viện lớn như Bệnh viện Bạch

Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW là các chủng đa kháng.Bệnh viện Xanh Pôn (thuộc khu vực phía Bắc), có tỉ lệ kháng cao nhất với cả 4 loạikháng sinh trong đó, ceftazidime và gentamicin bị kháng hoàn toàn và có tới hơn80% các chủng không còn nhạy cảm với ciprofloxacin và imipenem Với các bệnhviện còn lại, tỉ lệ giảm nhạy cảm với imipenem dao động từ 18% ở một số bệnhviện chuyên khoa như BV Phổi TW, BV Việt Đức hay BV tuyến tỉnh như BV ĐKTỉnh Bình Định đến 70% ở một số bệnh viện đa khoa tuyến trung ương (BV BạchMai, BV Chợ Rẫy) và BV Bệnh Nhiệt đới TW [54] Một nghiên cứu khác, năm

2010, cho thấy, 100% các chủng A baumannii nhạy cảm với colistin và 59,2% với tigecycline Tỷ lệ đề kháng của A baumannii với hai kháng sinh ampicillin và sulfamethosazole/trimethoprime là 100% A baumannii gần như kháng hoàn toàn

với kháng sinh nhóm beta-lactam, cephalosporin và nhóm fluoroquinolone từ 90,1%đến 98,6% Nhóm carbapenem: imipenem và meropenem cũng bị kháng với tỷ lệ

91,5% Tỷ lệ A baumannii kháng kháng sinh nhóm aminoglycoside như amikacin

là 18,3%, gentamycin 53,5% [54]

Pseudomonas aeruginosa

P aeruginosa nhạy 100% với Tobramicin, Amikacin, Gentamicin trong khảo

sát tại bệnh viện Iran năm 2012 Tuy nhiên nghiên cứu tại Brazil [57] cho kết quả tỉ

lệ kháng với Ceftazidime (36,6%), Cefepime (42,9%), Imipenem (36,8%),Meropenem (35,8%) Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu từ 4 bệnh viện tại HàNội: Việt Đức, Xanh Pôn, Bệnh viện 108 và Bệnh viện 103 từ năm 2005 – 2008 cho

thấy P aeruginosa phân lập từ các bệnh phẩm đề kháng rất cao với các loại kháng sinh như Tetracycline (92,1%), Ceftriaxone (58,5%) và Gentamicin (54%) P aeruginosa kháng lại tất cả các loại kháng sinh với tỉ lệ khá cao (trên 40%), đặc biệt

một tỉ lệ kháng khá cao với Imipenem (46,2%) Chỉ một tỉ lệ nhỏ kháng lại Colistin

(10,7%) - 17,9% số chủng P aeruginosa có khả năng sản xuất Cabapenemase

kháng lại các kháng sinh thuộc nhóm Carbapenem [54]

Tỷ lệ kháng của P aeruginosa với các kháng sinh là một vần đề nghiêm

trọng trên toàn cầu Điều đáng lo ngại hơn, phần lớn những bệnh nhân bị nhiễm

trùng bởi P aeruginosa là các bệnh nhân bị bệnh mạn tính, bệnh hệ thống, bệnh các

tổ chức liên kết ức chế Sự lựa chọn kháng sinh cho những bệnh nhân này ngàycàng bị giới hạn và colistin là sự lựa chọn cuối cùng Những bệnh nhân khác có nguy

cơ nhiễm trùng bởi P aeruginosa là các bệnh nhân ở khoa điều trị tích cực, đặc biệt là

những bệnh nhân phải thở máy, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân bị bỏng,người cao tuổi hoặc trẻ em bị nhiễm trùng tiết niệu hoặc nhiễm trùng vết thương có

mủ Tỉ lệ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa khác nhau giữa các loại

kháng sinh được xét nghiệm và giữa các bệnh viện Bệnh viện Xanh Pôn, bệnh viện đakhoa tuyến tỉnh thuộc khu vực phía bắc có tỉ lệ kháng ceftazidime cao nhất với hơn

80%, ngược lại chỉ có 20% các chủng P aeruginosa kháng ceftazidime được ghi nhận

tại Bệnh viện Bệnh Phổi trung ương Bệnh viện này cũng cho kết quả tỉ lệ khángciprofloxacin thấp với khoảng 20%, tương tự hai bệnh viện nhi: Bệnh viện Nhitrung ương (phía bắc) và Bệnh viện Nhi đồng I (phía nam) [54]

