Nghiên cứu thái độ xử trí sản khoa đối với thai phụ bị bệnh van tim mắc phải sau 28 tuần tại bệnh viện bạch mai trong 5 năm (2011 2015)”

Trước đây trong y văn từng viết:” Phụ nữ bị bệnh tim không nên lấychồng, nếu lấy chồng không nên mang thai, nếu có thai không nên sinh, nếusinh không nên cho bú” Có đến 20% sản phụ mắc b

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ mắc bệnh tim và thai nghén khoảng 0.3- 3.5 %, trong đó bệnh vantim tuy đã giảm so với trước đây nhưng vẫn là bệnh lý tim mạch chủ yếu, chiếmkhoảng 60% Ở các nước phát triển, bệnh van tim chủ yếu do dị tật bẩm sinh.Ngược lại ở các nước đang phát triển , trong đó có Việt Nam, bệnh van tim chủyếu do mắc phải mà nguyên nhân đến 90% là do thấp tim

Trước đây trong y văn từng viết:” Phụ nữ bị bệnh tim không nên lấychồng, nếu lấy chồng không nên mang thai, nếu có thai không nên sinh, nếusinh không nên cho bú” Có đến 20% sản phụ mắc bệnh tim bị biến chứngnghiêm trọng nguy cơ tử vong cao như phù phổi cấp, suy tim, loạn nhịptim Các biến chứng xảy ra chủ yếu vào 3 tháng cuối của thai kỳ, khi chuyển

dạ và những ngày đầu sau sinh Trong giai đoạn này, những sản phụ có bệnhtim thích ứng kém với sự thay đổi lớn ở bộ máy tuần hoàn dẫn đến nhiều taibiến tim sản.Thêm vào đó, tình trạng thiếu oxy kéo dài ở sản phụ bệnh timảnh hưởng đến thai nhi ở các mức độ khác nhau như thai chậm phát triểntrong tử cung, suy thai mạn tính, thai chết lưu, tử vong chu sinh

Hiện nay với sự phát triển vượt bậc của y học và khoa học công nghệ,

sự phối hợp chặt chẽ giữa điều trị nội khoa, can thiệp ngoại khoa cùng với sảnkhoa và gây mê hồi sức, những tiến bộ trong chăm sóc sơ sinh non tháng, bàitoán tim và thai nghén đã có lời giải, giúp những phụ nữ bệnh tim có thể thựchiện được ước mơ làm mẹ Tuy nhiên đây vẫn còn là vấn đề còn nhiều tháchthức với không chỉ các nhà tim mạch mà còn cả các nhà sản khoa Bệnh việnBạch Mai là một bệnh viện có thế mạnh về ngành nội khoa, đặc biệt là chuyênkhoa tim mạch Vì vậy tỷ lệ các sản phụ mắc bệnh tim tại đây cũng cao hơncác cơ sở sản khoa khác trong nước Những câu hỏi luôn đặt ra với chúng tôilà: can thiệp sản khoa vào thời điểm nào, và can thiệp như thế nào để vừa đảm

bảo an toàn cho mẹ, vừa đón được những em bé khỏe mạnh chào đời? Xuấtphát từ những trăn trở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu về:

“Nghiên cứu thái độ xử trí sản khoa đối với thai phụ bị bệnh van tim mắc phải sau 28 tuần tại bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm (2011 - 2015)” với

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Ảnh hưởng của thai nghén đến sản phụ bệnh tim:

1.1.1 Khi có thai

Do nhu cầu nuôi dưỡng thai và oxy tăng nên có các biến đổi sau:

- Lưu lượng tim tăng: bình thường lưu lượng tim từ 3-5 l/phút và tăng

dần, đạt tối đa vào tháng thứ 7 (tuần thứ 28) Tỷ lệ tăng lên có thể từ 40-50%

sau đó giảm dần vào các tháng cuối và trở lại bình thường sau đẻ

- Nhịp tim tăng và tăng tối đa ở tuần thai thứ 30, trung bình nhanh hơn 10- 15 nhịp và giảm hơn vào cuối thời kỳ thai nghén

- Tốc độ tuần hoàn tăng: bình thường 7 giây đối với tiểu tuần hoàn và

14 giây đối với đại tuần hoàn, tăng từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 9 rồi giảmđần vào những tuần cuối Tốc độ tuần hoàn tăng nhưng áp lực ngoại biên hạnên huyết áp động mạch không tăng

