Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm candida máu tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai

Theo số liệu của CDC, từ những năm 1980, tỷ lệnhiễm nấm xâm nhập ở các bệnh nhân trong khoa Hồi sức tăng gấp 10 lần so với các bệnh nhân khác, trong đó đa số các trường hợp là nhiễm Cand

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm trước đây, nhiễm Candida máu là bệnh lý thường gặp

ở các bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, ghép tạng đặc, bệnh nhân nhiễm HIV,bệnh nhân dùng corticoid kéo dài hoặc các bệnh nhân đã và đang dùng các

thuốc gây độc tế bào Tuy nhiên, gần đây các trường hợp nhiễm Candida xuất

hiện ngày càng nhiều ở bệnh nhân không giảm bạch cầu hạt tại các khoa Hồi

sức Nhiễm Candida máu dần trở thành mối nguy hại đe dọa đến tính mạng

của bệnh nhân nằm tại các khoa Hồi sức tích cực Đây là các bệnh nhân đangtrong tình trạng phối hợp nhiều bệnh lý nặng, hệ thống miễn dịch suy giảmnặng và cấp tính, lại được thực hiện nhiều thủ thuật xâm lấn, nên nguy cơnhiễm nấm cơ hội cũng vì thế mà tăng lên gấp nhiều lần [1,2] Tỷ lệ nhiễm

Candida máu ước tính từ 0,24 đến 34,3 bệnh nhân/ 1000 bệnh nhân vào khoa

Hồi sức tích cực [3,4] Theo số liệu của CDC, từ những năm 1980, tỷ lệnhiễm nấm xâm nhập ở các bệnh nhân trong khoa Hồi sức tăng gấp 10 lần so

với các bệnh nhân khác, trong đó đa số các trường hợp là nhiễm Candida species Năm 2006, Cơ quan bảo vệ sức khỏe (Health Protection Agency) ước tính ở Anh có khoảng 5000 ca nhiễm Candida species mỗi năm, và có khoảng

40% trong số đó xảy ra ở các bệnh nhân trong khoa Hồi sức Tỷ lệ tử vong

của các trường hợp nhiễm Candida máu cần điều trị tại khoa Hồi sức cao gấp

hai lần so với nhóm các bệnh nhân ở các khoa khác trong bệnh viện Nói

chung tỷ lệ tử vong của nhiễm Candida máu dao động trong khoảng từ

20-40% tùy theo từng nhóm bệnh nhân được nghiên cứu [1] Nguy cơ tử vong

của các trường hợp nhiễm nấm Candida có biến chứng nhiễm khuẩn huyết là rất cao, do đó nỗ lực kiểm soát nhiễm nấm Candida cũng như điều trị kháng

nấm phù hợp kịp thời là những biện pháp quan trọng giúp cải thiện tiên lượngcủa các bệnh nhân này [3]

Tuy nhiên, chẩn đoán nhiễm Candida máu trên lâm sàng thường khó, do

các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu, hơn nữa các bệnh nhân

được thông khí nhân tạo xâm nhập thường có Candida spp khu trú trên cơ

thể Bệnh lý nhiễm nấm xâm nhập, bất luận căn nguyên phân lập được, đã đặtthêm gáng nặng rất lớn lên chi phí nằm viện Nguyên nhân là do kéo dài thờigian phải điều trị tại khoa Hồi sức, giá thành các thuốc chống nấm đắt, vàphải sử dụng một lượng lớn các nguồn lực của bệnh viện (cả về nhân lực và

vật lực) Tại Mỹ, ước tính hàng năm các bệnh nhân nhiễm Candida điều trị

ngoại trú tiêu tốn khoảng 44- 302 tỷ đô là Mỹ; một trường hợp nhiễm

Aspergillus nhập viện tiêu tốn khoảng 60 000 đô la Mỹ [1,5] Với bệnh nhân nhiễm Candida xâm nhập, chi phí điều trị khoảng 34000 - 44 500 đô là Mỹ/

bệnh nhân [6]

Trên thế giới thường xuyên có các nghiên cứu về dịch tễ học, yếu tốnguy cơ của các bệnh nhân nhiễm nấm trong khoa Hồi sức, đặc biệt là nhiễm

Candida máu Nhiều tiến bộ trong chẩn đoán như các xét nghiệm phân lập,

định danh nấm, kháng sinh đồ đánh giá độ nhạy cảm, và việc đưa vào sử dụngcác thuốc chống nấm mới cũng như các thế hệ thuốc mới đã làm thay đổi rất

nhiều tiên lượng của các bệnh nhân nhiễm Candida máu Hơn nữa, các dược

sỹ lâm sàng thường xuyên cộng tác với các bác sỹ tại khoa Hồi sức dần dầntrở thành nguồn nhân lực quý giá giúp đảm bảo chiến lược điều trị an toàn vàhiệu quả cho những bệnh nhân này

Tại Việt Nam mới chỉ có các nghiên cứu nhiễm nấm ở một số đối tượngđặc biệt như nhiễm nấm ở các bệnh nhân nhiễm HIV, các bệnh nhân bỏng ,

và một số báo cáo về các ca lâm sàng nhiễm nấm hiếm gặp Ở khoa Hồi sứctích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2014 đến nay, số lượng bệnh phẩm máu

cấy ra Candida có xu hướng ngày càng tăng Tuy nhiên chưa có một báo cáo nào thống kê đầy đủ về tình hình nhiễm Candida máu tại khoa Vì vậy chúng

tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm Candida máu tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai.

2 Nhận xét kết quả điều trị ở bệnh nhân nhiễm Candida máu tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Nhắc lại một số đặc điểm nấm Candida.

