xử trí thai phụ bị bệnh tim

ĐẠI CƯƠNG  Khi có thai và trong quá trình chuyển dạ đẻ, hệ thống tim mạch tuần hoàn chịu nhiều biến đổi sâu sắc. Những ng bt có khẳ năng thích nghi đc với những thay đổi này, còn những ng bị bệnh tim thường ko thích nghi đc  ng phụ nữ mắc bệnh tim khi chửa đẻ có nhiều bc dễ gây tử vong

Câu 5: Trình bày nguyên tắc và các biện pháp xử trí cụ thể cho những thai phụ bị bệnh tim

A ĐẠI CƯƠNG

 Khi có thai và trong quá trình chuyển dạ đẻ, hệ thống tim mạch tuần hoàn chịu nhiều biến đổi sâu sắc Những ng bt có khẳ năng thích nghi đc với những thay đổi này, còn những ng bị bệnh tim thường ko thích nghi đc

 ng phụ nữ mắc bệnh tim khi chửa đẻ có nhiều bc dễ gây tử vong

 Tỉ lệ mắc bệnh tim và thai nghén khoảng 2,4%, nhưng tỉ lệ tử vong ngày càng giảm do việc phát hiện và điều trị ngày càng tốt hơn

 Bệnh tim chia làm 2 lọai:

o Bệnh tim bẩm sinh:

− Tam chứng, tứ chứng Fallot

− Lỗ thông: TLT, TLN, còn ống đm

o Bệnh tim mắc phải: vd các bệnh van tim do thấp

 5 tai biến hay gặp là:

+ Suy tim + Huyết khối

+ OAP + NK (Osler)

+ Loạn nhịp tim

 Hiện nay nhờ nhiều biện pháp can thiệp hiện đại mà tỉ lệ tử vong của mẹ đã giảm Tuy nhiên cho đến nay thai phụ tim - sản vẫn tử vong hơn 5 lần so với ko bị bệnh tim Thai nhi của họ chết gấp 4 lần thai nhi của người ko bị bệnh tim

B Nguên Tắc Và Các Biện Pháp Xử Trí Cụ Thể

I Trong Thời Kì Mang Thai

Nguyên tắc: Với BN có bệnh tim mà có thai phải luôn được theo dõi chặt chẽ, dự phòng và điều trị kịp thời các tai biến có thể xảy ra.Phác đồ xử trí được áp dụng như sau:

1 Nội khoa

1.1 Công tác theo dõi, điều dưỡng

 Theo dõi phát hiện các tai biến

 Thực hiện:

o Khám thai đều đặn

o Khám tim, đánh giá chức năng tim, nguy cơ,

o Điều trị các bệnh tim có suy tim trong quá trình có thai

 Theo dõi sát toàn trạng bn, kịp thời phát hiện và xử trí bíên chứng

 Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi: ăn nhạt theo hướng dẫn của thầy thuốc: trong 3 tháng đầu ăn ít muối, 3 tháng sau ăn kiêng muối

1.2 Chế độ điều trị

 Trợ tim:

o Suy tim nhịp nhanh hoặc loạn nhịp: dùng Digoxin:

∗ Tác dụng:

+ Tăng co bóp, tăng trương lực cơ tim, làm chậm nhịp tim, giảm trương lực mạch ngoại vi có td lợi tiểu

+ Viên, ống: 1/4mg

∗ Liều tấn công: 2 viên hoặc 2 ống/ngày chia 2 lần x 1 – 2 ngày đầu

∗ Liều củng cố: 1 viên/ngày uống 3 ngày liên tiếp rồi nghỉ 2 ngày

∗ Liều duy trì:

+ Cánh 1 ngày uống 1 viên

+ Hoặc 1 viên/ngày x 5 ngày rồi nghỉ 2 ngày

∗ Duy trì nhịp tim 80 – 90 l/p

∗ Ngộ độc thuốc ( ngoại tâm thu, biến đổi ST): ngừng thuốc

∗ Chống chỉ định:

+ Nhịp chậm < 90l/p

+ Block nhĩ thất cấp 2-3

+ Nhồi máu cơ tim

o Suy tim nhịp chậm:

− Uabain 0,25mg +10 ml dd G 5% tiêm tm chậm

− 2 ống/ngày

 Lợi tiểu Furosemid

o Sử dụng từng đợt ngắn, ko dùng kéo dài → thiểu ối

o Liều:

− Lasix ống 20mg x 1-4 ống/ ngày tiêm tm

− Hoặc uống viên 40mg

− Uống kèm với Kali 4-6g/ngày

o Chống chỉ định:

− Bệnh não, xơ gan, bí tiểu

− Mất nước, dị ứng với thuốc

 An thần: Seduxen ( Diazepam) 5mg x 1viên/ tối

 Phòng nhiễm khuẩn: KS nhóm B lactam 2-4g/ngày x 1tuần

 Phòng huyết khối:

o Heparin:

− Tiêm dưới da 5000 – 10000 UI/ngày

− TD: chảy máu và APTT Nếu chảy máu → dừng thuốc và sử dụng protamin sulfat 5% ống 5ml

o Sintrom:

− Viên 4mg

− Liều phụ thuộc lượng prothrombin trong máu

− TD sát BC ch/máu và prothrombin Nếu chảy máu hoặc prothrombin < 25%

=> dừng thuốc và tiêm vit K tĩnh mạch

− Chống chỉ định: khi thai còn trong TC vì thuốc qua được rau thai ( vì vậy case này

ko dùng )

 Nâng cao thể trạng: Vitamin, Zn, Cu, Fe, Mg, acid folic,

2 Sản khoa

 Phương châm: bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con

 Cụ thể:

2.1 Chưa suy tim

 Con dạ:

o Phá thai ở bất kì tuổi thai nào

o Nếu đủ tháng có thể giữ thai và đẻ bằng forcep

 Con so:

o Có thể giữ thai nhưng cần sự TD và chăm sóc của bs sản khoa và Bs chuyên khoa tim mạch

o Nằm viện theo dõi 1tháng trước khi đẻ

2.2 Đã suy tim

 Con dạ:

o Đình chỉ thai nghén ở bất kì lứa tuổi nào và bằng bp an toàn nhất

o Tùy theo mức độ suy tim, loại bệnh tim, tuổi thai → có các pp:

− Hút + triệt sản

− Nạo thai + triệt sản

− Mổ cắt TC cả khối

− Mổ lấy thai + cắt TC bán phần

 Con so: cân nhắc kĩ Tuỳ theo mức độ suy tim

o ST độ I, II:

− Thai < 6th: phá thai để bảo vệ mẹ

− Thai > 6th:

∗ Nếu đáp ứng với điều trị thì giữ thai đủ tháng

∗ Nếu ko đáp ứng điều trị thì ĐCTN cứu mẹ

o ST độ III, IV:

− ĐCTN ở bất cứ tuổi thai nào

− Nhưng cần lực chọn thời điểm thích hợp, điều trị cho thể trạng tốt hơn ( pp ĐCTN thích hợp với tuổi thai)

o Các bp ĐCTN:

− Chọn pp phụ thuộc:

∗ Thể trạng bn- bệnh tim trước đó

∗ Tuổi thai, tình trạng thai,

− BP:

∗ Hút thai

∗ Nạo thai

∗ Mổ cắt TC cả khối

∗ Mổ lấy thai + cắt TC bán phần

− Các bp điều trị hỗ trợ

∗ Phòng ngừng tim đột ngột: khi chạm vào CTC để cặp và nong CTC dễ gây kích thích → ngừng tim đột ngột → Dự phòng: tiền mê hoặc gây mê trước khi làm thủ thuật

∗ Phòng ngừa huyết khối:

+ Thời điểm: trong và sau khi làm thủ thuật

+ Phòng bằng thuốc chống đông ( Heparin, Sintrom)

+ Theo dõi chảy máu, PT < 25% thì ngừng thuốc

∗ Phòng NK sau thủ thuật, pt:

+ Vô khuẩn sản khoa tốt

+ KS dự phòng

∗ Vấn đề hồi sức:

+ Khi làm thủ thuật có thể có ch/máu, cần phải hồi sức

+ Chú ý lượng dịch truyền, nc tiểu vì dễ gây quá tải → ST, OAP

3 Ngoại khoa

 Ngày nay nhiều bệnh tim đã được điều trị tốt bằng ngoại khoa

 Tuổi thai < 7th -> có thể điều trị ngoại khoa bệnh tim

o Sau mổ tim các biến cố tim-sản giảm so với những trường hợp ko mổ

o Nguy cơ sau mổ tim cho thai phụ cũng tương đương với nguy cơ mổ tim ngoài TKTN

 Phương pháp:

o Điều trị phẫu thuật các dị dạng

o Tim mạch can thiêp: tách van hẹp khít

II Trong Thời Kì Chuyển Dạ Và Sau Đẻ

1 Nguyên tắc

 Bảo vệ mẹ là chính,có chiếu cố đến con

 Lấy thai bằng pp nhanh, an toàn nhất để rút ngắn thời gian chuyển dạ

2 Cụ thể

2.1 Khi chuyển dạ

 Cần trợ tim, an thần, thở O2 đầy đủ, để đáp ứng nhu cầu tiêu thụ O2 do cơn co TC, sự chịu đựng của ngưòi mẹ để phòng chống ST, OAP

o Trợ tim:

− Mạch nhanh, loạn: uống Digoxin 0,25mg/ngày

− Mạch chậm: Uabain 0,25 mg x 10ml G 5% tiêm tm chậm

o Thở O2 qua nước có cổn

o An thần: Seduxen 5mg x 1v/tối

o Giảm đau: giảm sự chịu đựng cho bn

o KS chống NK

 Cho sp nằm đầu cao, tư thế Fowller

 TD thường xuyên:

o M, HA, nhịp thở ( toàn trạng mẹ)

o Tim thai ( monitor)

 Khi CTC mở lên 4cm: nên bấm ối nếu đầu ối dẹt để rút ngắn thời gian chuyển dạ, để giảm thời gian RL huyết động và gánh nặng cho tim

2.2 Giai đoạn sổ thai

 Nên đẻ bằng forcep để tránh gắng sức cho sp khi rặn đẻ

 Tránh rl huyết động khi sổ thai do: khi thai ra TC co nhỏ lại làm giảm áp lực ổ bụng, máu

từ chân dồn dần vè bụng nhanh gây thêm tình trạng rl huyết động Xử trí bằng cách:

o Tư thế Fowller

o Đặt túi cát lên bụng bn

o Đồng thời hạ thấp 2 chân BN xuống để máu ít dồn về bụng

Hạn chế tối đa mổ lấy thai Chỉ mổ lấy thai khi ko đủ đk đẻ đường dưới

2.3 Thời kì sổ rau

 Tôn trọng sinh lý sổ rau bt

 Hạn chế KS TC

 Cần kiểm tra kĩ bánh rau

Sót rau và KSTC dễ gây nhiễm khuẩn sau đẻ => VNTMNK (Osler)

2.4 Thời kì hậu sản

 Khuyến khích sp vận động nhẹ nhàng, sớm đề phòng tắc mạch

Cho thuốc chống đông và theo dõi: Osler, huyết khối

 KS dự phòng NK

 TD sự co hồi TC, chảy máu ÂĐ

 TD toàn trạng mẹ: M, HA, nhiệt độ,

2.5 Về vấn đề nuôi con bằng sữa mẹ:

o Chỉ nên cho bú trong 3 tháng đầu nếu mẹ không suy tim

o Qtrình nuôi con bằng sữa mẹ, bn phải được TD, đánh giá các tai biến tim-sản

o Nếu xuất hiện dấu hiệu bất thường phải ngừng cho bú ngay

o Nếu mẹ có suy tim, gan to (ST độ III, IV) ko nên nuôi con bằng sữa mẹ, kể cả viêc bế con

o Cần thiết có thể cắt sữa bằng:

− Asprin PH8: 500mg uống 1-2 g/24h x 4ngày

− Đối kháng prolactin (estrogen: Mocrofolin ) ½ mg x 3-4v/24h x 5ngày

− Parloden 2,5mg x 4v/ngày x 5ngày

III Phương Tiện Tránh Thai

 Tốt nhất nên sử dụng phương tiện tránh thai cho nam giới

 Phụ nữ:

o Triệt sản

o CCĐ: Thuốc tránh thai estrogen vì tăng khối lượng tuần hoàn

=> gây suy tim Dụng cụ TC -> viêm nội tâm mạc

IV Phòng Bệnh

 Phát hiện bệnh tim sớm

 Điều trị tr khi có thai

 TD và quản lý thai tốt, điều trị ngay trong thời gian có thai