 S.aureus

Nghiên cứu gần đây tại Ả Rập, năm 2013 cho kết quả về tình hình kháng

kháng sinh của S.aureus đối với nhiễm khuẩn da, trong đó S.aureus kháng với

penicillin, erythromycin và còn nhạy cảm với flucloxacillin fussidic acid vàvancomycin [58]

Nghiên cứu tại Trung Quốc cũng đã cho kết quả về tình trạng kháng vớiclindamycin, erythromycin, ciprofloxacin, gentamicin, tetracyclin vàtrimethoprim/sulfamethoxazole [59]

Tỉ lệ kháng kháng sinh của S.aureus khác nhau giữa các bệnh viện và giữa các

kháng sinh xét nghiệm Có tới 68,8% các chủng phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫykháng với Gentamicin Tỉ lệ kháng Oxacillin cao nhất tại Bệnh viện Đa khoa Trungương Huế với 63,8% Theo báo cáo của Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008, có 8% số

chủng S.aureus phân lập được đề kháng với vancomycin Tuy nhiên, đến năm 2009, phần lớn các bệnh viện kể cả Chợ Rẫy không có chủng S.aureus nào đề kháng với

vancomycin trừ một số bệnh viện tỉnh và bệnh viện trực thuộc Sở y tế cho kết quả

về tỉ lệ kháng vancomycin của tụ cầu vàng ví dụ như 60,9% S.aureus kháng

vancomycin tại bệnh viện Uông Bí, 24,1% tại bệnh viện Bình Định và 15,6% tại

bệnh viện Xanh Pôn [54] S.aureus đề kháng 100% với Penicillin, Erythromycin

(93,4%), Clindamycin (92,6%), Azithromycin (91,9%) [56]

 Staphyllococci coagulase

Nhiều kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra tình trạng kháng penicillin của

Staphyllococci coagulase [60] Một vài nghiên cứu khác lại chỉ ra tính nhạy cảm của Staphyllococci coagulase với linezolid, tigecycline, daptomycin và quinupristin/

dalfopristin [61]

1.3 Đặc điểm vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết và mức độ đề kháng kháng sinh

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết là tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạngnhiễm khuẩn, nhiễm độc toàn thân mức độ từ nhẹ đến nặng và có nguy cơ tử vongnhanh do bệnh cảnh sốc và suy đa tạng, gây ra bởi sự xâm nhập liên tục của vi khuẩn

và các độc tố của chúng vào máu, xuất phát từ một ổ nhiễm khuẩn khởi điểm Vi khuẩn

dù có độc lực gây bệnh thấp hay cao đều có thể có khả năng gây NKH khi sức đềkháng của cơ thể của bệnh nhân suy giảm, thời gian nằm viện kéo dài, chịu đựng nhiềuthủ thuật xâm lấn [60],[62],[63]

Lâm sàng của NKH nói chung và NKH do vi khuẩn Gram âm thường khôngđặc hiệu Nhiều bệnh lý không phải NKH cũng có triệu chứng lâm sàng tương tự

Vì vậy, năm 1992, Hiệp hội lồng ngực và Hội Nội khoa Hoa kỳ đã đưa ra địnhnghĩa NKH dựa trên hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và có bằng chứng nhiễmkhuẩn Định nghĩa này đã được cập nhật và làm mới cho cả bệnh nhân nhi khoa[64] Lâm sàng của NKH thường có những biểu hiện sau đây:

Rối loạn thân nhiệt: sốt là triệu chứng thường gặp, do những chất gây sốt có

nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân và đại thực bào kích hoạt trung tâm gây sốt ở vùngdưới đồi Khởi phát đột ngột thường do tình trạng nhiễm khuẩn nặng Có sự tươngquan giữa nhiệt độ và độ nặng của bệnh Triệu chứng sốt có thể không rõ ràng hoặc

có thể không sốt trên các trẻ sơ sinh hoặc bệnh nhân già Ở bệnh nhân có bệnh đikèm, nghiện rượu, tăng urê máu nếu có hạ thân nhiệt, tiên lượng điều trị thường xấutrên các bệnh nhân này Có khoảng 13% bệnh nhân thuộc đối tượng bệnh trênkhông có biểu hiện sốt mà lại có hạ nhiệt độ (<36,5 0C), trong đó 40% trường hợp

hạ thân nhiệt là do tình trạng nhiễm khuẩn nặng hay vãng khuẩn huyết và nhữngtrường hợp này thường có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm hạ thân nhiệt do nguyên nhânkhác Triệu chứng sốt được xác định khi: thân nhiệt tăng hoặc hạ so với giới hạnbình thường như: sốt khi nhiệt độ đo được ở hậu môn >38,3 °C hoặc hạ thân nhiệtkhi đo nhiệt độ đo được ở hậu môn <36,5 °C [15],[16],[65]

