NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT tại KHOA hồi sức TÍCH cực, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường có đề kháng với khángsinh cao hơn so với các vi khuẩn của nhiễm khuẩn mắc phải trong cộng đồng.Nhiễm khuẩn bệnh viện làm nặng thêm tình trạn

ĐỖ ĐỨC DŨNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

ë BÖNH NH¢N NHIÔM KHUÈN HUYÕT T¹I KHOA HåI SøC TÝCH CùC, BÖNH VIÖN B¹CH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2017

ĐỖ ĐỨC DŨNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

ë BÖNH NH¢N NHIÔM KHUÈN HUYÕT T¹I KHOA HåI SøC TÝCH CùC, BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

BN : Bệnh nhân

(American College of Chest Physicians)

(Society Critial Care Medicine)

ESICM : Hiệp hội Y học hồi sức tích cực châu Âu

(European Society of Intensive Care edicine)

Chương 1 TỔNG QUAN 4

1 Đại cương về nhiễm khuẩn huyết 4

1.1 Vài nét về lịch sử nhiễm khuẩn huyết 4

1.2 Khái niệm nhiễm khuẩn 5

1.3 Nhiễm khuẩn huyết 7

1.4 Nhiễm khuẩn bệnh viện 8

1.5 Sinh lý bệnh nhiễm khuẩn huyết 8

1.6 Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết 16

2 Đặc điểm vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết và mức độ đề kháng sinh .18

2.1.đặc điểm vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết 18

2.1.1 Vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết 19

2.1.2 Vi khuẩn Gram dương gây nhiễm khuẩn huyết 23

2.2.Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây NTH 24

3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết 26

3.1 Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết 26

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết 31

3.3 Đặc điếm lâm sàng, cận lâm sàng sốc nhiễm khuẩn 34

3.4 Chẩn đoán: 34

4 Điều trị 35

4.1 Điều trị kháng sinh 35

4.2 Xử trí ổ nhiễm khuẩn khởi điểm 43

4.3 Điều trị hỗ trợ và hồi sức 43

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1 Địa điểm nghiên cứu 44

2.4 Phương pháp nghiên cứu 45

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 45

2.4.2 Chọn mẫu 45

2.4.3 Quy trình nghiên cứu 45

2.5 Các chỉ số nghiên cứu 45

2.5.1 Các chỉ số về đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 45

2.5.2 Các chỉ số về đặc điểm lâm sàng 45

2.5.3 Các chỉ số về xét nghiệm 48

2.5.4 Các chỉ số về căn nguyên vi khuẩn gây bệnh 48

2.5 Kết quả điều trị: 49

2.6.Kỹ thuật nghiên cứu: 49

2.7.Tiêu chuẩn đánh giá: 50

2.8 Phân tích và xử lý số liệu 52

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 52

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng gặp ở mọiquốc gia trên thế giới, đặc biệt ở các nước nhiệt đới, trong đó có Việt nam.Mặc dù y học thế giới đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhiễmkhuẩn huyết song tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn huyết vẫn còn cao, nhất là ởnhững bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) có nguy cơ gây tử vong cao do sốc nhiễmkhuẩn và rối loạn chức năng nhiều cơ quan Đặc điểm lâm sàng của NKH rất

đa dạng, diễn tiến thường nặng và không có chiều hướng tự khỏi nếu khôngđược điều trị kịp thời[1],[ 2],[ 3]

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm trên thếgiới có khoảng 20 triệu trường hợp NKH [4] Chỉ riêng tại Mỹ, theo nghiêncứu của Angus và cộng sự, hàng năm có khoảng 751.000 trường hợp NKH,trong đó có khoảng 215.000 trường hợp tử vong, chiếm 9,3% tổng số tử vongtại nước này, con số này tương đương với tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ timcấp và cao hơn nhiều so với AIDS và ung thư vú Chi phí điều trị trung bìnhcho mỗi trường hợp là 22.100 USD, tức là khoảng 16,7 tỷ USD mỗi năm nếutính trên toàn nước Mỹ[2],[ 5]

Tại Việt Nam, NKH đứng hàng thứ 3 trong số các loại nhiễm khuẩnbệnh viện[6],[ 7],[ 8] Nghiên cứu tại Khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện BạchMai (2001), tỷ lệ bệnh nhân mắc NKH là 3,3%[9] Tại Bệnh viện Bạch Mai,

số ngày nằm viện gia tăng do nhiễm khuẩn huyết là 24,3 ngày với tổng chiphí phát sinh trung bình tăng thêm là 32,3 triệu đồng[10]

Đặc điểm lâm sàng của NKH rất đa dạng và phụ thuộc vào nhiều yếu tố.Trong giai đoạn sớm, triệu chứng thường không rõ ràng nhưng bệnh sẽ diễn biếnxấu nhanh chóng và có nhiều biến chứng gây nguy hiểm, nhất là sốc nhiễm

khuẩn, rối loạn chức năng đa cơ quan và thường gây tỷ lệ tử vong cao nếu khôngphát hiện kịp thời và điều trị đúng [11] Hơn nữa, hầu hết các loại vi khuẩn đều

có thể là tác nhân gây nên NKH như các vi khuẩn gram âm: E.coli, Klebsiella,Proteus…; vi khuẩn gram dương: S.aureus, Streptococcus, Pneumococci…; vikhuẩn kỵ khí: B.fragilis, P.anaerobius, C.perfringens Mỗi loại vi khuẩn lại gâynên một bệnh cảnh lâm sàng NKH khác nhau, theo thời gian sự xuất hiện củacác chủng vi khuẩn kháng thuốc ngày càng nhiều [11],[ 12],[ 13]

Trên thế giới thường xuyên có những điều tra về tình hình

Nam cũng đã có một số các công trình nghiên cứu về vấn đềnày Tuy nhiên, tuỳ theo từng khu vực địa lý, từng bệnh viện,từng giai đoạn mà tỷ lệ và cơ cấu các loài VK gây NTH có thểkhác nhau Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu gần đây của cáctác giả trong và ngoài nước đã cho thấy tỷ lệ VK gây bệnh đềkháng kháng sinh (KS) ngày càng cao và có tính chất đa đềkháng, gây ra không ít khó khăn cho việc điều trị các bệnhnhiễm khuẩn, trong đó có NTH Vì vậy, việc xác định đúng cănnguyên gây NTH và mức độ nhạy cảm với KS của các VK sẽgiúp cho việc điều trị có hiệu quả, kịp thời nhằm cứu sốngngười bệnh, giảm được chi phí điều trị, đồng thời hạn chế sựgia tăng đề kháng KS của VK Việc thường xuyên giám sát về

VK và mức độ nhạy cảm của chúng với KS còn giúp cho cácbác sỹ lâm sàng có thể điều trị theo kinh nghiệm trước khi cókết quả kháng sinh đồ

Khoa Hồi sức tích cực - bệnh viện Bạch Mai là khoa có nhiều bệnh nhânnặng có nhiều thủ thuật xâm lấn như: thở máy, đặt catherte, dẫn lưu dịch cácmàng, ECMO… Mặc dù có nhiều tiến bộ vượt bậc trong hiểu biết cơ chế

sinh lý bệnh của NKH cũng như sự phát triển của các phương tiện, kỹ thuậthồi sức hiện đại nhưng tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong vẫn có xuhướng gia tăng trong những năm gần đây.

Tại Việt Nam đã có nhiều đề tài nghiên cứu về NKH, tuy nhiên chưa cómột nghiên cứu đầy đủ chi tiết nào trong những năm qua tại Khoa Hồi sức

tích cực, bệnh viện Bạch Mai Vì vậy, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng, dặc điểm vi sinh vật và mức độ đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu như sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai.

2 Nhận xét các vi sinh vật thường gặp và mức độ đề kháng kháng sinh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai.

