Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm phẫu thuật tắc ruột do ung thư biểu mô đại tràng tại bệnh viện việt đức

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH NGUYấ̃N THÀNH LUÂN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả SớM PHẫU THUậT TắC RuộT DO UNG THƯ BIểU MÔ ĐạI TRàNG TạI BệNH VIệN

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

****

NGUYấ̃N THÀNH LUÂN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG

Và KếT QUả SớM PHẫU THUậT TắC RuộT

DO UNG THƯ BIểU MÔ ĐạI TRàNG TạI BệNH VIệN vIệT đứC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI BÌNH – 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYấ̃N THÀNH LUÂN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG

Và KếT QUả SớM PHẫU THUậT TắC RuộT

DO UNG THƯ BIểU MÔ ĐạI TRàNG TạI BệNH VIệN vIệT đứC

Chuyờn ngành : Ngoại khoa

LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới

TS Dương Trọng Hiền – Phó trưởng khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, BSCKII Lại Ngọc Thắng - Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Thái Bình Những người Thầy đã tận tâm dạy bảo và hướng dẫn tôi trong sự nghiệp và trong suốt quá trình thực hiện bản luận văn này Những người Thầy đã dìu dắt tôi từ những ngày đầu tiên chập chững bước vào học bác sỹ Nội trú, không chỉ những kiến thức toàn diện về chuyên môn mà

cả trong cuộc sống

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Bình

- Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Dược Thái Bình, Trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Bình

- Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

- Khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

- Khoa Giải phẫu bệnh lý Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

- Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

- Thư viện và phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

Đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy

TS Phan Thanh Lương – Trưởng bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược Thái Bình

BSCKII Hoàng Hữu Tạo – Phó trưởng bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Bình

Các Thầy trong bộ môn Ngoại trường đại học Y Dược Thái Bình

Các Thầy, các Bác sĩ bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Đã tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn

Tập thể các bác sĩ nội trú Ngoại Trường Đại học Y Dược Thái Bình và bệnh viện Việt Đức, những người đã hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bố mẹ, những người đã có công ơn sinh thành dưỡng dục, quan tâm, chăm sóc trong suốt thời gian tôi học Nội trú và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành bản luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn!

Thái Bình, ngày tháng 12 năm 2018

Học viên

Nguyễn Thành Luân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thành Luân, Bác sỹ nội trú Ngoại khóa 3 Trường Đại học Y Dược Thái Bình xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

TS Dương Trọng Hiền, BSCKII Lại Ngọc Thắng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Bình, ngày tháng 12 năm 2018

Học viên

Nguyễn Thành Luân

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC HÌNH vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương ung thư đại tràng 3

1.1.1 Dịch tễ học ung thư đại tràng 3

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý 4

1.1.3 Tiến triển tự nhiên của UTĐT 9

1.1.4 Sinh bệnh học tắc ruột do UTĐT 10

1.2 Đặc điểm bệnh học, chẩn đoán tắc ruột do UTĐT 11

1.2.1 Lâm sàng 11

1.2.2 Cận lâm sàng 13

1.2.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh 14

1.2.4 Phân giai đoạn ung thư đại tràng 16

1.3 Điều trị tắc ruột do UTĐT 18

1.3.1 Điều trị nội khoa 18

1.3.2 Điều trị phẫu thuật 19

1.3.3 Các biến chứng sớm thường gặp sau phẫu thuật ung thư đại tràng 23

1.3.4 Tình hình nghiên cứu điều trị tắc ruột do UTĐT 29

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 31

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 32

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 39

2.2.6 Phương pháp khống chế sai số 40

2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 40

Chương 3 KẾT QUẢ 41

3.1 Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu 41

3.1.1 Giới tính 41

3.1.2 Tuổi 41

3.1.3 Một số yếu tố dịch tễ khác 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng 42

3.2.1 Tiền sử bản thân 42

3.2.2 Tiền sử gia đình 43

3.2.3 Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện 43

3.2.5 Triệu chứng cơ năng 44

3.2.6 Triệu chứng thực thể 45

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 45

3.4 Đặc điểm phẫu thuật 48

3.4.1 Tổn thương trong mổ 48

3.4.2 Cách thức phẫu thuật 51

3.4.3 Biến chứng sớm sau mổ: 53

3.4.4 Mối tương quan giữa một số yếu tố toàn thân, tổn thương trong mổ và lựa chọn phẫu thuật tạm thời 55

Chương 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu 58

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 58

4.1.2 Một số đặc điểm dịch tễ khác 58

4.2 Đặc điểm lâm sàng 59

4.2.1 Tiền sử 59

4.2.2 Triệu chứng toàn thân 60

4.2.3 Triệu chứng cơ năng 60

4.2.4 Triệu chứng thực thể 61

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 61

4.3.1 Tổn thương trên X-Quang 61

4.3.2 Siêu âm bụng 62

4.3.3 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 63

4.3.4 Các chỉ số xét nghiệm 63

4.3.5 Soi đại tràng trước mổ 64

4.4 Đặc điểm phẫu thuật 65

4.4.1 Tổn thương trong mổ 65

4.4.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh 67

4.4.3 Cách thức phẫu thuật 68

4.4.4 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 72

4.4.5 Mối tương quan giữa một số yếu tố toàn thân, tổn thương trong mổ và lựa chọn phẫu thuật tạm thời 75

KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AJCC : America Joint Committee on Cancer

ASA : American Social Anesthesist (Hội gây mê Hoa Kỳ)

CT : Computed tomography (Cắt lớp vi tính)

GPB : Giải phẫu bệnh

HATĐ : Huyết áp tối đa

HATT : Huyết áp tối thiểu

HMNT : Hậu môn nhân tạo

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Giai đoạn theo AJCC 2002 và liên quan 18

Bảng 2.2 Phân độ biến chứng theo Clavien - Dindo 29

Bảng 3.1 Nhóm máu 42

Bảng 3.2 Tiền sử nội khoa 42

Bảng 3.3 Tiền sử ngoại khoa 43

Bảng 3.4 Tần suất các triệu chứng toàn thân 44

Bảng 3.5 Tần suất các triệu chứng cơ năng 44

Bảng 3.6 Tần suất các triệu chứng thực thể 45

Bảng 3.7 Đặc điểm XQ bụng 45

Bảng 3.8 Đặc điểm của mức nước hơi trên XQ bụng theo vị trí u 46

Bảng 3.9 Đặc điểm của siêu âm bụng 46

Bảng 3.10 Đặc điểm của CT bụng 47

Bảng 3.11 Các chỉ số xét nghiệm trước mổ 47

Bảng 3.12 Phân bố vị trí khối u 49

Bảng 3.13 Đại thể 50

Bảng 3.14 Vi thể 50

Bảng 3.15 Phân giai đoạn theo AJCC 51

Bảng 3.16 Các phương pháp điều trị phẫu thuật theo vị trí u 52

Bảng 3.17: Thời gian mổ trung bình giữa các nhóm phẫu thuật 52

Bảng 3.18 Phân bố biến chứng toàn thân 53

Bảng 3.19 Phân bố biến chứng liên quan đến phẫu thuật 53

Bảng 3.20 Kết quả điều trị theo phân độ biến chứng theo Clavien Dindo 54

Bảng 3.21 Thời gian nằm viện trung bình 55

Bảng 3.22 Tương quan giữa điểm ASA >2 với lựa chọn PT tạm thời 55

Bảng 3.23 Tương quan giữa kích thước u > 5cm với lựa chọn PT tạm thời 55

Bảng 3.24 Tương quan giữa có di căn xa với lựa chọn PT tạm thời 56

Bảng 3.25 Tương quan giữa khối u xâm lấn tạng lân cận với lựa chọn 56

PT tạm thời 56

Bảng 3.26 Tương quan giữa độ di động khối u với lựa chọn PT tạm thời 56

Bảng 3.27 Tương quan giữa giãn ruột non nhiều với lựa chọn PT tạm thời 57Bảng 3.28 Tương quan giữa giãn đại tràng nhiều với lựa chọn PT tạm thời 57Bảng 4.1 Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật và tỷ lệ tử vong của UTĐT có biến chứng tắc ruột theo các nghiên cứu trong và ngoài nước 74

