nghiên cứu chẩn đoán và xử trí thai nhi bị các dị tật môi-vòm miệng tại bệnh viện phụ sản trung ương

Các dị tật môi và vòm miệng là những dị tật về hình thái của thai hoàntoàn có thể chẩn đoán trước sinh bằng các phương pháp siêu âm 2D thôngthường và nhất là gần đây người ta sử dụng các

Các dị tật môi và vòm miệng là những dị tật về hình thái của thai hoàntoàn có thể chẩn đoán trước sinh bằng các phương pháp siêu âm 2D thôngthường và nhất là gần đây người ta sử dụng các phương pháp siêu âm mới nhưsiêu âm 3D hoặc 4D Từ khi các thế hệ máy siêu âm mới ra đời thì việc chẩnđoán trước sinh các dị tật môi và vòm miệng có thể chính xác gần như tuyệt đối

Mặc dù đây không phải là một dị tật nghiêm trọng nhất trong số các dịtật thai, nhưng ít nhiều nó có ảnh hưởng đến quá trình phát triển của thai, đặcbiệt là gây rối loạn quá trình nuốt nước ối làm cản trở cho sự tiêu thụ nước ốidẫn đến đa ối Mặt khác khi ra đời ngoài vấn đề thẩm mỹ, các dị tật củaKHM-VM trực tiếp ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân, sự phát triển cả thểchất lẫn tâm lý của trẻ như: ảnh hưởng đến việc ăn uống dẫn đến suy dinhdưỡng, ảnh hưởng đến phát âm làm cho trẻ thiếu tự tin trong giao tiếp, mặccảm vì dị tật, dễ nhiễm trùng đường hô hấp trên Những nghiên cứu về chẩnđoán trước sinh về các dị tật khe hở môi-vòm miệng đã được tiến hành từ khi

sử dụng siêu âm trong sản phụ khoa và nó tỏ ra rất hữu hiệu để phát hiệnnhững bất thường này

Trên thế giới chẩn đoán trước sinh những bất thường này đã được làmmột cách thường nhật và có nhiều nghiên cứu và kỹ thuật chẩn đoán với thai

để xử trí bệnh lý này

Tại việt nam các nghiên cứu và xử trí dị tật khe hở môi và vòm miệngchỉ được làm sau sinh, chưa có một nghiên cứu nào một cách toàn diện vềchẩn đoán trước sinh và xử trí các trường hợp thai nhi bị các dị tật này Chính

vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí

thai nhi bị các dị tật môi-vòm miệng tại Bệnh viện phụ sản Trung ương”,

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Phôi thai học của môi và vòm miệng

Ở phôi thai người tuần thứ ba, vùng đầu phôi, các túi não phát triểnmạnh, do đó đầu phôi rất lớn và gục vào ngực Ở vùng ngực, tim cũng pháttriển rất mạnh, đẩy lồi thành ngực ra phía trước xen vào giữa hai vùng đầu vàngực phôi xuất hiện một cái hốc gọi là miệng nguyên thủy Đáy miệngnguyên thủy được bịt bởi màng họng cấu tạo bởi hai lá phôi: ngoại và nội bì,không có trung bì chen vào giữa Màng ấy vốn là tấm trước dây sống đã dánvào ngoại bì,ngăn cách miệng với họng Ở cuối tuần thứ tư, vì cấu tạo bởingoại bì và nội bì đã dán vào nhau, màng họng rách ra Lúc bấy giờ, miệngnguyên thủy thông với họng và được xác định ranh giới bởi năm nụ gọi lànhững nụ mặt bao gồm:

- Hai nụ hàm dưới nằm ở bờ dưới miệng nguyên thủy, chính là đầu xacủa mỏm hàm dưới, hai nụ này sẽ gắn với nhau ở đường dọc giữa

- Hai nụ hàm trên nằm ở hai bên, chính là đầu xa của mỏm hàm trên

- Một nụ trán được tạo ra ở bờ trên miệng nguyên thủy, dưới dạng mộtkhối tròn Ở mỗi bên nụ trán, ngay trên miệng nguyên thủy xuất hiện hai vị tríngoại bì dày lên tạo thành hai tấm khứu giác , , ,

Tuần thứ năm, do sự tăng sinh của trung mô bên đẩy ngoại bì lồi lên, cóhai cái mào xuất hiện và vây quanh không hoàn toàn mỗi một tấm khứu giác

để tạo ra mỗi bên nụ trán hai nụ mũi trong và ngoài Đầu dưới những nụ ấyngăn cách nhau bởi một rãnh gọi là rãnh khứu Lúc bấy giờ tấm khứu giácnằm ở đáy một hố gọi là hố khứu giác Hố này ngày càng sâu không những donhững nụ mũi trong và ngoài nâng cao lên mà còn do tấm khứu giác lót đáy

hố lõm sâu vào trung mô Hố khứu giác về sau sẽ trở thành hốc mũi Giữa nụmũi ngoài và nụ hàm trên có một khe gọi là khe ổ mắt-mũi , , ,

Ở tuần thứ sáu và tuần thứ bảy sự phát triển của mặt xảy ra nhanh hơn.Các nụ hàm trên tiếp tục tăng sinh về phía đường giữa, đẩy nụ mũi ngoài vàtrong về phía đó Các nụ mũi trong ở hai bên tiến sát lại gần nhau và sát nhậpvới nhau tạo thành phần giữa của mũi, một phần môi trên, hàm trên và vòmmiệng nguyên phát Ở mỗi một bên, đầu dưới của các nụ mũi trong và ngoàichúng cũng sát nhập với nhau và sát nhập với nụ hàm trên Môi dưới và cằmđược tạo ra do sự sát nhập với nhau của hai nụ hàm dưới ở đường dọc giữa.Bên trong hai nụ hàm dưới, trung mô vây quanh sụn của mỏm hàm dưới (sụnMeckel) để tạo ra xương hàm dưới bằng quá trình cốt hóa trong màng Khiđầu dưới của các nụ mũi trong và ngoài sát nhập với nhau và sát nhập với nụhàm trên, rãnh khứu biến mất Các nụ mũi ngoài tạo ra cánh mũi, còn môitrên được tạo ra bởi hai nụ mũi trong và hai nụ hàm trên , , ,

Sự sát nhập giữa nụ mũi ngoài với nụ hàm trên rất phức tạp Như đã nói

ở trên ban đầu chúng ngăn cách với nhau bởi khe ổ mắt-mũi Do sự tăng sinhcủa trung mô ở phía dưới cho nên khe đó trở thành một rãnh nông gọi là rãnh-

lệ mũi Ở sàn các rãnh ấy, ngoại bì tạo ra một dây tế bào biểu mô tách rời khỏingoại bì trên mặt Sau đó dây tế bào trở lên rỗng và tạo ra một cái ống gọi làống lệ mũi ở đoạn dưới, ống phình ra ở đoạn giữa thành túi lệ Còn đầu trêncủa ống giáp với ổ mắt thì chia thành hai tiểu quản lệ, thông với bên ngoài ởgóc trong hố mắt Khi dây tế bào tách rời khỏi ngoại bì trên mặt thì nụ mũingoài và nụ hàm trên cũng gắn với nhau do đó rãnh lệ-mũi và rãnh khứu biếnmất , , ,

Sự sát nhập của các nụ mũi trong không phải chỉ xảy ra ở trên mặt màcòn ở trong sâu Theo Patten (1961), tất cả các thành phần cấu tạo thành trênkhoang miệng phôi lúc bấy giờ đã có, sẽ tạo ra đoạn gian hàm trên của ngườitrưởng thành Đoạn này gồm:

- Phần môi sẽ sinh ra rãnh giữa môi trên.