Chương 1 TỔNG QUAN

1 Đại cương về nhiễm khuẩn huyết

1.1 Vài nét về lịch sử nhiễm khuẩn huyết

Lịch sử của NKH đã có từ rất lâu NKH đã được các tác giả mô tả từ rấtsớm Từ thời Ai Cập cổ đại, các thầy thuốc đã chú ý đến sốt như là một triệuchứng thứ phát của vết thương cũng như ảnh hưởng của sốt đến tiên lượng vàđiều trị Hippocrates là người đầu tiên đề cập đến khái niệm “sepsis”, bắtnguồn từ tiếng Latinh “sepsi” có nghĩa là “làm thối” cùng với việc ông nhậnthấy mối liên quan giữa sự thối rữa và sốt Năm 1914, Schoomuller đã viết:

“Nhiễm khuẩn huyết (septicemia) là tình trạng vi khuẩn xâm nhập liên tục từmột ổ nhiễm khuẩn vào trong dòng máu gây ra các biểu hiện bệnh lý” Sốcnhiễm khuẩn được coi là hậu quả của nhiễm khuẩn huyết, thường do vi khuẩngram âm, mặc dù một số trường hợp được gây ra bởi vi khuẩn khác, virus,nấm…, được đặc trưng bởi sốt, ớn lạnh, nhịp tim nhanh, thở nhanh và hạhuyết áp [5]

Sau đó, bảng phân loại quốc tế về bệnh tật sửa đổi lần thứ 9 đã nêu địnhnghĩa: “Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh toàn thể liên quan đến sự hiện diện vàtồn lưu của vi khuẩn và các sản phẩm độc tố của nó trong máu” [11] TrịnhNgọc Phan trong sách Bài giảng bệnh học truyền nhiễm cũng định nghĩa:

“Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng phóng thích liên tục vi khuẩn và các độc tố vikhuẩn từ ổ nhiễm khuẩn vào máu bệnh nhân gây các biểu hiện lâm sàng”[14].Tuy đây là những khái niệm hàn lâm chính xác, song việc áp dụng chúngtrong thực tế lâm sàng rất khó khăn vì nhiều trường hợp cấy máu không tìmđược căn nguyên Ngược lại, có nhiều trường hợp vãng khuẩn huyết, mặc dùcấy máu ra vi khuẩn nhưng không gây các bệnh lý nghiêm trọng trên lâm

sàng Chính vì vậy, năm 1991, hội nghị đồng thuận giữa Hội thầy thuốc lồngngực Hoa Kỳ (American College of Chest Physicians – ACCP) và Hội Hồisức Hoa Kỳ (Society Critial Care Medicine – SCCM) đã thống nhất đưa rakhái niệm SIRS, sepsis và septic shock Từ đó đến nay, các khái niệm này đãđược áp dụng rộng rãi trong thực tế điều trị tại nhiều nước trên thế giới vàđược nhiều hội chuyên khoa khác chấp nhận[11].

1.2 Khái niệm nhiễm khuẩn

Năm 2001, tiếp theo kết quả của hội nghị ACCP/SCCM ban đầu, hộinghị định nghĩa nhiễm khuẩn huyết quốc tế đã được triệu tập từ các thỏathuận của ACCP, SCCM và các hiệp hội khác như Hiệp hội Y học hồi sứctích cực châu Âu (European Society of Intensive Care Medicine – ESICM),Hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Throacic Society – ATS) và Hiệp hội phẫuthuật nhiễm khuẩn (Surgical Infection Society – SIS) thống nhất đồng thuận

về các khái niệm SIRS, sepsis, septic shock để mô tả phổ bệnh nhiễm khuẩnnghiêm trọng [15]

Nhiễm khuẩn (infection): là tình trạng đáp ứng viêm tại chỗ với vi sinh

vật (vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng) hoặc sự xâm nhập vào mô vô khuẩnbởi những vi sinh vật này

Vãng khuẩn huyết (bacteremia): là có sự hiện diện của vi khuẩn trong

máu một cách không liên tục

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS): là một thuật ngữ để mô tả các biểu hiện lâm sàng , là kết

quả của phản ứng hệ thống Tiêu chuẩn SIRS được xác định nếu bệnh nhân có

ít nhất 2 trong 4 biểu hiện sau:

Sốt trên 38°C hoặc hạ nhiệt độ dưới 36°C

Nhịp tim trên 90 lần/phút

Nhịp thở trên 20 lần/phút hoặc áp lực riêng phần carbonic máu độngmạch (PaCO2) dưới 32 mmHg.

Bạch cầu máu ngoại vi trên 12 000/ml hoặc hạ dưới 4 000/ml hoặc cótrên 10% bạch cầu non

Hội chúng đáp ứng viêm hệ thống với nhiễm trùng (sepsis): là sự hiện

diện của nhiễm khuẩn kết hợp với SIRS

Nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis): là nhiễm khuẩn kèm với suy giảm

chức năng cơ quan hoặc giảm tưới máu Việc giảm tưới máu có thể gây ra hạhuyết áp, tăng lactate máu hoặc thiểu niệu

Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): là tình trạng suy tuần hoàn cấp tính đặc

trưng bởi nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) kết hợp với sốc không đáp ứngvới bù dịch

Năm 2016 các định nghĩa mới được thống nhất đưa ra[16]

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống với nhiễm trùng (sepsis): là tình trạng rối

loạn chức năng cơ quan có thể đe dọa tính mạng nguyên nhân do mất điều hòaphản ứng của cơ thể với nhiễm trùng

Rối loạn chức năng các cơ quan được xác định bằng gia tăng ít nhất 2điểm SOFA hoặc quick SOFA(qSOFA)

Điểm qSOFA:

Huyết áp tâm thu < 100mmHg

Trạng thái tinh thần thay đổi (Glasgow < 15)

Nhịp thở > 22 lần/phút

Thang điểm SOFA

< 400 (53.3) < 300 (40)

< 200 (26.7) có hỗ trợ hh

< 100 (13.3) có

hỗ trợ hh Đông máu

2.0 – 5.9 (33 – 101)

6.0 – 11.9 (102 – 204)

> 12 (204)

Dopamin < 5 hoặc dobutamin (bất kì liều nào)*

Dopamin 5.1 – 15 hoặc epinephrine

≤ 0.1 hoặc norepinephrine

≤ 0.1*

Dopamin > 15 hoặc epinephrine

> 0.1 hoặc norepinephrine > 0.1* Thần kinh TƯ

2.0 – 3.4 (171 – 299)

3.5 – 4.9 (300 – 400) > 5 (440)

* Liều catecholamine: µg/kg/phút trong ít nhất 1 giờ

Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): Là sepsis có tụt huyết áp, bất thường

của tế bào và chuyển hóa đe dọa nguy cơ tử vong, mặc dù hồi sức dịch đầy

đủ, vẫn đòi hỏi thuốc co mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65mmHg và lactat ≥ 2 mmol/l

1.3 Nhiễm khuẩn huyết (septicemia)

Là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính gây ra, do vi khuẩn lưu hành trongmáu gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng, suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩnvới tỷ lệ tử vong cao (20 – 50%), trong đó sốc nhiễm khuẩn là biến chứngnặng của nhiễm khuẩn huyết [1]

1.4 Nhiễm khuẩn bệnh viện

Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO), “Nhiễm khuẩn bệnh viện là nhữngnhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện vànhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủbệnh tại thời điểm nhập viện Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau

48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện”

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đang là vấn đề thời sự, không chỉ làthách thức của ngành y tế Việt Nam mà còn là thách thức của cả nền y học thếgiới Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường có đề kháng với khángsinh cao hơn so với các vi khuẩn của nhiễm khuẩn mắc phải trong cộng đồng.Nhiễm khuẩn bệnh viện làm nặng thêm tình trạng bệnh có từ trước, làm kéodài thời gian điều trị, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong

1.5 Sinh lý bệnh nhiễm khuẩn huyết [15],[ 17]

1.5.1 Miễn dịch không đặc hiệu và viêm trong giai đoạn sớm của nhiễm trùng huyết

Khi có vi sinh vật (vi trùng, ký sinh trùng, nấm) xâm nhập vào cơ thể,bảo vệ của cơ thể liên quan với miễn dịch không đặc hiệu và miễn dịch đặchiệu Đáp ứng của miễn dịch không đặc hiệu xảy ra nhanh qua tương tác củanhững thành phần của vi sinh vật (thành phần của thành tế bào, endotoxin,DNA của vi trùng và RNA của vi rút) với những thụ thể nhận dạng như toll-like receptors (TLRs) nằm trên bề mặt của những tế bào miễn dịch: TLR-2nhận dạng peptidoglycan của vi trùng gram dương, trong khi TLR-4 nhậndạng LPS của vi trùng gram âm

Khi gắn với TLR-2 và TLR-4 sẽ kích hoạt con đường truyền tín hiệutrong tế bào dẫn đến hoạt hóa NF-kB bào tương NF-kB được hoạt hóa dichuyển từ bào tương vào nhân gắn vào vị trí khởi phát sao chép và tăng sự saochép những cytokines như: TNF-alpha, Interleukin 1 beta và Interleukin 10.TNF-alpha, Interleukin 1 beta là những cytokine trợ viêm làm hoạt hóa đáp

ứng miễn dịch đặc hiệu và còn gây tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp cơ thể.Interleukin 10 là cytokine kháng viêm, bất hoạt đại thực bào và có những hiệuquả kháng viêm khác.