1.1.1 Đặc điểm chung của nấm

Nấm có cấu trúc giống thực vật, thô sơ, không chứa chất diệp lục, sốngcộng sinh, ký sinh hay hoại sinh [7,8,9] Nấm có thể xâm nhập vào tất cả các

cơ quan, các mô bên trong cơ thể

Đế sinh sản hay phát triển, nấm cần nhiệt độ và độ ẩm thích hợp Nấm

có thể phát triển ở nhiệt độ 1 - 37o C, nhưng tốt nhất là từ 25 - 35oC Nấm pháttriển mạnh khi độ ẩm môi trường cao (> 70%) Nấm có thể phát triển trên môitrường đơn giản gồm carbonhydrat, nguồn nito vô cơ và hữu cơ, muốikhoáng Phần lớn nấm không cần vitamin, nhưng một số loại cần thiamin,biotin để phát triển [7,11]

1.1.2 Đặc điểm cấu tạo tế bào nấm

- Vỏ tế bào nấm là màng bảo vệ dày và chắc, được cấu tạo chủ yếu bằngchitin Các enzym trong cơ thể người không có khả năng thủy phân chất này

Do đó, đối với những vật chủ khi bị nhiễm nấm xâm nhập và gây bệnh, quátrình thực bào gặp nhiều khó khăn [7,11]

- Thành tế bào: ở ngay sau vỏ, có nhiệm vụ giữ cho tế bào nấm có hìnhdạng nhất định Thành tế bào được cấu tạo bởi hỗn hợp Protid - polysaccarid.Thành phần polysaccarid có cấu trúc phức tạp, khác nhau đặc trưng cho từngnhóm nấm và dựa vào thành phần đó có thể phân loại các nhóm nấm Đâycũng là thành phần có vai trò quan trọng trong miễn dịch

- Màng nguyên sinh chất: ngăn cách giữa thành tế bào và chất nguyênsinh, cấu tạo chủ yếu bởi các phân tử lipid và protein Màng này thường táchkhỏi thành tế bào ở vài chỗ, nếu có chứa các chất dạng bọng là Lomasom, cóliên quan đến sự tạo thành tế bào của sợi nấm.

- Nguyên sinh chất (bào tương): là một chất lỏng nhớt, có các thành phầnchủ yếu là protein, ribonucleoprotein, lipid, glucid và nước Ở tế bào nấm cònnon thì bào tương tương đối thuần nhất, nhưng tế bào càng già thì càng cónhiều không bào dự trữ

- Ty thể: cấu tạo bởi hai lớp màng, cấu trúc của hai lớp màng này giốngnhư cấu trúc màng nguyên sinh chất Trên mặt màng có những hạt nhỏ hìnhcầu (oxyxom), có chức năng sinh năng lượng (tổng hợp ATP) và giải phóngnăng lượng

- Nhân: gồm có màng nhân, bên trong là chất dịch nhân có chứa hạchnhân Nhân tế bào hình cầu, bầu dục hoặc đặc Nấm men chỉ có 1 nhân, nấmsợi có nhiều nhân Trong hạch nhân của tế bào, nấm có DNA (như ở vikhuẩn) được tổ chức thành nhiễm sắc thể điển hình và có quá trình phân bàonguyên nhiễm (mitosis) Số lượng nhiễm sắc thể trong tế bào khác nhau tùythuộc vào từng loại nấm

- Những yếu tố còn lại bên trong tế bào (không bào và các thể ẩn nhậpkhác) chứa các chất như lipid, protein, glucid, enzym, muối vô cơ, các chấtđiện phận và chất hữu cơ hòa tan

- Màng tế bào nấm chứa nhiều sterol Nấm có thể phân biệt với vikhuẩn bởi sự có mặt của hạt nhân, ty thể, ribosom 80S, tiểu thể trung tâm

và sự ưa thích môi trường acid Ribosome của nấm thuộc loại 80S cóđường kính 20 - 25nm, gồm 2 tiểu đơn vị; tiểu đơn vị nhỏ gồm RNA 18S

và 21 - 24 protein; tiểu đơn vị lớn 60S (gồm 3 loại RNA 25S; 5,8S và 5Scùng với 30 - 40 loại protetin).

Phân loại nấm của Alexopous và cộng sự (1996):

Alexopous và cộng sự (1996) phân giới nấm thành 4 ngành:Chytridiomycota, Zygomycota, Ascomycota, Basidiomycota Trong đó ngànhChytridiomycota không gây bệnh cho người

Ba ngành còn lại có những chi gây bệnh cho người, được phân loại đơngiản theo các lớp, họ ngành như sau [10]:

Bảng 1.1: Phân loại đơn giản của giới nấm quan trọng trong y học

ra làm hai loại chính là nấm sợi (mould) và nấm men (yeast), cũng có một sốloại nấm lưỡng hình (dimorphic) là nấm men khi gây bệnh ở người và là nấmsợi trong môi trường nuôi cấy [7,8].

- Nấm sợi là những vi sinh vật đa bào, gồm những sợi có nhánh dài, rõrệt, tế bào có nhiều nhân [12,13,14] Nấm sợi được chia thành hai loại:

 Nấm sợi có vách ngăn: được chia bởi các vách ngang tạo thành tế bào,mỗi tế bào chứa 1 hay nhiều nhân Những vách ngăn này có thể hoàn toàn haykhông hoàn toàn Trong nhóm này chia thành nấm không chứa sắc tố và nấmchứa sắc tố (Dematiaceae)

 Nấm sợi không có vách ngăn bao gồm: Rhizopus, Absidia.