- Phần lợi mang bốn răng cửa của hàm trên

- Phần vòm miệng sẽ tạo ra vòm miệng nguyên phát (Hình 1.1)

Về phía sọ, đoạn gian hàm trên tiếp với bờ dưới của vách mũi phát

nụ khẩu cái, vách ngăn mũi xuất phát từ nụ trán cũng tiến xuống phía dưới vàgắn với chúng ở mặt trên vòm miệng thứ phát (Hình 1.2) , , ,

Hình 1.2: Sự hình thành vòm miệng thứ phát

1.2 Cơ chế bệnh sinh

Đã có nhiều thuyết khác nhau đưa ra cơ chế hình thành KHM-VM,thuyết nụ mầm của Rathke (1832), Dursy (1864), His (1888) giải thích do thấtbại quá trình kết dính các nụ Về sau sau xuất hiên thuyết về sự di chuyển củatrung bì của Fleischman (1910), Victor Veau (1930) cho rằng do không có sựxâm nhập của lớp trung bì lân cận để tạo thành hàm ếch bình thường Ngoài

ra còn có thuyết đơn giản hóa, thuyết hợp nhất…

*Khe hở môi

Như đã mô tả ở phần phôi thai học, quá trình hình thanh môi thai là do sựphát triển của các nụ về đường giữa Trong vùng môi nguyên thủy, sự trung bìhóa theo thứ tự như sau: đầu tiên là lân cận lỗ mũi khẩu cái, rồi đến sàn mũi,cửa mũi, môi trắng và cuối cùng là môi đỏ Nếu ở môi trên, sự trung bì hóathất bại hoàn toàn sẽ dẫn đến gãy vỡ hoàn toàn hai bức thành biểu mô và thainhi sẽ bị KHM Nếu sự trung bì hóa môi trên từ hai bên thất bại hoàn toàn sẽ

có KHM hai bên Còn nếu sự trung bì hóa vùng trung tâm thất bại hoàn toàn

sẽ dẫn đến KHM trung tâm , , ,

*Khe hở vòm miệng

Đối với vòm miệng tiên phát, sự ráp dính diễn ra từ sau ra trước Còn đốivới vòm miệng thứ phát sự ráp dính xảy ra từ trước ra sau Sự hình thành

KHVM do thiếu hàn gắn của những nụ vòm miệng với nhau và với vách ngănmũi trong quá trình hình thành vòm miệng thứ phát , , ,

1.3 Dị tật khe hở môi trên lâm sàng

Khe hở môi-vòm miệng nguyên phát là tổn thương của vùng môi-mũi

và xương hàm trên, trước khi hình thành lợi, nó xảy ra vào khoảng ngày thứ28-50 của thai kỳ tức là khoảng tuần thứ 6 đến tuần thứ 9 sau khi thụ tinh, do

sự lồi và dính liền của ba nụ mặt Khe hở màn hầu thứ phát là tổn thương củamàn hầu nó được tạo ra vào khoảng ngày thứ 50 đến ngày thứ 80 của phôihay khoảng tuần thứ 9 và 13 của thai kỳ, nó là kết quả của sự thất bại trongquá trình dính liền của các nụ hàm

Trên lâm sàng, chủ yếu là KHM trên có hoặc không có kèm theoKHVM Tỷ lệ KHM ở hai giới là khác nhau, thường trẻ trai mắc nhiều hơn trẻgái, trẻ trai khoảng 60% đến 80%

* KHM một bên

Vì thiếu sự tăng sinh nên trung mô nụ hàm trên không gắn liền và hợpnhất với trung mô của nụ mũi trong Kết quả là còn sót một rãnh ngăn cáchhai nụ ấy và rãnh này có thể ngày càng sâu làm cho các mô ở đáy các rãnhsụp xuống và rãnh chia môi làm hai phần: phần giữa và phần bên Hai biểu

mô ở hai bờ rãnh không dán vào nhau và không bị tiêu đi KHM một bênthường thấy ở vị trí môi tương ứng với vị trí lợi chen vào giữa hai đoạn: đoạnmang răng cửa và đoạn mang răng nanh Trong điều kiện phát triển bìnhthường, đoạn gian hàm trên mang bốn răng cửa phát sinh trực tiếp trung môcủa nụ mũi trong, còn đoạn xương hàm trên mang răng nanh và các răng hàmphát sinh từ trung mô nụ hàm trên Hai đoạn xương này cốt hóa trực tiếp theokiểu trong màng và sát nhập với nhau Có thể thấy đường khớp chen vào giữahai đoạn đó ở trẻ nhỏ tuổi, đôi khi thấy cả ở người trưởng thành Nếu hai đoạnxương này không gắn liền với nhau, KHM một bên không những chỉ thấy ở

các phần mềm mà còn cả ở phần cứng Khe hở môi đơn độc một bên (tươngứng với loại 1 của Nyberg), tổn thương chỉ xảy ra ở môi trên, ở một bên củanhân trung, trong khi đó xương hàm trên còn nguyên vẹn, lợi không bị tổnthương, lỗ mũi ngoài và mũi ít bị biến dạng, xương hàm có thể có một vếtlõm nhưng không bị thay đổi vị trí , , ,

* KHM hai bên

Gặp ít hơn KHM một bên Các hiện tượng xảy ra như đã mô tả ở KHMmột bên xuất hiện ở cả hai bên Nhưng trong trường hợp này, mức độ nôngsâu có thể thay đổi tùy từng bên.Trường hợp KHM hoàn toàn cả hai bên, baogồm khe hở trên cả phần mềm lẫn phần xương mang ổ răng, đoạn gian hàmtrên nằm lơ lửng ở phía giữa và phía trước Với dị tật này có thể biến dạngđặc biệt ở mặt vì cơ vành môi không tạo thành một vòng liên tục để khépmiệng và môi như khi ta huýt sáo Khe hở môi- vòm miệng một bên hoặc cảhai bên tương ứng với loại 2 và 3 của Nyberg, ở thể lành tính thì vòm họngcòn nguyên vẹn, trong thể nặng thường kèm theo các bất thường của xươnghàm trên và màn hầu cùng bên của tổn thương môi hoặc kèm theo khe hở mànhầu thứ phát , , ,

* KHM trung tâm

Là dị tật hiếm gặp, do trung mô hai nụ mũi không tiến sát với nhau,không gắn liền và hợp nhất với nhau để tao ra đoạn gian hàm trên Nóthường kèm theo một rãnh giữa sâu chia đôi tháp mũi Đó là một dị tật bẩmsinh thấy trong hội chứng Mohr di truyền do gen lặn trên nhiễm sắc thểthường (Goodman và Gorlin, 1970) KHM có thể ở môi dưới hiếm gặp, dothiếu tăng sinh của trung mô hai mỏm hàm dưới khiến cho hai mỏm nàykhông tiến sát vào nhau, hàn gắn và hợp nhất với nhau ở đường giữa củamỏm cằm Vì vậy khe phôi thai ngăn cách hai mỏm ấy còn sót lại, không

bị lấp kín, tạo thành KHM dưới Khe hở môi trung tâm thuộc loại 5 theophân loại của Nyberg , , ,

Một số nghiên cứu ngoài nước đều cho thấy, khe hở môi bên trái thườnggặp hơn gấp 3 lần khe hở môi bên phải mặc dù họ vẫn chưa đưa ra những giảithích tại sao Các nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng: 25% trường hợp là có khe

hở môi đơn độc; 25% trường hợp có khe hở màn hầu đơn độc; 50% khe hởmôi-vòm miệng một bên hoặc hai bên

