Bài viết nghiên cứu trên 48 bệnh nhân (BN) đột quỵ (ĐQ) nhồi máu não (NMN) tử vong điều trị tại Bệnh viện TWQĐ 108 (2010 - 2012). Kết quả cho thấy: đặc điểm lâm sàng BN NMN tử vong, tuổi trung bình 69, thời gian vào viện sớm trong ngày đầu (trung bình giờ thứ 22 sau ĐQ); rối loạn ý thức khi vào viện sớm với điểm Glasgow trung bình 9 - 10 điểm.
Trang 1NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO
Nguyễn Hoàng Ngọc*; Đào Thị Vân Anh*
TÓM TẮT
Nghiên cứu trên 48 bệnh nhân (BN) đột quỵ (ĐQ) nhồi máu não (NMN) tử vong điều trị tại Bệnh viện TWQĐ 108 (2010 - 2012) chúng tôi nhận thấy: đặc điểm lâm sàng BN NMN tử vong: tuổi trung bình 69, thời gian vào viện sớm trong ngày đầu (trung bình giờ thứ 22 sau ĐQ); rối loạn ý thức khi vào viện sớm với điểm Glasgow trung bình 9 - 10 điểm Rối loạn điện giải, hạ natri máu thường xảy ra sớm trong giai đoạn cấp Các yếu tố nguy cơ ĐQ hay gặp nhất là rung nhĩ (21%), suy tim suy vành, nhồi máu cơ tim cũ (14,6%) Tổn thương khu vực động mạch não giữa diện rộng chiếm 56,3%
Nguyên nhân tử vong chính do tổn thương não gây phù não ác tính 60,5%; 10,5% do nhồi máu cơ tim cấp kết hợp; 16,7% bội nhiễm phổi gây suy hô hấp; 12,3% do suy kiệt và các nguyên nhân khác Các yếu tố liên quan đến tình trạng tử vong của BN là điểm glasgow < 11 điểm khi vào viện và tiến triển xấu nhanh trong ngày đầu; tổn thương diện rộng động mạch não và một số bệnh lý tim mạch kết hợp như rung nhĩ, suy vành nhồi máu cơ tim
* Từ khóa: Đột quỵ; Nhồi máu não; Đặc điểm lâm sàng; Tử vong
clinical characteristics, factors associated with mortality in patients suffering from
cerebral infarction stroke
Summary
Study on 48 patients with cerebral infarction stroke who were dead, we found that: their mean age was 69, average time on admission was 22 hours after stroke; the disorder of sense early on admission with glasgow of 9 - 10 points on average Hyponatremia often happens in the acute phase The common risk factors for stroke was atrial fibrillation (21%), heart failure, coronary heart disease, myocardial infarction (14.6%) 56.3% of them having massive hemispheric ischemic stroke
in middle cerebral artery area
Main cause of death due to malignant brain edema accounted for 60.5%; 10.5% was due to combined myocardial infarction; 16.7% had lung infections leading to respiratory failure; 12.3% was due to exhaustion and other causes
The factors related to patient's death was glasgow under 11 points on admission and rapidly bad progressed in the first days; extensive damage of the middle cerebral artery and a number of cardiovascular diseases such as atrial fibrillation, coronary heart disease, myocardial infarction
* Key words: Stroke; Cerebral infarction; Clinical characteristics; Mortality
* Bệnh viện TWQĐ 108
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Nguyễn Văn Mùi
PGS TS Nguyễn Minh Hiện
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não (§QN) là một trong những