Những cytokines trợ viêm điều hòa thuận những phân tử liên quan đếnbám dính trong BCĐNTT và những tế bào nội mạc BCĐNTT hoạt hóa ngoàidiệt những vi sinh vật, còn gây tổn thương nội mạc qua phóng thích nhữngchất trung gian làm tăng tính thấm thành mạch, dẫn đến thoát dịch giàuprotein vào phổi và những mô khác Thêm vào đó, tế bào nội mạc hoạt hóaphóng thích NO là chất dãn mạch mạnh, là chất trung gian chính trong sốcnhiễm trùng

1.5.2 Tính đặc hiệu và khuếch đại của đáp ứng miễn dịch: miễn dịch đặc hiệu

Vi sinh vật kích thích đáp ứng miễn dịch đặc hiệu qua trung gian tế bào

và thể dịch làm khuếch đại miễn dịch không đặc hiệu

- Tế bào B phóng thích những immunoglobulin gắn với vi sinh vật tạo

dễ dàng cho những tế bào diệt tự nhiên và BCĐNTT tiêu diệt vi sinh vật

- Tế bào T cũng thay đổi trong nhiễm trùng huyết Tế bào lympho T giúp

đỡ được chia làm typ 1 helper (Th1) và typ 2 helper (Th2) Th1 tiết nhữngcytokine trợ viêm như TNF-alpha, Interleukin 1 beta làm tăng sản xuất những tếbào B và T độc tế bào Th2 tiết những cytokins kháng viêm như IL-4 và IL-10

1.5.3 Mất cân bằng giữa trợ đông và kháng đông

Tăng những yếu tố trợ đông và giảm những yếu tố kháng đông

- Trong nhiễm trùng huyết, nhiều cytokins như IL-1, IL-6 và alpha gây bộc lộ yếu tố mô trên tế bào nội mạc và đơn nhân khởi phát conđường đông máu ngoại sinh, dẫn đến sự hình thành huyết khối vi mạch vàlàm rối loạn chức năng vi tuần hoàn và suy cơ quan

TNF Những yếu tố như: Protein C, protein S, antithrombin III và những chất

ức chế yếu tố mô điều hòa đông máu Thrombin-alpha gắn với thrombomodulin

để hoạt hóa protein C bởi gắn với thụ thể protein C ở nội mạc Protein C hoạthóa sẽ bất hoạt yếu tố Va, VIIIa và ức chế sinh tổng hợp PAI-1 (PAI-1 bìnhthường ức chế sự tiêu sợi huyết quá mức) Protein C hoạt hóa làm giảm chếttheo chương trình, bám dính bạch cầu và sản xuất cytokine

Nhiễm trùng huyết làm giảm nồng độ protein C, protein S, antithrombinIII và chất ức chế yếu tố mô LPS và TNF- alpha giảm sinh tổng hợpthrombomodulin và thụ thể protein C nội mạc, làm suy giảm sự hoạt hóaprotein C và làm tăng sinh tổng hợp PAI-1, vì vậy giảm tiêu sợi huyết

Tác động trợ đông và trợ viêm làm tăng thêm thiếu máu cục bộ thứ phát

và giảm oxy mô (tổn thương phổi) qua phóng thích yếu tố mô và PAI1

Hậu quả lâm sàng của những thay đổi về đông máu là đông máu nộimạch lan tỏa và rối loạn chức năng cơ quan lan rộng

Sơ đồ 1.1 Thăng bằng đông cầm máu trong sepis

* Chú thích: PAI: Plasminogen activator inhibitor; TFPI: Tissue factor pathway inhibitor

1.5.4 Rối loạn chức năng nội mạc

Tế bào nội mạc có nhiều chức năng sinh lý: Điều hòa trương lựcmạch máu, đông máu và đáp ứng miễn dịch Tổn thương nội mạc mạchmáu lan rộng là cơ chế chính gây rối loạn chức năng đa cơ quan

Nội mạc sản xuất một số chất trung gian vận mạch: NO (nitric oxide),prostacyclin và endothelin NO là chất gây dãn mạch mạnh sản xuất từ L-Arginin dưới tác dụng của men NO synthase Trong nhiễm trùng huyết, TNF-alpha và IL-1 kích thích iNOS (inducible NO synthase) nên NO được tạo ranhiều và dãn mạch mạnh

Trong quá trình viêm, tế bào nội mạc bộc lộ những phân tử dính trên bềmặt tạo điều kiện cho những bạch cầu bám dính và xuyên qua lớp nội mạcvào vị trí nhiễm trùng Ngoài ra, kích hoạt những tế bào nội mạc gây tăng tínhthấm thành mạch

Tế bào nội mạch có bề mặt kháng đông do có heparin sulfate trên màng

tế bào, phóng thích chất hoạt hóa plasminogen và sản xuất protein C Tuynhiên khi nhiễm trùng huyết, thăng bằng đông cầm máu về hướng tăng đông

1.5.5 Rối loạn chức năng tim mạch

- Rối loạn chức năng tim:

Trên thực nghiệm sốc nhiễm trùng, co bóp cơ tim bị suy giảm biểu hiệnqua giảm EF (Eject Fraction) trên siêu âm tim Giảm co bóp cơ tim kèm dãnthất trái trong thì tâm trương làm thể tích cuối thì tâm trương tăng Cơ chế nàycho phép tim duy trì thể tích thì tâm thu đầy đủ mặc dù giảm co bóp cơ tim

Vì vậy, so với người khỏe mạnh, bệnh nhân sốc nhiễm trùng có áp lực đổ đầycao hơn để duy trì thể tích thì tâm thu Bệnh nhân nhiễm trùng huyết màkhông dãn thất bù trừ có nguy cơ tử vong cao Rối loạn chức năng tim hồiphục khi nhiễm trùng được cải thiện

Có một số yếu tố ức chế cơ tim khi nhiễm trùng huyết: TNF-alpha vàIL-1 tăng hoạt hóa iNOS và tăng sản xuất NO NO ảnh hưởng trên cơ timtheo nhiều cách:

+ NO kích thích men Guanylate cyclase và 3’, 5’Cyclic GuanosineMonophosphate tạo ra sẽ ảnh hưởng đến chuyển hóa Ca trong tế bào cơ timlàm giảm co bóp

+ Nitric oxide gây tổn thương cơ tim trực tiếp do thành lập

peroxynitrite qua kết hợp với ion superoxide

+ Toan chuyển hóa do tăng acid lactic cũng gây ức chế cơ tim

- Rối loạn chức năng mạch máu và giảm thể tích:

Trong sốc tim và sốc giảm thể tích, co mạch là cơ chế chính để tránhtụt huyết áp Tuy nhiên trong nhiễm trùng huyết, dãn mạch mạnh là một trongnhững dạng huyết động đặc trưng do sản xuất NO không kiểm soát

Nhiễm trùng huyết thường kết hợp phù mô đáng kể Cơ chế chính là rò

rỉ mao mạch gây thoát albumin huyết tương, từ đó làm giảm áp lực keo trongmao mạch Trong lúc rò rỉ mạch, lực Starling không thể chống lại tiến triểnphù mô và giảm phù trước đó Vì tổn thương nội mạc ảnh hưởng tất cả hệthống mao mạch, số lượng lớn dịch trong lòng mạch chuyển vào khoang thứ

ba, dẫn đến giảm thể tích

GUANOSINE

Phóng thích Ca từ hệlưới võng bào tương

Co cơ trơn

- Rối loạn chức năng vi tuần hoàn:

Nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng thường có nồng độ lactatecao và toan chuyển hóa Dấu hiệu giảm oxy mô, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ,

là biểu hiện của suy vi tuần hoàn

Có sự tăng những đơn vị vi tuần hoàn kém Vì vậy tăng nối tắt (shunt)

vi tuần hoàn được thừa nhận là vai trò chính của giảm oxy mô Có một vàiyếu tố gây shunt vi tuần hoàn trong nhiễm trùng huyết Cơ chế chính là cảntrở dòng máu do tắc nghẽn vi mạch do những nguyên nhân sau:

+ Tình trạng tăng đông tạo vi huyết khối

+ Kích hoạt và tổn thương tế bào nội mạc dẫn đến phù tế bào làm hẹplòng mạch

+ Những bạch cầu hoạt hóa bám dính vào nội mạc gây cản trở lưulượng hồng cầu

+ Hồng cầu giảm khả năng biến dạng khi nhiễm trùng huyết nên dễ bịbắt giữ trong lòng mạch

Mặc dù có chứng cứ trên thực nghiệm về giả thuyết rối loạn chức năng vituần hoàn, nhưng còn chưa thống nhất về giảm trao đổi oxy là do sự rối loạnchuyển hóa trong tế bào thay vì do rối loạn chức năng vi tuần hoàn Giả thiếtnày trái với quan điểm là vài mao mạch có khả năng tăng trao đổi oxy Sựđánh giá oxy hóa ở tế bào là không chắc chắn, ngay cả trên thực nghiệm.Thông thường, phải thừa nhận rằng rối loạn chức năng vi tuần hoàn cũng cógóp phần vào tiến triển giảm oxy mô khi nhiễm trùng huyết Trên lâm sàng,giả thiết này hỗ trợ cho hồi sức sớm dưới hướng dẫn của độ bão hòa oxy tĩnhmạch trung tâm làm cải thiện sự sống

1.5.6 Rối loạn chức năng hô hấp

Tổn thương nội mạc mao mạch phổi dẫn đến rối loạn lưu lượng máumao mạch và tăng tính thấm mao mạch dẫn đến phù mô kẽ và phế nang

BCĐNTT vào trong vi tuần hoàn phổi khởi phát và tăng tổn thương màng phếnang mao mạch Kết quả là phù phổi và rối loạn thông khí - tưới máu gâygiảm oxy máu Thâm nhiễm phổi lan tỏa và giảm oxy máu động mạch (PaO2/FiO2) là biểu hiện của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) ARDSgặp trong 50% bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng Mệt cơ

hô hấp làm nặng thêm giảm oxy máu và tăng CO2 Tăng áp lực mao mạchphổi bít (>18 mmHg) nghi ngờ qúa tải dịch hoặc suy tim