Khe hở môi-vòm miệng thường hay gặp nhất và con trai gặp nhiều hơncon gái Trong trường hợp khe hở môi hai bên thì chắc chắn có kèm theo khe

hở vòm miệng tỷ lệ này từ 70-90% Nguy cơ tái phát của khe hở môi và vòmmiệng khoảng 3%

1.4 Một số nguyên nhân có thể gây ra khe hở môi

Cho đến nay việc xác định nguyên nhân chính xác của các dị tật khe

hở môi-vòm miệng chưa thể làm được vì nó là sự phối hợp của một số yếu

tố có tính chất di truyền và môi trường, còn gọi là di truyền đa nhân tố Tuynhiên người ta cũng thấy có một số yếu tố nguy cơ có liên quan đến dị tậtmôi và vòm miệng

- Yếu tố di truyền như: KHM thấy trong những hội chứng được quyếtđịnh bởi đột biến gen (Fraser, 1980; Thompson, 1986) Những trường hợpkhác là những hội chứng rối loạn NST đặc biệt là trisomy 13, trisomy 18,trisomy 21 hay tam bội thể Và nếu thế hệ sau thừa hưởng gen của cha mẹông bà thì nguy cơ mang dị tật KHM-VM rất cao ,

- Một số trường hợp nghi ngờ có các dấu hiệu nhiễm trùng trong batháng đầu thai nghén

- Me hút thuốc lá hoặc hít phải khói thuốc trong ba tháng đầu thai nghén

1.5 Phân loại khe hở môi

Dựa vào giải phẫu học, phôi thai học đã có rất nhiều hệ thống phânloại Tại hội thảo của Hiệp hội y khoa Hoa Kỳ năm (1992) đã thống nhất phânloại thành 3 nhóm :

- Nhóm I: khe hở môi

- Nhóm II: khe hở hàm ếch

- Nhóm III: khe hở môi có hở hàm ếch

Năm 1931, Veau chia các mức độ của dị tật thành 5 nhóm:

- Nhóm I: khe hở hàm ếch mềm

- Nhóm II: khe hở hàm ếch mềm và cứng

- Nhóm III: khe hở một bên toàn bộ gồm khe hở xương ổ, hàm ếch cứng

và mềm

- Nhóm IV: hai bên toàn bộ

Năm 1967, tại hội nghị phân loại KHM ở Roma, Tổ chức quốc tế vềphẫu thuật thẩm mỹ đã đưa ra cách phân loại được thế giới chấp nhận Phânloại dựa trên phôi thai học đã chia ra 4 nhóm:

- Nhóm I: khe hở khẩu cái trước (nguyên phát)

- Nhóm II: khe hở khẩu cái trước và sau (nguyên phát và thứ phát)

- Nhóm III: khe hở khẩu cái sau (thứ phát); nhóm IV: những khe hở hiếmgặp

Năm 1995, Nyberg đưa ra phân loại KHM thành 5 loại dựa theo kếtquả siêu âm:

- Nyberg 1: khe hở môi 1 bên đơn độc

Hình 1.3: Khe hở môi một bên

- Nyberg 2: khe hở môi một bên có kèm theo hở hàm ếch làm biến dạnghình thái mũi

Hình 1.4: Khe hở môi kèm theo vòm miệng biến dạng cánh mũi

- Nyberg 3: khe hở môi trên hai bên, thường kèm theo khe hở màn hầu

Hình 1.5: Khe hở môi hai bên kèm

- Nyberg 4: khe hở môi trên ở giữa, thường nằm trong hội chứng đa dịdạng, bất thường NST

Hình 1.6: Khe hở môi trung tâm

- Nyberg 5: đây là khe hở môi phức tạp có kèm theo hở hàm ếch

* Phân loại theo lâm sàng:

- Khe hở môi đơn thuần: (Nyberg loai 1), khe hở môi trên một bên, mũi

bị biến dạng ít

- Khe hở môi một bên hay hai bên: (Nyberg loại 2-3), khe hở môi, mànhầu còn nguyên vẹn trong thể lành tính, trong thể nặng còn có hở hàmếch kèm theo

- Khe hở môi trung tâm (nyberg loại 4) thường kèm theo hở hàm ếch

- Khe hở môi và màn hầu nặng (Nyberg loai 5) , ,

1.6 Các dị tật kèm theo

Hiện nay theo thống kê cho thấy có đến trên 300 hội chứng dị dạng thai

có kèm theo KHM-VM Khoảng 15-20% khe hở môi hoặc hàm ếch nằmtrong bệnh cảnh của các bệnh lý về gen Vì vậy, khi phát hiện ra khe hở môihoặc hàm ếch cần phải khám một cách chi tiết toàn bộ thai nhi nhằm tìm các

dị dạng hình thái kèm theo cũng như chọc hút nước ối làm NST, đặc biệt làtrong các trường hợp nặng

* Các dị dạng hình thái

- Dị dạng đầu: Hội chứng Pierre Robin, hội chứng Apert

- Dị dạng não: Không phân chia não trước, hội chứng Meckel Gruber

- Dị dạng tim: Thông liên thất, hẹp động mạch chủ, tứ chứng Fallor

13 (hội chứng Patau), ít gặp hơn là trisomy 18 (hội chứng Edwards), các dấuhiệu siêu âm của khe hở môi-vòm miệng được cho là dấu hiệu gợi ý đến siêu

âm của hai hội chứng nói trên Riêng với trường hợp trisomy 21(hội chứngDown) thường không bao giờ có kèm theo khe hở môi-vòm miệng Một sốnghiên cứu ngoài nước còn cho rằng tỷ lệ dị dạng NST sẽ tăng cao lên đến50% trong trường hợp khe hở môi có kèm theo các dị dạng hình thái khác,, ,

1.7 Các phương pháp chẩn đoán khe hở môi

1.7.1 Chẩn đoán bằng siêu âm

Dị tật khe hở môi-vòm miệng là những bất thường hình thái mà không

có dấu hiệu lâm sàng báo trước khi thai nhi có các bất thường này Sự pháthiện dị tật này thường là tình cờ trong khi tiến hành siêu âm hình thái học thainhi ở tuổi thai 22 tuần Với phương tiện siêu âm như hiện nay thì việc chẩnđoán khe hở KHM-VM có thể được chẩn đoán trước sinh ở tuổi thai 16, 17hoặc 18 tuần ,

Các dị tật của môi và vòm miệng là hoàn toàn có thể chẩn đoán trướcsinh Nhất là khi người ta sử dụng các phương pháp chẩn doán bằng hình ảnhđặc biệt là sử dụng siêu âm ,

* Siêu âm 2D

Việc quan sát các thành phần của mặt có thể được làm ngay từ quý một(khi thai khoảng 12 tuần) Nhưng đơn thuần là quan sát xương sống mũi, hai

hố mắt còn môi và miệng thai nhi chưa thể quan sát rõ Tuần thứ 15-16 có thểquan sát thấy miệng thai nhi khi thai nhi nuốt nước ối Từ tuần 17-18 cácthành phần của mặt thai nhi có thể quan sát một cách toàn diện và khá dễdàng bằng siêu âm khi mà điều kiện siêu âm thuận lợi quan sát rõ hố mắt,mũi, đặc biệt là miệng, môi trên và hai lỗ mũi

KHM là những bất thường không có dấu hiệu báo trước thường là pháthiện tình cờ Tuổi thai tốt nhất để chẩn đoán là 22 tuần, có thể chẩn đoán sớmhơn ở tuổi thai 16 đến 17 tuần ,