bệnh cấp cứu thần kinh thường gặp Theo
thống kê tại Mỹ, ĐQN là nguyên nhân tử
vong đứng thứ ba sau các bệnh tim mạch và
ung thư, đứng hàng đầu trong các bệnh lý
về thần kinh Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành,
Lê Văn Thính, tỷ lệ tử vong dao động từ 19 -
46% Trong những năm gần đây, nhờ sự ra
đời các trung tâm ĐQ não nên việc chẩn
đoán sớm, hồi sức tích cực, góp phần làm
giảm tỷ lệ tử vong (dao động 7 - 10%)
ĐQN được chia thành hai loại: ĐQ chảy
máu não và ĐQ thiếu máu não (NMN)
chiếm khoảng 70 - 85% Hiện nay mặc dù
chưa có một liệu pháp chuẩn và hiệu quả
trong điều trị ĐQ thiếu máu não cục bộ cấp,
nhưng việc chẩn đoán sớm và phát hiện
các yếu tố nguy cơ, yếu tố tiên lượng xấu
của tiến triển nặng để xử trí tích cực nhằm
hạn chế tử vong và di chứng bệnh là chiến
lược hiệu quả nhất Xuất phát từ lý do trên,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm:
Đánh giá đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân
và yếu tố liên quan đến tử vong của BN ĐQ
NMN cấp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
250 BN điều trị tại Trung tâm ĐQ não,
Bệnh viện TWQĐ 108, thỏa mãn tiêu chuẩn
chẩn đoán của ĐQ NMN Chia BN thành
2 nhóm:
Nhóm I: 48 BN ĐQ NMN tử vong trong
giai đoạn nằm viện (kể cả BN xin ra viện tử
vong tại nhà theo tiên lượng)
Nhóm II: 202 BN ĐQ NMN cấp được điều
trị ổn định ra viện
* Tiêu chuẩn chọn BN:
- BN vào viện giai đoạn cấp trong tuần đầu khởi phát
- Thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán của
Tổ chức Y tế Thế giới về §Q: khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú hoặc toàn thể của não kéo dài > 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà không có nguyên nhân rõ ràng ngoài tổn thương mạch máu não
- Tất cả BN được chụp cắt lớp vi tính sọ não có hình ảnh giảm tỷ trọng khu vực tưới máu não, phù hợp với triệu chứng thần kinh khu trú Các trường hợp không rõ ràng trên chụp cắt lớp vi tính sọ não được chụp cộng hưởng từ xác chẩn
- BN vào viện muộn di chứng
2 Phương pháp nghiên cứu
- Mô tả cắt ngang
- Thu thập số liệu: BN nghiên cứu được làm bệnh án, thống kê theo mẫu nhất định Lâm sàng xác định thời gian khởi phát, thời gian nhập viện, khám và khai thác các triệu chứng lâm sàng khi khởi phát, toàn phát Làm đầy đủ các xét nghiệm máu gồm: định lượng glucose, cholesterol, các chỉ số mỡ máu khác như HDL-C; LDL-C; triglicerid, xét nghiệm men tim, làm điện tim, siêu âm tim xác định các yếu tố nguy cơ như: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid
- Đánh giá đặc điểm lâm sàng, vị trí tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính sọ não BN
ĐQ NMN tử vong
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ lâm sàng trên nhóm BN NMN còn sống và nhóm tử vong, từ đó, tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tử vong của BN NMN
- Xử lý số liệu: theo chương trình thống
kê SPSS 18.0
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1: Đặc điểm BN nghiên cứu
Giới: nam (%)