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu đại tràng 5

Hình 1.2 Động mạch nuôi đại trực tràng 8

Hình 1.3 Cắt đại tràng trong ung thư đại tràng phải 21

Hình 1.4 Cắt đại tràng trong UTĐT ngang 21

Hình 1.5 Cắt đại tràng trong UTĐT góc lách và UTĐT trái 22

Hình 1.6 Cắt đại tràng trong UTĐT sigma 22

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính 41

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi 41

Biểu đồ 3.3 Tính chất dịch ổ bụng 48

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phẫu thuật triệt căn và tạm thời 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại tràng (UTĐT) là một bệnh phổ biến trên thế giới gặp nhiều ở các nước phát triển và có xu hướng ngày càng tăng ở các nước đang phát triển Trên thế giới, UTĐT gặp nhiều ở Châu Âu và Bắc Mỹ, ít gặp ở châu Á và châu Phi Tại Mỹ, có khoảng 109.000 bệnh nhân mắc bệnh và 50.000 tử vong hàng năm

do ung thư đại tràng Theo SEER ước tính năm 2010 có khoảng 142.570 trường hợp ung thư đại trực tràng mới mắc trong đó 51.370 trường hợp tử vong [8] Tại Việt Nam, UTĐT đứng hàng thứ hai trong các ung thư đường tiêu hóa sau ung thư dạ dày [13], [25] UTĐT phần lớn là ung thư biểu mô, ung thư không biểu mô chiếm tỷ lệ rất thấp, do vậy trong luận văn này, khi nhắc tới UTĐT tức là UTBM đại tràng

UTĐT tiến triển chậm và di căn muộn hơn các ung thư khác Nếu phát hiện sớm và phẫu thuật khi ung thư chưa lan đến lớp thanh mạc tỷ lệ sống sau 5 năm lên tới 80 - 90 % [14] Tuy nhiên UTĐT là bệnh tiến triển chậm, triệu chứng ban đầu nghèo nàn, không điển hình làm cho chính bệnh nhân và thầy thuốc dễ bỏ qua hoặc nhầm lẫn với các bệnh khác Bệnh nhân thường đến muộn, trong bệnh cảnh có biến chứng như tắc ruột, thủng, áp xe, chảy máu, chèn ép xâm lấn các tạng xung quanh Trong đó, tắc ruột là biến chứng thường gặp, nhất

là ung thư đại tràng trái [13-75] Theo các tác giả nước ngoài, tắc ruột thấp chiếm khoảng 80% các trường hợp cấp cứu liên quan đến ung thư đại trực tràng [75], tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu do UTĐT từ 11 - 43% mặc dù đã có nhiều phương tiện chẩn đoán và chương trình sàng lọc [67], [32]

Phẫu thuật điều trị tắc ruột do UTĐT thường phức tạp và khó khăn do vừa phải giải quyết biến chứng, vừa phải điều trị bệnh ung thư đang ở giai đoạn tiến triển, bên cạnh đó tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cấp cứu cao hơn so với phẫu thuật có kế hoạch Nghiên cứu của Pauson, E.C có kết luận tỷ lệ sống sau 5 năm giảm từ 86% nếu mổ kế hoạch xuống còn 75% nếu tắc ruột do UTĐT phải mổ cấp cứu Trong cấp cứu, cách xử trí và điều trị phẫu thuật rất phức tạp và khó

khăn, đặc biệt đối với ung thư đại tràng trái còn nhiều tranh cãi và là thách thức với các phẫu thuật viên: lựa chọn phẫu thuật triệt căn hay tạm thời, phẫu thuật một thì hay nhiều thì [50]

Trên thế giới cũng như trong nước, từ lâu đã có nhiều nghiên cứu, hướng dẫn điều trị tắc ruột do UTĐT Tuy vậy, các nghiên cứu chủ yếu ở giai đoạn trước năm 2015 Đồng thời, đây vẫn là một vấn đề mang tính thời sự, điều trị vẫn là thách thức với các phẫu thuật viên, bên cạnh đó với sự phát triển của các phương tiện kỹ thuật cận lâm sàng (siêu âm, CT,…) cùng với sự tiến bộ của gây

mê, hồi sức nên chẩn đoán và điều trị tắc ruột do UTĐT đã có nhiều thay đổi

Để góp phần thêm nghiên cứu về vấn đề này, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm phẫu thuật tắc ruột do ung thư biểu mô đại tràng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với hai

mục tiêu:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tắc ruột do ung thư biểu mô đại tràng được phẫu thuật cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật bệnh nhân tắc ruột do ung thư

biểu mô đại tràng tại bệnh viện Việt Đức

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương ung thư đại tràng

1.1.1 Dịch tễ học ung thư đại tràng

Trên thế giới, UTĐT có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau tùy theo mỗi nước Theo các chuyên gia dịch tễ học phân ra 4 mức tỷ lệ mắc bệnh

- Những nước có tỷ lệ mắc bệnh cao: Mỹ, Anh, Canada, Úc

- Những nước có tỷ lệ mắc bệnh vừa phải: phần lớn các nước châu Âu, Argentina, Nam Phi

- Những nước có tỷ lệ mắc thấp: Nhật Bản, Nam Tư, Ba Lan, Bungari

- Những nước có tỷ lệ mắc rất thấp là các nước châu Phi

Nhìn chung các nước có ngành công nghiệp phát triển thì tỷ lệ mắc UTĐT nhiều, tỷ lệ mắc ở các nước Âu, Mỹ hơn các nước ở Châu Á, châu Phi gấp 10 lần Tuy nhiên trong những năm gần đây, do sự thay đổi về thói quen sinh hoạt

và lối sống, bệnh có xu hướng tăng lên ở châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng [14]

Ở Pháp, có khoảng 26.000 bệnh nhân mắc bệnh và 15.000 tử vong hàng năm do UTĐT Tại Mỹ, 109.000 bệnh nhân mắc bệnh và 50.000 tử vong hàng năm do ung thư đại tràng [13]

Ở Việt Nam, chưa có một thống kê đầy đủ về ung thư nói chung và UTĐT nói riêng UTĐT đứng hàng thứ tứ ở nam, thứ năm ở nữ và đứng hàng thứ ba trong các ung thư đường tiêu hóa [28] Theo nghiên cứu “ Tình hình ung thư ở Việt Nam giai đoạn 2001 - 2004” thực hiện tại một số tỉnh thành lớn, công

bố năm 2006, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi UTĐT tại Hà Nội là 13,9/100.000 người

ở nam so với 10,1/100.000 người ở nữ Tỷ lệ này có xu hướng gia tăng ở cả hai giới trong những năm gần đây [28]

Ung thư đại tràng có thể gặp ở cả nam và nữ Ở hầu hết các nước, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam cao hơn nữ Ở Mỹ giai đoạn 1992 - 1995, tỷ lệ mắc

chuẩn theo tuổi là 50,5 ở nam và 37,0 ở nữ Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn năm 1996, tỷ lệ nam/nữ = 1,4; Lê Quốc Tuấn năm 2009, tỷ lệ nam/nữ = 1,46 [28], [24]

