Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí thai nhi bị các dị tật môi vòm miệng tại bệnh viện phụ sản trung ƣơng

Các dị tật môi và vòm miệng là những dị tật về hình thái của thai hoàn toàn có thể chẩn đoán trước sinh bằng các phương pháp siêu âm 2D thông thường và nhất là gần đây người ta sử dụng c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HỌC

NGHI£N CøU CHÈN §O¸N Vµ Xö TRÝ THAI NHI

bÞ c¸c DÞ TËT M¤I-VßM miÖng T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG

CHUYÊN NGHÀNH: SẢN PHỤ KHOA

MÃ SỐ: 60 72 13 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS-TS Trần Danh Cường

HÀ NỘI - 2013

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn, trong quá trình nghiên cứu ngoài sự nỗ lực phấn đấu của bản thân, tôi đã được sự giúp đỡ tận tình của các thầy, các cô, các anh chị em, các bạn đồng nghiệp, các cơ quan, khoa phòng liên quan và những người thân trong gia đình

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Trần Danh Cường,

người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi nghiên cứu khoa học, giảng dạy và trau rồi kiến thức cũng như kinh nghiệm trong chuyên môn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám hiệu Trường Đại học Y khoa

Hà Nội, Phòng sau đại học, Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Hà Nội, Trung tâm chẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, các cô trong hội đồng thông qua đề cương, hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp nhiều ý kiến quí báu

để giúp hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn tới cơ quan, bạn bè đồng nghiệp những người đã luôn giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập và trong nghiên cứu

Và cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, vợ, con, anh chị em đã giúp đỡ tôi cả về vật chất cũng như tinh thần, tạo mọi điều kiện để tôi có thể vượt qua khó khăn thử thách trong suốt hai năm học vừa qua

Hà nội, ngày tháng năm 2013

Nguyễn Văn Học

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà nội, ngày tháng năm 2013

Nguyễn Văn Học

Alpha-fetoprotein Bệnh Viện Phụ sản Trung ương Cộng sự

Chronic Myelogennous leukemia

Dị tật bẩm sinh Đình chỉ thai nghén Human chorionic gonadotropin Hội chứng

Khe hở môi-vòm miệng Khe hở môi

Khe hở vòm miệng Khoảng sáng sau gáy Nhiễm sắc thể Magnetic Resonance Imaging Pregnancy associated plasma protein A Sàng lọc trước sinh

Trung Tâm chẩn đoán trước sinh Unconjugated Etriol

Hai chiều

Ba chiều Bốn chiều

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 12

1.1 Phôi thai học của môi và vòm miệng 12

1.2 Cơ chế bệnh sinh 15

1.3 Dị tật khe hở môi trên lâm sàng 16

1.4 Một số nguyên nhân có thể gây ra khe hở môi 18

1.5 Phân loại khe hở môi 19

1.6 Các dị tật kèm theo 21

1.7 Các phương pháp chẩn đoán khe hở môi 22

1.7.1 Chẩn đoán bằng siêu âm 22

1.7.2 Siêu âm chẩn đoán các loại khe hở môi 27

1.7.3 Chẩn đoán bằng cộng hưởng từ (MRI) và soi thai 28

1.8 Các phương pháp sàng lọc trước sinh trước sinh 28

1.8.1 Phương pháp siêu âm đo khoảng sáng sau gáy 28

1.8.2 Các test sàng lọc huyết thanh của máu mẹ 29

1.9 Phương pháp làm bệnh phẩm thai nhi 30

1.9.1 Chọc hút nước ối 30

1.9.2 Phương pháp sinh thiết gai rau 31

1.10 Nhiễm sắc thể đồ 32

1.10.1 Bộ NST bình thường 32

1.10.2 Các bất thường nhiễm sắc thể hay gặp 32

1.11 Thái độ xử trí trước sinh với thai nhi bị KHM 33

1.12 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về dị tât khe hở môi vòm miệng 33

1.12.1 Ở Việt Nam 33

1.12.2 Trên thế giới 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 36

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 36

2.2.3 Chọn mẫu 37

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 37

2.2.5 Biến số nghiên cứu 38

2.2.6 Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu 38

2.2.7 Xử lý số liệu 42

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 42

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 43

3.1.1 Tuổi thai phụ 43

3.1.2 Tiền sử thai nghén và gia đình 44

3.1.3 Tuổi thai phát hiện khe hở môi bằng siêu âm 44

3.2 Kết quả chẩn đoán bằng siêu âm 45

3.2.1.Vị trí tổn thương theo siêu âm 45

3.2.2 Tỷ lệ khe hở môi đơn thuần 45

3.2.3 Tỷ lệ khe hở môi một bên 46

3.2.4 Tỷ lệ chẩn đoán đúng khe hở môi 46

3.2.5 Sự liên quan giữa vị trí khe hở và giới tính của thai 47

3.2.6 Sự liên quan giữa vị trí khe hở môi và tình trạng hàm 48

3.2.7 Sự liên quan giữa vị trí khe hở và các bất thường kèm theo 49

3.2.8 Những bất thường hình thái kèm theo 49

3.3 Kết quả chẩn đoán trước sinh thông qua sàng lọc và chọc hút nước ối 51

3.3.1 Sàng lọc trước sinh 51

3.3.2 Tỷ lệ chọc ối 51

3.4 Xử trí 53

3.4.1 Tỷ lệ thai phụ giữ thai và đình chỉ thai nghén 53

3.4.2 Lý do đình chỉ thai nghén 54

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm chung 55

4.1.1 Tuổi thai phụ 55

4.1.2 Tiền sử thai nghén và gia đình 55

4.1.3 Tuổi thai phát hiện khe hở môi bằng siêu âm 56

4.2 Kết quả chẩn đoán bằng siêu âm 56

4.2.1 Vị trí tổn thương theo siêu âm 56

4.2.2 Tỷ lệ khe hở môi đơn thuần 57

4.2.3 Tỷ lệ khe hở môi một bên 58

4.2.4 Tỷ lệ chẩn đoán đúng khe hở môi 58

4.2.5 Tỷ lệ các loại khe hở môi theo giới tính của thai 59

4.2.6 Sự liên quan giữa vị trí khe hở môi và tình trạng hàm 59

4.2.7 Sự liên quan giữa vị trí của khe hở và bất thường kèm theo 60

4.2.8 Những bất thường hình thái kèm theo 61

4.3 Kết quả chẩn đoán trước sinh thông qua sàng lọc và chọc hút nước ối 62

4.3.1 Sàng lọc trước sinh 62

4.3.2 Kết quả chọc hút nước ối 62

4.4 Xử trí 65

4.4.1 Tỷ lệ thai phụ ngừng thai nghén 65

4.4.2 Lý do xin ngừng thai nghén 65

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG - BIỂU

Bảng 1.1 Tỷ lệ khe hở môi- vòm miệng trên tổng số dân 35

Biểu đồ 3.1 :Tuổi thai phụ mang thai 43

Bảng 3.1: Tiền sử thai nghén 44

Bảng 3.2: Phân loại khe hở môi theo nhóm tuổi thai phát hiện 44

Bảng 3.3: Vị trí theo siêu âm 45

Bảng 3.4: Khe hở môi đơn thuần 45

Bảng 3.5: Khe hở môi một bên 46

Bảng 3.6: Chẩn đoán đúng khe hở môi 46

Bảng 3.7:Tỷ lệ chẩn đoán đúng theo vị trí, số lượng khe hở môi 47

Bảng 3.8: KHM theo giới tính của thai 47

Bảng 3.9: Sự liên quan giữa vị trí khe hở môi và tình trạng hàm 48

Bảng 3.10: Sự liên quan giữa vị trí khe hở và các bất thường kèm theo 49

Bảng 3.11: Bất thường kèm theo 49

Bảng 3.12 Bất thường hay gặp nhất 50

Bảng 3.13: Tỷ lệ làm sàng lọc trước sinh 51

Bảng 3.14: Tỷ lệ làm sàng lọc âm và dương tính 51

Bảng 3.15: Tỷ lệ chọc ối 51

Bảng 3.16: Tỷ lệ chọc ối có bất thường nhiễm sắc thể 52

Bảng 3.17 Bất thường nhiễm sắc thể ở nhóm khe hở môi có bất thường hình thái kèm theo 52