nữ (%)
35 (73%)
13 (27%)
138 (68%)
64 (32%)
0,65
Thời gian trung bình khởi phát đến khi vào viện (giờ) 22,8 ± 12,7 35,67 ± 10,5 0,046
Huyết áp tâm thu trung bình khi khởi phát (mmHg) 129,6 ± 22,5 155,3 ± 30,7 0,104
Huyết áp tâm trương trung bình khi khởi phát (mmHg) 100,3 ± 26 93,7 ± 24,5 0,345
Điểm Glasgow lúc vào viện trung bình 9,54 ± 3,2 14,01 ± 1,8 0,00
Nồng độ glucose máu trung bình lúc vào viện (mmol/l) 7,194 ± 3,03 7,65 ± 5,47 0,574
Nồng độ natri máu trung bình (mmol/l) 135,26 ± 7,4 142,2 ± 11,8 0,00
BN NMN tử vong trung bình 69 tuæi Tuổi
trung bình và giới giữa hai nhóm BN NMN
tử vong và sống sót không có sự khác nhau
Nam chiếm 73% thời gian được nhập viện
trung bình trong ngày đầu của bệnh So với
nhóm BN NMN sống sót, thời gian vào viện
của BN NMN tử vong thường sớm hơn
(trung bình sớm hơn 13 giờ) thường vào
ngày thứ nhất ngay sau ĐQ Sở dĩ nh÷ng
BN này vào viện sớm vì triệu chứng ban
đầu thường nặng với rối loạn ý thức hoặc
liệt nặng ngay từ đầu Đặc biệt, tình trạng
rối loạn ý thức ngay khi vào viện ở nhóm
BN tử vong cao hơn rõ rệt so với nhóm BN
sống sót với điểm Glasgow trung bình là
9 - 10 điểm, so với nhóm sống sót là 14 điểm
Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Nguyễn Văn Thông gặp tỷ lệ tử vong chung
do NMN tại Trung tâm ĐQ não trong 10 năm
(2003 - 2012) là 32,9%; tuổi trung bình của
BN tử vong do NMN là 69 tuổi; nhóm tử
vong do chảy máu não: 60 tuổi 53,2% BN
tử vong do ĐQN MN khi vào viện hôn mê với điểm Glasgow < 8 điểm [1] Các yếu tố lâm sàng khác không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, nhóm BN tử vong có rối loạn điện giải với hạ natri máu gặp nhiều hơn nhóm sống sót Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Ngoài tính chất, mức độ rộng của tổn thương trên não gây phù não ác tính, tình trạng hạ natri máu cũng là một trong những yếu tố làm rối loạn nội môi, gây phù tế bào làm tăng quá trình phù não cấp tính Nguyên nhân của hạ natri máu là do tổn thương hệ dưới đồi - tuyến yên gây hội chứng tiết ADH không hợp lý (SIADH), xen
kẽ với tình trạng tăng tiêu thụ muối trung ương (CSW) rất hay gặp khi tổn thương não lớn ở BN NMN diện rộng, tạo nên một vòng xoắn bÖnh lý khiến bệnh trở nên phức tạp hơn [3]
Trang 4Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ của ĐQ não
CÁC YẾU TỐ
NGUY CƠ
NHÓM I (n = 48)
NHÓM II (n = 202)
p
Tăng huyết áp 17 (35,4%) 40 (19,8%) 0,034
Đái tháo đường 3 (6,3%) 29 (14,4%) 0,155
Suy vành, tiền sử
có nhồi máu cơ tim 7 (14,6%) 2 (1%) 0,000
ĐQ não cũ 19 (39,6%) 55 (27,3%) 0,073
BN có > 1 yếu tố
nguy cơ
32 (66,7%) 46 (22,8) 0,012
Các yếu tố nguy cơ giữa hai nhóm không
có sự khác biệt Huyết áp tâm thu và tâm
trương trung bình của nhóm BN NMN sống sót
cao hơn nhóm NMN tử vong Theo cơ chế,
tăng huyết áp sau ĐQ cấp trong những ngày
đầu là phản ứng có lợi của cơ thể, nhờ đó bảo
đảm lưu lượng máu não tới vùng bị tổn thương
Trong hướng dẫn điều trị ĐQ giai đoạn cấp,
không nên hạ huyết áp quá nhanh, tránh hiện