- Nấm men bao gồm chủ yếu là các loài Candida, là những vi sinh vật

đơn bào có hình tròn hoặc hình ovan

1.1.3 Dịch tễ học của nhiễm Candida máu trong khoa Hồi sức.

Nhiễm nấm máu là tình trạng nhiễm trùng nặng do nhiều loại nấm gâynên, và thường đe dọa đến tính mạng Các căn nguyên thường gặp nhất là

Candida, Aspergillus - 2 loại nấm hay gặp nhất trong khoa Hồi sức, và ngoài

ra là Cryptococcus Theo số liệu thống kê từ một nghiên cứu trên 75 quốc gia

về tỷ lệ hiện mắc và tiên lượng của bệnh lý nhiễm trùng tại 1265 khoa Hồi

sức, tiền hành năm 2007, Candida là nguyên nhân của 88% các trường hợp

nhiễm nấm nói chung (n= 963), 89% các ca bệnh nhiễm nấm ở châu Âu (n=633), và 89% các ca bệnh nhiễm nấm ở Châu Á (n=84) Nghiên cứu này cũng

cho thấy, trong các khoa Hồi sức, Candida là căn nguyên gây nhiễm khuẩn thường gặp đứng thứ ba, sau Staphylococcus aureus và Pseudomonas spp

[15] Tỷ lệ bệnh lý nhiễm nấm máu trong 2 thập kỷ trở lại đây ngày càng giatăng, do đó số bệnh nhân có nguy cơ nhiễm nấm gần đây gia tăng nhanhchóng [1] Các trường hợp nhiễm nấm máu trong khoa Hồi sức thường là cácnhiễm trùng do các loại nấm gây bệnh cơ hội Bình thường các loại nấm này

không gây bệnh, chỉ lây nhiễm và gây bệnh ở người có hệ thống bảo vệ bị tổnthương, đặc biệt là bệnh nhân có giảm bạch cầu đa nhân trung tính - nên tăng

độ nhạy cảm với các bệnh nhiễm trùng Đa số các trường hợp nhiễm nấm đều

bị chẩn đoán muộn, dẫn đến điều trị muộn, do đó hiệu quả điều trị không cao

và tăng tỷ lệ tử vong Sử dụng các kháng sinh chống nấm sớm theo kinhnghiệm cho các bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm nấm là rất quan trọng, giúpgiảm tỷ lệ chậm điều trị phù hợp [16]

Thường gặp nhất là Candida albicans, ngoài ra còn có thể gặp Candida tropicalis, Candida parasilosis, Candida guiliermondii, Candida glabrata, Candida krusei và một số chủng nấm khác.

Các căn nguyên này có thể gây nhiễm trùng hầu hết các cơ quan trong cơthể, bao gồm từ bệnh nấm niêm mạc nhẹ, nhiễm nấm đường tiết niệu đến cácnhiễm trùng sâu và nặng như viêm màng não, viêm nội tâm mạc, nhiễm nấm

trong ổ bụng, nhiễm nấm máu Candida spp là một trong những nguyên nhân

thường gặp gây nhiễm trùng huyết mắc phải, đặc biệt cao hơn ở nhóm bệnhnhân điều trị trong các khoa Hồi sức, trong đó khoảng 10% các bệnh nhiễmtrùng bệnh viện có liên quan đến căn nguyên này Theo một nghiên cứu điều tra

dịch tễ học của nhiễm Candida máu tại 106 khoa điều trị ở 7 nước châu Âu, tỷ lệ nhiễm Candida máu dao động từ 0,2 - 0,38 trong số 1000 ca nhập viện, với tỷ lệ

tử vong ở ngày thứ 30 là 37,9% [17] Tương tự theo một nghiên cứu khác trên

các khoa điều trị tích cực tại Ấn Độ, tỷ lệ nhiễm Candida máu là 6,51 ca/1000

bệnh nhân ICU nhập viện [2] Một nghiên cứu đa trung tâm khác về nhiễm nấm

xâm nhập ở 180 khoa Hồi sức tại Pháp ghi nhận nhiễm Candida máu chiếm hơn hai phần ba các trường hợp nhiễm Candida xâm nhập [18].

Candida albicans là loài được phân lập với tỷ lệ cao nhất, chiếm khoảng

40 -60 % các trường hợp nhiễm nấm xâm nhập Nghiên cứu về nhiễm

Candida ở 7 nước châu Âu cho thấy tỷ lệ nhiễm Candida albicans phân lập

được là 56,4%; sau đó là Candida glabrata (13,6%), Candida parasilosis (13,3%), Candida tropicalis (7,2%) [17] Tuy nhiên gần đây tỷ lệ nhiễm nấm

do Candida - non albicans dần dần tăng lên, đặc biệt sau khi nhóm thuốc

azole thế hệ 2 (như fluconazol) được đưa vào sử dụng rộng rãi từ cuối nhữngnăm 1980 [19,6,20] Đã có nhiều yếu tố được nghiên cứu và nêu ra như là

nguy cơ của nhiễm các loài non-albicans như: trước đây có sử dụng

fluconazol, không điều trị kháng sinh trước đó, có bệnh lý ung thư các tạng

đặc, nam giới Candida non-albicans là loài nấm thường gặp nhất ở những

bệnh nhân có bệnh máu ác tính (65%) Ngoài ra nghiên cứu này cũng cho

thấy tuổi càng cao, tỷ lẹ nhiễm Candida glabrata càng tăng [17]

Trong số các Candida non-albicans, Candida glabrata và Candida tropicalis là hai loài thường được phân lập nhất, với tỷ lệ khoảng 20% và 30% tương ứng Trong khi Candida tropicalis nhạy hầu hết với các thuốc kháng nấm hiện nay, Candida glabrata lại giảm nhạy cảm với các thuốc

kháng nấm loại azole, đặc biệt là fluconazol [21]

Candida parasilosis gây bệnh với tỷ lệ từ 10% đến 20% trong tổng số các trường hợp nhiễm Candida, là tác nhân gây bệnh thường gặp gây nên nhiễm trùng bệnh viện do Candida Loài nấm này thường liên quan đến việc

sử dụng các dụng cụ bằng chất dẻo, do đó hay gặp ở các bệnh nhân nhiễmtrùng thứ phát liên quan đến các ống thông trong lòng mạch, đặc biệt ở cácbệnh nhân dinh dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch Rất may mắn là loài nấm

này ít gây hại hơn các loài Candida khác.

Candida krusei và Candida lusitaniae là hai loài nấm gây bệnh với tỷ lệ

nhỏ: tỷ lệ nhiễm ước chừng của cả hai loài này chỉ chiếm khoảng dưới 15%

trong tổng số các ca nhiễm trùng do Candida Tuy vậy, sức đề kháng nội sinh của Candida krusei với fluconazol, và Candida lusitaniae với amphotericin B

làm cho việc định danh chính xác loài nấm này rất quan trọng, đặc biệt trongcác khoa Hồi sức [1].