Bảng 3.18: Kết quả chọc ối theo tình trạng hàm 53

Bảng 3.19: Tỷ lệ thai phụ giữ thai và đình chỉ thai 53

Bảng 3.20: Tỷ lệ thai phụ xin đình chỉ 54

Bảng 3.21: Lý do đình chỉ thai nghén 54

Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ bất thường NST trong tất cả các trường hợp KHM-VM của một số tác giả với kết quả của chúng tôi 63

Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể trong nhóm KHM-VM đơn độc và KHM-VM kếp hợp của các tác giả với nghiên cứu của chúng tôi 64

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Sự hình thành vòm miệng nguyên phát 14

Hình 1.2: Sự hình thành vòm miệng thứ phát 15

Hình 1.3: Khe hở môi một bên 20

Hình 1.4: Khe hở môi kèm theo vòm miệng biến dạng cánh mũi 20

Hình 1.5: Khe hở môi hai bên kèm 20

Hình 1.6: Khe hở môi trung tâm 21

Hình 3.1: Hình ảnh khe hở môi trước phẫu thuật và sau phẫu thuật ba tháng tại Bệnh viện Nhi đồng 1 67

tỷ lệ dị tật KHM là 1/1000 lần sinh Theo báo cáo thống kê của GS.TS Trần Văn Trường về tỷ lệ mắc dị tật KHM-VM ở trẻ sơ sinh Việt Nam (2002) là từ 1/1000 đến 2/1000 [3]

Các dị tật môi và vòm miệng là những dị tật về hình thái của thai hoàn toàn có thể chẩn đoán trước sinh bằng các phương pháp siêu âm 2D thông thường và nhất là gần đây người ta sử dụng các phương pháp siêu âm mới như siêu âm 3D hoặc 4D Từ khi các thế hệ máy siêu âm mới ra đời thì việc chẩn đoán trước sinh các dị tật môi và vòm miệng có thể chính xác gần như tuyệt đối Mặc dù đây không phải là một dị tật nghiêm trọng nhất trong số các dị tật thai, nhưng ít nhiều nó có ảnh hưởng đến quá trình phát triển của thai, đặc biệt là gây rối loạn quá trình nuốt nước ối làm cản trở cho sự tiêu thụ nước ối dẫn đến đa ối Mặt khác khi ra đời ngoài vấn đề thẩm mỹ, các dị tật của KHM-VM trực tiếp ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân, sự phát triển cả thể chất lẫn tâm lý của trẻ như: ảnh hưởng đến việc ăn uống dẫn đến suy dinh dưỡng, ảnh hưởng đến phát âm làm cho trẻ thiếu tự tin trong giao tiếp, mặc cảm vì dị tật, dễ nhiễm trùng đường hô hấp trên Những nghiên cứu về chẩn đoán trước sinh về các dị tật khe hở môi-vòm miệng đã được tiến hành từ khi

sử dụng siêu âm trong sản phụ khoa và nó tỏ ra rất hữu hiệu để phát hiện những bất thường này

Trên thế giới chẩn đoán trước sinh những bất thường này đã được làm một cách thường nhật và có nhiều nghiên cứu và kỹ thuật chẩn đoán với thai

để xử trí bệnh lý này

Tại việt nam các nghiên cứu và xử trí dị tật khe hở môi và vòm miệng chỉ được làm sau sinh, chưa có một nghiên cứu nào một cách toàn diện về chẩn đoán trước sinh và xử trí các trường hợp thai nhi bị các dị tật này Chính

vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí thai nhi bị các dị tật môi-vòm miệng tại Bệnh viện phụ sản Trung ƣơng”,

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Phôi thai học của môi và vòm miệng

Ở phôi thai người tuần thứ ba, vùng đầu phôi, các túi não phát triển mạnh, do đó đầu phôi rất lớn và gục vào ngực Ở vùng ngực, tim cũng phát triển rất mạnh, đẩy lồi thành ngực ra phía trước xen vào giữa hai vùng đầu và ngực phôi xuất hiện một cái hốc gọi là miệng nguyên thủy Đáy miệng nguyên thủy được bịt bởi màng họng cấu tạo bởi hai lá phôi: ngoại và nội bì, không có trung bì chen vào giữa Màng ấy vốn là tấm trước dây sống đã dán vào ngoại bì,ngăn cách miệng với họng Ở cuối tuần thứ tư, vì cấu tạo bởi ngoại bì và nội bì đã dán vào nhau, màng họng rách ra Lúc bấy giờ, miệng nguyên thủy thông với họng và được xác định ranh giới bởi năm nụ gọi là những nụ mặt bao gồm:

- Hai nụ hàm dưới nằm ở bờ dưới miệng nguyên thủy, chính là đầu xa của mỏm hàm dưới, hai nụ này sẽ gắn với nhau ở đường dọc giữa

- Hai nụ hàm trên nằm ở hai bên, chính là đầu xa của mỏm hàm trên

- Một nụ trán được tạo ra ở bờ trên miệng nguyên thủy, dưới dạng một khối tròn Ở mỗi bên nụ trán, ngay trên miệng nguyên thủy xuất hiện hai vị trí ngoại bì dày lên tạo thành hai tấm khứu giác [1], [4], [5], [6]

Tuần thứ năm, do sự tăng sinh của trung mô bên đẩy ngoại bì lồi lên, có hai cái mào xuất hiện và vây quanh không hoàn toàn mỗi một tấm khứu giác

để tạo ra mỗi bên nụ trán hai nụ mũi trong và ngoài Đầu dưới những nụ ấy ngăn cách nhau bởi một rãnh gọi là rãnh khứu Lúc bấy giờ tấm khứu giác nằm ở đáy một hố gọi là hố khứu giác Hố này ngày càng sâu không những do những nụ mũi trong và ngoài nâng cao lên mà còn do tấm khứu giác lót đáy

hố lõm sâu vào trung mô Hố khứu giác về sau sẽ trở thành hốc mũi Giữa nụ mũi ngoài và nụ hàm trên có một khe gọi là khe ổ mắt-mũi [1], [4], [5], [6]

Ở tuần thứ sáu và tuần thứ bảy sự phát triển của mặt xảy ra nhanh hơn Các nụ hàm trên tiếp tục tăng sinh về phía đường giữa, đẩy nụ mũi ngoài và trong về phía đó Các nụ mũi trong ở hai bên tiến sát lại gần nhau và sát nhập với nhau tạo thành phần giữa của mũi, một phần môi trên, hàm trên và vòm miệng nguyên phát Ở mỗi một bên, đầu dưới của các nụ mũi trong và ngoài chúng cũng sát nhập với nhau và sát nhập với nụ hàm trên Môi dưới và cằm được tạo ra do sự sát nhập với nhau của hai nụ hàm dưới ở đường dọc giữa Bên trong hai nụ hàm dưới, trung mô vây quanh sụn của mỏm hàm dưới (sụn Meckel) để tạo ra xương hàm dưới bằng quá trình cốt hóa trong màng Khi đầu dưới của các nụ mũi trong và ngoài sát nhập với nhau và sát nhập với nụ hàm trên, rãnh khứu biến mất Các nụ mũi ngoài tạo ra cánh mũi, còn môi trên được tạo ra bởi hai nụ mũi trong và hai nụ hàm trên [1], [4], [5], [6]

Sự sát nhập giữa nụ mũi ngoài với nụ hàm trên rất phức tạp Như đã nói

ở trên ban đầu chúng ngăn cách với nhau bởi khe ổ mắt-mũi Do sự tăng sinh của trung mô ở phía dưới cho nên khe đó trở thành một rãnh nông gọi là rãnh-

lệ mũi Ở sàn các rãnh ấy, ngoại bì tạo ra một dây tế bào biểu mô tách rời khỏi ngoại bì trên mặt Sau đó dây tế bào trở lên rỗng và tạo ra một cái ống gọi là ống lệ mũi ở đoạn dưới, ống phình ra ở đoạn giữa thành túi lệ Còn đầu trên của ống giáp với ổ mắt thì chia thành hai tiểu quản lệ, thông với bên ngoài ở góc trong hố mắt Khi dây tế bào tách rời khỏi ngoại bì trên mặt thì nụ mũi ngoài và nụ hàm trên cũng gắn với nhau do đó rãnh lệ-mũi và rãnh khứu biến mất [1], [4], [5], [6]