tượng cướp máu và làm lan rộng vùng tranh tối
tranh sáng [2] Phải chăng nhóm BN NMN tử
vong là do huyết áp giai đoạn đầu không đảm
bảo lưu lượng tuần hoàn não, làm lan rộng tổn
thương, dẫn đến phù não cấp và làm nặng
bệnh? Điều này chưa đủ cơ sở kết luận trong
nghiên cứu của chúng tôi, vì sự khác nhau này
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
rung nhĩ, suy vành, suy tim trong nhóm BN
Một số yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch
như tử vong cao hơn rõ rệt so với nhóm BN
sống sót (p < 0,05) Rung nhĩ và suy tim
thường tạo cục tắc trong nhĩ trái, từ đó đẩy
vào hệ tuần hoàn lên não, gây tắc mạch và
thường tắc mạch lớn ở ngay gốc động mạch
não giữa gây NMN diện rộng nặng Chính vì
vậy, rung nhĩ và các bệnh tim là một trong
những yếu tố nguy cơ cao của NMN (do tắc
mạch từ tim) tử vong do kết hợp cả hai bệnh
nặng cùng một thời điểm Một yếu tố làm BN NMN có bệnh tim kèm theo nặng vì trong giai đoạn đầu chúng ta cần truyền dịch bù điện giải chống phù não, trong khi đó, bản thân bệnh lý tim mạch suy tim lại hạn chế tình trạng truyền dịch Do vậy, tình trạng phù não khó kiểm soát hơn và BN tử vong khi có phù não ác tính
Đặc biệt, ở nhóm BN tử vong thường có kết hợp ≥ 2 yếu tố nguy cơ (66,7%), cao hơn nhóm sống sót (22,8%) có ý nghĩa thống kê (p = 0,012)
Bảng 3: Vị trí tổn thương trên chụp cắt
lớp vi tính sọ não
VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG
NHÓM I (n = 48)
NHÓM II (n = 202) p NMN diện rộng động
mạch não giữa và NMN tuần hoàn trước toàn bộ
27 (56,3%)
7 (3,5%) 0,000
NMN tuần hoàn trước
(41,5%)
0,022
NMN tuần hoàn sau 9 (18,8%) 33
(16,4%)
0,358
(38,6%)
0,037
56,3% BN tử vong tổn thương do NMN diện rộng khu vực động mạch não giữa trên chụp cắt lớp vi tính sọ não Những BN này đều có tình trạng phù não ác tính từ ngày thứ hai trở đi 18,8% BN NMN tử vong do tắc động mạch thân nền hoàn toàn Nguyễn Văn Thông và CS nhận thấy, 57,3% BN tử vong do NMN tổn thương khu vực cấp máu của động mạch não giữa động mạch th©n nền 7,3% [1] Như vậy, bên cạnh các bệnh
lý kết hợp ảnh hưởng đến điều trị và tiên lượng, chúng tôi còn thấy mức độ tổn thương, đặc biệt, tổn thương diện rộng khu vực động mạch não giữa ngay gốc phân
Trang 5chia của động mạch cảnh trong là đặc điểm
nổi bật của BN NMN tử vong Sự khác nhau
này có ý nghĩa với p < 0,05 Nhiều tác giả
đã nhận thấy NMN động mạch não giữa có
phù não ác tính gây tăng áp lực nội sọ tụt
kẹt não tử vong khi điều trị bảo tồn rất cao
(76 - 80%) [3, 4, 5, 8]
* Nguyên nhân tử vong chính của BN NMN:
Do phù não ác tính, hôn mê sâu không
hồi phục: 29 BN (60,5%); nhồi máu cơ tim
rõ trên lâm sàng và điện tim: 5 BN (10,5%);
bội nhiễm phổi suy hô hấp: 8 BN (16,7%);
suy tim, suy kiệt và các nguyên nhân khác:
6 BN (12,3%)
Thống kê trên 48 BN NMN tử vong, phân
tích trên lâm sàng chúng tôi thấy các nguyên
nhân trực tiếp gây tử vong những BN này là
phù não ác tính gây hôn mê sâu không hồi