Rối loạn tim mạch: mạch thường nhanh, tiếng tim mờ, huyết áp động mạch

thường hạ, đôi khi có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu trong trường hợp thiếu máu,suy tim hoặc đông máu nội mạch lan tỏa, ở những bệnh nhân có biểu hiện NKHnặng, sốc nhiễm khuẩn Tần số tim thường nhanh trên 90 lần/phút ở người lớn và ởtrẻ em tần số tim nhanh trên 2 độ lệch chuẩn so với giá trị bình thường tần số timtheo tuổi [15],[65],[66]

Tăng thông khí: là triệu chứng thường gặp, do trung tâm hô hấp ở hành tủy bị

kích thích bởi nội độc tố của vi khuẩn và các hóa chất trung gian Đây cũng là mộtbiểu hiện sớm của nhiễm khuẩn huyết Triệu chứng này có thể có trước khi sốt vàlạnh run Nhịp thở nhanh trên 20 lần/phút, hoặc PaCO2 < 32 mm Hg, có khó thởtrong trường hợp diễn tiến nặng lên Khí máu động mạch có thể gặp nhiễm kiềm hôhấp trong giai đoạn sớm của bệnh và sẽ thay đổi sau đó tùy theo diễn tiến lâm sàng

và đáp ứng điều trị [15],[65],[66]

Thay đổi tri giác: Trên BN khi có nghi ngờ hoặc nhiễm khuẩn huyết, việc

thay đổi tri giác thường gợi ý tình trạng bệnh nhân sắp vào sốc nhiễm khuẩn Cácdấu hiệu thường gặp là ngủ gà, lơ mơ hoặc hôn mê Hôn mê trong NKH thườngkhông có dấu hiệu thần kinh khu trú trừ một số đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh,người già, người có bệnh lý hệ thần kinh trung ương trước đó hay người có nhiễmkhuẩn hệ thần kinh đi kèm Ít gặp hơn là các triệu chứng kích động hay có hành vibất thường Rối loạn tri giác có thể xảy ra trên 10 - 70% bệnh nhân được chẩn đoán

là NKH [15],[65],[66]

Các biểu hiện về da: Tổn thương da không phải là triệu chứng đặc hiệu, có

thể gặp tổn thương da do cả vi khuấn Gram dương và Gram âm Tổn thương da do

vi khuẩn Gram âm rất đa dạng, các tổn thương có thể gặp như viêm mô tế bào, mụn

mủ, bóng nước hoặc viêm tấy đỏ da lan tỏa, hoại tử da, Khi NKH có biến chứngđông máu nội mạch lan tỏa, trên da thường có biểu hiện rối loạn vận mạch, hay gặpnhư xanh tím đầu chi, hoại tử các mô ngoại vi như chóp mũi, đầu ngón tay, đầungón chân, tay [63],[67],[68]

Các biểu hiện ở đường tiêu hóa: có thể có dấu hiệu như buồn nôn, nôn, tiêu

chảy và tắc ruột (trong nhiễm khuấn huyết có ổ nhiễm khuẩn từ viêm dạ dày ruộtcấp tính) Gan, lách to khi có tổn thương hệ thống võng nội mô Gan có thể to 1-3cmdưới bờ sườn, sờ mềm, ấn tức Biểu hiện ứ mật và vàng da khi có Bilirubin tăng tronghuyết thanh, thường nhất là bilirubin liên hợp và các alkaline phosphatazase có thể làdấu hiệu sớm đi trước của NKH Rối loạn chức năng gan dường như là biểu hiện cơbản của hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn huyết [62],[63], [67]

Ổ nhiễm khuẩn: Ngoài biểu hiện đáp ứng viêm hệ thống và tình trạng nhiễm

khuẩn, BN có thể có dấu hiệu tại cơ quan gợi ý ổ nhiễm khuẩn tiên phát (ban đầu) haythứ phát là những biến chứng của NKH gây ra trong quá trình điều trị tại bệnh viện