1.5.7 Rối loạn chức năng đường tiêu hóa

Đường tiêu hóa là hệ thống cơ quan đích đặc biệt quan trọng đối vớitổn thương do nhiễm trùng huyết và có thể làm cho tổn thương bị kéo dài.Đặc biệt khi bệnh nhân NKH được đặt ống nội khí quản và không thể ăn quađường miệng thông thường, vi trùng có thể tăng sinh trong đường tiêu hóatrên, được hít vào phổi gây viêm phổi mắc phải Thêm vào đó, bất thường vềtuần hoàn (tụt huyết áp) trong NKH sẽ ức chế chức năng hàng rào ruột, chophép chuyển vị vi trùng và độc tố vào tuần hoàn (qua bạch mạch thay vì quatĩnh mạch cửa) từ đó làm lan rộng NKH

1.5.8 Rối loạn chức năng gan

Rối loạn chức năng gan góp phần vào quá trình khởi phát và kéo dàitình trạng nhiễm trùng Trong trạng thái bình thường, hệ võng nội mô của gan

là nơi đầu tiên lọc sạch vi trùng và các độc tố từ ruột vào hệ thống cửa Rốiloạn chức năng gan ngăn cản sự đào thải nội độc tốc từ ruột và những chấtsinh ra từ vi khuẩn vào tuần hoàn

1.5.9 Rối loạn chức năng thận

Thường kết hợp với suy thận cấp do hoại tử ống thận cấp Cơ chế gâysuy thận cấp chưa được hiểu một cách đầy đủ Tụt huyết áp, co mạch thậntrực tiếp, độc tính thuốc và cytokine góp phần vào tổn thương thận cấp Tỷ lệ

tử vong gia tăng trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết có suy thận cấp Một yếu

tố góp phần là sự phóng thích các chất trung gian trợ viêm do tương tác giữabạch cầu và màng thẩm phân khi thẩm tách máu Sử dụng màng có tương hợpsinh học dự phòng sự tương tác này và cải thiện sự sống còn.

1.5.10 Rối loạn chức năng nội tiết

- Suy thượng thận

Corticosteroid thượng thận có vài tác dụng sinh lý: Duy trì trương lựcmạch máu, tính thấm thành mạch và phân phối nước cơ thể Trên lâm sàng,gia tăng hiệu quả của thuốc vận mạch Corticoide bài tiết từ vỏ thượng thận

và được kiểm soát chặt chẽ bởi cơ chế feedback gọi là trục hạ đồi - tuyến yên

- thượng thận Tuy nhiên, vài cơ chế làm suy giảm đáp ứng sinh lý của trụcnày trên bệnh nhân bệnh nặng, dẫn đến tăng nồng độ cortison máu không đầy

đủ, những tình huống này liên quan đến suy thượng thận cấp tương đối mặc

dù khái niệm suy thượng thận cấp tương đối là vấn đề còn bàn cãi, đã cóchứng tỏ là tăng cortisone không thích hợp sau kích thích corticotrophin kếthợp với tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng Thêm vào đó, nếubệnh nhân được điều trị với hydrocortison + fludrocortison thì sự sống còngia tăng

- Thiếu Vasopressin

Vasopressin bài tiết từ nhân cận thất và trên thị khi có tụt huyết áp vàgiảm thể tích Khi sốc nhiễm trùng, có cả tụt huyết áp và giảm thể tích, tuynhiên lại có nồng độ vasopressin thấp Thêm vào đó, khi cho vasopressin hoặcnhững chất tương tự hồi phục nhanh huyết áp Sinh lý bệnh của nồng độvasopressin thấp chưa rõ Ức chế phản xạ áp cảm thụ có thể có vai trò quan trọngtrong giảm thấp vasopressin Phản xạ áp cảm qua trung gian kích thích giao cảm, và

có vài chứng cứ là chức năng giao cảm suy giảm khi nhiễm trùng huyết

- Thiếu Insulin

Tăng đường huyết là bệnh cảnh thường gặp ở bệnh nhân nặng, như

NKH nặng và sốc nhiễm trùng Mặc dù tăng đường huyết là một thích ứngvới tăng chuyển hóa, có suy giảm chức năng tế bào beta tụy dẫn đến tiếtInsulin không đầy đủ Bên cạnh tác dụng trên đường huyết, Insulin còn có tácdụng ức chế đáp ứng miễn dịch như: Ức chế TNF - alpha và sự truyền tín hiệutrong tế bào của NFk B Insulin cải thiện chức năng đại thực bào Vì vậy thiếuInsulin bất lợi khi nhiễm khuẩn huyết Thêm vào đó, tăng đường huyết làm giảmchức năng bạch cầu hạt, chậm lành vết thương và nguy cơ nhiễm trùng cao.

Điều trị Insulin để duy trì đường huyết ở mức sinh lý làm giảm tần suấtnhiễm trùng huyết và tỷ lệ tử vong

1.6 Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết

1.6.1 Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết trên Thế giới

Mặc dù tần suất mắc nhiễm khuân huyêt (NKH) khác nhau tùy theo quốcgia, bệnh viện, theo mùa trong năm, hay theo đường vào của vi khuẩn và đốitượng bệnh nhân, nhưng nhiêu nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ NKH chỉ chiếm 3 -10% bệnh nhân (BN) nhập viện và có thê tăng tới 75% nếu BN nằm điều trịtại khoa Hồi sức tích cực (HSTC) Bệnh gây tỷ lệ tử vong cao, dao động 30-50% tùy theo nghiên cứu của các tác giả ở những bệnh viện (BV) khác nhautrên thế giới[18],[ 19]

Tại Mỹ, một nghiên cứu trong vòng 22 năm từ năm 1979 - 2000 trênnhững BN xuất viện cho thấy, có tổng số 10.319.418 trường hợp được chẩnđoán là NKH, chiếm 1,3% số BN nhập viện, trong đó các trường hợp mắcmới là 17,3%/năm Tần suất mắc bệnh trên 100.000 dân cư tăng từ 164.000 ca(82,7 ca/100.000 dân) năm 1979 lên tới 660.000 ca (240,5 ca/100.000 dân)trong những năm gần đây Tuy nhiên, ngược lại tỷ lệ tử vong lại giảm từ28,7% (năm 1979 - 1984) xuống còn 17,9% (năm 1995 - 2000) do những nỗlực can thiệp trong chẩn đoán, điều trị đem đến [20] Một nghiên cứu kháccủa Lambíase và cs, năm 2011 cho thấy tỷ lệ NKH tiên phát tăng từ

11,6/10000 ca (2000) lên đên 24/10 000 ca (2008) và NKH được coi như làmột chẩn đoán thứ hai trong quá trình nằm viện tăng từ 22,1/10.000 ca (2000)lên đến 37/10.000 ca (2008[21].

Ở Pháp, tỷ lệ sốc nhiễm trùng là 13,7% [22] Tại Anh, nghiên cứu củaHarrison và cs, năm 2006 trên 92.673 BN nhập viện cho thấy, tình trạng NKHnặng xuất hiện trong vòng 24 giờ đầu tăng từ 23,5% (1996) lên đên 28,7%(2004) và tử vong cũng tăng từ 9.000 ca (48,3%) năm 1996 lên đên 14.000 ca(44,7%) năm 2004[23]

Nghiên cứu của Jason và cs, năm 2011, tại 150 khoa HSTC của 16 nướctrong khu vực châu Á, tỷ lệ NKH trên BN nằm tại khoa HSTC tỷ lệ dao động

từ 5 - 53% tùy theo quốc gia[24]

Năm 2010, các nhà nghiên cứu nghiên cứu ở Ấn Độ cho đã thống kêđược tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết nặng là 16,5% Tỷ lệ tử vong sau nhập viện và tửvong sau 28 ngày do nhiễm khuẩn huyết nặng tương ứng là 65,2% và 64,6%[25] Năm 2012, một nghiên cứu khác tại Ấn Độ của Divatia và cs cho thấy, tỷ

lệ NKH trên BN nhập vào khoa HSTC là 26%, tỷ lệ tử vong là 38% [26]

Tại thị trấn Ile-Ife - Nigeria, nghiên cứu của hai tác giả Komolate vàAdegoke năm 2008 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết dao động từ 15 - 20%[27]

1.6.2 Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết tại Việt Nam

Năm 2006, Nguyễn Việt Hùng và cs tiến hành nghiên cứu trên 2.359bệnh nhân điều trị nội trú có cấy máu từ 1/10/2005 đến 30/06/2006 tại bệnhviện Bạch Mai để xác định tỷ lệ và căn nguyên nhiễm khuẩn huyết tại bệnhviện Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ NKH bệnh viện ở BN cấy máu là1,4% (33/2.359); Trong đó vi khuẩn gram (-) là tác nhân chính gây NKH bệnhviện: A baumannii (18,9%), E coli (18,9%) và K pneumonia (13,5%)[10]Trong báo cáo của Nguyễn Văn Kính và cs năm 2008, khi phân tích thựctrạng sử dụng kháng sinh tại Việt Nam cho thấy, tỷ lệ NKH nói chung là