UTĐT có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng gặp nhiều ở người già Hơn 90% bệnh nhân UTĐT có tuổi từ 50 trở lên, trong đó độ tuổi 60 là thường gặp nhất

Theo Sherman tỷ lệ mắc bệnh UTĐT ở các vị trí như sau: trên 50% UT ở trực tràng, 20% UT ở đại tràng Sigma, 15% ở đại tràng phải, 6 - 8% ở đại tràng ngang, 6 - 7% ở đại tràng trái, 1% ở hậu môn Khối u đại tràng gây tắc thường gặp nhất ở đại tràng sigma [75]

Phân loại vị trí tổn thương tại Bệnh viện K trung ương từ năm 1983-1993 cho thấy: đại tràng Sigma chiếm 29,67%, đại tràng phải 20,88%, manh tràng 15,48%, đại tràng ngang 14,2%, đại tràng trái 16,18% và 2,2% không rõ vị trí

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý [19]

Ruột già là toàn bộ phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp theo ruột non, đi từ góc hồi manh tràng đến hậu môn bao gồm: Manh tràng, ruột thừa, đại tràng, trực tràng và ống hậu môn Ruột già có chức năng hấp thụ nước, các chất hòa tan còn lại ở phần cặn bã của thức ăn để kết thành phân và đào thải ra ngoài Ruột già dài khoảng 1,4 - 1,8m Đường kính to nhất ở khúc đầu là manh tràng, nhỏ dần cho đến đại tràng xuống, đến đại tràng sigma lại to lên một chút, đến trực tràng phình rộng thành một bóng và thắt lại ở ống hậu môn

Ruột già gồm 3 phần chính:

- Phần đầu nằm ở hố chậu phải là manh tràng và ruột thừa

- Phần thứ hai là đại tràng gồm bốn đoạn: đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma

- Phần cuối: tiếp theo đại tràng sigma Là trực tràng, sau thu hẹp thành ống hậu môn

Hình 1.1 Giải phẫu đại tràng [59]

1.1.2.1 Đặc điểm giải phẫu đại tràng

Đại tràng dài trung bình khoảng 150cm, được sắp xếp như một chữ U ngược quây lấy tiểu tràng

Đại tràng lên (đại tràng phải): là đoạn đầu ở vùng bụng bên phải, cố định

vào thành bụng ĐT lên đi từ manh tràng lên sát mặt dưới gan thì gấp khúc sang trái tạo thành góc đại tràng phải Phía sau liên quan với hố chậu phải, hố thắt lưng phải, các nhánh đám rối của thần kinh thắt lưng, thần kinh bụng sinh dục, thần kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi, bó mạch sinh dục, niệu quản phải và các mạch chậu Phía trên liên quan với cực dưới thận phải Phía trước tiếp giáp với thành bụng, phía trong liên quan đến các quai ruột non và D2 tá tràng Góc đại tràng phải liên quan đến mặt dưới gan và túi mật

Đại tràng ngang: là đoạn đi ngang qua bụng, hơi cong xuống dưới và ra

trước, đến hạ sườn trái thì gấp khúc lần hai tạo thành góc đại tràng trái Đại

tràng ngang mặt trước nằm sau thành bụng, có mạc nối lớn dính và che phủ Mặt sau tiếp giáp với đầu tụy cùng với D3 - D4 tá tràng, qua phúc mạc thành liên quan tới thận trái Phía dưới liên quan đến các quai ruột non Phía trên liên quan đến bờ cong lớn dạ dày, lách, thân tụy Góc đại tràng trái nằm ngay dưới lách, liên quan đến thận trái và thành bụng trái

Đại tràng trái (đại tràng xuống): từ góc đại tràng trái đi xuống vùng bụng

bên, tới mào chậu thì cong xuống dưới và vào trong, tận hết ở bờ trong cơ thắt lưng chậu Đại tràng trái liên quan phía trong và sau liên quan đến niệu quản trái, bó mạch thần kinh sinh dục trái, phía trên là thận trái

Đại tràng sigma: bắt đầu từ hố chậu trái, uốn thành một quai hình chữ

sigma, chiều dài thay đổi, trung bình 40cm, song có thể dài tới 80cm Đại tràng sigma liên quan đến các quai ruột non ở phía trên, với nam liên quan với bàng quang, với nữ còn liên quan đến tử cung và buồng trứng ở dưới

Mạch máu đại tràng

Đại tràng được cấp máu bởi hai nguồn động mạch: động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới

+ Động mạch mạc treo tràng trên: có 3 nhánh nuôi đại tràng gồm: Động

mạch đại tràng hồi manh đại tràng, động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràng phải

+ Động mạch mạc treo tràng dưới: có các nhánh động mạch đại tràng trái,

động mạch đại tràng sigma, và hai nhánh cùng là các động mạch trực tràng trên phải - trái

Hai nhánh động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái nối với nhau trong mạc treo đại tràng ngang tạo thành cung mạch Rioland Tất cả các nhánh nuôi đại tràng khi đến gần bờ ruột chia làm nhánh lên và nhánh xuống nối với nhau tạo thành cung mạch quanh đại tràng gọi là cung viền Từ cung viền chia ra các mao mạch nhỏ ôm lấy mặt trước và mặt sau đại tràng

Máu của toàn bộ đại tràng và phần trên trực tràng được đổ vào hai tĩnh mạch là tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Hai

tĩnh mạch này cuối cùng đổ vào tĩnh mạch cửa Điều này giải thích phần nào tại sao UTĐT khi di căn đường tĩnh mạch thì cơ quan đầu tiên di căn thường là gan

Bạch huyết đại tràng

Hệ thống bạch huyết được bố trí giống nhau trong suốt chiều dài của đại tràng và được chia thành 4 chặng hạch như sau:

+ Chặng hạch trong thành đại tràng: các đám rối bạch huyết dưới niêm mạc

và dưới thanh mạc trong thành của đại tràng kết hợp với nhau thông qua lớp cơ và

đổ vào các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành đại tràng dưới thanh mạc, đặc biệt các hạch thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở đại tràng Sigma

+ Chặng hạch cạnh đại tràng: hạch trong thành đại tràng đổ vào chặng hạch cạnh đại tràng, đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của đại tràng lên, đại tràng xuống và đại tràng Sigma, nằm bờ trên của đại tràng ngang và dọc theo mạc treo của đại tràng Sigma

+ Chặng hạch trung gian: bạch huyết từ chặng hạch cạnh đại tràng đổ vào hạch trung gian, đó là các hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạch mạc treo tràng cung cấp máu cho các phần đại tràng tương ứng

+ Chặng hạch chính: từ các hạch trung gian, bạch huyết từ đại tràng phải

đổ vào hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo tràng trên, bạch huyết từ đại tràng trái đổ vào các hạch quanh gốc của động mạch mạc treo tràng dưới, rồi tất cả đều tập trung đổ vào ống ngực

Hình 1.2 Động mạch nuôi đại trực tràng [20]

1.1.2.2 Sinh lý đại tràng

Chức năng chính của đại tràng là hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa Mỗi đoạn đại tràng có nhiều chức năng khác nhau Đại tràng tiếp tục các công việc của hồi tràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửa đặc nửa lỏng, rồi tích chứa nó trong lòng đại tràng cho đến thời điểm thích hợp