Việc nắm rõ được đặc điểm dịch tễ học của nhiễm Candida tại từng bệnh

viện, thậm chí từng khoa Hồi sức (có thể tính chất dịch tễ của mỗi khoa Hồisức không giống nhau) là rất cần thiết Từ đặc điểm dịch tễ học và các thôngtin lâm sàng của từng bệnh nhân cụ thể, các bác sỹ lâm sàng định hướng vàđưa ra điều trị kinh nghiệm cũng như điều trị ưu tiên thích hợp, trong khi chờđợi các kết quả vi sinh để khẳng định hoặc điều chỉnh định hướng của mình

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm Candida máu

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu của nhiễm Candida máu

Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu của nhiễm Candida máu là các triệu chứng

của nhiễm trùng huyết nặng

Ngoài ra còn có các triệu chứng tại cơ quan gợi ý chẩn đoán như: da,niêm mạc, nước tiểu

1.2.1.1 Triệu chứng nhiễm trùng toàn thân.

- Rối loạn thân nhiệt : Sốt hoặc hạ thân nhiệt ,nhiệt độ > 38,3 hoặc <36ºC

- Hạ huyết áp động mạch: HATTr <90 mmHg, HATB <70 mmHg,giảm HATTh > 40 mmHg

- Nhịp tim > 90 nhịp/ phút

- Tăng thông khí : thở nhanh, nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 ≤ 32 mmHg

- Thay đổi tri giác

- Biểu hiện rối loạn chức năng các cơ quan

1.2.1.2 Triệu chứng tại các cơ quan gợi ý chẩn đoán

- Xuất hiện những mảng da mềm màu trắng

- Xuất hiện mụn mủ xung quanh khu vực bị nhiễm nấm

Niêm mạc

Miệng:

- Tổn thương kem trắng trên lưỡi, má bên trong và đôi khi trên vòm

miệng, lợi và amiđan

- Tổn thương với hình giống như pho mát cottage

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm Candida máu

1.2.2.1 Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Candida máu

Chẩn đoán tình trạng nhiễm Candida máu có thể dựa trên các kỹ thuật

khác nhau: như nuôi cấy máu, xét nghiệm huyết thanh cho các dấu hiệu như

1,3-β -D-glucan và mannan, phản ứng chuỗi polymerase và xét nghiệm hấpthụ miễn dịch kết hợp với enzzyme để phát hiện kháng nguyên được tạo ra

bởi Candida được phân lập.

Nuôi cấy phân lập

Bệnh phẩm được cấy vào môi trường Sabouraud, để ở nhiệt độ phòng(25oC) theo dõi hàng ngày, nếu có nấm có thể mọc sau 2-3 ngày [27,28] Nhưng

có trường hợp mất thời gian lâu hơn, có thể 5-7 ngày, có trường hợp tới 2 tuần[27,28] Có nhiều loại nấm khó nuôi cấy hoặc chưa nuôi cấy được [27]

Hình thái trên kính hiển vi, đặc điểm ở môi trường cấy, màu sắc, tốc độphát triển và sắc tố là đặc điểm để nhận định sơ bộ loài nấm [27,29,30]

Trong các xét nghiệm vi sinh thì định danh nấm có lẽ là một trở ngại lớnnhất Để định danh chính xác được loại nấm phải qua môi trường nuôi cấy sau

đó làm các thử nghiệm tính chất sinh vật hóa học (các thử nghiệm đồng hóađường, phân giải ure ) [11,27,28,29] Khoảng 20% số trường hợp khôngđược chẩn đoán bằng nhuộm soi và nuôi cấy [26,31] Chính vì vậy thôngthường, ít có phòng xét nghiệm làm được xét nghiệm định danh nấm Tại ViệtNam đã có vài phòng xét nghiệm của một số bệnh viện xét nghiệm định danhđược đến loài nấm nhưng còn nhiều trường hợp chưa định danh được

Xét nghiệm kháng nguyên 1,3 - β - D - glucan (BG)

- BG là thành phần chính trong vách tế bào của nhiều loại nấm gây

bệnh, bao gồm các chủng Aspergillus và Candida, và có thể phát hiện trong

huyết thanh bệnh nhân trong các bệnh nhiễm nấm xâm lấn do các chủng nấm

này Ngoài ra với các bệnh nhân nhiễm nấm xâm lấn Aspergillus và Candida,

BG cũng có thể phát hiện ở những bệnh nhân nhiễm trùng gây ra bởi các

chủng nấm Fusarium, Trichosporon, Saccharomyces và Acremonium là

những tác nhân gây bệnh hiếm gặp nhưng rất quan trọng, đặt biệt ở nhữngbệnh nhân suy giảm miễn dịch [68] Xét nghiệm này không phát hiện được

nhiễm trùng do nấm Cryptococcus hoặc Zygomycetes vì nồng độ thấp của BG

trong vách tế bào của các loại nấm này [72]

- Các xét nghiệm hiện nay không thể phân biệt được chủng nấm dựavào kết quả BG trong huyết thanh [73] Các nghiên cứu hiện nay ủng hộ việc

sử dụng xét nghiệm BG như là một công cụ sàng lọc nhậy cảm để theo dõi

nhiễm Aspergillus xâm lấn và các bệnh nấm xâm lấn khác ở những quần thể

bệnh nhân nguy cơ [74] Việc kết hợp sử dụng cả hai xét nghiệm BG và GMgiúp cải thiện độ đặc hiệu của chẩn đoán [69]

- Xét nghiệm BG âm tính có giá trị dự đoán âm tính là 100%, và độđặc hiệu của xét nghiệm là 90% cho một lần kết quả dương tính duy nhất Độđặc hiệu tăng lên 96% khi hai lần xét nghiệm liên tiếp dương tính [75]