Ồ nhiễm khuẩn ban đầu thường là những ổ nhiễm khuấn có trước khi có xuấthiện các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm nhiễm khuẩn huyết, và thườngđược các nhà lâm sàng chẩn đoán và ghi nhận lúc nhập viện hoặc khi chẩn đoán

Ồ nhiễm khuẩn thứ phát thường là những ổ nhiễm khuẩn xuất hiện sau khiđược chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết bằng những dấu hiệu lâm sàng và cận lâmsàng Tuy nhiên, việc xác định đâu là ổ nhiễm khuẩn tiên phát hoặc thứ phát trênlâm sàng không phải lúc nào cũng dễ dàng với những bằng chứng lâm sàng và cậnlâm sàng [62],[63], [67] Mặc dù vậy những biểu hiện của các ổ nhiễm khuẩn nàychỉ khác nhau về thời điểm xuất hiện và cùng có những biểu hiện chung như sau:

-Hệ hô hấp: là vị trí thường gặp nhất của NKH, trong tiền sử của BN có thể có

ho sốt, lạnh run Khám lâm sàng có thể có ran phổi, thay đổi tính chất đờm ChụpX-Quang có thể có hình ảnh viêm phổi như: viêm phổi, phế quản phế viêm, áp xephổi, tràn mủ phế quản, màng phổi, áp xe phổi

-Tim mạch: Viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim;

-Tiêu hóa: thường có triệu chứng đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy, viêmruột, viêm ruột thừa, viêm túi mật, gan và lách có thể có ổ áp xe

-Tiết niệu: có rối loạn đi tiểu, có đặt thông tiểu, có triệu chứng viêm đài bểthận, viêm quanh thận, nhiễm khuẩn đường tiết niệu;

-Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương: thay đổi tri giác, hội chứng màng não (áp xe não, viêm màng não);

não Cơ, xương, khớp: sưng, nóng, đỏ đau, giới hạn vận động, ổ mủ;

-Không tìm được đường vào chiếm một tỷ lệ khá cao

1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết

 Xét nghiệm huyết học thường có:

- Công thức bạch cầu: là xét nghiệm chứng tỏ tình trạng viêm cũng như hoạthóa dòng thác gây viêm trong NKH Tuy nhiên, giá trị của bạch cầu ít nhạy vàkhông chuyên biệt Ở người lớn bạch cầu thường tăng cao, bạch cầu trung tính tăngtrên 12.000/mm3 hoặc giảm dưới 4.000/mm3 hoặc có > 10% bạch cầu non ở máungoại biên Giảm bạch cầu là một yếu tố tiên lượng nặng, nghiên cứu của Goldstein

và CS năm 2005, trên BN nhiễm khuẩn huyết cho thấy, giảm BC đa nhân trung tínhchiếm 15,7% ở BN còn sống và tăng tới 27,4% ở BN tử vong [69] Vì thế, trên lâmsàng khi xét nghiệm huyết học cho thấy, có BC đa nhân trung tính giảm, nhà lâmsàng cần đánh giá, tiên lượng tình trạng bệnh nhân và có lựa chọn kháng sinh điềutrị thích hợp

- Hồng cầu, Hemoglobin bình thường hoặc giảm trong NKH nặng, SNK

- Tiểu cầu có thể bình thường hoặc giảm < 100.000/mm3 và/hoặc tiểu cầu hạ >

30 % giá trị bình thường khi có NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn

 Xét nghiệm chức năng đông máu: bình thường hoặc có rối loạn là rất thường

gặp trong NKH, các dấu hiệu cho thấy có tình trạng rối loạn động máu như:

 Xét nghiệm sinh hóa trong NKH thường được tiến hành:

- CRP: là một protein phản ứng trong giai đoạn viêm cấp, bình thường nồng

độ trong máu thấp <7 mg/dl Nồng độ CRP tăng ở hầu hết bệnh nhân có tình trạngviêm, do nhiễm khuẩn hoặc tổn thương mô Quá trình tổng hợp CRP ở tế bào ganchịu ảnh hưởng của các cytokin Khi có tình trạng viêm, CRP tăng trong 4-6 giờ,tăng gấp đôi mỗi 8 giờ và đạt nồng độ đỉnh sau 35-50 giờ Nếu tình trạng viêm chưa

chấm dứt CRP tiếp tục tăng, nhưng khi tình trạng viêm giảm CRP cũng giảm nhanhsau đó CRP hữu ích trong việc theo dõi đáp ứng viêm, nhiễm khuẩn, theo dõi đápứng điều trị Tuy nhiên, CRP có giá trị thấp trong tiên lượng bệnh nhân nhiễmkhuẩn huyết [15],[61].