để tống phân ra ngoài

Hấp thu của đại tràng

Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nước, Na+, và một số chất khoáng Chức năng này chủ yếu do đại tràng phải đảm nhiệm Khả năng hấp thu của niêm mạc đại tràng rất lớn Na+ được hấp thu theo cơ chế tích cực vào máu, kéo theo ion Cl- để trung hòa điện Dung dịch NaCl tạo áp lực thẩm thấu để đưa nước từ ruột vào máu Chức năng này có tác dụng làm khô đi khối phân khi sang

đến đại tràng trái Mỗi ngày có khoảng 1000 - 2000 ml nhũ chấp đẳng trương từ hồi tràng đi vào đại tràng Đại tràng sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo ra khoảng 200 - 250 ml chất phân nửa rắn

Cũng giống như ở đoạn cuối hồi tràng, niêm mạc đại tràng cũng bài tiết tích cực ion HCO3-, đồng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl- để trao đổi bicarbonat Đại tràng cũng hấp thu các chất có lactose, một vài protein và tạo thành amoniac Một số axít amin, axít béo, một số vitamin có thể hấp thu ở đại tràng nhưng các chất này còn lại rất ít trong bã thức ăn khi đến đoạn này Một số vitamin được vi khuẩn ở đại tràng tổng hợp

Sự bài tiết của đại tràng

Chức năng tiết dịch của đại tràng không quan trọng, đó là chất nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc đại tràng Khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạc đại tràng thì các tế bào tuyến đại tràng sẽ tiết chất nhầy Các tuyến của đại tràng không bài tiết men tiêu hóa

1.1.3 Tiến triển tự nhiên của UTĐT [13-14]

UTĐT xuất phát từ lớp niêm mạc phát triển tại chỗ vào các lớp khác nhau của thành ĐT Nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ tiếp tục phát triển ra ngoài thành ĐT, vùng xung quanh khối u, xâm nhập vào hệ thống hạch bạch huyết và cuối cùng di căn tới các tạng

1.1.3.1 Sự phát triển trong thành đại tràng

Ung thư phát triển theo các hướng sau:

- Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi lòng ĐT Phải mất khoảng một năm rưỡi đến hai năm để khối u ôm hết cả chu vi

- Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủ yếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt quá 2 cm cách rìa khối u

- Theo chiều ngược hướng tâm: đi dần từ niêm mạc ra lớp thanh mạc thành đại tràng

1.1.3.2 Sự tiến triển ngoài thành đại tràng

Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: sau khi khối u đã thâm nhiễm tới thanh mạc thành ĐT sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận (tá tràng, ruột non, buồng trứng, bờ cong lớn dạ dày, )

Tiến triển theo đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường di căn xa

và xảy ra sớm (gan, phổi, xương, não, )

Tiến triển theo đường bạch hạch: là hình thái lan tràn thường gặp nhất Khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào hạch bạch huyết ở thành ĐT rồi hạch cạnh ĐT, nhóm hạch trung gian, cuối cùng xâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuống mạch mạc treo

1.1.4 Sinh bệnh học tắc ruột do UTĐT

Trong tắc ruột do UTĐT, ảnh hưởng lên đoạn ruột phía trên chỗ tắc xảy ra chậm Các sóng nhu động tăng mạnh ở đoạn ruột phía trên chỗ tắc để thắng sự cản trở gây ra các cơn đau và hiện tượng rắn bò trên thành bụng Về sau các sóng nhu động giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương Tuy nhiện hiện tượng này ít gặp trong tắc đại tràng

Ruột trên chỗ tắc chướng dần lên do ứ đọng hơi và dịch Trên 70% hơi trong ống tiêu hóa là do nuốt vào, phần còn lại do vi khuẩn phân hủy thức ăn, lên men và sinh hơi Đặc biệt trong trường hợp tắc đại tràng thì chứa nhiều hơi hơn dịch do trong đại tràng có chứa nhiều vi khuẩn Dịch là do bài tiết của đường tiêu hóa, trung bình 6 lít/24h Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết dẫn tới giảm dần và mất hẳn quá trình hấp thu dịch tiêu hóa, gây ứ đọng dịch trong lòng ruột

Nôn và phản xạ trào dịch lên chỗ cao trên chỗ tắc có thể giảm bớt phần nào sự tăng áp lực trong lòng ruột Trong tắc đại tràng, nôn ít và xuất hiện muộn, ít gây tình trạng mất nước và rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan

Rối loạn điện giải: Na+ máu giảm do dịch ứ đọng trong lòng ruột chứa nhiều Na+ K+ và Cl- thường giảm khi nôn nhiều do dịch nôn chứa nhiều K+, Cl- Trong giai đoạn muộn các tế bào của thành ruột bị hoại tử, giải phóng K+

làm tăng K+ máu Ure, creatinin máu cao do hiện tượng suy thận cơ năng, nhanh chóng phục hồi nếu được hồi sức tốt

Rối loạn thăng bằng kiềm toan: Gặp trong trường hợp nôn nhiều, thường

có kiềm chuyền hóa do dịch dạ dày chứa nhiều HCl và di chuyển gốc HCO3- từ trong tế bào ra ngoài tế bào Cuối cùng, bụng chướng, cơ hoành bị đẩy lên cao làm giảm thông khí ảnh hưởng đến các cơ chế bù trừ

Ở dưới chỗ tắc, trong những giờ đầu, nhu động đẩy phân và hơi xuống dưới làm xẹp ruột và không có hơi

Nếu như van Bauhin mở ra khi áp lực trong đại tràng cao do ứ đọng dịch

và hơi trên chỗ tắc, hơi và dịch trào lên ruột non và hậu quả xảy ra cũng như trong tắc ruột non, các rối loạn nước - điện giải, thăng bằng kiềm toan trở nên rõ rệt hơn Nếu như van này đóng kín, áp lực trong lòng đại tràng tăng rất cao và nguy cơ vỡ đại tràng do căng giãn Áp lực cao nhất là tại manh tràng do manh tràng có kích thước lớn nhất (định luật Laplace) Do vậy, trong tắc đại tràng, vị trí bị thủng, vỡ nhiều nhất là ở manh tràng Một số trường hợp đến muộn, chẩn đoán và xử trí chưa kịp thời có thể có tình trạng nhiếm trùng nhiễm độc phân và sốc

1.2 Đặc điểm bệnh học, chẩn đoán tắc ruột do UTĐT [14], [13], [28]

UTĐT là bệnh tiến triển chậm, triệu chứng thường nghèo nàn, không điển hình làm cho bản thân bệnh nhân chủ quan, thầy thuốc dễ bỏ qua hoặc nhầm với các bệnh lý khác Bệnh nhân thường đến viện trong giai đoạn muộn, đã có biến chứng, trong đó tắc ruột là biến chứng thường gặp nhất

1.2.1 Lâm sàng

* Toàn thân

- Suy kiệt do bệnh ung thư tiến triển kéo dài

- Thiếu máu mạn tính

- Mất nước thường nhẹ và diễn biến chậm

- Huyết động thường không thay đổi

Các triệu chứng toàn thân mang giá trị tiên lượng bệnh nhân nhiều hơn, ít

có giá trị chẩn đoán xác định

* Cơ năng

- Đau bụng: thường đau từng cơn, khởi phát từ từ, ngoài cơn không đau hoặc đau ít Cơn đau kéo dài trong nhiều giờ, có khi cả ngày

- Nôn: thường nôn muộn, nôn ít, có khi không nôn

- Bí trung đại tiện: thường xuất hiện sớm Triệu chứng này phụ thuộc chủ quan của bệnh nhân, cơ địa bệnh nhân, hơn nữa phải trên 24h mới có giá trị, còn