- BG khá phổ biên trong môi trường (ví dụ ở một số loại gạc và bộtgiặt), vì vậy dương tính giả có thể xảy ra nếu bệnh phẩm được xử lý khôngtốt, ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ sử dụng một số loại màng lọc cellulose, bệnhnhân trải qua thủ thuật tim phổi nhân tạo, được điều trị liệu pháp globulinmiễn dịch liều cao, và tiếp xúc với gạc chứa glucan trong quá trình phẫu thuật[76], [77] Vì vậy các yếu tố có thể gây dương tính giả cần được cân nhắc khiphiên giải kết quả xét nghiệm BG

Xét nghiệm phân tử: kỹ thuật PCR [7]

Xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) hiện nay chưa đạt được

sự chấp thuận ở mức cao như xét nghiệm GM và BD do thiếu sự chuẩn hóa

về loại bệnh phẩm lâm sàng (huyết thanh, huyết tương, mô), loại mồi được

sử dụng (“toàn bộ các loại nấm”, chủng nấm cụ thể) và dạng kỹ thuật PCR

(định tính so với định lượng, kỹ thuật real-time) [78] Các đánh giá tổng quanủng hộ tiềm năng hứa hẹn trong chẩn đoán của các xét nghiệm này Các đánhgiá hệ thống cho thấy PCR bệnh phẩm máu có độ nhậy 0,88 (khoảng tin cậy

95%: 0,75-0,94) trong chẩn đoán nhiễm Aspergillus xâm nhập nếu 1 mẫu xét

nghiệm duy nhất dương tính và độ đặc hiệu là 0,87 (khoảng tin cậy 95%:0,78-0,93) nếu hai mẫu xét nghiệm dương tính [79]; xét nghiệm PCR dịch rửaphế quản phế nang có độ nhậy và độ đặc hiệu tương ứng là 0,91 (khoảng tincậy 95%: 0,79-0,96) và 0,92 (khoảng tin cậy 95%: 0,87–0,96) cho chẩn đoán

nhiễm Aspergillus phổi xâm lấn [80]; và PCR máu có độ nhậy 0.95 (khoảng

tin cậy 95%: 0,88-0,98) và độ đặc hiệu 0,92 (khoảng tin cậy 95%: 0,88-0,95)

ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm Candida xâm lấn [81].

Theo khuyến cáo của IDSA, trong khi các nghiên cứu về xét nghiệmPCR trong chẩn đoán nhiễm nấm còn đang tiếp tục, các nhà lâm sàng khi lựachọn sử dụng xét nghiệm PCR cần thận trọng tùy thuộc từng trường hợp bệnhnhân cụ thế Các nhà lâm sàng cần biết rõ đặc điểm và cách thực hiện từngphương pháp cụ thể, và phiên giải kết quả phù hợp Khi sử dụng xét nghiệmPCR, các kết quả nên được cân nhắc phối hợp cùng các xét nghiệm chẩn đoánkhác và bệnh cảnh lâm sàng [71]

1.2.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

Có thể bắt gặp các hình ảnh tổn thương nghi ngờ nhiễm Candida sâu

trên siêu âm hoặc cắt lớp vi tính

Cắt lớp vi tính ổ bụng: hình ảnh áp xe gan do Candida

- hình ảnh nhiều ổ giảm tỷ trọng trong nhu mô gan

- hình tròn hoặc hình bầu dục

- ranh giới rõ

- không ngấm thuốc sau tiêm

- có thể có vôi hóa rải rác (giai đoạn hồi phục )

1.2.3 Yếu tố nguy cơ của nhiễm Candida máu.

Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm Candida máu thường không đặc

hiệu, chẩn đoán xác định dựa vào kết quả nuôi cấy máu Tuy nhiên hiện naythời gian nuôi cấy máu thường kéo dài (trung bình 35 giờ) Việc trì hoãn điềutrị làm tăng tỷ lệ tử vong Vì vậy, có nhiều nhóm nghiên cứu đã đề cập đếncác yếu tố nguy cơ của bệnh nấm, trên cơ sở đó giúp cho các bác sỹ lâm sàng

có thể xem xét xác định các bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ nhiễm nấm rấtcao để có biện pháp phòng ngừa và xử trí kịp thời

Các yếu tố nguy cơ có thể gặp với bệnh nhân trong khoa Hồi sức đượcliệt kê như sau [1,5,21,22,23,24,25,36]

 Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân:

- Giảm bạch cầu trong máu (nhất là khi kéo dài trên 10 ngày)

- Khuẩn lạc Candida (ví dụ như chỉ số khuẩn lạc [colonisation

- Điểm số APACHE II cao

- Đái tháo đường

- Tuổi cao

 Các yếu tố liên quan đến điều trị:

- Liệu pháp ức chế miễn dịch (như corticosteroid)

- Liệu pháp kháng sinh phổ rộng

- Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

- Thở máy

- Thực hiện các phẫu thuật lớn như phẫu thuật cắt u ổ bụng

- Hóa trị liệu ung thư

- Lọc máu

Các thang điểm dự đoán nhiễm Candida máu

Candida Score

Các yếu tố liên quan đến ICU

Công cụ tiên đoán Ostrosky - Zeichner và cộng sự

Tiêu chí

1 Được điều trị kháng sinh toàn thân

2 Được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

3 Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

5 Từng trải qua cuộc phẫu thuật lớn

6 Viêm tụy

7 Từng điều trị với Steroid hoặc các thuốc UCMD khác

1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định nhiễm Candida máu

- Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định nhiễm Candida máu là có kết quả cấy máu ít nhất một mẫu dương tính với Candida.