Sự sát nhập của các nụ mũi trong không phải chỉ xảy ra ở trên mặt mà còn ở trong sâu Theo Patten (1961), tất cả các thành phần cấu tạo thành trên khoang miệng phôi lúc bấy giờ đã có, sẽ tạo ra đoạn gian hàm trên của người trưởng thành Đoạn này gồm:

- Phần môi sẽ sinh ra rãnh giữa môi trên

- Phần lợi mang bốn răng cửa của hàm trên

- Phần vòm miệng sẽ tạo ra vòm miệng nguyên phát (Hình 1.1)

Về phía sọ, đoạn gian hàm trên tiếp với bờ dưới của vách mũi phát

nụ khẩu cái, vách ngăn mũi xuất phát từ nụ trán cũng tiến xuống phía dưới và gắn với chúng ở mặt trên vòm miệng thứ phát (Hình 1.2) [1], [4], [5], [6]

Hình 1.2: Sự hình thành vòm miệng thứ phát [7]

1.2 Cơ chế bệnh sinh

Đã có nhiều thuyết khác nhau đưa ra cơ chế hình thành KHM-VM, thuyết nụ mầm của Rathke (1832), Dursy (1864), His (1888) giải thích do thất bại quá trình kết dính các nụ Về sau sau xuất hiên thuyết về sự di chuyển của trung bì của Fleischman (1910), Victor Veau (1930) cho rằng do không có sự xâm nhập của lớp trung bì lân cận để tạo thành hàm ếch bình thường Ngoài

ra còn có thuyết đơn giản hóa, thuyết hợp nhất…[8]

* Khe hở môi

Như đã mô tả ở phần phôi thai học, quá trình hình thanh môi thai là do sự phát triển của các nụ về đường giữa Trong vùng môi nguyên thủy, sự trung bì hóa theo thứ tự như sau: đầu tiên là lân cận lỗ mũi khẩu cái, rồi đến sàn mũi, cửa mũi, môi trắng và cuối cùng là môi đỏ Nếu ở môi trên, sự trung bì hóa thất bại hoàn toàn sẽ dẫn đến gãy vỡ hoàn toàn hai bức thành biểu mô và thai nhi sẽ bị KHM Nếu sự trung bì hóa môi trên từ hai bên thất bại hoàn toàn sẽ

có KHM hai bên Còn nếu sự trung bì hóa vùng trung tâm thất bại hoàn toàn

sẽ dẫn đến KHM trung tâm [4], [5], [8], [9]

* Khe hở vòm miệng

Đối với vòm miệng tiên phát, sự ráp dính diễn ra từ sau ra trước Còn đối với vòm miệng thứ phát sự ráp dính xảy ra từ trước ra sau Sự hình thành

KHVM do thiếu hàn gắn của những nụ vòm miệng với nhau và với vách ngăn mũi trong quá trình hình thành vòm miệng thứ phát [4], [5], [8], [9]

1.3 Dị tật khe hở môi trên lâm sàng

Khe hở môi-vòm miệng nguyên phát là tổn thương của vùng môi-mũi

và xương hàm trên, trước khi hình thành lợi, nó xảy ra vào khoảng ngày thứ 28-50 của thai kỳ tức là khoảng tuần thứ 6 đến tuần thứ 9 sau khi thụ tinh, do

sự lồi và dính liền của ba nụ mặt Khe hở màn hầu thứ phát là tổn thương của màn hầu nó được tạo ra vào khoảng ngày thứ 50 đến ngày thứ 80 của phôi hay khoảng tuần thứ 9 và 13 của thai kỳ, nó là kết quả của sự thất bại trong quá trình dính liền của các nụ hàm [1]

Trên lâm sàng, chủ yếu là KHM trên có hoặc không có kèm theo KHVM Tỷ lệ KHM ở hai giới là khác nhau, thường trẻ trai mắc nhiều hơn trẻ gái, trẻ trai khoảng 60% đến 80% [4]

* KHM một bên

Vì thiếu sự tăng sinh nên trung mô nụ hàm trên không gắn liền và hợp nhất với trung mô của nụ mũi trong Kết quả là còn sót một rãnh ngăn cách hai nụ ấy và rãnh này có thể ngày càng sâu làm cho các mô ở đáy các rãnh sụp xuống và rãnh chia môi làm hai phần: phần giữa và phần bên Hai biểu

mô ở hai bờ rãnh không dán vào nhau và không bị tiêu đi KHM một bên thường thấy ở vị trí môi tương ứng với vị trí lợi chen vào giữa hai đoạn: đoạn mang răng cửa và đoạn mang răng nanh Trong điều kiện phát triển bình thường, đoạn gian hàm trên mang bốn răng cửa phát sinh trực tiếp trung mô của nụ mũi trong, còn đoạn xương hàm trên mang răng nanh và các răng hàm phát sinh từ trung mô nụ hàm trên Hai đoạn xương này cốt hóa trực tiếp theo kiểu trong màng và sát nhập với nhau Có thể thấy đường khớp chen vào giữa hai đoạn đó ở trẻ nhỏ tuổi, đôi khi thấy cả ở người trưởng thành Nếu hai đoạn xương này không gắn liền với nhau, KHM một bên không những chỉ thấy ở

các phần mềm mà còn cả ở phần cứng Khe hở môi đơn độc một bên (tương ứng với loại 1 của Nyberg), tổn thương chỉ xảy ra ở môi trên, ở một bên của nhân trung, trong khi đó xương hàm trên còn nguyên vẹn, lợi không bị tổn thương, lỗ mũi ngoài và mũi ít bị biến dạng, xương hàm có thể có một vết lõm nhưng không bị thay đổi vị trí [4], [5], [8], [10]

* KHM hai bên

Gặp ít hơn KHM một bên Các hiện tượng xảy ra như đã mô tả ở KHM một bên xuất hiện ở cả hai bên Nhưng trong trường hợp này, mức độ nông sâu có thể thay đổi tùy từng bên.Trường hợp KHM hoàn toàn cả hai bên, bao gồm khe hở trên cả phần mềm lẫn phần xương mang ổ răng, đoạn gian hàm trên nằm lơ lửng ở phía giữa và phía trước Với dị tật này có thể biến dạng đặc biệt ở mặt vì cơ vành môi không tạo thành một vòng liên tục để khép miệng và môi như khi ta huýt sáo Khe hở môi- vòm miệng một bên hoặc cả hai bên tương ứng với loại 2 và 3 của Nyberg, ở thể lành tính thì vòm họng còn nguyên vẹn, trong thể nặng thường kèm theo các bất thường của xương hàm trên và màn hầu cùng bên của tổn thương môi hoặc kèm theo khe hở màn hầu thứ phát [4], [5], [8], [10]

* KHM trung tâm

Là dị tật hiếm gặp, do trung mô hai nụ mũi không tiến sát với nhau, không gắn liền và hợp nhất với nhau để tao ra đoạn gian hàm trên Nó thường kèm theo một rãnh giữa sâu chia đôi tháp mũi Đó là một dị tật bẩm sinh thấy trong hội chứng Mohr di truyền do gen lặn trên nhiễm sắc thể thường (Goodman và Gorlin, 1970) KHM có thể ở môi dưới hiếm gặp, do thiếu tăng sinh của trung mô hai mỏm hàm dưới khiến cho hai mỏm này không tiến sát vào nhau, hàn gắn và hợp nhất với nhau ở đường giữa của mỏm cằm Vì vậy khe phôi thai ngăn cách hai mỏm ấy còn sót lại, không

bị lấp kín, tạo thành KHM dưới Khe hở môi trung tâm thuộc loại 5 theo phân loại của Nyberg [4], [5], [8], [10]

Một số nghiên cứu ngoài nước đều cho thấy, khe hở môi bên trái thường gặp hơn gấp 3 lần khe hở môi bên phải mặc dù họ vẫn chưa đưa ra những giải thích tại sao Các nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng: 25% trường hợp là có khe

hở môi đơn độc; 25% trường hợp có khe hở màn hầu đơn độc; 50% khe hở môi-vòm miệng một bên hoặc hai bên