* Siêu âm 3D và 4D

Đây là một dạng mới của siêu âm được áp dụng trong siêu âm hình tháithai nhi, có thể quan sát dưới dạng hình khối hoặc dạng bề mặt hoặc dạng nhưkhung chụp X-quang Dạng siêu âm này thường có những tác dụng nhất địnhgóp phần cho chẩn đoán các bất thường hình thái của thai, đặc biệt sử dụngdạng siêu âm 3D-4D bề mặt, có thể quan sát một cách rõ nét các khe hở môi

và vòm miệng

Về kỹ thuật siêu âm 3D-4D là sử dụng đường cắt đứng dọc giữa thai nhi,hoạt hóa khung định vị và sau đó thu nhận hình ảnh siêu âm 3D-4D dạng bề mặtcủa thai Quan sát ảnh 3D-4D có thể thấy rõ các khe hở của môi, đây là mộtdạng hình ảnh siêu âm rất khách quan có thể khẳng định chẩn đoán các bấtthường này Tuy nhiên siêu âm 3D-4D có một số hạn chế như: lượng nước ốikhông đủ, tư thế của thai trong buồng tử cung hoặc thành bụng của người mẹquá dầy sẽ làm hạn chế kết quả của phương pháp siêu âm này Ngoài ra một sốtrường hợp khung định vị quá sát vào vùng cần quan sát hoặc một số cấu trúckhác như dây rốn, chi của thai nhi có thể tạo ra các giả tượng , ,

Chỉ cần sử dụng máy siêu âm 2D trong điều kiện thuận lợi chúng ta có

thể chẩn đoán được một số bất thường của môi Tuy nhiên nhiều nghiên cứutrên thế giới đã chỉ ra ưu việt của 3D so với 2D Nghiên cứu của Russell và cs(2008) đánh giá ở quần thể nguy cơ thấp 108.220 trẻ sinh ra trong giai đoạn1997-2002, thấy tỷ lệ phát hiện khe hở môi trước sinh bằng siêu âm 2D là23% Hay nghiên cứu của Offerdal và cs (2008) cũng cho kết quả phát hiệnKHM trên siêu âm 2D là 34% Qua nghiên cứu của Tonni và cs (2005) chothấy sự khác biệt hơn hẳn của siêu âm 3D trong chẩn đoán KHM đó là tỷ lệphát hiện đạt 100% Và theo tổng kết của Maarse và cs (2010) thì nếu tỷ lệphát hiện trước sinh của siêu âm 2D dao động từ 9%-50% thì siêu âm 3D trộihơn hẳn từ 60%-100% Ở nước ta hiện nay siêu âm 3D cũng đã và đang pháttriển nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào so sánh giữa siêu âm 3D và 2D Dùvậy, cũng không thể phủ nhận tính ưu việt của nó mang lại.

Trong một lần thai nghén người phụ nữ có thai được siêu âm ít nhất ba

lần vào ba thời điểm cố định, để chẩn đoán các bất thường hình thái của thai

kể cả các dị tật môi và vòm miệng

1.7.1.1 Siêu âm thai ở quý đầu (tuổi thai 12 tuần)

Mặc dù cấu trúc mặt thai nhi đã đầy đủ ngay cả lúc 9 tuần nhưng cho đếnthời điểm 13 tuần, việc chẩn đoán được dị tật KHM ở thời điểm này cũng vôcùng khó khăn, vì kích thước thai còn quá nhỏ, cho nên việc quan sát đượcmột cách toàn diện và chi tiết miệng thai nhi là rất khó khăn

* Siêu âm 2D

- Đường cắt ngang: chủ yếu nghiên cứu hình thái hai hố mắt

- Đường cắt đứng dọc: quan sát mũi, miệng, cằm, cũng như sự hài hòacủa khuôn mặt

- Đường cắt mũi cằm (hay đường cắt tiếp tuyến với khuôn mặt): có thểthực hiện được trong điều kiện thuận lợi quan sát được môi trên, lỗ mũi, đỉnh

mũi Với những máy siêu âm có độ phân giải thấp để quan sát được KHM tạituần thai này là không thể Tuy nhiên trong trường hợp KHM rộng, máy có độphân giải tốt rất có thể phát hiện được dị tật KHM ở thời điểm này.

* Siêu âm 3D,4D

- Trên siêu âm 3D, muốn đạt được hình ảnh khuôn mặt, chủ yếu sử dụngđường cắt đứng dọc giữa của đầu thai nhi rồi điều chỉnh khung định vị cho phùhợp Khi đó có thể quan sát được khuôn mặt thai như: mũi, miệng, cằm Tuynhiên do kích thước cá bộ phận quan sát được là khá nhỏ, độ trưởng thành da thainhi chưa hoàn thiện nên rất khó phát hiện những tổn thương môi-miệng thai, thậmchí dễ chẩn đoán nhầm do ảnh bị nhòe khó quan sát

1.7.1.2 Siêu âm thai ở quý II (tuổi thai 22 tuần)

Về nguyên tắc bắt đầu từ tuần 15 đến 16 của thai kỳ hoàn toàn có thểquan sát được các thành phần của khuôn mặt, tuy nhiên trong một số trườnghợp điều kiện siêu âm không cho phép như: thành bụng quá dầy, nước ốikhông nhiều hay tư thế của thai không thuận lợi thì việc chẩn đoán dường như

là không thể làm được Cho nên, theo như phác đồ siêu âm hình thái đượcthực hiện từ 20-21 tuần, tốt nhất là 22 tuần

- Đường cắt mũi cằm: Đây là đường cắt đặc biệt dùng để quan sát hìnhảnh của mũi bao gồm đỉnh mũi, hai lỗ mũi ngoài, hai cánh mũi gọi chung làchóp mũi; quan sát toàn bộ môi trên và một phần của miệng, không bao giờquan sát thấy hình ảnh của cằm , ,

* Siêu âm 3D,4D

- Cũng bằng đường cắt đứng dọc giữa để quan sát bề mặt của mặt thai Ởtuổi thai này trên siêu âm 3D cho hình ảnh khuôn mặt thai nhi rõ nét hơn Đặcbiệt là hình thái môi, mũi hay những tổn thương của chúng có thể chẩn đoánchính xác vị trí, kích thước KHM , ,

1.7.1.3 Siêu âm thai quý III (tuổi thai 32 tuần)

Thực hiện siêu âm 2D, 3D và 4D ở thời điểm này tương tự như lúc thai20-22 tuần Chẩn đoán dị tật tại thời điểm này được cho là muộn hoặc bỏ sótđối với KHM

1.7.1.4 Những yếu tố gây ảnh hưởng khi chẩn đoán dị tật khe hở môi

- Tuổi thai: Tuổi thai nhỏ việc khảo sát khó khăn hơn tuổi thai lớn

- Tư thế thai: Cũng ảnh hưởng không nhỏ đến việc thăm khám Trongmột số trường hợp muốn quan sát tốt được khuôn mặt cần chờ cho thai cửđộng hay thay đổi tư thế

- Lượng nước ối: Nước ối được coi là cửa sổ của siêu âm (kể cả 2D và3D) Khi nước ối quá ít mặt thai nhi bị áp sát vào thành tử cung hoặc bánh raurất khó khảo sát mặt thai, ngược lại nước ối nhiều việc thu thập hình ảnh sẽtốt hơn, nhưng nếu nước ối quá nhiều trong đa ối thai nhi sẽ bị đẩy xa đầu dòviệc quan sát cũng sẽ khó khăn

- Thành bụng của người mẹ dầy trong trường hợp béo phì làm cản trởviệc thăm khám mặt thai

- Ngoài ra khuôn mặt bị che khuất bởi các chi hoặc bánh rau cũng gâyảnh hưởng khi khảo sát mặt thai nhi