- Thay đổi lượng máu: tăng nhanh vào tháng 4, 5, 6 và tăng song songvới cung lượng tim Lượng máu tăng trung bình là 34% Chủ yếu là tănghuyết tương vì vậy hematocrit hạ (còn 25-30%)

- Tư thế của tim thay đổi: nằm bè ra đo tử cung chèn vào

Ở những người khỏe mạnh thì hệ thống tim mạch có thể thích ứng với

sự thay đổi này, nhưng những người bị bệnh tim nói chung, bệnh van tim nóiriêng thì thai nghén trở thành một gánh nặng gây biến chứng cho mẹ và con

1.1.2 Khi chuyển dạ

Ảnh hưởng thai nghén lên hệ tim mạch vẫn còn tồn tại nhưng xuất hiện thêm:

- Tăng nhu cầu oxy tạo năng lượng để tử cung co bóp đòi hỏi thất tráiphải tăng co bóp gây tăng nhịp tim

- Tăng huyết áp 15- 20mmHg trong cơn co tử cung do máu dồn từ tửcung về tuần hoàn mẹ ( khoảng 500ml) Máu lại trở về tử cung khi hết cơn co.

Sự biến đổi liên tục, đột ngột này gây ra rối loạn huyết động Sự thay đổihuyết động phụ thuộc vào sự lo lắng và đau đớn của người mẹ, tư thế nằmngửa, tình trạng chảy máu

- Bệnh nhân bị bệnh van tim không thích nghi được những thay đổi trên

dễ gây loạn nhịp tim, suy tim cấp, phù phổi cấp

1.1.3 Thời kỳ sổ rau

- Mất máu do bong rau (khoảng 200ml) gây thiếu oxy cho mô

- Tử cung co hồi tạo khối an toàn làm giảm áp lực ổ bụng đồng thờimáu từ chi dưới dồn về đột ngột làm tăng gánh cho tâm nhĩ phải, tâm thấtphải đột ngột dễ gây phù phổi cấp, suy tim cấp, ngừng tim đặc biệt ở nhữngbệnh nhân hẹp hai lá

- Hiện tượng cầm máu sinh lý ở bánh rau sẽ thúc đẩy cơ chế tăng đông

và hình thành huyết khối sau đẻ ở vùng rau bám

- Mặt khác các nút cầm máu vùng rau bám là nơi thuận lợi cho vi khuẩnphát triển, là tiền đề cho viêm nội tâm mạc bán cấp (Osler) thời kỳ hậu sản

1.1.4 Thời kỳ hậu sản

- Trong thời kỳ này máu từ tử cung tiếp tục dồn về hệ đại tuần hoànnhưng ít dần đi Sự thay đổi huyết động xảy ra trong 2 tuần đầu sau đẻ và cóthể kéo dài đến 6 tháng sau đặc biệt ở những sản phụ cho con bú

- Nguy cơ thời kỳ này chủ yếu là huyết khối và nhiễm khuẩn

- Ngoài ra, phù phổi và suy tim vẫn có thể xảy ra trong vòng 24- 72 giờsau đẻ

1.2 Ảnh hưởng của bệnh van tim lên thai nhi

Bệnh lý van tim làm giảm tống máu và cung lượng tim Hậu quả làthiếu oxy và dinh dưỡng nên trong 3 tháng cuối thai có thể

- Đẻ non: 20- 30%, chủ yếu do phải đình chỉ thai sớm.

- Chết lưu: 1-3 %

- Thai chậm phát triển trong tử cung: 5-20%

- Suy thai mạn tính và dẫn đến suy thai cấp trong chuyển dạ

- Có thể có dị tật

1.3 Những tai biến tim sản ở bệnh nhân bệnh van tim

1.3.1 Yếu tố thuận lợi

Tai biến phụ thuộc vào:

- Loại bệnh van tim, mức độ nặng, nhẹ của bệnh Theo Lưu TuyếtMinh, bệnh HHL có 36,62% sản phụ suy tim, trong khi HHoHL- HoC chỉ có7,04% Bệnh HHL càng khít thì nguy cơ tai biến tim sản càng cao Tỷ lệ taibiến tim sản ở bệnh nhân HHL là 33- 67% với mức độ nặng, 28-38% với mức