phục; nhồi máu cơ tim cấp gây tử vong xảy ra
trong giai đoạn bị NMN, bội nhiễm phổi; một số
nguyên nhân khác như chảy máu tiêu hóa
nặng, các bệnh lý nội khoa kèm theo, hoặc BN
quá già suy kiệt Nguyên nhân tử vong trực
tiếp là do tình trạng tổn thương não quá lớn
gây phù não ác tính
Một điểm chú ý là trong tất cả BN phù
não ác tính này, chưa có BN nào được
phẫu thuật mở sọ giải chèn ép chống phù
não, mới điều trị hoàn toàn bằng nội khoa
dùng thuốc đơn thuần kết hợp thở máy
tăng thông khí chống phù não Trên thế
giới, có nhiều thống kê cho thấy mở sọ giải
chèn ép cho BN phù não ác tính sau NMN
diện rộng cho kết quả khả quan hơn Một
nghiên cứu so sánh giữa phương pháp mở
sọ giải chèn ép và điều trị đơn thuần nội
khoa ở Heidelerg cho kết quả điều trị nội
khoa 76% tử vong, số sống sót tàn phế
trung bình, trong khi nhóm điều trị phẫu
thuật tử vong 32%; 2/3 số sống sót tàn phế
ở mức độ nhẹ và trung bình [7] Hiện nay,
còn ít số liệu về thử nghiệm ngẫu nhiên để kết luận điều này bởi nhiều BN trẻ tuổi không phẫu thuật lại có kết quả tốt khi dïng thuốc Câu hỏi đặt ra là việc cân nhắc lựa chọn BN, thời gian phẫu thuật lúc nào thích hợp, hay bị tổn thương bán cầu trội hay không trội cũng như các bệnh lý kết hợp kèm theo [6, 7]
Trong một nghiên cứu thống kê tình hình
tử vong của BN ĐQ não giai đoạn cấp, nhóm tác giả cho thấy nhóm tử vong do NMN nguyên nhân trực tiếp tử vong do tổn thương não nặng chiếm 59,7%; 36,6% nguyên nhân khác kết hợp không do tổn thương não đơn thuần; 3,7% chưa rõ nguyên nhân [1]
Bảng 4: Các yếu tố liên quan đến tử vong
của BN NMN
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
NHÓM I (n = 48)
NHÓM II (n = 202) p
56,3%
89 44,1 < 0,05 1,6
21%
9 45% < 0,05 3,2 Suy vành, nhồi máu
cơ tim cũ
7 15%
2 1% < 0,05 4,5
10,5%
5 2,5% < 0,05 2,8 Điểm Glasgow khi vào
viện ≤ 11 điểm
33 69%
17 8,5% < 0,05 8,8 Nhồi máu diện rộng
động mạch não giữa
có phù não đè đẩy đường giữa
30 62,5%
28 13,9%
< 0,05 5,5
Biến chứng hạ natri máu nặng và bội nhiễm phổi
10 21%
8 4% < 0,05 3,7 Qua phân tích thống kê các triệu chứng lâm sàng, các yếu tố nguy cơ liên quan giữa hai nhóm BN NMN có tử vong và
Trang 6không tử vong (202 BN), chúng tôi thấy một
số yếu tố liên quan rõ rệt là tình trạng rối
loạn ý thức ngay khi mới xảy ra đột quỵ
- Với BN có rối loạn ý thức sớm, Glasgow
< 11 điểm, tiến triển tăng dần trong ba ngày
đầu của ĐQ là dấu hiệu xấu nói lên tình
trạng tổn thương não rộng, phù não nặng,
dễ dẫn đến tử vong với OR 8,8 (5,2 - 14,9;
p < 0,05) Trên chụp cắt lớp vi tính, tổn thương
diện rộng động mạch não giữa cũng là một
trong những yếu tố liên quan đến nguy
cơ tử vong của BN với OR 5,5 (3,33 - 9,14;
p < 0,05)
Các bệnh kết hợp khác, đặc biệt bệnh
lý tim mạch như suy vành, rung nhĩ ảnh
hưởng nhiều tới hiệu quả điều trị và liên
quan tới tử vong của BN với OR lần lượt là
4,5 và 3,2
Nhận xét của chúng tôi tương đương với
Nguyễn Văn Thông khi đánh giá đặc điểm
chung BN tử vong do ĐQ não, đó là điểm