1.7.2 Siêu âm chẩn đoán các loại khe hở môi.

1.7.2.1 Chẩn đoán khe hở môi một bên

- Trên đường cắt đứng dọc: Hình ảnh như bình thường

- Trên đường cắt mũi cằm: Thấy hình ảnh mất sự liên tục của môi trên,

lỗ mũi ngoài có thể biến dạng nhiều hoặc ít, thậm chí toàn bộ cánh mũi

bị sập xuống,

1.7.2.2 Chẩn đoán khe hở môi trên hai bên

- Trên đường cắt đứng dọc: Quan sát thấy hình ảnh của nụ giữa, có sựbiến dạng hình dáng của khuôn mặt

- Trên đường cắt mũi cằm: Thấy biến dạng hoàn toàn hai lỗ mũi ngoài,mất hình ảnh của môi trên, thấy rõ hình ảnh của khe hở môi trên hai bên,trên đường cắt ngang qua hai hố mắt có thể thấy biến dạng của xoang mũi

1.7.2.3 Khe hở môi trung tâm

- Trên đường cắt đứng dọc: thấy hình dáng khuôn mặt bất thường, khôngthấy hình ảnh của môi trên, cánh mũi phẳng, đỉnh mũi thấp

- Trên đường cắt mũi cằm: Khe hở môi ở giữa của nhân chung, biếndạng lỗ mũi ngoài ,

1.7.2.4 Khe hở môi và vòm miệng

- Chẩn đoán khe hở của màn hầu hay hở hàm ếch trên siêu âm 2D khákhó khăn, tuy nhiên vẫn có thể làm được bằng đường cắt đứng dọc giữa quansát thấy hình ảnh đứt đoạn của vòm hầu xương và sử dụng Doppler màu cóthể thấy được khi thai nhi nuốt nước ối qua đường mũi sẽ có một dòng chảy

đi qua vòm hầu xuống miệng ,

1.7.2.5 Siêu âm 3D-4D chẩn đoán khe hở môi

Siêu âm 3D-4D chẩn đoán khe hở môi bằng dạng bề mặt hình ảnh giánđoạn của môi một bên hoặc hai bên hoặc khe hở môi trung tâm Phương pháp

này bổ trợ cho phương pháp siêu âm 2D thông thường và cũng đưa ra hìnhảnh khách quan của tổn thường này ,

Hình ảnh siêu âm: xem phần phụ lục

1.7.3 Chẩn đoán bằng cộng hưởng từ (MRI) và soi thai

Ở nước ta cộng hưởng từ và soi thai ít áp dụng do những hạn chế nhất định của chúng

Trên thế giới năm 2001, Bekker và Van Vugt, đã có báo cáo về vai tròcủa MRI đến chẩn đoán trước sinh các dị tật trên thai nghén Đến năm 2003,Tullio và cộng sự đã đưa ra nghiên cứu chẩn đoán trước sinh KHM-VM bằngMRI áp dụng ở tuần thai từ 28 – 32, và đã chỉ ra được ưu điểm của phươngpháp này so với siêu âm 2D,3D, là có thể chẩn đoán được các khe hở vòmmiệng kín mà siêu âm không thể chẩn đoán được Tuy nhiên chụp cộnghưởng từ có nhiều hạn chế hơn siêu âm vì không thể làm đi làm lại nhiều lần

và rất khó quan sát khi thài nhi cử động nhiều Cũng như siêu âm chụp cộnghưởng từ còn phụ thuộc vào tuổi thai, tư thế lai hay lượng nước ối

1.8 Các phương pháp sàng lọc trước sinh

1.8.1 Phương pháp siêu âm đo khoảng sáng sau gáy

* Phương pháp này được làm vào tuổi thai 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần 6ngày (12 tuần) dựa theo trị số Hermann

- Tuổi thai 12 tuần

- Chiều dài đầu mông 42-84mm

- Đường cắt đứng dọc giữa

- Thai nhi phải được phóng to

- Cần phân biệt với màng ối

* Kích thước khoảng sáng sau gáy được tính toán theo hai phương pháp

- Phương pháp dùng ngưỡng: các nghiên cứu trên thế giới đều thấy rằngngưỡng sàng lọc tốt nhất của KSSG là 2,5mm, dưới 2,5mm thì được coi là

KSSG bình thường, thai có nguy cơ thấp Khi KSSG >= 3,0mm thì được coi

là KSSG bệnh lý hay tăng KSSG, thai thuộc nhóm nguy cơ cao

- Phương pháp dùng biểu đồ bách phân vị theo tuổi thai hoặc theo chiềudài đầu mông của thai: Khoảng sáng sau gáy được coi là bình thường thai nhi

có nguy cơ thấp khi kích thước của nó đo được nằm dưới đường bách phân vịthứ 95, và được coi là bệnh lý hay tăng KSSG khí nó nằm trên đường báchphân vị thứ 95

Các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng KSSG bệnh lý hay tăngKSSG có nguy cơ dị dạng NST 13, 18, 21 … nguy cơ đó được tính gấp3,0×3,5 lần Ngoài ra còn gặp một số dị dạng hình thái của thai không liênquan đến dị dạng NST như: các dị dạng tim, dị dạng cơ hoành, dị dạng xươnghay một số dị dạng hình thái khác ít gặp hơn ,

1.8.2 Các test sàng lọc huyết thanh của máu mẹ

Là phương pháp định lượng một số chất do thai nhi sản xuất và bài tiếtvào máu của mẹ, sau đó kết hợp với tính toán bằng phần mềm máy tính đểđưa ra được nguy cơ của thai Phương pháp này nhằm xác định những bà mẹnằm trong nhóm nguy cơ thai nhi có dị dạng NST

Double test được làm vào tuổi thai 12 tuần, định typ hai chất HCG vàPAPP-A Triple test được làm vào tuổi thai 14 tuần 6 ngày đến 17 tuần 6ngày, định typ 3 chất AFP, ßHCG tự do và UE3 (Ostriol không liên hợp) Sau

đó tính toán nguy cơ bằng một phần mềm trong máy xét nghiệm các nguy cơchấp nhận, khi nguy cơ của máy được tính mà < 1/250 thì được coi là nguy cơthấp không cần phải can thiệp lấy bệnh phẩm của thai, nếu mà kết quả nguy

cơ của mẹ >1/250 thì được coi là nguy cơ cao và cần phải tư vấn lấy bệnhphẩm thai nhi để làm NST đồ

- AFP (alpha-fetoprotein) Nồng độ AFP bình thường được xác định ởngưỡng 0,7 MoM ≤ AFP ≤ 2,0 MoM.Các nghiên cứu đã xác định trong bất

thường NST như hội chứng Down, hội chứng Tuner, hội chứng Edward nồng

độ AFP trong máu mẹ giảm < 0,7 MoM Đối với các dị tật ống thần kinh đặcbiệt là các dị tật ống thần kinh hở nồng độ AFP trong máu mẹ tăng cao > 2,0MoM , ,

- ßhCG ( Beta-humman chorionic gonadotropin) là một glucoprotein do

tế bào Langhans của lá nuôi tiết ra sau khi thụ tinh được 7 ngày Bogard vàcộng sự (1987) thấy có mối liên quan giữa nồng độ ßhCG và bất thường NST.Các tác giả đều thống nhất rằng ßhCG tăng cao > 1,7 MoM trong máu mẹ ởcác trường hợp thai nhi bị hội chứng Down và thấp hơn 0,7 MoM trong hộichứng Edward , ,

- UE3 (Unconjugated Etriol) là một loại steroid do hoàng thể thainghén và do gai rau tiết ra Nồng độ uE3 giảm đi trong hội chứng Down vàhội chứng Edward

- PPAP-A (Pregnancy associated plasma protein A) là protein được tạo

ra bởi nhau thai PAPP-A được xem là một dấu hiệu chỉ thị đáng giá trong xétnghiệm sàng lọc hội chứng Down cho bào thai của các thai phụ có thuổi thai

- Tuổi người mẹ lớn >=38 tuổi

- Thai có bất thường hình thái

- Thai nhi có tăng KSSG, ở quý đầu

- Test sàng lọc có nguy cơ cao >=1/250

- Tiền sử có đẻ thai bất thường NST

* Thời gian chọc ối:

- Chọc ối sớm tuổi thai 13 – 15 tuần.