độ trung bình và 14-26% cho mức độ nhẹ

- Tuổi của sản phụ: tuổi càng cao bệnh càng trầm trọng

- Con so ít nguy hiểm hơn con dạ

- Tuổi thai càng lớn càng dễ gây tai biến tim sản

- 50% tai biến xảy ra ở thời kỳ sổ rau, 25% khi có thai, 25% xảy ra sau

đẻ

- Yếu tố khác: sợ hãi, tâm lý căng thẳng trong cuộc đẻ

1.3.2 Những tai biến tim sản thường gặp

1.3.2.1 Suy tim

Là tai biến hay gặp nhất Theo Nguyễn Thu Hương, tai biến suy timchiếm đến 83.33% các tai biến tim sản ở sản phụ bị bệnh van tim Suy tim

có thể xảy ra từ tháng thứ 4 của thai kỳ, đến khi đẻ sau đó giảm dần Khi đẻ

có thể suy tim cấp Sau đẻ nếu cho con bú suy tim lại xuất hiện

a Định nghĩa: là tình trạng bệnh lý, trong đó cơ tim giảm hay mất khảnăng cung cấp máu đi nuôi cơ thể theo nhu cầu cơ thể lúc gắng sức và sau đó

là ngay cả lúc nghỉ ngơi

b Phân loại suy tim (theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch New York- NYHA):

Độ I: Không hạn chế hoạt động thể lực, sinh hoạt hàng ngày bình thường

Độ II: Hạn chế khi hoạt động thể lực ở mức độ nặng, không thấy khóchịu khi nghỉ hoặc gắng sức vừa phải

Độ III: Hạn chế đáng kể đối với bất cứ hoạt động thể lực nào nhưngvẫn còn dễ chịu khi nghỉ ngơi

Độ IV: Khó khăn khi hoạt động thể lực ngay ở mức độ rất nhẹ và khóthở, mệt nhọc ngay cả khi nghỉ ngơi

c Chẩn đoán xác định suy tim:

- Triệu chứng cơ năng:

+ Khó thở: ít hoặc nhiều, thường xuyên nhưng không có cơn kịch phátnhư trong suy tim trái

+ Ngoài ra bệnh nhân có cảm giác đau hạ sườn phải

+ Đái ít

- Triệu chứng thực thể: Chủ yếu là dấu hiệu ứ máu ngoại biên

+Gan to

+ Tĩnh mạch cổ nổi , phản hồi gan- tĩnh mạch cổ dương tính

+ Tím ngoại vi: môi, đầu chi

+ Phù: Phù mềm, ấn lõm, lúc đầu có thể khu trú ở hai chi dưới, về saunếu suy tim nặng có thẻ phù toàn thân, tràn dịch các màng

+ Có thể thấy dấu Hartzer (tâm thất phải đập ở mũi ức)

+Nghe tim: ngoài dấu hiệu của HHL còn có thể thấy nhịp tim nhanh,đôi khi có tiếng ngựa phi phải

- X quang:

+ Cung dưới phải ( tâm nhĩ phải) giãn

+ Cung ĐM phổi giãn

+ Phổi mờ nhiều do ứ máu phổi

- Điện tâm đồ

+Dấu hiệu trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải

- Siêu âm tim

+ Ngoài đánh giá HHL, TALĐMP, còn thấy kích thước buồng thất phải to

d Điều trị suy tim;

- Trợ tim: Digoxin nếu nhịp tim nhanh hoặc Uabain nếu nhịp tim chậm

- Thuốc lợi tiểu: lasix 20mg, viên 40mg liều lượng tuỳ theo bệnh Uống

1.3.2.2 Phù phổi cấp

Là tai biến đặc biệt nguy hiểm vì tính chất đột ngột, bất ngờ và tỷ lệ tửvong cao nhất : chiếm 15% tai biến tim sản nhưng tỷ lệ tử vong chiếm đến50%

Có thể xuất hiện trong suy tim hoặc đơn thuần

Phù phổi cấp xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân HHL có tăng ALĐMP

Phù phổi cấp xuất hiện khi có thai >28 tuần do rối loạn huyết động liênquan đến tình trạng có thai và gắng sức

Tai biến có thể xảy ra trước đẻ, trong khi đẻ và ngay cả trong thời kỳhậu sản , nhưng chủ yếu là thời kỳ sổ rau khi đột ngột giảm áp lực ổ bụng vàmáu từ chi dưới dồn về tim phải trong thời gian ngắn.

a Chẩn đoán :

- Bệnh xảy ra đột ngột, khó chịu, lo lắng, tức ngực, ngứa cổ họng, húng

hắng ho rồi đột ngột rất khó thở, phải ngồi dậy để thở, khạc ra bọt loãng lẫnmàu hồng

- Mặt xanh tím, vã mồ hôi, vật vã.