8%[28] Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm MIDAS năm 2008 - 2009,

về tính kháng thuốc của các vi khuẩn Gram âm cho thấy sự đề kháng vớinhóm carbapenem của trực khuẩn Gram âm ở BN có cấy máu dương tính là11,7% [29] Mới đây, nghiên cứu của Vũ Đình Phú và cs, năm 2013 ở các khoaHSTC của 15 bệnh viện trong toàn quốc cho thấy tỷ lệ NKH chiếm 10,4%[30].Tại Bệnh viện Bạch Mai, năm 2008, Đoàn Mai Phương và cộng sự đãphân lập các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết cho thấy tỷ lệ dương tính là8,1%, trong đó, vi khuẩn Gram âm 71,9%, vi khuẩn Gram dương 23,4%, nấm4,7%[31] Tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ lệ NKH do E.coli chiếm 35,1%,K.pneumoniae 14,9%, S.suis 16,2%[32] Năm 2010, tác giả Phạm Thị NgọcThảo đã tổng hợp tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp nhất tại bệnhviện Chợ Rẫy là Acinetobacter baumanii và Pseudomonas aeruginosa, chiếm40,5% các trường hợp[33]

Năm 2015, Nguyên Thanh Hà thực hiện nghiên cứu lâm sàng ở 287 bệnh

nhân NKH do A.baumannii cho thấy: gặp nhiều ở trẻ em, tử vong cao

(33,1%), lâm sàng thường nặng và diễn tiến nặng gặp ở người lớn nhiều hơn

trẻ em với tỷ lệ tử vong cao hơn (50,8% so với 20,4)[34].

Cũng trong năm 2015, Trần Ngọc Ánh tiến hành khảo sát trên 150 bệnhnhân được chẩn đoán và điều trị NKH ở khoa Truyền nhiễm - Bệnh viện

103 từ tháng 1/2010 đến tháng 10/2014 cho thấy: Tỷ lệ cấy khuẩn dương tính

là 67,3%, tỷ lệ cấy khuẩn âm tính là 32,7% Bốn chủng vi khuẩn gây bệnh nhiềunhất là: Escheriachia coli (26,7%), Pseudomonas aeruginosa (22,8%),Acinetobacter baumannii (21,8%) và Staphylloccus aureus (11,9%)[35]

2 Đặc điểm vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết và mức độ đề kháng sinh 2.1.đặc điểm vi sinh vật gây nhiễm khuẩn huyết

Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng, có thể là do vi khuẩnGram dương, Gram âm và nấm Có một sự khác nhau về tần suất mắc bệnhcũng như loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết giữa các bệnh viện, vùng,

quốc gia.

Một nghiên cứu của Martin và cs, năm 2003 tại Mỹ, cho thấy tác nhângây NKH từ năm 1979 - 1987 là các vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế Tuynhiên, từ năm 1988 đến năm 2001 đã có sự gia tăng của vi khuẩn Gramdương [36] Gần đây, nghiên cứu của Anne và cs, năm 2009 đã cho thấy,nhiều loại vi khuẩn Gram âm đã nối lên như là một thách thức với các nhàlâm sàng, vi sinh và dịch tễ học về khả năng gây bệnh và sự đa kháng kháng

sinh của chúng như là E.coli, Klebsiella spp., A baumannii, P aeruginosa, vi

khuẩn kỵ khí, [37] Tại Châu Âu, nghiên cứu của Vincent và cs, năm 2006

cho thấy, có sự gia tăng của vi khuẩn Gram âm và Gram dương lần lượt là(53% và 47%)[38] Một nghiên cứu khác của Christophe và CS., năm 2007trên quy mô rộng lớn từ 454 khoa HSTC ở 310 BV cho thấy, vi khuẩn Gram

âm và Gram dương gây NKH có sự gia tăng như nhau lần lượt là (54,1% và55,7%)[39]

Như vậy, với sự trỗi dậy của các vi khuẩn Gram âm như E.coli, Klebsiellaspp., A baumannii, P aeruginosa, Vi khuẩn kị khí,., chúng thực sự trở thànhnhững nguồn vi khuẩn gây NKH quan trọng và là một thách thức cho các nhàlâm sàng và điều trị, do khả năng gây tử vong cao và đề kháng với nhiều loạithuốc kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị chúng

2.1.1 Vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết

2.1.1.1 Escherichia coli

Escherichia coli (E coli) là thành viên thuộc vi hệ bình thường củađường tiêu hoá, chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các vi khuẩn hiếu khí (khoảng80%) Tuy nhiên, E coli cũng là vi khuẩn gây bệnh quan trọng, đứng hàngđầu trong các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết[40]

Theo nghiên cứu của các tác giả tại Mỹ từ 1999 đến 2008 thì nhiễmkhuẩn huyết nặng do vi khuẩn Gram âm chiếm 51,5%, trong đó phổ biến nhất

là E.coli chiếm 39,9%[41] Tác giả Lê Thị Thanh Hương và cs cũng đã xác

định tác nhân E.coli gây nhiễm khuẩn huyết ở bệnh viện Nhi đồng 1 chiếm17,8% [42] Theo tác giả Cao Minh Nga, tỷ lệ này ở bệnh viện Thống NhấtTP.HCM là 24,11%[43].

2.1.1.2 Klebsiella

Klebsiella là một trong những chi quan trọng của họ vi khuẩn đườngruột, có trong hệ vi khuẩn bình thường ở ruột người trưởng thành, với sốlượng nhỏ (dưới 102 vi khuấn/1gam phân) Klebsiella chủ yếu gây bệnh cơhội, ở cộng đồng hoặc trong bệnh viện - là một trong các căn nguyên gâynhiễm trùng bệnh viện thường gặp

Hầu hết các cơ quan đều có thể bị nhiễm trùng do Klebsiella Nó có khảnăng gây nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm tai giữa, viêm xoang,nhiễm khuẩn đường tiết niệu, áp xe gan [44]

Theo nghiên cứu của Ghotaslou và cs năm 2007 Klebsiella pneumoniae

là vi khuẩn gram âm thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn huyết sơ sinh ở Tabriz,Iran, cũng là vi khuẩn gây tử vong cao hơn các vi khuẩn khác[45] Tại ViệtNam, các tác giả cũng đã chứng minh Klebsiella là nguyên nhân đứng đầu trongcác vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết sơ sinh [46]

2.1.1.3 Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa) là một loại trực khuẩn hai đầutròn, không sinh nha bào, di động được nhờ một lông nằm ở một cực của tế bào.Tính chất đặc trưng của P.aeruginosa là sinh sắc tố màu xanh và chất có mùi.P.aeruginosa là tác nhân gây nhiễm trùng cơ hội quan trọng trên các đốitượng bệnh nhân có vấn đề về miễn dịch do bỏng nặng, u xơ, bệnh nhân mắcbệnh suy giảm miễn dịch hoặc điều trị ung thư Đây là vi khuẩn gây nhiễmtrùng bệnh viện nguy hiểm và điều đáng lo ngại nhất là tính kháng kháng sinhcao đối với hầu hết các kháng sinh thông thường P.aeruginosa cũng có thểgây nhiễm khuẩn huyết do nhiễm trùng từ các vị trí khác nhau trên cơ thể,nhưng hầu hết nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến can thiệp nội mạch và

truyền máu tĩnh mạch trung tâm[47].

2.1.1.4 Acinetobactor baumannii

Vi khuẩn Gram âm gây NKH được nói đến nhiều ở trên thế giới hiện nay

là A baumannii, đây là một vi khuẩn Gram âm rất thường gặp ở những BN

nằm điều trị lâu dài không chỉ ở khoa HSTC mà còn có thể gặp ở các khoalâm sàng khác trên những BN nặng, suy giảm miễn dịch, và đặc biệt có nhiềuthủ thuật xâm lấn như thở máy, đặt catheter trong lòng mạch, đặt thông tiểu,phẫu thuật [48]

Acinetobactor baumannii (A baumannii) là các vi khuẩn được tìm thấyphổ biến trong đất, nước và môi trường Chúng dễ dàng được phân lập từ da,họng và nhiều dịch tiết của người khoẻ mạnh và cũng là tác nhân gây nhiễmtrùng ở người

A baumannii đóng vai trò quan trọng trong nhiều nhiễm trùng cơ hội vànhiễm trùng bệnh viện Các yếu tố nguy cơ thuận lợi cho nhiễm khuẩn huyết

và nguồn lây phổ biến là vi khuẩn từ bệnh nhân bị viêm phổi, sang chấn, phẫuthuật, đặt catheter, đường truyền tĩnh mạch, lọc máu và bỏng Sự suy giảmmiễn dịch hoặc thiểu năng hô hấp lúc vào viện làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩnhuyết lên 3 lần Nằm viện lâu ngày, cho ăn uống qua ống thông và sử dụngkháng sinh cephalosporins thế hệ ba trước đó đều là những yếu tố nguy cơcủa việc vi khuẩn cư trú và nhiễm trùng do A baumannii, do vậy làm tăngnguy cơ nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter[49]

Mặc dù tỷ lệ NKH do A baumannii không cao, chỉ dao động từ 6 - 20%tùy theo NC, nhưng tỷ lệ tử vong lại khá cao chiếm trên 40 - 50% các trườnghợp NKH và trong đó 80% các trường hợp NKH là do A Baumannii[50].Một nghiên cứu trên quy mô rộng lớn tại Mỹ từ năm 1995 đến 2002 chothấy, A baumannii là một trong 10 tác nhân thường gây NKH ở Mỹ và tỷ lệmắc chiếm 1,3% cho tất cả các trường hợp NKH mắc phải trong bệnh viện

NKH do A baumannii là nguyên nhân thường gặp ở khoa HSTC hơn là khoakhác (1,6% so với 0,9%) Tỷ lệ tử vong thô dao động từ 34 - 43% ở khoaHSTC và 16% ở các khoa khác và thường xuất hiện muộn sau nhập viện, thờigian xuất hiện trung bình là 26 ngày kể từ khi nhập viện[51].