- Chọc ối cổ điển tuổi thai 16 – 20 tuần

- Chọc ối muộn tuổi thai trên 20 tuần

* Kỹ thuật chọc ối

- Được làm dưới hướng dẫn của siêu âm, bằng điều kiện vô trungftuyeetjđối, sử dụng kim chọc dò tủy sống 25 Gause, hay kim chọc ối chuyên dụng(9-12,15cm), tránh chọc qua bánh rau

- Lượng nước ối lấy: 1ml/1 tuần, thai <15 tuần; 20ml nước ối thai >15 tuần

- Nước ối được gửi đến labo nuôi cấy ngay sau khi lấy ,

Đã có một số nghiên cứu trong và ngoài nước chỉ ra có sự liên quan giữaKHM-VM với tổn thương NST Nghiên cứu của Tô Văn An năm 2008, tỷ lệbất thường NST cho tất cả các trường hợp KHM là 20%, KHM kết hợp là27,3% và không có bất thường NST trong trường hợp KHM đơn thuần Cũng theo nhận định của Perrotin và cộng sự năm 2001 là 24% bất thườngNST trong tất cả các trường hợp KHM , 58% trong KHM kết hợp và không

có bất thường NST trong KHM đơn thuần Và có khoảng 15-20% KHM-VMnằm trong bệnh cảnh của tổn thương NST Chủ yếu trong số này là Trisomy

13 (12,9%), ít hơn là Trisomy 18 (8%), ngoài ra còn có cả bất thường về cấutrúc NST, tam bội thể

1.9.2 Phương pháp sinh thiết gai rau

Chỉ định giống chọc ối

Sử dụng kim chuyên dụng để lấy gai rau

1.10 Nhiễm sắc thể đồ

1.10.1 Bộ NST bình thường

- Ở nữ gồm 44 NST thường và 2 NST giới tính (XX), ký hiệu: 46, XX

- Ở nam gồm 44 NST thường và 2 NST giới tính (XY), ký hiệu: 46, XY

1.10.2 Các bất thường nhiễm sắc thể hay gặp

- Hội chứng Klinefelter 47,XXY: Do thừa một NST giới tính X ở namgiới Đây là một rối loan NST giới tính hay gặp nhất với tần suất 1,8/1000nam Bệnh nhân thường có tinh hoàn nhỏ và vô sinh

- NST Philadenphia: hay còn gọi là chuyển đoạn Philadenphia là một bấtthường NST đặc hiệu có liên quan đến thể CML của bệnh bạch cầu cấp Đây

là kết quả của sự di chuyển đoạn giữa NST số 9 và số 22 Khoảng 95% ngườibệnh CML có bất thường này

- Hội chứng Edward,47, XX(XY), +18 hay trisomy 18: là rối loạn NSTnặng do thừa một NST 18, hay gặp với tần suất 1/4000 trẻ đẻ sống Trẻ bệnhthường không sống quá một tuổi và hay mắc các dị tật bẩm sinh tim, thận vàcác cơ quan nội tạng khác

- Hội chứng Turner ( 45,XO hoặc 46,XO/46,XX): là bất thường do thiếumột NST giới tính X với tần suất 1/3000 trẻ đẻ sống Biểu hiện hay gặp: lùn,

cổ to, tóc mọc thấp, tử cung và buồng trứng nhỏ, vô kinh, vô sinh…

- Hội chứng Patau, 47, XX(XY), +13 hay trisomy 13: là bất thường NST nặng do thừa một NST số 13, tần suất 2/10.000 trẻ đẻ sống Thainhi mắc hội chúng Patau thường xảy thai, thai lưu hoặc tử vong sớm sau sinh

và kèm theo các dị tật bẩm sinh: thần kinh (não nhỏ, không phân chia nãotrước…), dị tật tim, KHM-VM, thừa ngón…

đảo đoạn Tùy theo NST bị tổn thương mà có những bệnh lý và hội chứng bệnh

lý tương ứng như hội chứng mèo kêu mất nhánh ngắn NST số 5

1.11 Thái độ xử trí trước sinh với thai nhi bị KHM

Chẩn đoán khe hở môi-vòm miệng hoàn toàn được làm bằng siêu âm và

có thể được làm từ rất sớm vào đầu quý II Nhưng xử trí trước sinh các bấtthường này thì cần phải bàn luận hội chẩn từng trường hợp một Vì đây là mộtbệnh lý có thể chữa được sau đẻ cho nên việc quyết định thái độ xử trí cầnphải có hội chẩn và phụ thuộc vào ý kiến của gia đình thai phụ cũng như thaiphụ Nhiều thống kê cho thấy có rất nhiều hội chứng dị dạng thai có kèm theoKHM-VM, cho nên sau khi phát hiện KHM-VM cần phải làm siêu âm chi tiết

tìm các tính chất bất thường kèm theo Mặt khác, cần tìm hiểu tiền sử tính chất

di truyền của gia đình người mẹ, xem trong quá trình mang thai bị nhiễm trùngtrong ba tháng đầu, dùng thuốc hóa chất, hút thuốc, uống rượu…Có thể tư vấnchọc hút ối làm nhiễm sắc đồ đối với những KHM-VM kết hợp các dị tậtkhác Nếu khe hở môi hoặc vòm miệng đơn độc thì có thể tư vấn theo dõi đến

đủ tháng và sau đẻ sẽ tiến hành phẫu thuật phục hồi, KHM-VM phức tạp kèmtheo những bất thường khác hoặc do yêu cầu gia đình va thai phụ chúng ta có thểxem xét đến việc đình chỉ thai nghén

1.12 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về dị tât khe hở môi vòm miệng

1.12.1 Ở Việt Nam

Khe hở môi trên và khe hở vòm miệng bẩm sinh là dị tật khá phổ biến

lớn chưa có thống kê trước sinh, trong thập kỷ 60 đã có những số liệu đầu tiênđược công bố Theo thống kê của Nguyễn Huy Cận (1963-1966) tại bệnh việnBảo vệ Bà mẹ và trẻ sơ sinh có 16 trường hợp khe hở bẩm sinh vùng hàm mặttrên 15.720 trẻ sơ sinh, tỷ lệ xấp xỉ 1/1000

Cũng trong thời gian này, Võ Thế Quang và Trần Minh Tâm qua nghiêncứu đã đưa ra một tỉ lệ cao hơn ở nước ngoài Trên 571 ca khe hở môi và vòmmiệng, các tác giả cho biết tỷ lệ khe hở môi trên kèm theo KHVM là 39,9%,KHM trên đơn thuần là 53,9%, còn lại là KHVM đơn thuần (6,2%)

Nghiên cứu trong 10 năm (1976-1986) tại bệnh viện Phụ sản và việnRăng hàm mặt thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Thị Kim Hương và TrầnNgọc Quảng Phi thấy trong số 91.271 trẻ sinh ra có 183 trẻ bị dị tật KHM-