- Ngoài ra, BN còn có các triệu chứng lâm sàng biểu hiện tình trạngnhiễm trùng huyết:

+ Sốt cao liên tục không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn và không đápứng với điều trị kháng sinh

+ Da lạnh ẩm nổi vân tím+ Mạch nhanh nhỏ, có thể có tụt huyết áp

- Có thể có các yếu tố nguy cơ liên quan đến nguy cơ nhiễm Candida xâm lấn: điểm Candida ≥ 3, có các tiêu chuẩn phù hợp theo bảng tiêu chí tiên

đoán nhiễm nấm của Ostrosky - Zeichner

1.4 Điều trị nhiễm Candida máu

1.4.1 Các nhóm thuốc chống nấm toàn thân

Nhóm azol

 Đặc điểm:

Imidazol và triazol đều thuộc nhóm azol chống nấm, có cùng cơ chế vàphổ tác dụng Triazol dùng đường toàn thân chậm bị chuyển hóa và ít tácdụng trên tổng hợp sterol của người hơn là imidazol Vì vậy các dẫn xuất mớiđều từ triazol chứ không phải từ imidazol [32]

Voriconazol và Posaconazol:

Amphotericin B

Amphotericin được tìm ra từ năm 1956, là một trong số 200 chất thuộc

họ kháng sinh Polyen, không tan trong nước, vì vậy thuốc tiêm dùng dướidạng dung dịch treo Mặc dù đã được sử dụng trên 50 năm nay, thuốc vẫn làlựa chọn trong điều trị nhiều bệnh lý nhiễm nấm xâm nhập do vẫn duy trìđược hoạt tính với nhiều loại nấm [1,32]

 Tác dụng và cơ chế:

- Tác dụng trên các loại Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Aspergilus [32].

- Amphotericin B gắn vào ergosterol của vách tế bào nấm, tạo nên cácống dẫn làm rỏ rỉ các ion và các phân tử nhỏ từ trong tế bào nấm ra ngoài, gâychết tế bào Sterol của vách tế bào nấm là ergosterol , còn sterol chính củavách vi khuẩn tế bào người lại là cholesterol, vì vậy amphotericin B không cótác dụng diệt khuẩn và không độc với người [32]

 Dược động học:

Không hấp thu qua đường uống, gắn vào protein huyết tương tới 95%,chủ yếu vào β-lipoprotein Chỉ dùng đường truyền tĩnh mạch, thấm tốt vàocác mô gan, lách, phổi, thận Nồng độ trong dịch bao khớp bằng khoảng 2/3nồng độ huyết tương, nhưng chỉ 2-3% vào được dịch não tủy Thời gian bánthải khoảng 15 ngày Thải trừ chậm qua thận trong vài ngày

 Độc tính:

- Độc tính liên quan đến việc truyền thuốc: run, sốt, nhức đầu, nôn, hạhuyết áp Cần giảm tốc độ truyền hoặc giảm liều Dùng thuốc hạ sốt, khánghistamin hoặc corticoid trước khi truyền,

và độc tính liên quan đến quá trình truyền thuốc

Dạng chế phẩm lipid: phức hợp amphotericin B - lipid, liposomalamphotericin B, và dung dịch keo giúp phân tán amphotericin B [1]

- Echinocandin có độ nhạy cao với hầu hết các Candida phân lập được,

bất kể tính nhạy cảm hay đề kháng của các chủng này với các azole hoặcamphotericin B Tuy nhiên cũng đã có xuất hiện một số báo cáo lâm sàng đề

cập đến sự đề kháng echinocandin ở các bệnh nhân nhiễm Candida máu Các

bệnh nhân có nguy cơ cao kháng với triazol (như đã sử dụng triazol trước đó,nằm viện kéo dài, trong tình trạng bị ức chế miễn dịch nặng nề), nên được

tăng cường điều trị kinh nghiệm bằng echinocandin trong khi chờ có kết quảxét nghiệm độ nhạy cảm của các thuốc kháng nấm Echinocandin có ít độctính trên thận hơn amphotericin B, nhưng việc sử dụng thuốc ở các nước đangphát triển vẫn còn nhiều hạn chế do giá thành cao và không phải luôn luônsẵn có trên thị trường [1,21].

1.4.2 Phác đồ điều trị nhiễm Candida máu

1.4.2.1 Nhiễm nấm Candida máu ở bệnh nhân không giảm bạch cầu

- Echinocandin:

Hoặc anidulafungin với liều loading

200mg, sau đó duy trì 100mg hàng

ngày

Hoặc micafungin 100mg hàng ngày

Hoặc Caspofungin với liều loading

70mg, sau đó duy trì 50mg hàng ngày

- Fluconazole ở những bệnh nhânkhông có biểu hiện lâm sàng và

không có nhiễm loại Candida kháng

fluconazole Uống hoặc truyền tĩnhmạch với liều loading 800mg (12mg/kg) Sau đó duy trì 400mg (6mg/kg)hàng ngày

- Test nhạy cảm azole được làm với tất cả các mẫu máu và lâm sàng

liên quan đến nhiễm các loại Candida Test nhạy cảm echinocandin được xem xét làm ở bệnh nhân điều trị với echinocandin và bệnh nhân nhiễm C glabrata hoặc C parapsilosis.

Nên chuyển điều trị từ echinocandin sang floconazole (thường trong 5

-7 ngày) ở bệnh nhân lâm sàng ổn định, loại Candida nhạy với fluconazole (ví dụ

C albicans) và cấy máu âm tính sau điều trị khởi đầu với thuốc chống nấm.

- Ở bệnh nhân nhiễm C glabrata nhạy cảm với fluconazole hoặc nhạy

cảm với voriconazole nên chuyển dùng liều cao fluconazole 800mg(12mg/kg)/ngày hoặc voriconazole 200 – 300mg (3 – 4 mg/kg) hai lần/ngày

- Ở bệnh nhân không dung nạp hoặc kháng với các thuốc chống nấmkhác nên dùng dẫn xuất lipid của Amphotericin B (3 – 5 mg/kg/ngày)

- Thay thế từ Amphotericin B sang fluconazole sau 5 – 7 ngày ở bệnhnhân nhạy với fluconazole có lâm sàng ổn định mà nuôi cấy nấm âm tính.

- Ở bệnh nhân gợi ý nhiễm Candidas kháng azole và echinocandin nên

dùng dẫn xuất lipid của Amphotericin B (3 – 5 mg/kg/ngày)

- Voriconazole 400mg (6mg/kg) hai lần/ngày cho 2 liều sau đó duy trì

200mg (3 mg/kg) hai lần/ngày có hiệu quả với nhiễm nấm Candida máu

nhưng ít lợi ích so với fluconazole trong điều trị ban đầu Voriconazole nên

điều trị hạ bậc đường uống ở bệnh nhân nhiễm nấm C krusei.