- Dấu hiệu rắn bò: Mỗi khi cơn đau thấy sóng nhu động của các quai ruột

di chuyển từ chỗ này đến chỗ khác Muốn nhìn rõ dấu hiệu này cần phải nhìn tiếp tuyến với thành bụng, hoặc có thể phát hiện bằng cách đặt tay trên thành bụng, khi cơn đau có cảm giác nổi gồ trong lòng bàn tay Có thể xuất hiện tự nhiên hay khi kích thích

- Sờ có thể thấy khối u ổ bụng, đánh giá được kích thước, độ di động của khối u

- Gõ phát hiện được một vùng một quai ruột căng, phân biệt với một khối

u, một ổ dịch

- Nghe thấy tăng nhu động ruột trên chỗ tắc Nếu đến muộn không nghe thấy

- Thăm trực tràng xác định tắc ruột: bóng trực tràng rỗng

* Các triệu chứng biểu hiện trước khi có tắc ruột

- Đau bụng: đau khu trú theo vị trí khối u hay đau dọc khung đại tràng

- Hội chứng Koenig: đau bụng cơn, khởi phát từ từ hay đột ngột thành cơn đau đại tràng thực sự, sau đó giảm dần hoặc mất đi sau khi trung tiện hay đại tiện

- Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy xen kẽ các đợt táo bón

- Phân có nhầy, máu

1.2.2 Cận lâm sàng

* X quang

X quang bụng không chuẩn bị: có hình ảnh mức nước hơi Trong tắc ruột thấp, mức nước hơi nằm ở ngoại vi dọc theo khung đại tràng, vòm cao chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch Thành ruột dày, có thể giãn một phần hay toàn bộ khung đại tràng Trong trường hợp muộn, hoặc tắc do u ở gần góc hồi manh tràng, có thể có mức nước hơi của ruột non vòm thấp chân rộng Có tới 6% trường hợp quai ruột chứa đầy dịch ít hơi nên không có hình ảnh mức nước hơi trên phim mặc dù có tắc ruột

* Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Hiện nay được thực hiện nhiều và đang chứng tỏ những ưu điểm của nó trong những trường hợp khó, đặc biệt trong khảo sát tổn thương gây tắc giúp phẫu thuật viên chủ động và có một kế hoạch hợp lý trước phẫu thuật [38] CT scan có độ nhạy 93 - 96%, độ đặc hiệu 93 - 100% trong chẩn đoán tắc ruột thấp [75]

* Siêu âm

- Siêu âm là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đã được áp dụng rộng rãi trong y học nhưng việc áp dụng vào chẩn đoán theo dõi tắc ruột còn mới mẻ Đa

số các tác giả trước đây cho rằng khi tắc ruột, các quai ruột trướng hơi và dịch,

vị trí các quai ruột lại luôn thay đổi nên việc thăm khám bị hạn chế và kết quả ít giá trị Gần đây một số tác giả đi sâu nghiên cứu áp dụng siêu âm chẩn đoán và theo dõi tắc ruột đã thu được kết quả khả quan

- Các dấu hiệu giúp xác định tình trạng tắc ruột: Khẩu kính lòng ruột non giãn > 2,5 cm, đại tràng > 5cm, tăng nhu động trên vị trí tắc, xảy ra từng hồi,

chuyển động tới lui, chuyển động cuộn xoáy của dịch lẫn chất chứa bên trong ruột, có dịch tự do ổ bụng, phát hiện được dày thành bất thường của đại tràng [6-10], [38]

- Bên cạnh đó siêu âm còn giúp khảo sát các tổn thương di căn, đặc biệt là

di căn gan, tình trạng dịch ổ bụng [6] Ngoài ra, siêu âm còn giúp phát hiện các bệnh lý kèm theo, các tổn thương khác trong ổ bụng Tuy nhiên hạn chế của siêu

âm khi ổ bụng nhiều hơi hạn chế thăm khám, không đánh giá được đầy đủ các tổn thương

Số lượng bạch cầu, hematocrite, điện giải đồ máu, ure, creatinine máu,

là các xét nghiệm cần thiết để giúp cho tiên lượng và điều trị tắc ruột, ít có giá trị chẩn đoán

Xét nghiệm kháng nguyên CEA: Độ đặc hiệu thấp, có giá trị gợi ý và theo dõi quá trình điều trị Tuy nhiên trong cấp cứu không làm xét nghiệm này

1.2.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh

1.2.3.1 Đại thể

- Vị trí: khoảng 60 - 70 % ung thư đại tràng nằm ở nửa trái của đại tràng

[75] Theo Corman, nghiên cứu trong 10 năm trên 1008 bệnh nhân thấy 43% ung thư trực tràng, 25% ung thư đại tràng sigma, 5% ung thư đại tràng xuống, 9% đại tràng ngang, 18% đại tràng lên Theo Sherman, trên 50% ở trực tràng, 20% ở đại tràng sigma, 15% ở đại tràng phải, 6 - 8% ở đại tràng ngang, 6 - 7% ở đại tràng xuống và 1% ở ống hậu môn Tại viện K, phân loại tổn thương riêng ung thư đại tràng từ 1983 - 1993 cho thấy: đại tràng sigma 29,67%; đại tràng

phải 20,88%; manh tràng 15,48%; đại tràng ngang 4,2%; đại tràng trái 16,48%

và 2,2% không rõ vị trí [28]

- Hình thể ngoài: [4], [27]

+ Thể sùi: là thể hay gặp nhất, khối u lồi vào trong lòng đại trực tràng Mặt

u không đều, có thể chia nhiều thùy, nhiều múi Màu sắc loang lổ, trắng, đỏ, tím Khối u mủn nát, dễ chảy máu, có thể hoại tử ở trung tâm, tạo giả mạc lõm xuống làm thành ổ loét Thể này ít di căn hơn các thể khác

+ Thể loét: khối u là một ổ loét hình tròn hay bầu dục, mặt u lõm vào thành

đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, đáy thường mủn bở, ranh giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một núi lửa Khối u thể loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, chủ yếu phát triển vào các lớp thành ruột theo chu vi, xâm lấn các cơ quan khác, tỷ lệ di căn hạch cao

+ Thể thâm nhiễm: dạng này tổn thương lan tỏa, không ranh giới Mặt tổn

thương hơi lõm nhưng có nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu mất bóng Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng, thanh mạc sần Khối u này thường phát triển theo chiều dọc, chiều dày chu vi, nhiều khi u phát triển làm cho ruột cứng, tròn như đoạn ống

+ Thể chít hẹp: thường ở nửa đại tràng trái, nhất là đại tràng sigma U nhỏ,

mặt u giống thể loét, u phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính đại tràng gây tắc ruột Đoạn ruột hai phía phình ra tạo tổn thương như vành khăn bó chặt U thường di căn hạch sớm

+ U thể dưới niêm mạc: u đội niêm mạc đại tràng phồng lên, niêm mạc phía trên bình thường Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính, hay gặp ở manh tràng

1.2.3.2 Vi thể

Hầu hết ung thư đại tràng là ung thư biểu mô tuyến, chiếm tỷ lệ 90 – 95% Ngoài ra còn một số loại mô bệnh học khác [4], [77]

Phân loại mô học ung thư đại tràng theo WHO:

- Các khối u biểu mô:

+ Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)

+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinolls adellocarcinoma)

+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell adenocarcinoma) + Ung thư tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)

+ Ung thư biểu mô tuyến - vẩy (Adenosquamous carcinoma) + Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma) + Ung thư biểu mô không xếp loại (Unclassified carcinoma)

- Các u carcinoid:

+ Khối u ưa muối bạc (Argentaffin)

+ Các khối u hỗn hợp (Composite)

- Các u không biểu mô:

+ Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcoma)

+ U lympho ác tính (Lymphoid neoplasms)