- Nghe hai phổi nhiều ran ẩm dâng lên rất nhanh như triều dâng.

- Khám tim: nghe thấy tiếng tim bệnh lý trước đó, loạn nhịp, tiếng ngựa phi.

b Điều trị :

- Hạ áp lực tiểu tuần hoàn bằng ga rô 3 chi luân hồi, nằm tư thế nửa

ngồi nửa nằm (Fowler)

- Thở oxy qua cồn, hút đờm rãi Có thể đặt nội khí quản để thao tác dễ

và hô hấp hỗ trợ

- Lợi tiểu mạnh để hạ thể tích máu Dùng liều cao lasix để làm sao sau

1 giờ có 1-2 lít nước tiểu Bắt đầu bằng 2 ống tiêm tĩnh mạch

- An thần, chống xuất tiết morphin 0,01 tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp.

c Đánh giá:

- Nếu điều trị có kết quả thì tiếp tục điều trị nội khoa trong vài ngày

nữa (3-5 ngày) cho phổi ổn định rồi mổ lấy thai để cứu mẹ

- Nếu đang chuyển dạ: rất nguy hiểm kể cả forcep hay mổ lấy thai Tốt

nhất lúc này là điều trị phổi tích cực, trì hoãn cuộc đẻ để tránh rối loạn huyếtđộng trong cuộc đẻ và khó khăn trong gây mê

1.3.2.3 Rối loạn nhịp tim

a Phân loại

- Loạn nhịp đều: nhịp nhanh >100 lần/phút; nhịp chậm <50 lần/phút

- Loạn nhịp không đều : ngoại tâm thu, cơn nhịp nhanh trên thất kịchphát, rung nhĩ

b Chẩn đoán: khó chịu, hồi hộp, mạch quay không đều Trên điện tim

sẽ thấy mất sóng P ở các đạo trình, có khoảng R-R không đều

c Điều trị: khó, cần hội chẩn với chuyên khoa tim mạch Có thể sử dụng cácthuốc sau: digoxin, lidocain, propranolol, quinidin Nếu cơn Bouverett thì ấnhai nhãn cầu

Có thể gây liệt khu trú (tắc mạch não) hoặc ngừng tim (tắc mạch vành)

b Điều trị: chưa có thuốc tan cục huyết khối đặc hiệu, chỉ chữa triệuchứng: chống đau, chống loét Cố định chi bị huyết khối

c Phòng bệnh:

Điều trị dự phòng thuốc chống đông máu trong quá trình thai nghéncho các sản phụ bị bệnh van tim có nguy cơ hình thành huyết khối cao nhưmang van tim nhân tạo, rối loạn nhịp tim, suy tim nặng…

- Heparin cho đến 12 tuần (APTT 1,5-2,5 lần so với bình thường)

- Warfarin (Sintrom) 12-36 tuần (duy trì INR 2,5-3,0)

- Heparin sau 36 tuần, dừng trước mổ, thủ thuật 24h và dùng lại sau24h

1.3.2.5 Viêm nội tâm mạc bán cấp (Osler)

a Nguyên nhân: do nhiễm khuẩn ở niêm mạc tử cung, vi khuẩn vàomáu và gây viêm nội tâm mạc bán cấp

Bệnh có thể xuât hiện ngay hoặc sau một vài tuần thậm chí một vàitháng sau đẻ

Tỷ lệ Osler ngày càng giảm đi do điều trị kháng sinh dự phòng tốt TheoLưu Tuyết Minh từ năm 2005-2007 không có trường hợp nào bị viêm nội tâmmạc nhiễm khuẩn ở sản phụ bị bệnh van tim tai bệnh viện Bạch Mai

b Chẩn đoán:

- Sốt cao từng cơn hay liên tục, rét run, thể trạng nhiễm khuẩn

- Tử cung co hồi chậm, sản dịch hôi

- Xét nghiệm máu bạch cầu cao, cấy máu dương tính (không quên làmkháng sinh đồ)

c Điều trị:

- Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn

- Kháng sinh theo kháng sinh đồ

1.3.2.6 Tử vong

Tỷ lệ tử vong của các sản phụ bệnh van tim đã giảm từ 6% những năm

1930 xuống còn 0.5- 2.7% trong giai đoạn hiện nay

Khả năng tử vong phụ thuộc lại tổn thương và mức độ suy tim Tỷ lệ tửvong ở sản phụ suy tim độ III- IV là 5-15%

1.4 Các bệnh lý van tim mắc phải thường gặp

1.4.1 Hẹp hai lá

-Là tổn thương thường gặp nhất chiếm khoảng 30-60% bệnh van tim

- Bình thường diện tích van hai lá khoảng 4- 6 cm² Khi diện tích lỗvan ≤ 2 cm² thì triệu chứng sẽ xuất hiện

- Nguyên nhân: Khoảng 90% HHL là do thấp tim, thường khởi đầu bằngđợt viêm họng do liên cầu tan huyết nhóm A gây nên HHL xuất hiện và tiến triểnnhiều năm cho đến khi biểu hiện thành triệu chứng Thương tổn chính là thâm

nhiễm xơ, dày, dính lá van, dính và co rút dây chằng Vôi hóa xuất hiện, lắngđọng trên các lá van, vòng van và dây chằng gây hẹp van hai lá.

Các nguyên nhân khác gây HHL như: Lupus ban đỏ hệ thống, viêmkhớp dạng thấp, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đã liền sẹo…

- Khi diện tích lỗ van hai lá bị hẹp lại, máu từ tâm nhĩ trái xuống tâmthất trái giảm làm giảm thể tích tống máu và cung lượng tim-> phản xạ tăng nhịptim, gây rối loạn nhịp tim Tim tăng co bóp nhưng là nhát bóp rỗng nên gây thiếumáu ngoại vi Đồng thời máu ứ máu ở tâm nhĩ trái, khiến tâm nhĩ trái dãn ra, tăng

áp lực trong nhĩ trái và động mạch phổi Trường hợp nặng, có thể xuất hiện rungnhĩ, tạo cục máu đông trong tiều nhĩ và tâm nhĩ trái Cục máu đông di chuyển đếncác cơ quan gây tắc mạch huyết khối Áp lực động mạch phổi tăng cao có thể dẫnđến phù phổi, phì đại tâm thất phải và suy tim phải

Vì sức cản của mạch máu hệ thống giảm đi một cách đáng kể trong quátrình mang thai làm giảm chức năng của thất trái, do vậy hở van hai lá dungnạp tốt cho dù là hở van hai lá mức độ nhiều.

1.4.5 Các tổn thương van tim khác như van ba lá, van động mạch phổi hiếm gặp

1.5 Chẩn đoán bệnh van tim khi có thai

1.5.1 Lâm sàng

Trong khi có thai, do thay đổi huyết động, ở sản phụ bình thường có thể

có triệu chứng giống sản phụ bị bệnh van tim như:

- Khó thở khi nằm, khả năng gắng sức kém

- Phù 2 chi dưới

- Thổi tâm thu cơ năng ở ổ van ĐMC, ĐMP.

- Rối loạn nhịp tim dai dẳng

Khi có các dấu hiệu trên nên chỉ định siêu âm tim

1.5.2 Cận lâm sàng

Siêu âm tim là phương pháp an toàn, dễ thực hiện và có thể lặp lạinhiều lần nên đó là phương pháp ưu tiên để đánh giá tình trạng van tim, cấutrúc và chức năng tim Có thể siêu âm qua thành ngực hoặc thực quản

Chụp cộng hưởng từ có thể được sử dụng khi siêu âm tim không đủđánh giá tổn thương, nhất là tổn thương phức tạp hoặc ở ĐMC

Chụp XQ ngực và cắt lớp vi tính không khuyến cáo vì gây nhiễm xạvới thai

1.6 Thái độ xử trí sản phụ bệnh van tim vào 3 tháng cuối

1.6.1 Xử trí nội khoa

Chủ yếu là dự phòng và điều trị các tai biến.Phối hợp chặt chẽ vớichuyên khoa tim mạch

- Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, ăn uống hợp lý

- Tư vấn cho bệnh nhân các dấu hiệu nguy hiểm

- Điều trị nội khoa bao gồm: Trợ tim, lợi tiểu, an thần, chống huyếtkhối và dự phòng nhiễm trùng