Nghiên cứu của Grupper và cs, năm 2007 tại Israel trong 3 năm có 219trường hợp NKH do A baumannii và tỷ lệ tử vong của NKH do A baumannii

là 36,5% và có sử dụng thủ thuật xâm lấn chiếm tới 50% trong khi do các vikhuấn khác là 26% [52]

Nghiên cứu của Deris và cs, năm 2009 ở Malaysia cho thấy, tỷ lệ hiệnmắc nhiễm khuấn huyết do A baumannii là 6,11% và chiếm một tỷ lệ cao ởkhoa HSTC hơn là khoa khác (53,4% so với 46,6%), thời gian xuất hiện NKH

do A baumannii trung bình là 16,6 ngày, trong khi do vi khuấn khác là 13,52ngày[3]

Ở Việt Nam có chưa nhiều nghiên cứu một cách đầy đủ về NKH do vikhuấn A.baumanni Một nghiên cứu của Đoàn Mai Phương và cs, năm 2012tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy, tình hình nhiễm A baumannii chung ở tất

cả các nguồn bệnh phấm tăng từ 24,9% (2002) lên 42% (2009), trong đó tỷ lệ

BN có cấy máu dương tính và được chấn đoán là NKH là 11,8%[8] Nghiêncứu của Phạm Hùng Vân và cs, năm 2010 từ 16 bệnh viện ở Việt Nam chothấy, tỷ lệ cấy máu dương tính với A baumannii 18/188 (9,5%) [29] Nghiêncứu của các tác giả thực hiện tại BV Nhi Đồng 1 cũng cho thấy, tỷ lệ bệnhnhân được chấn đoán là NKH có cấy máu dương tính chiếm với A baumannii21,1% (2005) đã gia tăng lên 32,2% (2009) [53] Một nghiên cứu mới đây của

Vũ Đình Phú và cs, năm 2013 thực hiện trên 16 khoa HSTC ở 16 bệnh việntrong toàn quốc cho thấy, NKH mắc phải trong bệnh viện chỉ chiếm 10,4%,nhưng trong đó do A baumannii là 31% [30]

2.1.2 Vi khuẩn Gram dương gây nhiễm khuẩn huyết

2.1.2.1 Staphylococcus aureus (S.aureus)

S.aureus là những cầu khuẩn, đứng thành hình chùm nho, không có lông,không sinh nha bào, thường không có vỏ S aureus thường ký sinh ở mũihọng và có thể cả ở da Vi khuẩn này gây bệnh cho người bị suy giảm sức đềkháng hoặc chúng có nhiều yếu tố độc lực S.aureus là vi khuẩn gây bệnhthường gặp nhất và có khả năng gây nhiều loại bệnh khác nhau: nhiễm khuẩnngoài da, nhiễm khuẩn huyết, viêm phối, nhiễm độc thức ăn, viêm ruột cấp.Trong các vi khuẩn Gram dương, S.aureus là vi khuẩn gây nhiễm khuẩnhuyết nhiều nhất, do chúng có thể gây nên nhiều loại nhiễm khuẩn, đặc biệt làcác nhiễm khuẩn ngoài da, từ đấy vi khuấn xâm nhập vào máu gây nên nhiễmkhuấn huyết [54]

2.1.2.2 Staphyllococci coagulase (-)

Staphyllococci coagulase (-) là tụ cầu không có enzym coagulase - mộtthành phần của hệ vi khuấn bình thường của da và niêm mạc, đại diện quantrọng nhất của nhóm này là S.epidermidis Các vi khuấn này là nguyên nhânnhiễm trùng thường gặp sau chấn thương chỉnh hình và cũng là nguyên nhâncủa nhiễm trùng bệnh viện Chúng có khả năng sinh ra lớp màng nhầy, vàdưới lớp màng này vi khuẩn phát triển thành các khuấn lạc nhỏ bám vào cácống thông bằng chất dẻo Lớp nhầy này cũng bảo vệ vi khuấn không bị tấncông bởi các tế bào miễn dịch và không bị tác động bởi kháng sinh [3]

2.1.2.3 Streptococci

Streptococci là những vi khuấn gram dương, không có enzym catalase,

kỵ khí tùy tiện, hình cầu và hình trứng

Liên cầu nhóm A (S.pyogenes): là những liên cầu tan huyết bêta, đạidiện cho một trong những tác nhân gây bệnh ở người phổ biến nhất Nhiềuyếu tố độc lực của nó (protein M, acid lipoteichoic ) đã gây ra hàng loạt các

nhiễm khuấn nghiêm trọng từ viêm họng, viêm đường hô hấp, viêm da vàviêm mô mềm, viêm màng não, nhiễm khuấn máu do đẻ và viêm khớp.

Liên cầu nhóm B: là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm trùng sơ sinh nặngvới các thể nhiễm khuấn huyết và viêm màng não[26]

2.1.2.4 Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae (phế cầu) là thành viên phổ biến của hệ vikhuấn chí vùng hầu họng nhưng cũng là một căn nguyên chủ yếu của viêmphổi và viêm màng não ở trẻ em và người lớn Ngoài ra phế cầu là nguyênnhân của 40-50% số trường hợp viêm tai giữa cấp Trong quá trình xâm nhậpcác tổ chức, phế cầu có thê vào máu gây nhiễm khuân huyết với các biếnchứng nghiêm trọng như nhiễm khuân lan tràn, sốc nhiễm khuân

Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong của viêm phổi do phế cầu chiếm 6 - 19%nhưng tỷ lệ tử vong sẽ cao hơn gấp 2 đến 5 lần khi bị nhiễm khuân huyết dophế cầu [31]

2.2.Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây NTH

2.2.1 Khái niệm kháng thuốc:

- Năm 2012 Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) và trung tâmkiểm soát bệnh tật Châu Âu (ECDC) đã đưa ra các định nghĩa về đề khángkháng sinh như sau:

- Vi khuẩn đa kháng (Multidrug resistant): là vi khuẩn kháng từ 2 loại

KS trở lên trong các loại KS điều trị vi khuẩn đó, ví dụ: Tụ cầu vàng khángmethicillin, các trực khuẩn gram(-) sinh ESBL

- Vi khuẩn kháng rộng (Extensively drug resistant): VK chỉ còn nhạy với

một kháng sinh, ví dụ: Acinetobacter baumannii chỉ còn nhạy với colistin.

- Vi khuẩn toàn kháng (Pan-drug resistant): VK không nhạy với tất cảcác loại kháng sinh

2.2.2 tình hình kháng sinh:

Theo Báo cáo mới nhất của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) công bố ngày30/4/2014, tình hình kháng thuốc kháng sinh đang là mối đe dọa nghiêmtrọng đến sức khỏe cộng đồng thế giới

Báo cáo phát họa bức tranh toàn cảnh về kháng thuốc trong điều trị cácbệnh nhiễm trùng cho đến nay, với dữ liệu thu thập từ 114 quốc gia, cho thấymối đe dọa nghiêm trọng của tính kháng thuốc không còn là một dự đoán ởtương lai, mà là đang xảy ra và có khả năng ảnh hưởng đến bất kỳ ai, với mọilứa tuổi, ở bất cứ nơi nào trên thế giới

Kháng với các kháng sinh carbapenem lan rộng ra tất cả các khu vực trênthế giới Các kháng sinh carbapenem (gồm imipenem, meropenem, ertapenem

và doripenem) điều trị các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn đường ruộtKlebsiella pneumoniae (phế trực khuẩn Friedlander) gây ra K pneumoniae lànguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn bệnh viện như viêm phổi, nhiễm trùngmáu, nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh và bệnh nhân điều trị tăng cường Ở một sốnước, kháng sinh carbapenem không còn hiệu quả điều trị với hơn một nửa sốngười nhiễm trùng K pneumoniae

Kháng với thuốc kháng khuẩn fluoroquinolone trong việc điều trị nhiễmtrùng đường tiểu do vi khuẩn E coli gây ra Các loại thuốc này, gần nhưkhông có hiện tượng kháng vào những năm 1980 khi vừa mới ra đời, tuynhiên ngày nay, lại không có hiệu quả điều trị với hơn một nửa số bệnh nhân

ở nhiều nơi trên thế giới.Kháng với thuốc kháng sinh cephalosporin thế hệ ba,xảy ra ở Áo, Úc, Canada, Pháp, Nhật Bản, Na Uy, Slovenia, Nam Phi, ThụyĐiển và Vương quốc Anh Thuốc kháng sinh cephalosporin không còn hiệunghiệm trong việc điều trị bệnh lậu trong khi mỗi ngày trên thế giới có hơn 1triệu người nhiễm bệnh lậu