- Các u không xếp loại (Unclassified)

Độ mô học của ung thư biểu mô:

Theo Broders (1952), phân ung thư đại tràng thành 4 độ:

+ Độ I: tỷ lệ biệt hóa tế bào từ 75% trở lên (biệt hóa cao)

+ Độ II: tỷ lệ biệt hóa tế bào từ 75% - 50% (biệt hóa vừa)

+ Độ III: tỷ lệ biệt hóa tế bào từ 50% - 25% (biệt hóa kém)

+ Độ IV: tỷ lệ biệt hóa tế bào dưới 25% (không biệt hóa)

Phân độ ác tính của UTĐT:

- Độ ác tính thấp (low-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa

- Độ ác tính cao (high-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp và không

biệt hóa UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được coi là ung thư kém biệt hóa (biệt hóa thấp)

1.2.4 Phân giai đoạn ung thư đại tràng

* Giai đoạn theo Dukes(1932), cải tiến bởi Dukes và Bussay (1958) [55]

- Dukes A: U xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm mạc, tới lớp cơ thành đại tràng, chưa xâm lấn đến thanh mạc, chưa di căn hạch

- Dukes B: U xâm lấn thanh mạc đến mô xung quanh, chưa di căn hạch

- Duckes C: U đã di căn hạch, chưa di căn tạng

- Dukes D: U đã di căn tới các tạng

* Giai đoạn theo Asler và Coller (1954) [52]

- Giai đoạn A: U giới hạn ở lớp niêm mạc

- Giai đoạn B1: U xâm lần đến lớp cơ, chưa qua hết lớp cơ, chưa di căn hạch

- Giai đoạn B2: U xâm lấn qua hết lớp cơ đến lớp thanh mạc hoặc tổ chức

mỡ quanh đại tràng không có phúc mạc che phủ, chưa di căn hạch

- Giai đoạn B3: U xâm lấn vào các cơ quan tổ chức lân cận, chưa di căn hạch

- Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch

- Giai đoạn C2: U xâm lấn đến thanh mạc hoặc tổ chức mỡ quanh đại tràng đoạn không có phúc mạc che phủ, có di căn hạch

- Giai đoạn C3: U xâm lấn vào các cơ quan tổ chức lân cận, có di căn hạch

- Giai đoạn D: U đã di căn xa vào các tạng

* Phân loại TNM của AJCC 2002 và liên quan các phân loại khác [51]

- T: U nguyên phát

+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

+ T0: Không có biểu hiện của u nguyên phát

+ Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

+ T1: Ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc

+ T2: Ung thư xâm lấn đến lớp cơ, chưa xâm lấn thanh mạc

+ T3: Ung thư xâm lấn đến thanh mạc hoặc tổ chức mỡ quanh đại trực tràng đoạn không có phúc mạc che phủ

+ T4: Ung thư xâm lấn vào cơ quan tổ chức lân cận

+ Mx: Không đánh giá được di căn xa

+ M0: Không có di căn xa

+ M1: Có di căn xa

Bảng 2.1 Giai đoạn theo AJCC 2002 và liên quan [51]

Giai đoạn T N M Dukes Asler - Coller

T2

N0 N0

M0 M0

A

A

A B1

1.3 Điều trị tắc ruột do UTĐT

1.3.1 Điều trị nội khoa

Trừ một số trường hợp cần phẫu thuật cấp cứu ngay, đa số các trường hợp tắc ruột do UTĐT có thể trì hoãn, có thời gian hồi sức trước phẫu thuật để chuẩn

bị bệnh nhân tốt trước phẫu thuật

Hồi sức trước phẫu thuật gồm 3 việc chính: hút dạ dày ruột liên tục, bồi phụ nước điện giải và kháng sinh

- Hút dạ dày ruột: là biện pháp hữu hiệu làm giảm áp lực trên chỗ tắc, một rối loạn nguy hiểm trong tắc ruột [10]

- Bồi phụ nước điện giải: số lượng và loại dịch, tốc độ truyền dịch được quyết định bởi các thông số như: CVP, điện giải đồ, pH máu, nước tiểu

- Kháng sinh: dùng kháng sinh phổ rộng có tác dụng đối với vi khuẩn đường ruột nhằm tránh việc thẩm lậu vi khuẩn vào hệ bạch huyết hoặc vào khoang phúc mạc [43]

Điều trị và theo dõi trong vòng 24h, nếu bệnh nhân dễ chịu hơn, bụng bớt trướng, có trung tiện hoặc đại tiện thì có thể tiếp tục điều trị nội, chuẩn bị cho

mổ kế hoạch Nhưng nếu trong vòng 24h mà bệnh nhân không trung tiện, bụng trướng tăng lên, cơn đau tăng lên, toàn trạng xấu đi thì cần mổ cấp cứu ngay

1.3.2 Điều trị phẫu thuật

UTĐT có biến chứng tắc ruột thường là ung thư giai đoạn muộn nên bệnh nhân thường nhập viện trong tình trạng nặng, tỷ lệ tử vong cao Phẫu thuật tắc ruột do UTĐT luôn đặt ra hai vấn đề cần giải quyết, đó là điều trị tắc ruột và điều trị ung thư

Phẫu thuật nhằm mục đích lập lại lưu thông và loại bỏ nguyên nhân gây tắc ruột trong một thì hay nhiều thì phẫu thuật Trường hợp không thể loại bỏ nguyên nhân gây tắc thì chỉ tiến hành nối tắt hay mở thông trước vị trí tắc nhằm giải quyết lưu thông

Phẫu thuật điều trị ung thư bao gồm phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật tạm thời Phẫu thuật triệt căn là phẫu thuật lấy bỏ triệt để khối ung thư với khoảng cách an toàn, kể cả các khối di căn nếu có kèm theo nạo vét hạch Phẫu thuật tạm thời là phẫu thuật chỉ nhằm giảm nhẹ các triệu chứng, biến chứng hoặc hậu quả xấu của ung thư mà ko lấy bỏ triệt để được các khối ung thư đó [28]

Phẫu thuật điều trị tắc ruột do UTĐT cũng phải tuân thủ nguyên tắc không chạm u và nạo vét hạch Theo Xynos và cộng sự (2016), tối thiểu phải nạo vét được 12 hạch để đánh giá chính xác giai đoạn của N [77] Trong cấp cứu, nhất là khi tiến hành cắt bỏ ung thư trong một thì hay thì đầu, việc đảm bảo các nguyên tắc này là khó khăn và đòi hỏi phẫu thuật viên giỏi, nhiều kinh nghiệm

Thái độ xử trí tùy thuộc vào tình trạng toàn thân của bệnh nhân, tình trạng của đại tràng phía trước khối u, mức độ xâm lấn của ung thư và kinh nghiệm của phẫu thuật viên

Lưu đồ tiếp cận điều trị tắc ruột do UTĐT theo vị trí u

( Nguồn: 2017 WSES guidelines on colon and rectal cancer emergencies:

obstruction and perforation [75])

- Dẫn lưu quai hồi tràng

- SEMS (stent kim loại tự

bung)

Cắt ĐT nối ngay ± dẫn lưu phía trên bảo

vệ

Phẫu thuật Hartmann

SEMS là bước đệm cho phẫu thuật

- Đặt ống thông giảm áp

Có

PT triệt

căn

PT triệt căn

- Cắt ĐT phải nối ngay

- Dẫn lưu hối tràng (nếu toàn thân nặng nề)

- PT Hartmann

- HMNT trên u

Không

Tình trạng toàn thân không ổn định: Ít nhất một trong các dấu hiệu: pH < 7,2; nhiệt độ trung tâm < 35 độ C, xét nghiệm, lâm sàng cho thấy dấu hiệu của bệnh lý đông máu, bất cứ dấu hiệu của sốc, sốc nhiễm trùng