1.6.2 Tim mạch can thiệp

Thường tiến hành ở quý 2 có thể đến tháng thứ 7 của thai kỳ

HHL là bệnh được can thiệp ngoại khoa nhiều nhất với phương phápnong van bằng bóng qua da đã được kiểm chứng bởi nhiều nghiên cứu trênkhắp thế giới và trong nước cho thấy khả năng thành công cao, an toàn vàhiệu quả tốt NVHL có những ưu điểm nổi bật so với mổ đó là: rất ít xâm lấn,

ít đau đớn, thời gian nằm viện ngắn, tránh được các nguy cơ của gây mê, củachạy tim phổi nhân tạo, không để lại sẹo trên ngực và rất ít ảnh hưởng đếntâm lý của bệnh nhân Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật cao (93%) , Tỷ lệbiến chứng có thể chấp nhận được (8.54%) như tràn máu màng tim, hở hai lánặng

1.6.3 Điều tri ngoại khoa

Phẫu thuật van tim trong khi có thai khó khăn và phức tap hơn nhiềuChỉ nên tiến hành mổ thay van, sửa van khi van vôi hóa, co rút nhiều, kèm hởhai lá phối hợp,các phương pháp khác thất bại và tính mạng mẹ bị đe dọa

Ở tuổi thai trên 28 tuần cân nhắc đình chỉ thai nghén sau khi dùngcorticoid ít nhất 24h sau đó mới phẫu thuật van tim vì nguy cơ cho thai nontháng thấp hơn khi phẫu thuật van tim với thai trong tử cung.Lựa chọn thayvan hai lá cơ học hoặc sinh học tùy thuộc vào nguy cơ của việc dùng thuốcchống đông kéo dài khi có van cơ học so với mức độ dễ thoái hóa của vansinh học Tỷ lệ sống sót sau thay van 5 năm từ 80- 85%

1.6.4 Xử trí sản khoa vào 3 tháng cuối

Phương châm: Ưu tiên mẹ, chiếu cố đến con

1.6.4.1 Trong khi có thai

- Chưa suy tim

+ Con so: có thể giữ thai để đẻ nếu thai phụ được theo dõi và chăm sócnội khoa kỹ Nên cho thai phụ vào viện trước đẻ 1 tháng

+ Con rạ: nên ĐCTN Nếu thai đã gần đủ tháng, sức khỏe của mẹcho phép thì giữ thai đến đủ tháng, có thể cho đẻ có hỗ trợ thủ thuật hoặc mổlấy thai nếu có chỉ định

- Đã có suy tim

+ Con so: cần cân nhắc kỹ và thống nhất giữa sản khoa và nội tim mạch.Suy tim độ I, II: thai phụ có yêu cầu và có khả năng điều trị thì nênchiếu cố nguyện vọng của họ Trong quá trình điều trị phải đánh giá kết quảđiều trị Khi không đáp ứng điều trị phải ĐCTN.

Suy tim độ III, IV: Phải ĐCTN dù ở tuổi thai nào Tuy nhiên phảilựa chọn phương pháp, thời điểm thích hợp nhất Cần có sự hỗ trợ của bác sĩnội tim mạch

+ Con rạ: ĐCTN ở bất kỳ tuổi thai nào bằng biện pháp an toàn và triệt

- Sau khi sổ thai bằng cách chèn túi cát lên bụng bệnh nhân và hạ thấp

2 chân ngay sau đẻ để tránh chống rối loạn huyết động

- Thời kỳ sổ rau: Tôn trọng sinh lý sổ rau, chỉ can thiệp khi cần thiết,cần kiểm tra kỹ bánh rau để phát hiện sót rau, hạn chế kiểm soát tử cung

1.6.4.3 Thời kỳ hậu sản

Trong thời kỳ này còn tồn tại các thay đổi huyết động, nguy cơ nhiễmkhuẩn và tắc mạch

- Điều trị kháng sinh có hệ thống, tối thiểu là 1 tuần

- Chú ý dự phòng huyết khối: hướng dẫn sản phụ ngồi dậy và vận độngsớm Chỉ định heparin trọng lượng phân tử thấp trong 15 ngày cho nhữngngười có nguy cơ cao