- Creatinin thường tăng cao (> 2,0 mg/dl (hoặc 176,8 mmol/l) khi nhiễmkhuẩn huyết có biểu hiện suy thận, hoặc ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyếtnặng và có sốc nhiễm khuẩn, tiên lượng thường nặng và nguy cơ tử vong cao nếukhông đáp ứng với điều trị,

- Procalcitonin (PCT): là xét nghiệm khá đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và nhiễmkhuẩn huyết PCT là tiền chất của hormon calcitonin, gồm 116 axít amin và hìnhthành từ gen CALC-1 thuộc NST thứ 11 trong hệ gen của người PCT có nguồn gốc

từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan và monocyte (khi có nhiễm khuẩn mới xuất hiện).Khi cơ thể bị nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, các yếu tố vi khuẩn (màng tế bàosinh vật như peptidoglycan) hoặc các cytokin tiền viêm như TNF-a, IL1 kích thích

cơ thể tổng hợp PCT Quá trình tổng hợp PCT còn tiếp tục khi còn yếu tố nhiễmkhuẩn Trong nhiễm khuẩn huyết nồng độ PCT sẽ gia tăng và phát hiện sau 2 giờ.Giá trị bình thường PCT < 0,5 ng/ml PCT có giá trị tiên lượng khi PCT 2,0 đến 10ng/ml cho thấy, tình trạng đáp ứng viêm toàn thân nghiêm trọng (SIRS), tuy nhiênmới chỉ là giai đoạn nhiễm khuẩn huyết và chưa có suy đa tạng Khi giá trị PCT trên

10 ng/ml cho thấy, tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc có SNK [70], [62].Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và Lê Xuân Trường năm 2014, cho thấy, nồng

độ PCT ở nhóm BN có SNK cao hơn nhóm BN không có SNK (64,74 ng/mL so với22,93 ng/mL với p<0,001) và ở nhóm BN tử vong cao hơn nhóm BN còn sống(51,53 ng/mL so với 25,21 ng/mL) [71]

- Đường máu bình thường hoặc tăng (có thể gặp ở 50% bệnh nhân), tuy nhiêntiên lượng sẽ không tốt nếu có đường huyết tăng quá cao hoặc hạ quá thấp

- Lactate huyết thanh bình thường hoặc tăng cao hơn 2 lần giá trị bình thường

và có giá trị trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

 Rối loạn chức năng gan: bilirubin (TP, TT, GT) và SGOT, SGPT có thể

bình thường hoặc tăng trong trường hợp có tổn thương gan, viêm gan cấp hay suychức năng gan trong nhiễm khuẩn huyết nặng, SNK, tiên lượng thường không tốt,

tỷ lệ tử vong cao

 Rối loạn thăng bằng kiềm toan, được thể hiện khi đo khí máu động mạch:

có PaO2 < 75 mm Hg (không khí phòng) PaCO2 < 32 mm Hg, Các chỉ số pH,PCO2, PO2, HCO3 giúp đáng giá mức độ suy hô hấp, toan chuyển hóa khi có nhiễmkhuẩn huyết nặng và SNK

Rối loạn chức năng thận: thể tích nước tiểu < 30ml/h Ở trẻ em nước tiểu <0,5ml/

kg/h Nước tiểu có Albumin, HC, BC, trụ hình, creatinine tăng > 1,5mg/dl trong tổnthương thận, suy thận Các xét nghiệm khác: XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng có thể giúpích khi truy tìm các ổ nhiễm khuẩn tiên phát, thứ phát [2],[15],[61]

Nhiễm khuẩn huyết thường không tự giới hạn và nếu không được điều trị diễnbiến chuyển sang giai đoạn NKH có nhiều biến chứng và SNK với những biểu hiệncủa hội chứng đáp ứng viêm, rối loạn chức năng đa cơ quan và bệnh nhân có thể tửvong nếu không được điều trị kịp thời [2],[15],[61]

- Rối loạn huyết động với mạch nhanh, tụt huyết áp

- Tăng lactate máu

- Thiểu niệu: nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ

- Tổn thương phổi cấp P/F < 250 nếu không có viêm phổi

- Tổn thương phối cấp P/F < 200 nếu có viêm phổi kèm theo

- Creatinin > 2.0 mg/dl (hoặc 176,8 µmol/l)