Khe hở môi-vòm miệng thường hay gặp nhất và con trai gặp nhiều hơn con gái Trong trường hợp khe hở môi hai bên thì chắc chắn có kèm theo khe

hở vòm miệng tỷ lệ này từ 70-90% Nguy cơ tái phát của khe hở môi và vòm miệng khoảng 3% [1]

1.4 Một số nguyên nhân có thể gây ra khe hở môi

Cho đến nay việc xác định nguyên nhân chính xác của các dị tật khe

hở môi-vòm miệng chưa thể làm được vì nó là sự phối hợp của một số yếu

tố có tính chất di truyền và môi trường, còn gọi là di truyền đa nhân tố Tuy nhiên người ta cũng thấy có một số yếu tố nguy cơ có liên quan đến dị tật môi và vòm miệng

- Yếu tố di truyền như: KHM thấy trong những hội chứng được quyết định bởi đột biến gen (Fraser, 1980; Thompson, 1986) Những trường hợp khác là những hội chứng rối loạn NST đặc biệt là trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 hay tam bội thể Và nếu thế hệ sau thừa hưởng gen của cha mẹ ông

bà thì nguy cơ mang dị tật KHM-VM rất cao [2], [11]

- Một số trường hợp nghi ngờ có các dấu hiệu nhiễm trùng trong ba tháng đầu thai nghén

- Me hút thuốc lá hoặc hít phải khói thuốc trong ba tháng đầu thai nghén

1.5 Phân loại khe hở môi

Dựa vào giải phẫu học, phôi thai học đã có rất nhiều hệ thống phân

loại Tại hội thảo của Hiệp hội y khoa Hoa Kỳ năm (1992) đã thống nhất phân

loại thành 3 nhóm [8]:

- Nhóm I: khe hở môi

- Nhóm II: khe hở hàm ếch

- Nhóm III: khe hở môi có hở hàm ếch

Năm 1931, Veau chia các mức độ của dị tật thành 5 nhóm:

- Nhóm I: khe hở hàm ếch mềm

- Nhóm II: khe hở hàm ếch mềm và cứng

- Nhóm III: khe hở một bên toàn bộ gồm khe hở xương ổ, hàm ếch cứng

và mềm

- Nhóm IV: hai bên toàn bộ

Năm 1967, tại hội nghị phân loại KHM ở Roma, Tổ chức quốc tế về

phẫu thuật thẩm mỹ đã đưa ra cách phân loại được thế giới chấp nhận Phân

loại dựa trên phôi thai học đã chia ra 4 nhóm:

- Nhóm I: khe hở khẩu cái trước (nguyên phát)

- Nhóm II: khe hở khẩu cái trước và sau (nguyên phát và thứ phát)

- Nhóm III: khe hở khẩu cái sau (thứ phát); nhóm IV: những khe hở hiếm

gặp [8]

Năm 1995, Nyberg đưa ra phân loại KHM thành 5 loại dựa theo kết

quả siêu âm:

- Nyberg 1: khe hở môi 1 bên đơn độc

Hình 1.3: Khe hở môi một bên [1]

- Nyberg 2: khe hở môi một bên có kèm theo hở hàm ếch làm biến dạng hình thái mũi

Hình 1.4: Khe hở môi kèm theo vòm miệng biến dạng cánh mũi [1]

- Nyberg 3: khe hở môi trên hai bên, thường kèm theo khe hở màn hầu

Hình 1.5: Khe hở môi hai bên kèm [1]

- Nyberg 4: khe hở môi trên ở giữa, thường nằm trong hội chứng đa dị dạng, bất thường NST

Hình 1.6: Khe hở môi trung tâm [1]

- Nyberg 5: đây là khe hở môi phức tạp có kèm theo hở hàm ếch

* Phân loại theo lâm sàng:

- Khe hở môi đơn thuần: (Nyberg loai 1), khe hở môi trên một bên, mũi

bị biến dạng ít

- Khe hở môi một bên hay hai bên: (Nyberg loại 2-3), khe hở môi, màn

hầu còn nguyên vẹn trong thể lành tính, trong thể nặng còn có hở hàm

ếch kèm theo

- Khe hở môi trung tâm (nyberg loại 4) thường kèm theo hở hàm ếch

- Khe hở môi và màn hầu nặng (Nyberg loai 5) [8], [10], [12]

1.6 Các dị tật kèm theo

Hiện nay theo thống kê cho thấy có đến trên 300 hội chứng dị dạng thai

có kèm theo KHM-VM [1] Khoảng 15-20% khe hở môi hoặc hàm ếch nằm

trong bệnh cảnh của các bệnh lý về gen [13] Vì vậy, khi phát hiện ra khe hở

môi hoặc hàm ếch cần phải khám một cách chi tiết toàn bộ thai nhi nhằm tìm

các dị dạng hình thái kèm theo cũng như chọc hút nước ối làm NST, đặc biệt

là trong các trường hợp nặng [11]

* Các dị dạng hình thái

- Dị dạng đầu: Hội chứng Pierre Robin, hội chứng Apert

- Dị dạng não: Không phân chia não trước, hội chứng Meckel Gruber

- Dị dạng tim: Thông liên thất, hẹp động mạch chủ, tứ chứng Fallor

13 (hội chứng Patau), ít gặp hơn là trisomy 18 (hội chứng Edwards), các dấu hiệu siêu âm của khe hở môi-vòm miệng được cho là dấu hiệu gợi ý đến siêu

âm của hai hội chứng nói trên Riêng với trường hợp trisomy 21(hội chứng Down) thường không bao giờ có kèm theo khe hở môi-vòm miệng Một số nghiên cứu ngoài nước còn cho rằng tỷ lệ dị dạng NST sẽ tăng cao lên đến 50% trong trường hợp khe hở môi có kèm theo các dị dạng hình thái khác[1],[12], [13], [14]

1.7 Các phương pháp chẩn đoán khe hở môi

1.7.1 Chẩn đoán bằng siêu âm

Dị tật khe hở môi-vòm miệng là những bất thường hình thái mà không

có dấu hiệu lâm sàng báo trước khi thai nhi có các bất thường này Sự phát hiện dị tật này thường là tình cờ trong khi tiến hành siêu âm hình thái học thai nhi ở tuổi thai 22 tuần Với phương tiện siêu âm như hiện nay thì việc chẩn đoán khe hở KHM-VM có thể được chẩn đoán trước sinh ở tuổi thai 16, 17 hoặc 18 tuần [1], [15]

Các dị tật của môi và vòm miệng là hoàn toàn có thể chẩn đoán trước sinh Nhất là khi người ta sử dụng các phương pháp chẩn doán bằng hình ảnh đặc biệt là sử dụng siêu âm [1], [15]

KHM là những bất thường không có dấu hiệu báo trước thường là phát hiện tình cờ Tuổi thai tốt nhất để chẩn đoán là 22 tuần, có thể chẩn đoán sớm hơn ở tuổi thai 16 đến 17 tuần [1], [12]

* Siêu âm 3D và 4D

Đây là một dạng mới của siêu âm được áp dụng trong siêu âm hình thái thai nhi, có thể quan sát dưới dạng hình khối hoặc dạng bề mặt hoặc dạng như khung chụp X-quang Dạng siêu âm này thường có những tác dụng nhất định góp phần cho chẩn đoán các bất thường hình thái của thai, đặc biệt sử dụng dạng siêu âm 3D-4D bề mặt, có thể quan sát một cách rõ nét các khe hở môi

và vòm miệng

Về kỹ thuật siêu âm 3D-4D là sử dụng đường cắt đứng dọc giữa thai nhi, hoạt hóa khung định vị và sau đó thu nhận hình ảnh siêu âm 3D-4D dạng bề mặt của thai Quan sát ảnh 3D-4D có thể thấy rõ các khe hở của môi, đây là một dạng hình ảnh siêu âm rất khách quan có thể khẳng định chẩn đoán các bất thường này Tuy nhiên siêu âm 3D-4D có một số hạn chế như: lượng nước ối không đủ, tư thế của thai trong buồng tử cung hoặc thành bụng của người mẹ quá dầy sẽ làm hạn chế kết quả của phương pháp siêu âm này Ngoài ra một số trường hợp khung định vị quá sát vào vùng cần quan sát hoặc một số cấu trúc khác như dây rốn, chi của thai nhi có thể tạo ra các giả tượng [1], [12], [15]