VM , chiếm tỷ lệ 2/1000 Trong 1664 trường hợp KHM-VM được mổ có

802 trẻ nam (48,2%) và có 862 trẻ nữ (51,8%), trong số đó có 53,88% làKHM kết hợp với vòm miệng, 14,2% là KHVM đơn thuần, còn lại là31,2% là KHM

Nhận xét về tình hình mắc dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt ở các tỉnh phíaBắc của Nguyễn Nguyệt Nhã (Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em) thấy rằng trong

952 trẻ được phẫu thuật có 592 trẻ bị KHM (62,1%), 272 trẻ bị KHM-VM(28,5%), chỉ có 57 trẻ bị KHVM (5,9%), còn lại là các dị tật khác (3,25%)

Tại Viện RHM Hà Nội, với 1447 trẻ có dị tật bẩm sinh được phẫu thuật từ1957-1974, Nguyễn Văn Thụ và Mai Đình Hưng đưa ra con số thống kê là40,1% KHM-VM kết hợp, 43% KHM, 14.3% KHVM còn lại là khe hở mặt.Theo Mai Đình Hưng các loại KHM-VM phân bố như sau: 41,2 là KHMđơn thuần, 42,2% là KHM-VM kết hợp, còn lại là KHVM đơn thuần

Nguyễn Hồng Lợi (2006) nghiên cứu thực trạng và các vấn đề của trẻ dịtật bẩm sinh KHM-VM tại Thừa Thiên Huế thấy KHM chiếm 16,2%, KHVMchiếm 33,3%, KHM-VM kết hợp chiếm 50,5%

Nghiên cứu của Lưu Thị Hồng (2012) về dị tật KHM thấy tỷ lệ dị tậtKHM là dị tật đứng hàng thứ hai, chiếm 13% trong tất cả các DTBS Tần số1/1000 lần sinh, hay gặp ở trẻ trai hơn trẻ gái, 1/3 là khe hở đơn thuần, 2/3 làvừa KHM vừa có KHVM

1.12.2 Trên thế giới

Từ năm 1981 đã có nghiên cứu trước sinh đầu tiên để chẩn đoán KHMtrong ba tháng cuối của Christ and Meininger

Thống kê của Wang S.L và cs (1989) có 25,24% KHM đơn thuần,43,76% là KHM-VM kết hợp và 30,9% chỉ có KHVM đơn thuần Như vậy sốtrẻ em có KHM-VM chiếm từ 70-80%, chỉ có 20-30% bị KHVM.

Theo Michel Melnick (1990) tỷ lệ KHM-VM và KHVM ở một số nướctrên tổng số dân như sau :

Bảng 1.1 Tỷ lệ khe hở môi- vòm miệng trên tổng số dân

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những sản phụ có thai bị dị tật KHM-VM đến khám thai tại Trungtâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 01 năm

2012 đến tháng 6 năm 2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả các sản phụ được chẩn đoán là khe hở môi tại trung tâm chẩnđoán trước sinh

- Các phiếu siêu âm ghi rõ ràng chẩn đoán KHM-VM và các bất thườnghình thái khác của thai

- Phiếu ghi rõ kết quả sàng lọc trước sinh

- Phiếu ghi rõ kết quả chọc ối

- Hồ sơ đã được Hội đồng hội chẩn liên viện thông qua

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những hồ sơ có thông tin không kết luận rõ ràng

- Những trường hợp thai phụ không phỏng vấn được thông tin sau đìnhchỉ hoặc sau đẻ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu.

2.2.4.1 Phương tiện nghiên cứu

- Máy siêu âm 2D, 3D ALOKA-SSD-3500, đầu dò tần số 3,5 MHz

- Kết quả siêu âm hội chẩn

- Biên bản và kết luận hội chẩn của hội đồng chẩn đoán trước sinh

- Kết quả nhiễm sắc thể đồ thai nhi bằng chọc hút nước ối

2.2.4.2 Các bước thu thập số liệu

* Thông tin trước đẻ

- Các thông tin cần thiết khi bệnh nhân vào siêu âm được phỏng vấn theomẫu chung

- Các thai phụ chẩn đoán mang dị tật KHM ở tuyến dưới, được chọn vàonhóm nghiên cứu khi chẩn đoán tại trung tâm là có KHM

- Kết quả siêu âm hội chẩn lấy theo mẫu phiếu siêu âm tại trung tâmchẩn đoán trước sinh Bệnh Viên Phụ sản Trung ương

- Phiếu lấy số liệu được thống nhất theo hội đồng bảo vệ đề cương

* Thông tin sau đẻ

- Các thai phụ trong nhóm nghiên cứu đều được phỏng vấn trực tiếp hoặcgọi điện thoại sau đình chỉ thai hoặc sau đẻ

- Thông tin có thể được bệnh nhân tự liên hệ lại sau đẻ

2.2.5 Biến số nghiên cứu

- Tuổi sản phụ (5 nhóm ): ≤19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, ≥40

- Tuổi thai chẩn đoán (theo tuần, 5 nhóm): ≤14, 15-17, 18-22, 23-29, ≥30

- Tiền sử thai phụ có dấu hiệu nhiễm trùng ba tháng đầu : có, không

- Tiền sử gia đình người bị KHM: Có, không

- Giới tính thai: trai, gái

- Bất thương (kèm theo): có, không

- KHM-VM đơn độc: không kèm theo bất thường

- KHM-VM kết hợp: kèm theo bất thường khác

- Kết quả test sàng lọc: Có làm, không làm, dương tính, âm tính

- Chọc ối: Có làm, không làm, nhiễm sắc đồ bình thường, không bình thường

- Xử trí: Đình chỉ thai, giữ thai đến khi đẻ

- Lý do đình chỉ thai: do ý kiến của gia đình thai phụ muốn ĐCTN, dohoàn cảnh gia đình nghèo, do thai phụ sợ con ra đời sẽ có sẹo xấu và do thaiphụ quá lo lắng về tương lai của con

2.2.6 Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu

* Khe hở môi-vòm miệng định nghĩa theo hình ảnh siêu âm

- KHM trái: cung môi thuộc phần mô mềm phía trên bị ngắt quãng, ởbên trái của thai nhi, kéo dài đến hai lỗ mũi hoặc không, gây biến dạng lỗmũi bên đó

- KHM-VM trái: cung môi thuộc cả phần mềm và phần cung hàm phíatrên bị ngắt quãng, ở bên trái thai nhi gây biến dạng lỗ mũi hoặc không

- KHM phải: phần cung môi thuộc mô mềm phía trên bị ngắt quãng ởbên phải thai nhi, có thể gây biến dạng lỗ mũi hoặc không.