- Tất cả bệnh nhân nhiễm nấm Candida máu không giảm bạch cầu nên

kiểm tra mắt bởi bác sĩ chuyên khoa trong tuần đầu tiên sau chẩn đoán

- Theo dõi cấy máu hàng ngày

- Thời gian điều trị nhiễm nấm Candida máu không có biến chứng di

bệnh rõ ràng là 2 tuần sau khi cấy máu lại tìm nấm âm tính và cải thiện triệu

chứng do nấm Candida.

1.4.2.1 Nhiễm nấm Candida máu ở bệnh nhân giảm bạch cầu

- Echinocandin:

Hoặc anidulafungin với liều

loading 200mg, sau đó duy trì 100mg

hàng ngày

Hoặc micafungin 100mg hàng

ngày

Hoặc Caspofungin với liều

loading 70mg, sau đó duy trì 50mg

hàng ngày

Fluconazole truyền tĩnh mạchvới liều loading 800mg (12mg/kg).Sau đó duy trì 400mg (6mg/kg) hàngngày ở các bệnh nhân không có triệuchứng và tiền sử chưa dùng azole

Hoặc dẫn xuất lipid của

Amphotericin B 3 – 5 mg/kg/ngày

- Fluconazole 400mg (6mg/kg/ngày) được sử dụng điều trị xuống thangtrong giai đoạn giảm bạch cầu khi lâm sàng bệnh nhân ổn định và mắc cácchủng nhạy cảm.

- Điều trị bằng voriconazole 400mg (6mg/kg) hai lần/ngày trong 2ngày, sau đó duy trì 200 – 300 mg (3 – 4 mg/kg) hai lần/ngày được coi là điềutrị an toàn và điều trị xuống thang trong giai đoạn giảm bạch cầu khi lâm sàngbệnh nhân ổn định, cấy máu lại tìm nấm âm tính và mắc các chủng nhạy cảm

- Nhiễm nấm C krusei nên điều trị bằng echinocandin, dẫn xuất lipidcủa amphotericin B hoặc voriconazole

- Thời gian điều trị tối thiểu nhiễm nấm Candida máu không có biến

chứng di bệnh rõ là 2 tuần sau khi cấy máu lại tìm nấm âm tính, cải thiện tình

trạng giảm bạch cầu và cải thiện triệu chứng do Candida.

- Khám mắt phát hiện nhiễm nấm hắc mạc và thủy tinh thể ngay khigiảm bạch cầu Soi đáy mắt trong tuần đầu tiên thấy giảm bạch cầu

- Ở bệnh nhân giảm bạch cầu, nguồn nhiễm Candida chủ yếu là

catheter tĩnh mạch trung tâm Việc nên rút catheter tùy thuộc từng cá nhân

- Dùng thuốc kích bạch cầu có thể xem xét ở bệnh nhân nhiễm nấm

máu Candida có khả năng giảm bạch cầu kéo dài.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Nghiên cứu tất cả các bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực từ tháng

01/2015 đến tháng 06/2017 được chẩn đoán nhiễm Candida máu Có 32 bệnh

nhân thỏa mãn điều kiện sau:

+ Kết quả cấy máu ít nhất một mẫu dương tính với Candida theo quy

trình cấy máu và định danh của khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai.(phụ lụckèm theo)

+ Tình trạng lâm sàng biểu hiện bệnh lý nhiễm trùng (theo tiêu chuẩnCDC 2014) có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:

- Nhiệt độ cơ thể dưới 36oC hoặc lớn hơn 38oC

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu quan sát không can thiệp

2.2.2 Cỡ mẫu

Thuận tiện

2.2.3 Cách thức tiến hành

 Thông tin liên quan đến các đối tượng nghiên cứu được khai thác từ sổtheo dõi bệnh nhân cùng toàn bộ hồ sơ bệnh án của các đối tượng nghiên cứuđược lưu trữ tại phòng Hồ sơ bệnh án - bệnh viện Bạch Mai

 Thu thập số liệu:

Các trường hợp nhiễm Candida máu được thu thập thông tin bằng cách

khai thác hồ sơ bệnh án và hoàn thành mẫu bệnh án bao gồm các thông tin:+ Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu:

- Tuổi

- Giới

- Địa chỉ

- Thời gian vào viện

Tiền sử các bệnh mạn tính nặng kèm theo (theo định nghĩa của Knaus phụ lục 4)

-+ Lý do vào khoa HSTC

+ Chẩn đoán

- Chẩn đoán bệnh khi vào khoa HSTC

- Mã ICD 10

+ Mức độ nặng của bệnh khi vào khoa HSTC:

- Thang điểm APACHE II (phụ lục 1)

+ Đánh giá mức độ nặng tại thời điểm cấy máu:

- Thang điểm SOFA

+ Khai thác các đặc điểm lâm sàng tại thời điểm cấy máu

- Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng nặng - theo tiêu chuẩnACCP/SCCM (American Colleage Of Chest Physicans/Society Critical CareMedicine - 1992)

Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) - khi có ít nhất 2 trong 3triệu chứng sau:

- Các can thiệp thủ thuật

• Đặt nội khí quản - thời gian lưu ống nội khí quản

• Mở khí quản - thời gian lưu canun

• Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm - thời gian lưu catheter Catheter

có được rút tại thời điểm chẩn đoán nhiễm Candida máu không

• Đặt catheter lọc máu - thời gian lưu catheter

• Đặt catheter động mạch - thời gian lưu catheter

• Có lọc máu cấp cứu không? - lọc máu liên tục hay ngắt quãng Sốlần lọc

- Các can thiệp phẫu thuật:

• Có phẫu thuật ổ bụng không - thời gian lưu sonde dẫn lưu

• Phẫu thuật thần kinh - thời gian lưu sonde dẫn lưu

+ Các thông số cận lâm sàng cần thu thập:

- Công thức máu: ghi nhận giá trị số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu

- Các xét nghiệm sinh hóa: ure máu, creatinin máu, bilirubin toàn phần,procalcitonin máu, lactat máu

- Khí máu động mạch: ghi nhận các giá trị pH máu, PaO2, PaCO2,HCO3 máu và A-a DO2 (= 713 FiO2 - PaO2 - PaCO2), PaO2/ FiO2

- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học chẩn đoán nhiễm

Candida (nếu có)

+ Các thông số về dữ kiện vi sinh cần thu thập:

- Các dữ kiện vi sinh - ngày cấy dương tính đầu tiên - loại nấm định danh.