Chỉ cần sử dụng máy siêu âm 2D trong điều kiện thuận lợi chúng ta có thể chẩn đoán được một số bất thường của môi Tuy nhiên nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra ưu việt của 3D so với 2D Nghiên cứu của Russell và cs (2008) [16] đánh giá ở quần thể nguy cơ thấp 108.220 trẻ sinh ra trong giai đoạn 1997-2002, thấy tỷ lệ phát hiện khe hở môi trước sinh bằng siêu âm 2D

là 23% Hay nghiên cứu của Offerdal và cs (2008) [17] cũng cho kết quả phát hiện KHM trên siêu âm 2D là 34% Qua nghiên cứu của Tonni và cs (2005) [18] cho thấy sự khác biệt hơn hẳn của siêu âm 3D trong chẩn đoán KHM đó

là tỷ lệ phát hiện đạt 100% Và theo tổng kết của Maarse và cs (2010) [19] thì nếu tỷ lệ phát hiện trước sinh của siêu âm 2D dao động từ 9%-50% thì siêu

âm 3D trội hơn hẳn từ 60%-100% Ở nước ta hiện nay siêu âm 3D cũng đã và đang phát triển nhưng vẫn chưa có nghiên cứu nào so sánh giữa siêu âm 3D

và 2D Dù vậy, cũng không thể phủ nhận tính ưu việt của nó mang lại

Trong một lần thai nghén người phụ nữ có thai được siêu âm ít nhất ba

lần vào ba thời điểm cố định, để chẩn đoán các bất thường hình thái của thai

kể cả các dị tật môi và vòm miệng

1.7.1.1 Siêu âm thai ở quý đầu (tuổi thai 12 tuần)

Mặc dù cấu trúc mặt thai nhi đã đầy đủ ngay cả lúc 9 tuần nhưng cho đến thời điểm 13 tuần, việc chẩn đoán được dị tật KHM ở thời điểm này cũng vô cùng khó khăn, vì kích thước thai còn quá nhỏ, cho nên việc quan sát được một cách toàn diện và chi tiết miệng thai nhi là rất khó khăn

* Siêu âm 2D

- Đường cắt ngang: chủ yếu nghiên cứu hình thái hai hố mắt

- Đường cắt đứng dọc: quan sát mũi, miệng, cằm, cũng như sự hài hòa của khuôn mặt

- Đường cắt mũi cằm (hay đường cắt tiếp tuyến với khuôn mặt): có thể thực hiện được trong điều kiện thuận lợi quan sát được môi trên, lỗ mũi, đỉnh mũi Với những máy siêu âm có độ phân giải thấp để quan sát được KHM tại tuần thai này là không thể Tuy nhiên trong trường hợp KHM rộng, máy có độ phân giải tốt rất có thể phát hiện được dị tật KHM ở thời điểm này[15]

* Siêu âm 3D,4D

- Trên siêu âm 3D, muốn đạt được hình ảnh khuôn mặt, chủ yếu sử dụng đường cắt đứng dọc giữa của đầu thai nhi rồi điều chỉnh khung định vị cho phù hợp Khi đó có thể quan sát được khuôn mặt thai như: mũi, miệng, cằm Tuy nhiên do kích thước cá bộ phận quan sát được là khá nhỏ, độ trưởng thành da thai nhi chưa hoàn thiện nên rất khó phát hiện những tổn thương môi-miệng thai, thậm chí dễ chẩn đoán nhầm do ảnh bị nhòe khó quan sát [15]

1.7.1.2 Siêu âm thai ở quý II (tuổi thai 22 tuần)

Về nguyên tắc bắt đầu từ tuần 15 đến 16 của thai kỳ hoàn toàn có thể quan sát được các thành phần của khuôn mặt, tuy nhiên trong một số trường hợp điều kiện siêu âm không cho phép như: thành bụng quá dầy, nước ối không nhiều hay tư thế của thai không thuận lợi thì việc chẩn đoán dường như

là không thể làm được Cho nên, theo như phác đồ siêu âm hình thái được thực hiện từ 20-21 tuần, tốt nhất là 22 tuần [15]

dáng của mũi, hình dáng của miệng, hình dáng của cằm Đặc biệt là có thể quan sát được các cử động của xương hàm dưới trong khi thai nuốt nước ối [12] [15] [20]

- Đường cắt mũi cằm: Đây là đường cắt đặc biệt dùng để quan sát hình ảnh của mũi bao gồm đỉnh mũi, hai lỗ mũi ngoài, hai cánh mũi gọi chung là chóp mũi; quan sát toàn bộ môi trên và một phần của miệng, không bao giờ quan sát thấy hình ảnh của cằm [12], [15], [20]

* Siêu âm 3D,4D

- Cũng bằng đường cắt đứng dọc giữa để quan sát bề mặt của mặt thai Ở tuổi thai này trên siêu âm 3D cho hình ảnh khuôn mặt thai nhi rõ nét hơn Đặc biệt là hình thái môi, mũi hay những tổn thương của chúng có thể chẩn đoán chính xác vị trí, kích thước KHM [12], [15], [20]

1.7.1.3 Siêu âm thai quý III (tuổi thai 32 tuần)

Thực hiện siêu âm 2D, 3D và 4D ở thời điểm này tương tự như lúc thai 20-22 tuần Chẩn đoán dị tật tại thời điểm này được cho là muộn hoặc bỏ sót đối với KHM

1.7.1.4 Những yếu tố gây ảnh hưởng khi chẩn đoán dị tật khe hở môi

- Tuổi thai: Tuổi thai nhỏ việc khảo sát khó khăn hơn tuổi thai lớn

- Tư thế thai: Cũng ảnh hưởng không nhỏ đến việc thăm khám Trong một số trường hợp muốn quan sát tốt được khuôn mặt cần chờ cho thai cử động hay thay đổi tư thế

- Lượng nước ối: Nước ối được coi là cửa sổ của siêu âm (kể cả 2D và 3D) Khi nước ối quá ít mặt thai nhi bị áp sát vào thành tử cung hoặc bánh rau rất khó khảo sát mặt thai, ngược lại nước ối nhiều việc thu thập hình ảnh sẽ tốt hơn, nhưng nếu nước ối quá nhiều trong đa ối thai nhi sẽ bị đẩy xa đầu dò việc quan sát cũng sẽ khó khăn

- Thành bụng của người mẹ dầy trong trường hợp béo phì làm cản trở việc thăm khám mặt thai

- Ngoài ra khuôn mặt bị che khuất bởi các chi hoặc bánh rau cũng gây ảnh hưởng khi khảo sát mặt thai nhi [15]

1.7.2 Siêu âm chẩn đoán các loại khe hở môi

1.7.2.1 Chẩn đoán khe hở môi một bên

- Trên đường cắt đứng dọc: Hình ảnh như bình thường

- Trên đường cắt mũi cằm: Thấy hình ảnh mất sự liên tục của môi trên,

lỗ mũi ngoài có thể biến dạng nhiều hoặc ít, thậm chí toàn bộ cánh mũi

bị sập xuống[12], [15]

1.7.2.2 Chẩn đoán khe hở môi trên hai bên

- Trên đường cắt đứng dọc: Quan sát thấy hình ảnh của nụ giữa, có sự biến dạng hình dáng của khuôn mặt

- Trên đường cắt mũi cằm: Thấy biến dạng hoàn toàn hai lỗ mũi ngoài, mất hình ảnh của môi trên, thấy rõ hình ảnh của khe hở môi trên hai bên, trên đường cắt ngang qua hai hố mắt có thể thấy biến dạng của xoang mũi [12] [15]

1.7.2.3 Khe hở môi trung tâm

- Trên đường cắt đứng dọc: thấy hình dáng khuôn mặt bất thường, không thấy hình ảnh của môi trên, cánh mũi phẳng, đỉnh mũi thấp

- Trên đường cắt mũi cằm: Khe hở môi ở giữa của nhân chung, biến dạng lỗ mũi ngoài [12], [15]