- UTĐT phải ( manh tràng, ĐT lên, ĐT góc gan):[67], [56], [25], [23], [32]

+ Cắt nửa đại tràng phải và nối ngay được đa số các tác giả công nhận + Cắt nửa đại tràng phải, đưa hai đầu ra ngoài

+ Nối tắt hồi- đại tràng ngang hoặc dẫn lưu hồi tràng: khi thể trạng bệnh nhân xấu, u không còn khả năng cắt bỏ hoặc đã có di căn phúc mạc hoặc di căn nhiều nơi

Hình 1.3 Cắt đại tràng trong ung thư đại tràng phải [53]

(A: Với ung thư manh tràng B: Với ung thư đại tràng góc gan)

- UTĐT ngang: nếu khối u gần đại tràng góc gan thì cắt đại tràng phải mở rộng, gần góc lách thì cắt đại tràng trái mở rộng Nếu ở giữa thì cắt đoạn đại tràng ngang

+ Cắt đoạn đại tràng ngang nối ngay

+ Cắt đoạn đại tràng ngang, làm HMNT

+ Cắt đoạn đại tràng ngang, đưa hai đầu ra ngoài

Hình 1.4 Cắt đại tràng trong UTĐT ngang [53]

- UTĐT trái (ĐT góc lách, ĐT xuống, ĐT sigma): [63], [50], [56], [12], [17], [25], [32], [44]

+ Làm hậu môn nhân tạo đơn thuần, việc cắt u sẽ được thực hiện ở thì sau

+ Cắt đại tràng trái cấp cứu và đưa hai đầu đại tràng ra làm hậu môn nhân tạo Hoặc cắt ĐT nối ngay có kèm rửa đại tràng trong mổ hoặc chỉ xả phân giảm

Hình 1.5 Cắt đại tràng trong UTĐT góc lách và UTĐT trái [53]

Hình 1.6 Cắt đại tràng trong UTĐT sigma [53]

1.3.3 Các biến chứng sớm thường gặp sau phẫu thuật ung thư đại tràng [28], [7], [17], [11], [65], [26]

1.3.3.1 Biến chứng tại miệng nối

 Chảy máu miệng nối

Là biến chứng thường gặp, mức độ trầm trọng khác nhau Đa số các trường hợp chảy máu miệng nối thường ít, biểu hiện bằng đại tiện phân đen khi bệnh nhân bắt đầu có nhu động ruột Rất ít các trường hợp cần phải truyền máu và can thiệp tích cực Để giảm biến chứng này cần kiểm tra thật kĩ miệng nối Nếu thấy điểm chảy máu cần khâu tăng cường để cầm máu hơn là dùng đốt điện để cầm máu, tránh nguy cơ tổn thương bỏng sâu có thể dẫn đến rò miệng nối

Khi miệng nối chảy máu nhiều và dai dẳng, bệnh nhân ỉa máu đại thể Xét nghiệm máu, theo dõi thời gian chảy máu, thời gian đông máu, số lượng tiểu cầu có biến đổi, cần truyền máu hoặc các chế phẩm thay thế máu Khi chảy máu không dừng và phải truyền 4 - 6 đơn vị máu, bệnh nhân nên được mổ lại, cắt lại miệng nối hoặc làm HMNT tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

 Rò bục miệng nối [15], [26]

Rò bục miệng nối là biến chứng hay gặp và là biến chứng đáng sợ nhất của các nhà ngoại khoa đường tiêu hóa Theo Nguyễn Xuân Hùng, tỉ lệ rò bục miệng nối sau mổ là 2,8% Tỉ lệ tử vong sau mổ là 9,6% [15] Rò bục miệng nối thường xuất hiện vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 10 sau mổ, muộn hơn so với bục miệng nối dạ dày hỗng tràng Miệng nối đại tràng khó liền hơn miệng nối ở dạ dày và ruột non do đặc điểm về giải phẫu và sinh lý của đại tràng: thành đại tràng mỏng, ít có mạch máu nuôi dưỡng và trong lòng đại tràng có nhiều vi khuẩn

Có thể chia thành 2 loại:

- Rò, bục miệng nối vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể

Thường sau mổ 3 - 4 ngày, bệnh nhân đã có trung tiện và ăn uống được Biểu hiện bục miệng nối như bệnh nhân đau bụng, bụng trướng, sốt cao, mạch

nhanh, huyết áp có khi hạ, vẻ mặt lo sợ và thể trạng suy sụp nhanh Khám thấy bụng đau co cứng, xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao

Nhiều trường hợp triệu chứng đau bụng không rõ ràng, bệnh nhân sốt cao

39 - 400C, mạch nhanh, đau bụng không rõ, khám bụng không thấy co cứng, thành bụng mềm, nhưng nếu ấn sâu thấy đau rõ rệt, nhất là vùng miệng nối, lúc này nên nghĩ đến bục miệng nối, theo dõi và chỉ định mổ sớm

Triệu chứng có giá trị trong VFM do bục miệng nối là nhiễm khuẩn vết mổ Lúc đầu bệnh nhân thấy đau nhức vết mổ, khám thấy vết mổ sưng nề, tấy đỏ, cắt một vài mũi chỉ thấy có hơi xì ra và mủ thối Mặc dù không thấy phân ở vết mổ, nhưng với mùi thối đặc biệt này phải nghĩ đến bục chỉ miệng nối, khi phân chảy ra thì triệu chứng bục miệng nối là rõ ràng

Điều trị: Tất cả các trường hợp bục miệng nối gây VFM đều phải được mổ lại, mổ càng sớm càng tốt Tuy nhiên trong những trường hợp nặng, cần có thời gian hồi sức, nhưng không nên kéo dài

Xử trí chỗ bục miệng nối đại tràng trong mọi trường hợp tốt nhất là đưa hai đầu miệng nối ra ngoài Riêng trong trường hợp cắt nửa đại tràng phải, bục miệng nối hồi đại tràng ngang, nếu thể trạng bệnh nhân tốt, có thể làm lại miệng nối mới, nối bên - bên và dẫn lưu qua mỏm đại tràng ngang kiểu Quénu, lau rửa

ổ bụng, đặt dẫn lưu và dùng kháng sinh là những chỉ định quan trọng

- Rò miệng nối khu trú:

Là những trường hợp rò, bục miệng nối nhỏ, nhưng được mạc nối và ruột non bọc lại và thoát ra ngoài qua vết mổ hoặc ống dẫn lưu, không gây tình trạng VFM toàn thể Những trường hợp rò không thoát được ra ngoài được các cơ quan lân cận khu trú lại thành ổ áp xe Từ những ổ áp xe này rò có thể xuyên qua vết rạch thành bụng tạo ra những rò ruột - da

Triệu chứng đầu tiên của tai biến này là sốt cao, bệnh nhân đau nhức vùng miệng nối, nhưng khác với VFM là bụng ở chỗ khác không đau, hoàn toàn mềm, vết mổ nhiễm trùng, tấy đỏ, phù nề Nếu cắt một vài mũi chỉ thấy mủ chảy ra sau đó là dịch tiêu hóa ngay sau một, hai ngày

Xử trí trường hợp này không cần phải mổ lại ngay Đặt sonde hoặc hút qua dẫn lưu Thường trong những ngày đầu, phân ra nhiều, rồi dần dần ít hơn trong những ngày sau Nếu lỗ rò nhỏ sẽ tự liền, nếu không khỏi sẽ đặt vấn đề mổ lại sau: cắt làm lại miệng nối, dẫn lưu ổ bụng, làm HMNT Những trường hợp rò gây áp xe, dẫn lưu ổ áp xe dưới siêu âm cho kết quả tốt