Kháng kháng sinh làm kéo dài thời gian bị bệnh, tăng chi phí chăm sócsức khỏe và tăng nguy cơ tử vong Ví dụ, ước tính khả năng tử vong củanhững người có vi trùng Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) là64%, cao hơn so với những người không xảy ra kháng.So sánh một số điểmnổi bật trong báo cáo của các WHO khu vực cho thấy: hầu như tất cả các khuvực đều xảy ra kháng cao với methicillin trong điều trị Staphylococcus aureus(MRSA); trong đó, Đông Nam Á hơn 25%, Đông Địa Trung Hải hơn 50%,châu Âu 60%, châu Phi 80%, Tây Thái Bình Dương 80%, châu Mỹ 90%.Ngoài ra, 3 khu vực là châu Mỹ, Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á xảy rakháng cephalosporin thế hệ thứ ba (trong điều trị nhiễm trùng K Pneumoniae

và E Coli) và fluoroquinolones (trong điều trị nhiễm trùng E Coli); khu vựcchâu Phi kháng với cephalosporin thế hệ thứ ba và fluoroquinolones trongđiều trị nhiễm trùng E Coli; Tây Thái Bình Dương kháng vớifluoroquinolones (trong điều trị nhiễm trùng E Coli) và cephalosporin thế hệthứ ba (trong điều trị nhiễm trùng K Pneumoniae); khu vực châu Âu xảy rakháng với cephalosporin thế hệ thứ ba trong điều trị K Pneumoniae.[55]

3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

3.1 Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuấn huyết là tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tìnhtrạng nhiễm khuấn, nhiễm độc toàn thân mức độ từ nhẹ đến nặng và có nguy cơ

tử vong nhanh do bệnh cảnh sốc và suy đa tạng, gây ra bởi sự xâm nhập liên tụccủa vi khuấn và các độc tố của chúng vào máu, xuất phát từ một ổ nhiễm khuấnkhởi điểm Vi khuấn dù có độc lực gây bệnh thấp hay cao đều có thể có khảnăng gây NKH khi sức đề kháng của cơ thể của bệnh nhân suy giảm, thời giannằm viện kéo dài, chịu đựng nhiều thủ thuật xâm lấn [56],[ 57],[ 58]

Lâm sàng của NKH nói chung và NKH do vi khuẩn Gram âm thườngkhông đặc hiệu Nhiều bệnh lý không phải NKH cũng có triệu chứng lâm

sàng tương tự Vì vậy, năm 1992, Hiệp hội lồng ngực và Hội Nội khoa Hoa

kỳ đã đưa ra định nghĩa NKH dựa trên hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và

có bằng chứng nhiễm khuẩn Định nghĩa này đã được cập nhật và làm mớicho cả bệnh nhân nhi khoa[1],[ 56],[ 59] Lâm sàng của NKH thường cónhững biểu hiện sau đây:

Rối loạn thân nhiệt: sốt là triệu chứng thường gặp, do những chất gây

sốt có nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân và đại thực bào kích hoạt trung tâmgây sốt ở vùng dưới đồi Khởi phát đột ngột thường do tình trạng nhiễmkhuấn nặng Có sự tương quan giữa nhiệt độ và độ nặng của bệnh Triệuchứng sốt có thể không rõ ràng hoặc có thể không sốt trên các trẻ sơ sinh hoặcbệnh nhân già Ở bệnh nhân có bệnh đi kèm, nghiện rượu, tăng urê máu nếu

có hạ thân nhiệt, tiên lượng điều trị thường xấu trên các bệnh nhân này Cókhoảng 13% bệnh nhân thuộc đối tượng bệnh trên không có biểu hiện sốt màlại có hạ nhiệt độ (<36,5 0C), trong đó 40% trường hợp hạ thân nhiệt là dotình trạng nhiễm khuẩn nặng hay vãng khuẩn huyết và những trường hợp nàythường có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm hạ thân nhiệt do nguyên nhân khác.Triệu chứng sốt được xác định khi: thân nhiệt tăng hoặc hạ so với giới hạnbình thường như: sốt khi nhiệt độ đo được ở hậu môn >38,3 °C hoặc hạ thânnhiệt khi đo nhiệt độ đo được ở hậu môn <36,5 °C[1],[ 19],[ 60]

Rối loạn tim mạch: mạch thường nhanh, tiếng tim mờ, huyết áp động

mạch thường hạ, đôi khi có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu trong trường hợpthiếu máu, suy tim hoặc đông máu nội mạch lan tỏa, ở những bệnh nhân cóbiểu hiện NKH nặng, sốc nhiễm khuẩn Tần số tim thường nhanh trên 90 lần/phút ở người lớn và ở trẻ em tần số tim nhanh trên 2 độ lệch chuẩn so với giátrị bình thường tần số tim theo tuổi [1],[ 60],[ 61]

Tăng thông khí: là triệu chứng thường gặp, do trung tâm hô hấp ở hành

tủy bị kích thích bởi nội độc tố của vi khuẩn và các hóa chất trung gian Đây

cũng là một biểu hiện sớm của nhiễm khuẩn huyết Triệu chứng này có thể cótrước khi sốt và lạnh run Nhịp thở nhanh trên 20 lần/phút, hoặc PaCO2 < 32

mm Hg, có khó thở trong trường hợp diễn tiến nặng lên Khí máu động mạch

có thể gặp nhiễm kiềm hô hấp trong giai đoạn sớm của bệnh và sẽ thay đổisau đó tùy theo diễn tiến lâm sàng và đáp ứng điều trị [1],[ 60],[ 61]

Thay đổi tri giác: Trên BN khi có nghi ngờ hoặc nhiễm khuẩn huyết,

việc thay đổi tri giác thường gợi ý tình trạng bệnh nhân sắp vào sốc nhiễmkhuẩn Các dấu hiệu thường gặp là ngủ gà, lơ mơ hoặc hôn mê Hôn mê trongNKH thường không có dấu hiệu thần kinh khu trú trừ một số đối tượng đặcbiệt như trẻ sơ sinh, người già, người có bệnh lý hệ thần kinh trung ươngtrước đó hay người có nhiễm khuẩn hệ thần kinh đi kèm Ít gặp hơn là cáctriệu chứng kích động hay có hành vi bất thường Rối loạn tri giác có thể xảy

ra trên 10 - 70% bệnh nhân được chẩn đoán là NKH [1],[ 60],[ 61]

Các biểu hiện về da: Tổn thương da không phải là triệu chứng đặc hiệu,

có thể gặp tổn thương da do cả vi khuấn Gram dương và Gram âm Tổnthương da do vi khuấn Gram âm rất đa dạng, các tổn thương có thể gặp nhưviêm mô tế bào, mụn mủ, bóng nước hoặc viêm tấy đỏ da lan tỏa, hoại tửda, Khi NKH có biến chứng đông máu nội mạch lan tỏa, trên da thường cóbiểu hiện rối loạn vận mạch, hay gặp như xanh tím đầu chi, hoại tử các môngoại vi như chóp mũi, đầu ngón tay, đầu ngón chân, tay [58],[ 59],[ 62]

Các biểu hiện ở đường tiêu hóa: có thể có dấu hiệu như buồn nôn, nôn,

tiêu chảy và tắc ruột (trong nhiễm khuấn huyết có ổ nhiễm khuấn từ viêm dạdày ruột cấp tính) Gan, lách to khi có tổn thương hệ thống võng nội mô Gan

có thể to 1-3cm dưới bờ sườn, sờ mềm, ấn tức Biểu hiện ứ mật và vàng dakhi có Bilirubin tăng trong huyết thanh, thường nhất là bilirubin liên hợp vàcác alkaline phosphatazase có thể là dấu hiệu sớm đi trước của NKH Rốiloạn chức năng gan dường như là biểu hiện cơ bản của hầu hết các trường hợpnhiễm khuấn huyết [57],[ 58],[ 62]

Ổ nhiễm khuẩn: Ngoài biểu hiện đáp ứng viêm hệ thống và tình trạng

nhiễm khuẩn, BN có thể có dấu hiệu tại cơ quan gợi ý ổ nhiễm khuẩn tiênphát (ban đầu) hay thứ phát là những biến chứng của NKH gây ra trong quátrình điều trị tại bệnh viện

Ồ nhiễm khuẩn ban đầu thường là những ổ nhiễm khuấn có trước khi cóxuất hiện các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm nhiễm khuấn huyết,

và thường được các nhà lâm sàng chẩn đoán và ghi nhận lúc nhập viện hoặckhi chẩn đoán

Ồ nhiễm khuẩn thứ phát thường là những ổ nhiễm khuẩn xuất hiện saukhi được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết bằng những dấu hiệu lâm sàng vàcận lâm sàng Tuy nhiên, việc xác định đâu là ổ nhiễm khuẩn tiên phát hoặcthứ phát trên lâm sàng không phải lúc nào cũng dễ dàng với những bằngchứng lâm sàng và cận lâm sàng [57],[ 58],[ 62] Mặc dù vậy những biểu hiệncủa các ổ nhiễm khuẩn này chỉ khác nhau về thời điểm xuất hiện và cùng cónhững biểu hiện chung như sau:

-Hệ hô hấp: là vị trí thường gặp nhất của NKH, trong tiền sử của BN cóthể có ho sốt, lạnh run Khám lâm sàng có thể có ran phổi, thay đổi tính chấtđờm Chụp X-Quang có thể có hình ảnh viêm phổi như: viêm phổi, phế quảnphế viêm, áp xe phổi, tràn mủ phế quản, màng phổi, áp xe phổi

-Tim mạch: Viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim;

-Tiêu hóa: thường có triệu chứng đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy,viêm ruột, viêm ruột thừa, viêm túi mật, gan và lách có thể có ổ áp xe

-Tiết niệu: có rối loạn đi tiểu, có đặt thông tiểu, có triệu chứng viêm đài

bể thận, viêm quanh thận, nhiễm khuẩn đường tiết niệu;

-Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương: thay đổi tri giác, hội chứng màng não (áp xe não, viêm màng não);

não Cơ, xương, khớp: sưng, nóng, đỏ đau, giới hạn vận động, ổ mủ;

-Không tìm được đường vào chiếm một tỷ lệ khá cao

Bảng 1.1: Tóm tắt triệu chứng lâm sàng và biến chứng nhiễm khuẩn huyết

Triệu chứng Biến chứng

Thay đổi tri giác - Phổi: tím tái, nhiễm toan

- Thận: thiểu niệu, vô niệu, toan chuyển hóa

Trong nghiên cứu của nhiều các tác giả khác nhau cho thấy, hình nhưNKH do A baumannii thường xuất hiện chậm hơn so với những tác nhânkhác Thật vậy, nghiên cứu của Wispling hoff và CS năm 2000, cho thấy,NKH do A baumannii xuất hiện ở ngày thứ 26 trong khi do Staphylococcusaureus là ngày thứ 16, do Nấm là ngày thứ 22 và với E.coli là ngày thứ 23[51].Tình trạng lâm sàng và mức độ nặng hay gặp hơn so với các nhiễmkhuẩn huyết do tác nhân Gram dương và vi khuẩn Gram âm khác, nhiều tácgiả sử dụng thang điểm đánh giá mức độ nhiễm khuẩn huyết nặng (Pittbacteremia, APACHE II, SIRS) đều cho thấy, mức độ nặng hơn [65],[ 66] Tỷ

lệ vào nhiễm khuẩn huyết do A baumannii có sốc nhiễm khuẩn cao dao động

từ 30-60% và đặc biệt ở những bệnh nhân tử vong [67] Tỷ lệ tử vong tăngcao theo thời gian 37% trong 15 ngày đầu và lên tới 60% các trường hợp bệnh

nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết tại thời điểm xuất viện[68],[ 69]

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết

 Xét nghiệm huyết học thường có:

- Công thức bạch cầu: là xét nghiệm chứng tỏ tình trạng viêm cũng nhưhoạt hóa dòng thác gây viêm trong NKH Tuy nhiên, giá trị của bạch cầu ítnhạy và không chuyên biệt Ở người lớn bạch cầu thường tăng cao, bạch cầutrung tính tăng trên 12.000/mm3 hoặc giảm dưới 4.000/mm3 hoặc có > 10%bạch cầu non ở máu ngoại biên Giảm bạch cầu là một yếu tố tiên lượng nặng,nghiên cứu của Goldstein và CS năm 2005, trên BN nhiễm khuấn huyết chothấy, giảm BC đa nhân trung tính chiếm 15,7% ở BN còn sống và tăng tới27,4% ở BN tử vong[59] Vì thế, trên lâm sàng khi xét nghiệm huyết học chothấy, có BC đa nhân trung tính giảm, nhà lâm sàng cần đánh giá, tiên lượngtình trạng bệnh nhân và có lựa chọn kháng sinh điều trị thích hợp

- Hồng cầu, Hemoglobin bình thường hoặc giảm trong NKH nặng, SNK

- Tiểu cầu có thể bình thường hoặc giảm < 100.000/mm3 và/hoặc tiểu

cầu hạ > 30 % giá trị bình thường khi có NKH nặng và sốc nhiễm khuấn.

thường gặp trong NKH, các dấu hiệu cho thấy có tình trạng rối loạn động máu như:

 Xét nghiệm sinh hóa trong NKH thường được tiến hành:

- CRP: là một protein phản ứng trong giai đoạn viêm cấp, bình thường

nồng độ trong máu thấp <7 mg/dl Nồng độ CRP tăng ở hầu hết bệnh nhân cótình trạng viêm, do nhiễm khuẩn hoặc tổn thương mô Quá trình tổng hợpCRP ở tế bào gan chịu ảnh hưởng của các cytokin Khi có tình trạng viêm,CRP tăng trong 4-6 giờ, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ và đạt nồng độ đỉnh sau 35-50giờ Nếu tình trạng viêm chưa chấm dứt CRP tiếp tục tăng, nhưng khi tìnhtrạng viêm giảm CRP cũng giảm nhanh sau đó CRP hữu ích trong việc theodõi đáp ứng viêm, nhiễm khuẩn, theo dõi đáp ứng điều trị Tuy nhiên, CRP cógiá trị thấp trong tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết[1],[ 56].

- Creatinin thường tăng cao (> 2,0 mg/dl (hoặc 176,8 mmol/l) khi nhiễmkhuẩn huyết có biểu hiện suy thận, hoặc ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩnhuyết nặng và có sốc nhiễm khuẩn, tiên lượng thường nặng và nguy cơ tửvong cao nếu không đáp ứng với điều trị,

- Procalcitonin (PCT): là xét nghiệm khá đặc hiệu cho nhiễm khuẩn vànhiễm khuẩn huyết PCT là tiền chất của hormon calcitonin, gồm 116 axítamin và hình thành từ gen CALC-1 thuộc NST thứ 11 trong hệ gen của người.PCT có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan và monocyte (khi cónhiễm khuẩn mới xuất hiện) Khi cơ thể bị nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết,các yếu tố vi khuẩn (màng tế bào sinh vật như peptidoglycan) hoặc cáccytokin tiền viêm như TNF-a, IL1 kích thích cơ thể tổng hợp PCT Quá trìnhtổng hợp PCT còn tiếp tục khi còn yếu tố nhiễm khuẩn Trong nhiễm khuẩnhuyết nồng độ PCT sẽ gia tăng và phát hiện sau 2 giờ Giá trị bình thườngPCT < 0,5 ng/ml PCT có giá trị tiên lượng khi PCT 2,0 đến 10 ng/ml chothấy, tình trạng đáp ứng viêm toàn thân nghiêm trọng (SIRS), tuy nhiên mớichỉ là giai đoạn nhiễm khuẩn huyết và chưa có suy đa tạng Khi giá trị PCTtrên 10 ng/ml cho thấy, tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc có SNK [1],[70], [71] Nghiên cứu của Nguyễn Gia Bảo và Lê Xuân Trường năm 2014,cho thấy, nồng độ PCT ở nhóm BN có SNK cao hơn nhóm BN không có

SNK (64,74 ng/mL so với 22,93 ng/mL với p<0,001) và ở nhóm BN tử vongcao hơn nhóm BN còn sống (51,53 ng/mL so với 25,21 ng/mL)[72].

- Đường máu bình thường hoặc tăng (có thể gặp ở 50% bệnh nhân), tuynhiên tiên lượng sẽ không tốt nếu có đường huyết tăng quá cao hoặc hạ quá thấp

- Lactate huyết thanh bình thường hoặc tăng cao hơn 2 lần giá trị bìnhthường và có giá trị trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

thể bình thường hoặc tăng trong trường hợp có tổn thương gan, viêm gan cấphay suy chức năng gan trong nhiễm khuẩn huyết nặng, SNK, tiên lượngthường không tốt, tỷ lệ tử vong cao

số pH, PCO2, PO2, HCO3 giúp đáng giá mức độ suy hô hấp, toan chuyểnhóa khi có nhiễm khuẩn huyết nặng và SNK

tiểu <0,5ml/kg/h Nước tiểu có Albumin, HC, BC, trụ hình, creatininetăng > 1,5mg/dl trong tổn thương thận, suy thận Các xét nghiệm khác: XQtim phổi, siêu âm ổ bụng có thể giúp ích khi truy tìm các ổ nhiễm khuẩn tiênphát, thứ phát [1],[ 5],[ 56]

Nhiễm khuẩn huyết thường không tự giới hạn và nếu không được điều trịdiễn biến chuyển sang giai đoạn NKH có nhiều biến chứng và SNK vớinhững biểu hiện của hội chứng đáp ứng viêm, rối loạn chức năng đa cơ quan

và bệnh nhân có thể tử vong nếu không được điều trị kịp thời [1],[ 5],[ 56]

- Rối loạn huyết động với mạch nhanh, tụt huyết áp,

- Tăng lactate máu,

- Thiểu niệu: nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ,

- Tổn thương phổi cấp P/F < 250 nếu không có viêm phổi,