- Cho con bú: có thể cho con bú nếu sản phụ chưa có suy tim mất bù,vẫn theo dõi các tai biến tim sản, nếu xuất hiện các dấu hiệu bất thường phảingưng cho con bú

- Nếu phải cắt sữa nên dùng Parlodel (Bromocriptine)

1.7 Một số nghiên cứu về bệnh van tim và thai nghén

- Sawhney H và cộng sự đã tổng kết trong 13 năm từ 1987- 1999 taibệnh viện Nehru, Ấn Độ, có 707 sản phụ bị bệnh van tim do thấp, chiếm tỷ lệ

là 1.64% trong tổng số ca đến đẻ HHL chiếm 89.2% tổn thương van tim ,trong đó số sản phụ được phẫu thuật sửa van hai lá trước khi có thai là 38.6%,trong khi có thai là 10.8% Tai biến tim sản: Suy tim độ III- IV chiếm 22.6%;PPC chiếm 2%; rung nhĩ chiếm 2%, tắc mạch do huyết khối chiếm 0.8% vàOsler là 0.8%, tỷ lệ tử vong là 0.014%, hầu hết ở nhóm suy tim nặng Tỷ lệMLT là 14%

- Bhatla N và cộng sự nghiên cứu hồi cứu 207 sản phụ mắc bệnh tim

từ 28 tuần trở lên từ 1994 đến 2000 thu được kết quả sau: tỷ lệ bệnh van tim

do thấp chiếm 88.4 %, trong đó HHL chiếm ưu thế Tai biên cho mẹ là29.92%, trong đó suy tim chiếm 15.45% Tai biến cho thai là 20.28% có 111sản phụ được can thiệp tim mạch trước khi có thai, 10 sản phụ được can thiệptrong thai kỳ Kết quả nhóm được can thiệp ít tai biến hơn nhóm không đượccan thiệp Tỷ lệ MLT là 19.44% ở nhóm không suy tim, và 23.07% ở nhómsuy tim

- Nguyễn Bảo Giang nghiên cứu 647 sản phụ bị bệnh tim tại bệnh việnPhụ sản TW từ 2000-2004, tỷ lệ bệnh tim và thai nghén là 1.24%, trong đóbệnh van tim chiếm 71.1% Tai biến suy tim là hay gặp nhất, chiếm 30.29%.

Có 19 trường hợp dọa phù phổi cấp, phù phổi cấp, trong dó có 15 trường hợp

ở bệnh nhân tổn thương van hai lá; 3 trường hợp Osler và 4 trường hợp tửvong Biến chứng cho con chiếm 30.34% tăng theo mức độ suy tim của ngườimẹ

- Nguyễn Thu Hương nghiên cứu 49 sản phụ bị bệnh tim tai bệnh việnBạch Mai từ 2003-2005 cho kết quả: Bệnh van tim chiếm 73.47%, trong đóbệnh van hai lá chiếm tới 94.44% suy tim là tai biến hay gặp nhất chiếm83.33%, chỉ có 1 trường hợp loạn nhịp hoàn toàn, 1 trường hợp tắc mạch phổisau đẻ MLT được chỉ định rộng rãi MLT+ triệt sản chiếm 18.37% MLT+cắt TCBP chiếm 4.08%

- Lưu Tuyết Minh nghiên cứu tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai từ2005-2008 có 110 sản phụ mắc bệnh van tim, chiếm 0.59% tổng số đẻ, trong

đó chủ yếu là tổn thương van hai lá, chiếm 58.2% Tai biến tim sản là 54.5%,trong đó suy tim là biến chứng hay gặp nhất, chiếm 30% MLT chiếm tỷ lệcao nhất 85.5%, đẻ forcep 11.8%, đẻ thường 2.7% MLT+ triệt sản chiếm20.9% MLT+ cắt TCBP chiếm 5.5%

- Nguyễn Việt Hà [32] nghiên cứu tại khoa sản bệnh viện Bạch Maitrong hai năm 2012- 2013 có 47 sản phụ mắc bệnh van tim mắc phải, chiếm0.5% tổng số đẻ, chủ yếu là tổn thương van hai lá, chiếm 48.9% Suy tim làtai biến hay gặp nhất, chiếm 29.8% Tỷ lệ MLT là 100%

Qua các nghiên cứu cho thấy:

- Bệnh van tim chiếm phần lớn bệnh tim và thai nghén, trong đó chủyếu là tổn thương van hai lá Tai biến tim sản có xu hướng giảm đi ở ViệtNam, trong đó suy tim là biến chứng hay gặp nhất.Các nghiên cứu của nướcngoài chỉ ra rằng: nhóm được can thiệp tim mạch có tỷ lệ tai biến tim sản

giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm không được can thiệp Tuy nhiên ởViêt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá sự khác biệt trên.