- Kết quả kháng nấm đồ

- Nhiễm khuẩn đồng thời - vị trí nhiễm khuẩn - tên vi khuẩn cấy được

(nếu có)

+ Các thông số về điều trị cần thu thập

• Có nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn không loại dịch dinh dưỡng

-số ngày nuôi dưỡng

• Điều trị Corticoid - số ngày điều trị - liều dùng hàng ngày

• Điều trị thuốc ức chế miễn dịch - số ngày điều trị - liều dùng hàng ngày

• Điều trị kháng sinh - loại kháng sinh - liều dùng hàng ngày - sốngày điều trị

+ Kết quả điều trị:

Thuốc chống nấm được dùng Tên thuốc liều điều trị hàng ngày

-thời gian điều trị

- Thời gian từ khi dùng thuốc đến khi cấy máu âm tính.

- Thời gian từ khi cấy máu đến khi dùng thuốc.

- Thời gian từ khi dùng thuốc chống nấm đến khi kết quả cấy máu dương tính.

- Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày.

 Tử vong: tình trạng tử vong chung

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Xét nghiệm hóa sinh: được thực hiện tại khoa Hóa sinh, bệnh việnBạch Mai

- Xét nghiệm nhanh tại giường: máu động mạch được lấy qua capillary,thực hiện bằng máy GEM3000 đặt tại khoa Hồi sức tích cực

- Xét nghiệm huyết học: được thực hiện tại khoa Huyết học, bệnh việnBạch Mai

Xét nghiệm vi sinh: Định danh vi nấm bằng máy VITEK 2 COMPACT, nuôi cấy theo phương pháp bán định lượng tại khoa Vi sinh -BVBM (phụ lục kèm theo)

-Xác định nồng độ ức chế tối thiếu MIC của thuốc kháng nấm bằng máylàm kháng sinh đồ tự động Vitek2 (phụ lục kèm theo)

2.3 Xử lý số liệu

- Số liệu được thu thập và xử lý trên phần mềm SPSS 20.0

- Tính tần số, tỷ lệ %, trung bình, trung vị

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

BN vào khoa Hồi sức tích cực

Căn nguyên vi sinh ( máu )

Kết quả điều trị

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Các đặc điểm chung

Trong thời gian từ 01/01/2015 đến 30/06/2017 có 32 bệnh nhân thỏamãn tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới

Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 59,5 ± 14,76 (23 -79)

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi

Nhận xét: Độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 55 - 64 tuổi.

71.9 28.1

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu là nam giới

Nhận xét: Có 21 bệnh nhân mắc bệnh mạn tính trong nghiên cứu, trong đó

gặp nhiều nhất là đái tháo đường và suy thận mạn

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân khi chẩn đoán

nhiễm Candida máu

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

<36oC 36oC - 38oC 38oC - 39oC > 39oC

< 60 ck/ph 60 -90 ck/ph 90 -120 ck/ph > 120 ck/ph 0

Biểu đồ 3.5 Huyết áp trung bình tại thời điểm cấy máu

Bảng 3.2: Tình hình sử dụng thuốc vận mạch tại thời điểm cấy máu

Nhận xét: Có một nửa số bệnh nhân có sử dụng thuốc vận mạch tại thời điểm

nghiên cứu Trong đó Noradrenalin được dùng nhiều nhất

3.2.2 Điểm APACHE II, SOFA

Bảng 3.3 Điểm APACHE II khi vào khoa

Bảng 3.4 Điểm SOFA tại thời điểm cấy máu

Bảng 3.5: Yếu tố nguy cơ về điều trị

Thở máy qua NKQ & MKQ 28 87,5%

Nhận xét:

- Tất cả các bệnh nhân nhiễm Candida máu được điều trị kháng sinh

phổ rộng phối hợp trước đó (Carbapenem + Colistin, Carbapenem +Amikacin )

- Hầu hết các bệnh nhân đều thở máy trước khi được chẩn đoánnhiễm nấm

Bảng 3.6: Yếu tố nguy cơ kỹ thuật xâm lấn

< 4.0 G/l 4.0 - 10.0 G/l > 10 G/l0

3.2.4 Xét nghiệm Lactat máu tại thời điểm cấy máu

< 1,0 mmol/l 1,0 -2,0 mmol/l 2,0 - 4,0 mmol/l > 4,0 mmol/l0

Giá trị lactat của bệnh nhân hầu hết ≥ 1mmol/l tại thời điểm cấy máu

3.3 Điểm Candida tại thời điểm cấy máu

Amphotericin B Fluconazol Voriconazol Caspofungin Micafungin 0%

S ( nhạy ) R ( kháng ) I ( trung gian )

Biểu đồ 3.9 Tính nhạy cảm của Candida albican với các thuốc kháng nấm

Nhận xét: Tất cả các chủng Candida albicans đều còn nhạy cảm với các

thuốc chống nấm

Amphotericin B Fluconazol Voriconazol Caspofungin Micafungin 0%

S ( nhạy ) R ( kháng ) I ( trung gian )

Biểu đồ 3.10 Tính nhạy cảm của Candida tropicalis với các thuốc kháng nấm

Nhận xét:

Có 1 chủng Candida tropicalis kháng Fluconazol, MIC của chủng nấm

này với Fluconazol là > 32