- KHM-VM phải: cung môi thuộc cả phần mềm và phần cung hàm phíatrên bên phải thai nhi bị ngắt quãng, có thể gây biến dạng lỗ mũi hoặc không

- KHM hai bên: cung môi thuộc mô mềm phía trên bị ngắt quãng, ở cảhai bên phải và trái của thai, có thể gây biến dạng lỗ mũi hai bên hoăc không

- KHM-VM hai bên: cung môi thuộc cả phần mô mềm và phần cunghàm phía trên hai bên bị ngắt quãng, gây biến dạng hai lỗ mũi hoặc không,phần xương hàm ở giữa hai khe hở có thể thấy lồi ra phía trước

- KHM trung tâm: thường có cả hở mô mềm và hở cung hàm, cung môithuộc cả phần mô mềm và phần cung hàm phía trên ở chính giữa bị ngắt quãng

* Các bất thường kèm theo: là những dị dạng của thai phát hiện cùng với

dị tật khe hở môi

Các bất thường của não

- Hc Dandy Walker: trên đường cắt ngang đầu trung bình thấy hố saugiãn >10mm, hai bán cầu tiểu não dẹt, không có thùy nhộng

- Không phân chia não trước: không có cấu trúc đường giữa, không có liềmnão, không có thể trai, không có vách trong suốt, chỉ có một não thất

- Giãn não thất: kích thước não thất bên đo ở ngã tư não thất từ 10 đến15mm

- Bất sản thể trai: không thấy hình ảnh vách trong suốt, sừng sau hai não thấtbên dãn và kéo dài, rãnh não chạy hình nan hoa trên mặt cắt đứng dọc

- Teo thùy nhộng: không thấy thùy nhộng hoặc thùy nhông bị teo nhỏ

- Nang đám rối mạch mạc: trên đường cắt ngang đầu trung bình thấynang ở một hoặc hai bên, thưa âm

Các bất thường của tim

- Thiểu sản thất trái: trên mặt cắt tim bốn buồng thấy thất trái và độngmạch chủ lên nhỏ hơn bình thường

- Thông liên thất: trên mặt cắt tim bốn buồng và mặt cắt dọc tim thấyhình ảnh gián đoạn của vách liên thất

- Hẹp động mạch phổi: trên đường cắt qua động mạch phổi thấy đườngkính động mạch phổi nhỏ hơn bình thường

- Thất phải hai đường ra: ở mặt cắt dọc tâm thất phải quan sát thấy độngmạch chủ và phổi cùng xuất phát từ tâm thất phải

- Bệnh ống nhĩ thất: mặt cắt bốn buồng cho thấy mất hình ảnh chữ thậptim, không thấy hình ảnh vách nguyên thủy

- Thiểu sản thất phải: trên mặt cắt tim bốn buồng thấy thất phải và độngmạch phổi nhỏ hơn bình thường

- Van hai lá đóng mở kém: ở mặt cắt tim bốn buồng quan sát thì tâm thu vàtâm trương thấy van hai lá đóng mở chậm hoặc gần như không đóng mở

âm vang nối giữa bàng quang và thận

- Thoát vị rốn: hình ảnh khối tròn có màng bọc nằm ở giữa vùng rốn,trong khối có thể chứa ruột non đôi khi có gan, đại tràng

- Dày da gáy: ở đây chúng tôi thu thập gồm bệnh nhân có tăng khoảngsáng sau gáy và da gáy dầy sau tuần thai 14, tuổi thai 11-14 tuần kích thước

>= 3mm, sau 14 tuần >=7mm ,

- Bàn tay thừa ngón: trên mặt cắt qua bàn tay thai nhi thấy thừa ngón

thường là thừa một ngón ,

- Không thấy dấu hiệu bàn tay mở: bàn tay thai nhi luôn ở tư thế nắmchặt

- Thiểu ối: khi đo bốn góc của buồng ối kích thước < 5cm

- Đa ối: Đo bốn góc của buồng ối kích thước >25cm

- Bất thường tư thế chi: quan sát trên siêu âm thấy hình ảnh trục bàn tay

hoặc chân thai nhi cong vẹo bất thường

- Phù thai: hình ảnh siêu âm xuất hiện ít nhất hai màng thấy tràn dịch các

màng tim, phổi, ổ bụng, phù dưới da, phù bánh rau ,

* Kết quả phân tích NST: bình thường, bất thường.

* Tiêu chẩn chẩn đoán.

- Chẩn đoán đúng: các trường hợp chẩn đoán có dị tật khe hở môi trướcsinh sau khi trẻ ra đời có khe hở môi là đúng Chẩn đoán sai là khi trẻ ra đờikhông có khe hở môi

- Chẩn đoán đúng về vị trí, số lượng khe: gồm các trường hợp trước sinh

có khe hở môi bên phải, bên trái, hai bên, trung tâm, hở hàm, không hở hàmkhi ra đời có kết quả tương tự Sai khi trẻ ra đời có vi trí khác hoàn toàn vớichẩn đoán trước sinh, bên trái thì thành bên phải, hai bên thành một bên…hoặc có hở hàm thì chẩn đoán là không, không thì chẩn đoán có

* Bỏ thai: trong tổng số thai phụ nghiên cứu tỷ số thai phụ bỏ thai là bao

nhiêu, theo dõi đến lúc đẻ bao nhiêu

* Trong số bỏ thai: số thai phụ xin bỏ, số thai phụ có chỉ định đình chỉ

của hội đồng

* Các lý do bỏ thai: ý kiến của gia đình muốn thai phu bỏ thai, hay hoàn

cảnh gia đình khó khăn nên không muốn giữ, hoặc thai phụ lo lắng về tươnglai con, hoặc sợ con có sẹo xấu sau phẫu thuật

2.2.7 Xử lý số liệu

Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học bằng máy

vi tính với chương trình xử lý là SPSS 16.0

Các thuật toán được xử dụng là:

- Phương pháp thống kê tần suất và tính tỷ lệ phần trăm (%)

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho đối tượngnghiên cứu và cộng đồng, không nhằm mục đích gì khác

- Siêu âm cho đến nay vẫn được thừa nhận là không có hại cho sức khỏecủa mẹ và thai nhi

- Tất cả các thông tin của người bệnh đều được mã hóa và giữ bí mật

- Đề cương xin được Hội đồng chấm đề và Hội đồng đạo đức thông qua

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

3.1.2 Tiền sử thai nghén và gia đình

Còn lại hầu hết là không có dấu hiệu gì liên quan đến KHM 71 trườnghợp chiếm 72,5%

3.1.3 Tuổi thai phát hiện khe hở môi bằng siêu âm

Bảng 3.2: Phân loại khe hở môi theo nhóm tuổi thai phát hiện

Trước 14 tuần không phát hiện được trường hợp dị tật KHM-VM nào

Ở tuổi thai 14-17 tuần có 13 trường hợp chiếm tỉ lệ 13,3%, trong đó chỉ

có 2 trường hợp tuổi thai 14 tuần

Tuổi thai phát hiện dị tật KHM-VM nhiều nhất là 18-22 chiếm tỉ lệ 56,1% Tuổi trung bình phát hiện dị KHM-VM là 22 tuần

Tuổi thai phát hiện muộn nhất KHM-VM là trên 30 tuần chiếm 8,2% vàchỉ có 2 trường hợp được phát hiện muộn nhất là 32 tuần

3.2 Kết quả chẩn đoán bằng siêu âm

3.2.1.Vị trí tổn thương theo siêu âm

Bảng 3.3: Vị trí theo siêu âm

KHM trung tâm có 3 trường hợp chiếm 3,1%

3.2.2 Tỷ lệ khe hở môi đơn thuần

Bảng 3.4: Khe hở môi đơn thuần

3.2.3 Tỷ lệ khe hở môi một bên

Bảng 3.5: Khe hở môi một bên

Nhận xét:

Trong 98 trường hợp KHM thì KHM một bên nhiều hơn chiếm đa số với

tỷ lệ 72,4%, còn lại là KHM hai bên và trung tâm chỉ 27,6%

3.2.4 Tỷ lệ chẩn đoán đúng khe hở môi

Bảng 3.6: Chẩn đoán đúng khe hở môi

Bảng 3.7:Tỷ lệ chẩn đoán đúng theo vị trí, số lượng khe hở môi

3.2.5 Sự liên quan giữa vị trí khe hở và giới tính của thai

Bảng 3.8: KHM theo giới tính của thai Giới tính

3.2.6 Sự liên quan giữa vị trí khe hở môi và tình trạng hàm

Bảng 3.9: Sự liên quan giữa vị trí khe hở môi và tình trạng hàm Khe hở môi

Loại khe hở