1.7.2.4 Khe hở môi và vòm miệng

- Chẩn đoán khe hở của màn hầu hay hở hàm ếch trên siêu âm 2D khá khó khăn, tuy nhiên vẫn có thể làm được bằng đường cắt đứng dọc giữa quan sát thấy hình ảnh đứt đoạn của vòm hầu xương và sử dụng Doppler màu có

thể thấy được khi thai nhi nuốt nước ối qua đường mũi sẽ có một dòng chảy

đi qua vòm hầu xuống miệng [12], [15]

1.7.2.5 Siêu âm 3D-4D chẩn đoán khe hở môi

Siêu âm 3D-4D chẩn đoán khe hở môi bằng dạng bề mặt hình ảnh gián đoạn của môi một bên hoặc hai bên hoặc khe hở môi trung tâm Phương pháp này bổ trợ cho phương pháp siêu âm 2D thông thường và cũng đưa ra hình ảnh khách quan của tổn thường này [12], [15]

Hình ảnh siêu âm: xem phần phụ lục

1.7.3 Chẩn đoán bằng cộng hưởng từ (MRI) và soi thai

Ở nước ta cộng hưởng từ và soi thai ít áp dụng do những hạn chế nhất

1.8 Các phương pháp sàng lọc trước sinh

1.8.1 Phương pháp siêu âm đo khoảng sáng sau gáy

* Phương pháp này được làm vào tuổi thai 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần 6 ngày (12 tuần) dựa theo trị số Hermann

- Tuổi thai 12 tuần

- Chiều dài đầu mông 42-84mm

- Đường cắt đứng dọc giữa

- Thai nhi phải được phóng to

- Cần phân biệt với màng ối

* Kích thước khoảng sáng sau gáy được tính toán theo hai phương pháp

- Phương pháp dùng ngưỡng: các nghiên cứu trên thế giới đều thấy rằng ngưỡng sàng lọc tốt nhất của KSSG là 2,5mm, dưới 2,5mm thì được coi là KSSG bình thường, thai có nguy cơ thấp Khi KSSG >= 3,0mm thì được coi

là KSSG bệnh lý hay tăng KSSG, thai thuộc nhóm nguy cơ cao

- Phương pháp dùng biểu đồ bách phân vị theo tuổi thai hoặc theo chiều dài đầu mông của thai: Khoảng sáng sau gáy được coi là bình thường thai nhi

có nguy cơ thấp khi kích thước của nó đo được nằm dưới đường bách phân vị thứ 95, và được coi là bệnh lý hay tăng KSSG khí nó nằm trên đường bách phân vị thứ 95

Các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng KSSG bệnh lý hay tăng KSSG có nguy cơ dị dạng NST 13, 18, 21 … nguy cơ đó được tính gấp 3,0×3,5 lần Ngoài ra còn gặp một số dị dạng hình thái của thai không liên quan đến dị dạng NST như: các dị dạng tim, dị dạng cơ hoành, dị dạng xương hay một số dị dạng hình thái khác ít gặp hơn [12], [23]

1.8.2 Các test sàng lọc huyết thanh của máu mẹ

Là phương pháp định lượng một số chất do thai nhi sản xuất và bài tiết vào máu của mẹ, sau đó kết hợp với tính toán bằng phần mềm máy tính để đưa ra được nguy cơ của thai Phương pháp này nhằm xác định những bà mẹ nằm trong nhóm nguy cơ thai nhi có dị dạng NST

Double test được làm vào tuổi thai 12 tuần, định typ hai chất HCG và PAPP-A Triple test được làm vào tuổi thai 14 tuần 6 ngày đến 17 tuần 6 ngày, định typ 3 chất AFP, ßHCG tự do và UE3 (Ostriol không liên hợp) Sau

đó tính toán nguy cơ bằng một phần mềm trong máy xét nghiệm các nguy cơ chấp nhận, khi nguy cơ của máy được tính mà < 1/250 thì được coi là nguy cơ

thấp không cần phải can thiệp lấy bệnh phẩm của thai, nếu mà kết quả nguy

cơ của mẹ >1/250 thì được coi là nguy cơ cao và cần phải tư vấn lấy bệnh phẩm thai nhi để làm NST đồ

- AFP (alpha-fetoprotein) Nồng độ AFP bình thường được xác định ở ngưỡng 0,7 MoM ≤ AFP ≤ 2,0 MoM.Các nghiên cứu đã xác định trong bất thường NST như hội chứng Down, hội chứng Tuner, hội chứng Edward nồng

độ AFP trong máu mẹ giảm < 0,7 MoM Đối với các dị tật ống thần kinh đặc biệt là các dị tật ống thần kinh hở nồng độ AFP trong máu mẹ tăng cao > 2,0 MoM [24], [25], [26]

- ßhCG ( Beta-humman chorionic gonadotropin) là một glucoprotein do

tế bào Langhans của lá nuôi tiết ra sau khi thụ tinh được 7 ngày Bogard và cộng sự (1987) thấy có mối liên quan giữa nồng độ ßhCG và bất thường NST Các tác giả đều thống nhất rằng ßhCG tăng cao > 1,7 MoM trong máu mẹ ở các trường hợp thai nhi bị hội chứng Down và thấp hơn 0,7 MoM trong hội chứng Edward [27], [28], [29]

- UE3 (Unconjugated Etriol) là một loại steroid do hoàng thể thai nghén và do gai rau tiết ra Nồng độ uE3 giảm đi trong hội chứng Down và hội chứng Edward [29]

- PPAP-A (Pregnancy associated plasma protein A) là protein được tạo

ra bởi nhau thai PAPP-A được xem là một dấu hiệu chỉ thị đáng giá trong xét nghiệm sàng lọc hội chứng Down cho bào thai của các thai phụ có thuổi thai

- Thai có bất thường hình thái

- Thai nhi có tăng KSSG, ở quý đầu

- Test sàng lọc có nguy cơ cao >=1/250

- Tiền sử có đẻ thai bất thường NST

* Thời gian chọc ối:

- Chọc ối sớm tuổi thai 13 – 15 tuần

- Chọc ối cổ điển tuổi thai 16 – 20 tuần

- Chọc ối muộn tuổi thai trên 20 tuần

* Kỹ thuật chọc ối

- Được làm dưới hướng dẫn của siêu âm, bằng điều kiện vô trungftuyeetj đối, sử dụng kim chọc dò tủy sống 25 Gause, hay kim chọc ối chuyên dụng (9-12,15cm), tránh chọc qua bánh rau

- Lượng nước ối lấy: 1ml/1 tuần, thai <15 tuần; 20ml nước ối thai >15 tuần

- Nước ối được gửi đến labo nuôi cấy ngay sau khi lấy [12], [30]

Đã có một số nghiên cứu trong và ngoài nước chỉ ra có sự liên quan giữa KHM-VM với tổn thương NST Nghiên cứu của Tô Văn An năm 2008, tỷ lệ bất thường NST cho tất cả các trường hợp KHM là 20%, KHM kết hợp là 27,3% và không có bất thường NST trong trường hợp KHM đơn thuần [31] Cũng theo nhận định của Perrotin và cộng sự năm 2001 là 24% bất thường NST trong tất cả các trường hợp KHM , 58% trong KHM kết hợp và không

có bất thường NST trong KHM đơn thuần [13] Và có khoảng 15-20%

KHM-VM nằm trong bệnh cảnh của tổn thương NST Chủ yếu trong số này là Trisomy 13 (12,9%), ít hơn là Trisomy 18 (8%), ngoài ra còn có cả bất thường về cấu trúc NST, tam bội thể [13]

1.9.2 Phương pháp sinh thiết gai rau

Chỉ định giống chọc ối

Sử dụng kim chuyên dụng để lấy gai rau

1.10 Nhiễm sắc thể đồ

1.10.1 Bộ NST bình thường

- Ở nữ gồm 44 NST thường và 2 NST giới tính (XX), ký hiệu: 46, XX

- Ở nam gồm 44 NST thường và 2 NST giới tính (XY), ký hiệu: 46, XY

1.10.2 Các bất thường nhiễm sắc thể hay gặp

* Các bất thường số lượng NST:

- Hội chứng Down 47,XX(XY), +21 hay trisomy 21: Đây là rối loạn thừa một NST số 21 (ba nhiễm sắc thể 21 hay trisomy 21) là loại bất thường số lượng NST hay gặp nhất, tần xuất 1/700 – 1/1000 Người bệnh Down thường biểu hiện chậm phát triển trí tuệ Hơn 50% người bị bệnh kèm theo các dị tật bẩm sinh khác như: tim mạch, tiêu hóa…[32]

- Hội chứng Klinefelter 47,XXY: Do thừa một NST giới tính X ở nam giới Đây là một rối loan NST giới tính hay gặp nhất với tần suất 1,8/1000 nam Bệnh nhân thường có tinh hoàn nhỏ và vô sinh [33]

- NST Philadenphia: hay còn gọi là chuyển đoạn Philadenphia là một bất thường NST đặc hiệu có liên quan đến thể CML của bệnh bạch cầu cấp Đây

là kết quả của sự di chuyển đoạn giữa NST số 9 và số 22 Khoảng 95% người bệnh CML có bất thường này

- Hội chứng Edward,47, XX(XY), +18 hay trisomy 18: là rối loạn NST nặng do thừa một NST 18, hay gặp với tần suất 1/4000 trẻ đẻ sống Trẻ bệnh thường không sống quá một tuổi và hay mắc các dị tật bẩm sinh tim, thận và các cơ quan nội tạng khác [34]

- Hội chứng Turner ( 45,XO hoặc 46,XO/46,XX): là bất thường do thiếu một NST giới tính X với tần suất 1/3000 trẻ đẻ sống Biểu hiện hay gặp: lùn,

cổ to, tóc mọc thấp, tử cung và buồng trứng nhỏ, vô kinh, vô sinh…[4]

- Hội chứng Patau, 47, XX(XY), +13 hay trisomy 13: là bất thường NST nặng do thừa một NST số 13, tần suất 2/10.000 trẻ đẻ sống Thai nhi mắc hội chúng Patau thường xảy thai, thai lưu hoặc tử vong sớm sau sinh

và kèm theo các dị tật bẩm sinh: thần kinh (não nhỏ, không phân chia não trước…), dị tật tim, KHM-VM, thừa ngón…[4]

* Các bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể bao gồm: chuyển đoạn, mất đoạn, đảo đoạn Tùy theo NST bị tổn thương mà có những bệnh lý và hội chứng bệnh

lý tương ứng như hội chứng mèo kêu mất nhánh ngắn NST số 5 [4]

1.11 Thái độ xử trí trước sinh với thai nhi bị KHM

Chẩn đoán khe hở môi-vòm miệng hoàn toàn được làm bằng siêu âm và

có thể được làm từ rất sớm vào đầu quý II Nhưng xử trí trước sinh các bất thường này thì cần phải bàn luận hội chẩn từng trường hợp một Vì đây là một bệnh lý có thể chữa được sau đẻ cho nên việc quyết định thái độ xử trí cần phải có hội chẩn và phụ thuộc vào ý kiến của gia đình thai phụ cũng như thai phụ Nhiều thống kê cho thấy có rất nhiều hội chứng dị dạng thai có kèm theo KHM-VM, cho nên sau khi phát hiện KHM-VM cần phải làm siêu âm chi tiết

tìm các tính chất bất thường kèm theo Mặt khác, cần tìm hiểu tiền sử tính chất

di truyền của gia đình người mẹ, xem trong quá trình mang thai bị nhiễm trùng trong ba tháng đầu, dùng thuốc hóa chất, hút thuốc, uống rượu…Có thể tư vấn chọc hút ối làm nhiễm sắc đồ đối với những KHM-VM kết hợp các dị tật khác Nếu khe hở môi hoặc vòm miệng đơn độc thì có thể tư vấn theo dõi đến

đủ tháng và sau đẻ sẽ tiến hành phẫu thuật phục hồi, KHM-VM phức tạp kèm theo những bất thường khác hoặc do yêu cầu gia đình va thai phụ chúng ta có thể

xem xét đến việc đình chỉ thai nghén [12]

1.12 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về dị tât khe hở môi vòm miệng

1.12.1 Ở Việt Nam

Khe hở môi trên và khe hở vòm miệng bẩm sinh là dị tật khá phổ biến của vùng hàm mặt Ở Việt Nam, chủ yếu các nghiên cứu trên trẻ sơ sinh và trẻ lớn chưa có thống kê trước sinh, trong thập kỷ 60 đã có những số liệu đầu tiên được công bố Theo thống kê của Nguyễn Huy Cận (1963-1966) tại bệnh viện Bảo vệ Bà mẹ và trẻ sơ sinh có 16 trường hợp khe hở bẩm sinh vùng hàm mặt trên 15.720 trẻ sơ sinh, tỷ lệ xấp xỉ 1/1000 [35]

Cũng trong thời gian này, Võ Thế Quang và Trần Minh Tâm [36] qua nghiên cứu đã đưa ra một tỉ lệ cao hơn ở nước ngoài Trên 571 ca khe hở môi

và vòm miệng, các tác giả cho biết tỷ lệ khe hở môi trên kèm theo KHVM là 39,9%, KHM trên đơn thuần là 53,9%, còn lại là KHVM đơn thuần (6,2%) Nghiên cứu trong 10 năm (1976-1986) tại bệnh viện Phụ sản và viện Răng hàm mặt thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Thị Kim Hương và Trần Ngọc Quảng Phi [37] thấy trong số 91.271 trẻ sinh ra có 183 trẻ bị dị tật KHM-VM , chiếm tỷ lệ 2/1000 Trong 1664 trường hợp KHM-VM được

mổ có 802 trẻ nam (48,2%) và có 862 trẻ nữ (51,8%), trong số đó có 53,88% là KHM kết hợp với vòm miệng, 14,2% là KHVM đơn thuần, còn lại là 31,2% là KHM

Nhận xét về tình hình mắc dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt ở các tỉnh phía Bắc của Nguyễn Nguyệt Nhã [38] (Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em) thấy rằng trong 952 trẻ được phẫu thuật có 592 trẻ bị KHM (62,1%), 272 trẻ bị KHM-VM (28,5%), chỉ có 57 trẻ bị KHVM (5,9%), còn lại là các dị tật khác (3,25%)

Tại Viện RHM Hà Nội, với 1447 trẻ có dị tật bẩm sinh được phẫu thuật từ 1957-1974, Nguyễn Văn Thụ và Mai Đình Hưng [39] đưa ra con số thống kê là 40,1% KHM-VM kết hợp, 43% KHM, 14.3% KHVM còn lại là khe hở mặt Theo Mai Đình Hưng [40] các loại KHM-VM phân bố như sau: 41,2 là KHM đơn thuần, 42,2% là KHM-VM kết hợp, còn lại là KHVM đơn thuần Nguyễn Hồng Lợi (2006) [41] nghiên cứu thực trạng và các vấn đề của trẻ dị tật bẩm sinh KHM-VM tại Thừa Thiên Huế thấy KHM chiếm 16,2%, KHVM chiếm 33,3%, KHM-VM kết hợp chiếm 50,5%

Nghiên cứu của Lưu Thị Hồng (2012) [2] về dị tật KHM thấy tỷ lệ dị tật KHM là dị tật đứng hàng thứ hai, chiếm 13% trong tất cả các DTBS Tần số 1/1000 lần sinh, hay gặp ở trẻ trai hơn trẻ gái, 1/3 là khe hở đơn thuần, 2/3 là vừa KHM vừa có KHVM

Theo Michel Melnick (1990) tỷ lệ KHM-VM và KHVM ở một số nước trên tổng số dân như sau [35]:

Bảng 1.1 Tỷ lệ khe hở môi- vòm miệng trên tổng số dân

Tổng hợp từ nhiều báo cáo khác nhau, Bauer & Vicari (1992) [44] thấy tỉ lệ này vào khoảng 1/750 ở trẻ ra trắng và 1/2000 ở trẻ da đen Trong đó KHM chiếm 21%, KHM-VM chiếm 46%, KHVM chiếm 33% Về giới, tỷ lệ KHM-VM ở nam nhiều gấp đôi ở nữ, trong khi đó KHVM đơn thuần gặp ở nữ nhiều gấp đôi nam Phân loại của Nyberg và cs (1995) [10] trong 5 năm từ 1988 đến 1993 tại Trung tâm Y tế Bệnh viện Thụy Điển, Hoa Kỳ, chia làm 5 loại theo siêu âm Theo Body G và cs (2001) [1] tỷ lệ các loại KHM là 50% là KHM kèm với KHVM, 25% KHM đơn thuần, 25% HVM đơn thuần Khe hở môi thường gặp ở nam nhiều hơn ở nữ, trong đó khe hở hàm đơn thuần lại gặp ở nữ nhiều hơn nam Nghiên cứu của Robert Y và cs (2003)[11] cho biết tỷ lệ khe hở môi trong số trẻ đẻ sống là 1/850, có thể gặp đơn thuần hoặc kết hợp nhiều hội trứng hoặc các bất thường NST như trisomy 13, trisomy18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những sản phụ có thai bị dị tật KHM-VM đến khám thai tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 01 năm

2012 đến tháng 6 năm 2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả các sản phụ được chẩn đoán là khe hở môi tại trung tâm chẩn đoán trước sinh

- Các phiếu siêu âm ghi rõ ràng chẩn đoán KHM-VM và các bất thường hình thái khác của thai

- Phiếu ghi rõ kết quả sàng lọc trước sinh

- Phiếu ghi rõ kết quả chọc ối

- Hồ sơ đã được Hội đồng hội chẩn liên viện thông qua

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những hồ sơ có thông tin không kết luận rõ ràng

- Những trường hợp thai phụ không phỏng vấn được thông tin sau đình chỉ hoặc sau đẻ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu:

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.4.1 Phương tiện nghiên cứu

- Máy siêu âm 2D, 3D ALOKA-SSD-3500, đầu dò tần số 3,5 MHz

- Kết quả siêu âm hội chẩn

- Biên bản và kết luận hội chẩn của hội đồng chẩn đoán trước sinh

- Kết quả nhiễm sắc thể đồ thai nhi bằng chọc hút nước ối

2.2.4.2 Các bước thu thập số liệu

* Thông tin trước đẻ

- Các thông tin cần thiết khi bệnh nhân vào siêu âm được phỏng vấn theo mẫu chung

- Các thai phụ chẩn đoán mang dị tật KHM ở tuyến dưới, được chọn vào nhóm nghiên cứu khi chẩn đoán tại trung tâm là có KHM

- Kết quả siêu âm hội chẩn lấy theo mẫu phiếu siêu âm tại trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh Viên Phụ sản Trung ương

- Phiếu lấy số liệu được thống nhất theo hội đồng bảo vệ đề cương

* Thông tin sau đẻ

- Các thai phụ trong nhóm nghiên cứu đều được phỏng vấn trực tiếp hoặc gọi điện thoại sau đình chỉ thai hoặc sau đẻ

- Thông tin có thể được bệnh nhân tự liên hệ lại sau đẻ

2.2.5 Biến số nghiên cứu

- Tuổi sản phụ (5 nhóm ): ≤19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, ≥40

- Tuổi thai chẩn đoán (theo tuần, 5 nhóm): ≤14, 15-17, 18-22, 23-29, ≥30

- Tiền sử thai phụ có dấu hiệu nhiễm trùng ba tháng đầu : có, không

- Tiền sử gia đình người bị KHM: Có, không

- Giới tính thai: trai, gái

- Bất thương (kèm theo): có, không

- KHM-VM đơn độc: không kèm theo bất thường

- KHM-VM kết hợp: kèm theo bất thường khác

- Kết quả test sàng lọc: Có làm, không làm, dương tính, âm tính

- Chọc ối: Có làm, không làm, nhiễm sắc đồ bình thường, không bình thường

- Xử trí: Đình chỉ thai, giữ thai đến khi đẻ

- Lý do đình chỉ thai: do ý kiến của gia đình thai phụ muốn ĐCTN, do hoàn cảnh gia đình nghèo, do thai phụ sợ con ra đời sẽ có sẹo xấu và do thai phụ quá lo lắng về tương lai của con

2.2.6 Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu

* Khe hở môi-vòm miệng định nghĩa theo hình ảnh siêu âm [10]

- KHM trái: cung môi thuộc phần mô mềm phía trên bị ngắt quãng, ở bên trái của thai nhi, kéo dài đến hai lỗ mũi hoặc không, gây biến dạng lỗ mũi bên đó

- KHM-VM trái: cung môi thuộc cả phần mềm và phần cung hàm phía trên bị ngắt quãng, ở bên trái thai nhi gây biến dạng lỗ mũi hoặc không

- KHM phải: phần cung môi thuộc mô mềm phía trên bị ngắt quãng ở bên phải thai nhi, có thể gây biến dạng lỗ mũi hoặc không

- KHM-VM phải: cung môi thuộc cả phần mềm và phần cung hàm phía trên bên phải thai nhi bị ngắt quãng, có thể gây biến dạng lỗ mũi hoặc không

- KHM hai bên: cung môi thuộc mô mềm phía trên bị ngắt quãng, ở cả hai bên phải và trái của thai, có thể gây biến dạng lỗ mũi hai bên hoăc không

- KHM-VM hai bên: cung môi thuộc cả phần mô mềm và phần cung hàm phía trên hai bên bị ngắt quãng, gây biến dạng hai lỗ mũi hoặc không, phần xương hàm ở giữa hai khe hở có thể thấy lồi ra phía trước

- KHM trung tâm: thường có cả hở mô mềm và hở cung hàm, cung môi thuộc cả phần mô mềm và phần cung hàm phía trên ở chính giữa bị ngắt quãng

* Các bất thường kèm theo: là những dị dạng của thai phát hiện cùng với

dị tật khe hở môi

Các bất thường của não

- Hc Dandy Walker: trên đường cắt ngang đầu trung bình thấy hố sau giãn >10mm, hai bán cầu tiểu não dẹt, không có thùy nhộng [15]

- Không phân chia não trước: không có cấu trúc đường giữa, không có liềm não, không có thể trai, không có vách trong suốt, chỉ có một não thất [15]

- Giãn não thất: kích thước não thất bên đo ở ngã tư não thất từ 10 đến 15mm [15]

- Bất sản thể trai: không thấy hình ảnh vách trong suốt, sừng sau hai não thất bên dãn và kéo dài, rãnh não chạy hình nan hoa trên mặt cắt đứng dọc [15]

- Teo thùy nhộng: không thấy thùy nhộng hoặc thùy nhông bị teo nhỏ [15]

- Nang đám rối mạch mạc: trên đường cắt ngang đầu trung bình thấy nang ở một hoặc hai bên, thưa âm [15]

Các bất thường của tim

- Thiểu sản thất trái: trên mặt cắt tim bốn buồng thấy thất trái và động mạch chủ lên nhỏ hơn bình thường [45]

- Thông liên thất: trên mặt cắt tim bốn buồng và mặt cắt dọc tim thấy hình ảnh gián đoạn của vách liên thất [45]

- Hẹp động mạch phổi: trên đường cắt qua động mạch phổi thấy đường kính động mạch phổi nhỏ hơn bình thường [45]

- Thất phải hai đường ra: ở mặt cắt dọc tâm thất phải quan sát thấy động mạch chủ và phổi cùng xuất phát từ tâm thất phải [45]

- Bệnh ống nhĩ thất: mặt cắt bốn buồng cho thấy mất hình ảnh chữ thập tim, không thấy hình ảnh vách nguyên thủy [45]

- Thiểu sản thất phải: trên mặt cắt tim bốn buồng thấy thất phải và động mạch phổi nhỏ hơn bình thường [45]

- Van hai lá đóng mở kém: ở mặt cắt tim bốn buồng quan sát thì tâm thu và tâm trương thấy van hai lá đóng mở chậm hoặc gần như không đóng mở [45] Các bất thường khác

- Ruột non tăng âm vang: ổ bụng thai nhi có nhiều điểm tăng âm tập trung hoặc rải rác [15]

- Giãn bể thận: trên đường cắt ngang bể thận hai bên giãn cân đối hai bên hoặc một bên, đường kính trước sau > 7mm với bất kỳ tuổi thai nào [12]

- Giãn niệu quản: có thể kèm theo giãn bể thận hoặc không, bình thường không quan sát được niệu quản trên siêu âm, khi giãn có thể thấy vùng thưa

âm vang nối giữa bàng quang và thận [12]