1.3.3.2 Biến chứng sớm của hậu môn nhân tạo [58], [26]

 Hoại tử hậu môn nhân tạo

Tổn thương mạch máu nuôi đoạn ruột làm HMNT có nhiều mức độ: thiếu máu mức độ vừa do chấn thương tổ chức trong mổ hoặc do co thắt mạch với biểu hiện bong, nhồi máu lớp niêm mạc Hoại tử HMNT do thắt động mạch nuôi dưỡng hoặc các vòng nối tuần hoàn bàng hệ không đầy đủ Ngoài ra, nếu tĩnh mạch bị tắc dẫn đến sung huyết, phù nề đoạn ruột có thể dẫn đến hoại tử HMNT Tổn thương mạch là biến chứng nặng nề, nguy hiểm nhất của HMNT Tỷ lệ hoại

tử HMNT trong các báo cáo dao động từ 2,3% tới 17% Hoại tử HMNT thường xuất hiện vào ngày thứ 2 hoặc 3 sau mổ Niêm mạc của đại tràng không hồng hào mà trở nên nhợt nhạt, rồi trên niêm mạc và thành đại tràng xuất hiện những nốt đen, những nốt này ngày càng nhiều rồi lan rộng, sau cùng toàn bộ đại tràng đưa ra ngoài bị tím đen Những trường hợp thiếu máu nặng thì hoại tử xuất hiện sớm và màu sắc đại tràng biến đổi rất nhanh Hoại tử HMNT không phải chỉ khu trú ở phần đại tràng đưa ra ngoài mà lan cả vào đoạn đại tràng nằm trong ổ bụng

Nguyên nhân các hoại tử HMNT là do thiếu máu nuôi dưỡng, có thể là do khi cắt đại tràng hay giải phóng đại tràng làm tổn thương nhiều mạch máu nuôi dưỡng, hoặc đại tràng đưa ra ngoài trên một đũa thủy tinh bị kéo quá căng, cũng

có thể là do vết mổ ở thành bụng để làm lỗ hậu môn quá hẹp, thắt chặt lấy mạc treo của đại tràng Trong những trường hợp đó, cần phải mổ lại, cắt bỏ phần đại tràng hoại tử và làm lại HMNT mới

 Tụt hậu môn nhân tạo

Tụt HMNT là một biến chứng nặng, nếu nó xảy ra sớm khi xung quanh HMNT chưa dính thì sẽ bị VFM và tỉ lệ tử vong rất cao

Khi đưa một đoạn đại tràng ra ngoài thì xu hướng chung bao giờ đoạn đại tràng này cũng tụt vào trong ổ bụng Nguyên nhân của biến chứng này là do cố định đại tràng vào thành bụng không tốt Một nguyên nhân quan trọng nữa là do đoạn đại tràng được đưa ra ngoài quá căng

Khi làm HMNT trong tình trạng bị VFM, nhất là VFM đến muộn hoặc trên thể trạng một bệnh nhân yếu, nhiều khi làm đúng kĩ thuật, HMNT vẫn có thể bị tụt do bục chỉ khâu cố định Trong những trường hợp này, việc khâu cố định đại tràng cần phải rất cẩn thận, ngoài khâu cố định đại tràng với phúc mạc còn nên khâu vào cả cân và da thành bụng

Khi phát hiện HMNT bị tụt, cần phải mổ lại sớm và làm lại HMNT

 Nhiễm trùng, abces quanh HMNT

Tỷ lệ biến chứng này dao động từ 2% đến 14,8%

Biến chứng viêm mủ, áp xe quanh HMNT thường xảy ra vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 sau mổ Bệnh nhân đau nhức quanh HMNT, sốt 38 - 400C, da xung quanh HMNT tấy đỏ, phù nề

- Xử trí: cần mở rộng vết mổ, cắt vài mũi chỉ và nặn tháo mủ

- Nguyên nhân:

+ Do bảo vệ vết mổ không tốt hoặc làm bẩn vết mổ trong quá trình mổ, nhất

là lúc đưa HMNT ra ngoài để niêm mạc đại tràng chạm vào vết mổ

+ Do tụ máu dưới da

 Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo, tắc ruột

Tỷ lệ biến chứng này từ 4,6% tới 13% Nguyên nhân thường do kĩ thuật làm HMNT: lỗ mở cân ở thành bụng quá rộng Độ rộng tiêu chuẩn của lỗ mở cân là đút lọt hai ngón tay dễ dàng Tuy nhiên trên lâm sàng cần đảm bảo đưa được quai ruột ra ngoài và không làm nghẹt các mạch máu

Khi có thoát vị cạnh HMNT, có nguy cơ hoại tử ruột, hay có biểu hiện tắc ruột cần phẫu thuật để làm lại HMNT

 Kích ứng da quanh hậu môn nhân tạo

Các thông báo tỷ lệ kích ứng da quanh HMNT dao động từ 3% tới 42% Mức độ kích ứng có thể từ viêm da cho tới hoại tử, loét da quanh HMNT Khi làm HMNT càng cao thì biến chứng này càng nhiều do phân lỏng làm viêm loét

da

Để đề phòng và điều trị biến chứng này, cần phải bảo vệ da quanh HMNT bằng cách thay băng và bao quanh HMNT một keo dính mỏng Mặt khác, cần chống hiện tượng phân lỏng bằng chế độ ăn đặc biệt và khi cần có thể dùng một

số thuốc gây táo

1.3.3.3 Biến chứng toàn thân

 Viêm phổi

Hay gặp ở những bệnh nhân có biến chứng nặng, thời gian nằm viện lâu, hoặc ở những bệnh nhân có bệnh phổi từ trước Biểu hiện lâm sàng: ho, sốt, nghe phổi có ran

Điều trị bằng kháng sinh, vỗ ho, hút, thay đổi tư thế Tiên lượng thường nặng, tỉ lệ tử vong cao

1.3.3.4 Biến chứng khác

- Nhiễm trùng vết mổ

Nhiễm trùng vết mổ là biến chứng hay gặp đối với phẫu thuật bụng nói chung và phẫu thuật UTĐT nói riêng

- Nguyên nhân:

+ Do chăm sóc vết mổ chưa tốt

+ Do thao tác vô khuẩn của phẫu thuật viên và người phụ

- Chẩn đoán:

Nhiễm khuẩn vết mổ thường xuất hiện rõ vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 10 sau

mổ Đầu tiên là viêm tổ chức dưới da, sau đó hình thành áp xe dưới da và dưới cơ

Có thể phân loại nhiễm trùng vết mổ theo các mức độ: [61]

+ Nhiễm trùng nông: liên quan đến da và mô dưới da

+ Nhiễm trùng sâu: liên quan đến mô mềm dưới da sâu hơn là cân và cơ

+ Nhiễm trùng cơ quan: nhiễm trùng ở cơ quan hoặc khoang cơ thể được mở ra hoặc tác động đến trong quá trình phẫu thuật

- Chảy máu trong ổ bụng (do tụt mạch máu)

- Tắc ruột sớm sau mổ: Theo đa số các tác giả thì tắc ruột trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật được coi là tắc ruột sớm sau mổ [10], [3]

- Rò bàng quang niệu quản, rách âm đạo (do thao tác của phẫu thuật viên làm rách, hoặc do khối u thâm nhiễm)

Các biến chứng được xếp loại theo bảng phân loại biến chứng sau phẫu thuật của Clavien – Dindo [54-68]