- MLT là phương pháp xử trí sản khoa chủ yếu ở các sản phụ bệnh vantim tai Viêt Nam, trong khi ở nước ngoài lại ưu tiên đẻ đường âm đạo với kỹthuật gây tê ngoài màng cứng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có thai được chẩn đoán bị bệnh van timmắc phải với tuổi thai từ 28 tuần trở lên và điều trị tại khoa Sản bệnh việnBạch Mai

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn

Hồ sơ bệnh án ghi rõ ràng, đầy đủ các thông tin cần thu thập dựa theomẫu bệnh án nghiên cứu:

+Chẩn đoán lâm sàng là có thai từ 28 tuần trở lên

+Tiền sử hoặc hiện tai được chẩn đoán xác định có bệnh van tim mắcphải theo ý kiến hội chẩn của bác sỹ chuyên khoa tim mạch

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Hồ sơ các sản phụ trong nhóm tiêu chuẩn lựa chọn nhưng có bệnh lýkhác kèm theo như tăng huyết áp, tiền sản giật, Basedow, bệnh lý gan, bệnh

lý thận,

+ Các sản phụ không kết thúc thai nghén tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

+ z (1-α/2) = 1,96 + ε = 0,3

Thay vào công thức trên ta được n = 100 Cách chọn mẫu: Chúng tôi dự định lấy hồ sơ của đối tượng nghiên cứu từ 31/12/2015 trở về trước đến khi đạt n= 100, ước tính trong khoảng 4 năm 2012- 2015

2.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

c Số lần có thai

- Con so

- Con dạ lần 2

- Con dạ lần 3 trở lên

2.3.2 Đặc điểm bệnh van tim ở sản phụ

a.Thời điểm phát hiện bệnh tim

- Trước khi có thai

- Tuổi thai dưới 28 tuần

- Tuổi thai từ 28 tuần trở lên

b Triệu chứng lâm sàng

- Khó thở

- Tiếng tim bất thường

- Rối loạn nhịp tim

c.Siêu âm tim

- HHL đơn thuần

- HoHL đơn thuần

- HHoHL

- Tổn thương van hai lá kèm van tim khác

- Van tim nhân tạo: cơ học, sinh học

- Viêm nội tâm mạc bán cấp ( Osler)

- Tai biến khác: loạn nhịp tim, cơn nhịp nhanh kịch phát…

2.3.3 Thái độ xử trí sản khoa ở sản phụ có bệnh van tim vào 3 tháng cuối

a Thời điểm kết thúc thai nghén

- Tuổi thai từ 28- 32 tuần

- Tuổi thai từ 33-37 tuần

- Tuổi thai trên 37 tuần

b. Nguyên nhân kết thúc thai nghén

Sai số trong quy trình thu thập số liệu

Sai số trong quá trình nhập và xử lý số liệu

Khống chế sai số: Lựa chọn các sản phụ vào nghiên cứu được tuân thủ chặt chẽ theo tiêu chuẩn được đề ra trong đề cương nghiên cứu

Quá trình thu thập thông tin cũng do một mình học viên thực hiện nên tránh được sai số hệ thống do nhiều người tham gia thu thập thông tin

2.5 Xử lý số liệu

- Các số liệu thu thập được xử lý bằng phương pháp thống kê y họcthông thường để tính tỷ lệ %

- Sử dụng chương trình EPI-INFO 6.044 và SPSS 16.0 để tính toán số liệu

- Sử dụng test χ2 để so sánh các tỷ lệ, T-test để so sánh các giá trị trungbình Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các tỷ lệ khi p< 0,05

2.6 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện khi có sự cho phép của Hội đồng khoa họcTrường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu có tính chất phục vụ cộng đồng trong công tác bảo vệ vànâng cao sức khỏe, không có mục đích gì khác

Những thông tin trong nghiên cứu được giữ bí mật và kết quả sẽ đượccông bố và báo cáo cho bệnh viện

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Tỷ lệ sản phụ bị bệnh van tim mắc phải từng năm