Glasgow thấp (< 8 điểm) và tổn thương
động mạch não giữa [1]
Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với
p < 0,05
KẾT LUẬN
Đặc điểm lâm sàng: BN NMN tử vong có
tuổi trung bình 69, thời gian vào viện sớm
trong ngày đầu trung bình giờ thứ 22 sau
§Q; rối loạn ý thức khi vào viện sớm, điểm
Glasgow trung bình 9 - 10 điểm Rối loạn
điện giải hạ natri máu hay gặp trong giai
đoạn cấp Các yếu tố nguy cơ ĐQ hay gặp
nhất là rung nhĩ, suy tim suy vành, nhồi
máu cơ tim cũ 56,3% tổn thương khu vực
động mạch não giữa diện rộng
Nguyên nhân tử vong chính do tổn
thương não gây phù não ác tính (60,5%);
10,5% do nhồi máu cơ tim cấp kết hợp;
16,7% bội nhiễm phổi gây suy hô hấp;
12,3% do suy kiệt và các nguyên nhân khác
Các yếu tố liên quan đến tình trạng tử vong của BN là điểm Glasgow < 11 điểm khi vào viện và tiến triển xấu nhanh trong ngày đầu Tổn thương diện rộng động mạch não giữa và một số bệnh lý tim mạch kết hợp như rung nhĩ, suy vành nhồi máu
cơ tim
Hình ảnh NMN diện rộng có phù não ác tính
BN NMN toàn bộ động mạch não giữa
và động mạch não sau bên trái gây phù não nặng (phù não ác tính) đè đẩy đường giữa
độ 3 Đè bẹp toàn bộ não thất bên bên trái
Trang 7TÀI LIỆU THAM KHẢO
hình tử vong của BN ĐQ não tại Trung tâm ĐQ,
Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 1 - 2013 đến
6 - 2012 Tạp chí Y Dƣợc lâm sàng 108 2012,
tập 7, số đặc biệt 10/2012; tr.23-35
2 Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ,
et al Guidelines for the early management
of adults with ischemic stroke: a guideline from
the American Heart Association/American Stroke
Association Stroke Council, Clinical Cardiology
Council, Cardiovascular Radiology and Intervention
Council and the Atherosclerotic Peripheral
Vascular Disease and Quality of Care Outcomes
in Research Interdisciplinary Working Groups:
the American Academy of Neurology affirms the
value of this guideline as an educational tool for
neurologists Stroke 2007, 38, pp.1655-1711
3 Caplan LR, MD Stroke - a clinical approach
fourth edition Copyright 2009 by Saunders, an
imprint of Elsevier Inc 2009
4 Jaramillo A Gongora-Rivera F, Labreuche J,
Hauw JJ, Amarenco P Predictors for malignant
middle cerebral artery infarctions: a postmortem
analysis Neurology 2006, 66, pp.815-820
5 Kasner SE, Demchuk AM, Berrouschot J,
et al Predictors of fatal brain edema in massive
hemispheric ischemic stroke Stroke 2001,32, pp.2117-2123
6 Krieger DW, Demchuk AM, Kasner SE, Ja uss M, Hantson L Early clinical and radiological
predictors of fatal brain swelling in ischemic stroke Stroke 1999, 30, pp.287-292
7 Manawadu D, Quateen A, Findlay JM
Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery infarction: a review Can J Neurol Sci
2008, 35, pp.544-550
8 Sid Gilman, Neil Kitchen, With Hadi Manji,
et al Oxford American Handbooke of Neurology
Copyright 2010 by OXFORD University Press
2010
Ngày nhận bài: 21/2/2013 Ngày giao phản biện: 20/3/2013 Ngày giao bản thảo in: 26/4/2013