ĐÁNH GIÁ một số yếu tố NGUY cơ và xử TRÍ THAI TO tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2020

theo nghiên cứu của Mathew M [5] về các yếu tốnguy cơ của thai to ≥ 4000g và các hậu quả lâm sàng trên 350311 thai phụ cũng chothấy rằng những người mẹ đẻ thai to thường có những yếu tố

PHẠM THỊ HƯƠNG GIANG

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ

VÀ XỬ TRÍ THAI TO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN

TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

PHẠM THỊ HƯƠNG GIANG

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ

VÀ XỬ TRÍ THAI TO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN

TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 KHÁI NIỆM THAI TO 3

1.2 SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN THAI NHI BÌNH THƯỜNG 5

1.2.1 Sự hình thành và phát triển bào thai 5

1.2.2 Sinh lý thai nhi đủ tháng 6

1.2.3 Dinh dưỡng trong thai kỳ 8

1.3 THAI TO VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 11

1.3.1 Tăng cân sản phụ khi mang thai và thai to 12

1.3.2 BMI thai phụ và thai to 13

1.3.3 Đái tháo đường và thai to 14

1.3.4 Một số yếu tố khác và thai to 15

1.3.5 Chẩn đoán thai to 15

1.3.6 Xử trí thai to 16

1.3.7 Các biến chứng của thai to 19

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU 21

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới 21

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

2.3 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 23

2.4 KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU 23

2.5 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 23

2.5.1 Đặc điểm của thai phụ 23

2.5.2 Tình trạng thai nghén lần này 24

2.5.3 Tình trạng trẻ sơ sinh 24

2.7 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 27

2.8 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 27

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 28

3.1.ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

3.2 KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THAI TO 29

3.2.1 Các yếu tố xã hội 29

3.2.2 Yếu tố thể tạng sản phụ 30

3.2.3 Các yếu tố sản khoa 31

3.2.4 Khảo sát yếu tố sản phụ tăng cân trong cả thai kỳ ảnh hưởng lên thai to.32 3.2.5 Phân tích hồi quy đa biến 32

3.3 XỬ TRÍ VÀ KẾT CỤC SẢN KHOA CỦA NHỮNG SẢN PHỤ THAI TO >=4000G 33

3.3.1 Tỷ lệ các phương pháp đẻ 33

3.3.2 Tỷ lệ các tai biến cho mẹ 33

3.3.3 Tỷ lệ các tai biến cho con 34

3.3.4 Liên quan giữa phương pháp đẻ và tỷ lệ tai biến cho mẹ 34

3.3.5 Liên quan giữa phương pháp đẻ và tỷ lệ tai biến cho con 34

3.4 SO SÁNH XỬ TRÍ VÀ KẾT CỤC SẢN KHOA GIỮA NHÓM THAI TO VÀ THAI KHÔNG TO 35

3.4.1 Nhóm mổ đẻ 35

3.4.2 Nhóm đẻ đường âm đạo 35

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37

DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 37

DỰ KIẾN THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai nghén và sinh đẻ là chức năng sinh lý quan trọng của người phụ nữ.Trọng lượng khi sinh của trẻ có một vai trò quan trọng trong đời sống của trẻ sơsinh khi mà trẻ thay đổi từ môi trường trong buồng tử cung của người mẹ sang môitrường sống bên ngoài Trọng lượng của trẻ là một yếu tố góp phần không nhỏ tới tỷ

lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh trong thời kỳ sơ sinh, sự phát triển về trí tuệ thể lực củatrẻ sau này

Trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh Việt nam là 3000g  200 [1] Nếuquan tâm đến giá trị tuyệt đối sẽ có định nghĩa thai to (macrosomia) khi trọng lượngthai vượt quá một giá trị cân nặng tuyệt đối bất kể tuổi thai Ở Việt Nam, giá trị cânnặng này hiện vẫn chưa thống nhất Ở các nước phát triển, giá trị cân nặng tuyệt đốinày thường là 4000g hoặc 4500g [23], [34], tùy theo tác giả Tại bệnh viện Phụ SảnTrung ương các bác sĩ sản khoa lấy mốc 3500g cho con so và 3700g cho con rạ đểxác định thai to.Thai to có nhiều yếu tố thuận lợi để giúp trẻ phát triển tốt về thểchất, tinh thần và vận động sau này Tuy nhiên, ở những trường hợp đẻ thai to cóthể xảy ra nhiều nguy cơ cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh Phát hiện và đánh giá nguy cơthai to có ý nghĩa quan trọng trong chăm sóc, quản lý thai nghén và tiên lượng cuộcđẻ

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Duyên [2] tại bệnh viện Bạch Mai trong hai năm

từ 2002 – 2003 trẻ có cân nặng  4000g chiếm tỷ lệ 2,78% Lê Thị Yến nghiêncứu trong năm 2002 bệnh viện Phụ Sản Trung ương tỷ lệ trẻ đẻ  4000g là 2,6%.Một nghiên cứu khác của Vetr M [3] từ năm 2000 – 2004 tỷ lệ đẻ thai  4000g ởCộng hoà Czech là 10,8%… và gần đây nhất là nghiên cứu của Buasaykham năm

2007 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương trẻ sinh ra có trọng lượng lớn hơn hoặcbằng 4000g chiếm tỉ lệ 2,09% [4] theo nghiên cứu của Mathew M [5] về các yếu tốnguy cơ của thai to ≥ 4000g và các hậu quả lâm sàng trên 350311 thai phụ cũng chothấy rằng những người mẹ đẻ thai to thường có những yếu tố nguy cơ liên quan:tiền sử bị tiểu đường từ trước hoặc tiểu đường xuất hiện trong khi mang thai, béophì, tăng cân nhiều khi mang thai, tỷ lệ phải can thiệp phẫu thuật mổ lấy thai cao.Các biến chứng trong chuyển dạ: ngôi bất thường, chảy máu, sang chấn đường sinhdục … đều cao hơn nhóm phụ nữ đẻ con có trọng lượng trung bình Mặt khác, trẻ

sơ sinh nặng cân cũng hay gặp một số yếu tố nguy cơ: sang chấn trong cuộc đẻ,ngạt, hạ đường huyết…

Trong những năm gần đây ở Việt Nam, với sự phát triển của nền kinh tế và

xã hội, đời sống của người dân được cải thiện, việc chăm sóc và quản lý thai nghéntốt hơn, trọng lượng trẻ sơ sinh cũng có xu hướng tăng hơn so với những thập kỷtrước Nguy cơ trong khi có thai và trong chuyển dạ của những trường hợp thai tocũng giảm đi Như vậy quản lý thai nghén tốt, phát hiện, điều trị sớm các yếu tốnguy cơ, dự đoán trọng lượng thai trước sinh, phân tuyến đẻ đúng quy định sẽ gópphần làm giảm các biến chứng trong và sau đẻ về phía mẹ và thai cho các trườnghợp đẻ thai phát triển quá mức trong tử cung Xuất phát từ tình hình thực tế và tầmquan trọng của vấn đề này, với mục tiêu chăm sóc sức khoẻ sinh sản dành ưu tiên

cho bà mẹ và trẻ em, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá một số yếu tố nguy cơ

và xử trí sản khoa của thai to tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2020" Mục tiêu của nghiên cứu:

1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sinh thai to tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.

2 Mô tả các phương pháp xử trí và các tai biến cho sơ sinh và sản phụ sinh thai to tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI NIỆM THAI TO

Có hai khái niệm về thai to:

 Nếu quan tâm đến giá trị tuyệt đối sẽ có định nghĩa thai to (macrosomia)khi trọng lượng thai vượt quá một giá trị cân nặng tuyệt đối bất kể tuổi thai Ở ViệtNam, giá trị cân nặng này hiện vẫn chưa thống nhất Tại bệnh viện Phụ Sản Trungương, các bác sĩ sản khoa lấy mốc con to là từ 3500g với con so và từ 3700g vớicon rạ Ở các nước phát triển, giá trị cân nặng tuyệt đối này thường là 4000g hoặc4500g [23], [34], tùy theo tác giả, trong đó thai to phân ra làm 2 loại [9]:

 Thai to toàn bộ: các kích thước của thai đều tăng một cách cân đối

 Thai to từng phần: chỉ một phần nào đó của thai phát triển quá mức như đầu

to, bụng to… Loại này thường do các bệnh lý dị dạng trầm trọng của thai như nãoúng thủy, bụng cóc…

 Nếu quan tâm đến sự phân bố trọng lượng thai theo tuần tuổi lúc sinh, vàchọn mốc khi đối chiếu cân nặng với đường bách phân vị, ta sẽ có định nghĩa [73]:

 Sơ sinh cân nặng phù hợp với tuổi thai (AGA): có cân nặng tương xứng với tuổi thai từ đường bách phân vị 10th đến 90th

 Sơ sinh cân nặng lớn hơn so với tuổi thai (LGA): có cân nặng trên đườngbách phân vị 90th

 Sơ sinh cân nặng nhỏ hơn so với tuổi thai (SGA): có cân nặng dướiđườngbách phân vị 10th

Tuổi thai dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối (sản phụ nhớ rõ ngày kinh vàkinh nguyệt đều) hoặc siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ có đối chiếu sổ khám thai và hồ

sơ khám

Bảng 1.1 Bách phân vị trọng lượng thai theo tuổi thai [18]

26

(Bảng 1.1 ở trên được công bố trong Hội nghị quốc gia về tăng trưởng thai ở

Mỹ năm 1996 của tác giả Alexander Nghiên cứu được thực hiện trên 3,1 triệu sản phụ sinh đơn thai trong năm 1991, tại Mỹ)

1.2 SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN THAI NHI BÌNH THƯỜNG

1.2.1 Sự hình thành và phát triển bào thai

Trong nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt, các nang noãn trong buồng trứng phát triểnlớn lên, được chọn lọc, trưởng thành Đến ngày 14 của chu kỳ kinh 28 ngày, hiệntượng trứng rụng xảy ra và được hút vào vòi trứng Ở đó, trứng có thể gặp tinhtrùng và thụ tinh Hợp tử do trứng và tinh trùng tạo thành sẽ phát triển thành phôinang tự do di chuyển trong vòi trứng Buồng tử cung sẽ là nơi phôi nang đến làm tổ

và phát triển Toàn bộ quá trình này diễn ra trong vòng 2 tuần kể từ khi rụng trứng[30]

Bắt đầu tuần lễ thứ ba kể từ khi rụng trứng, hợp tử vừa được tạo thành có têngọi theo quy ước là phôi Hầu hết giai đoạn này đều có hCG dương tính vào lúcnày Túi ối khoảng 1 cm và đã phân tách tuần hoàn thai phụ và con riêng biệt Cuốituần thứ 6 sau thụ tinh, phôi dài 23mm, đầu rất lớn so với thân mình, ngón tay, ngónchân và tai ngoài đã xuất hiện Bắt đầu tuần thứ 8 kể từ lúc thụ tinh, tức là tuần thứ

10 tính từ kinh chót của vòng kinh 28 ngày, phôi chuyển qua giai đoạn thai Cấutrúc cơ thể lúc này đã được phác họa đầy đủ, chỉ cần tăng trưởng nữa mà thôi [30].Tuổi thai được tính từ ngày đầu kỳ kinh cuối cho nên thực chất tuổi thai đượctính trước ngày rụng trứng và thụ tinh khoảng 2 tuần và trước thời điểm làm tổ củaphôi nang 3 tuần Thời gian mang thai chuẩn là 280 ngày, tức là 40 tuần Các nhàphôi học thì thường mô tả phát triển phôi thai từ lúc rụng trứng hay lúc thụ tinh[30]

Bảng 1.2 Phát triển thai [30]

Tuổi thai

(tuần)

Cân nặng (g)

Chiều dài đầu mông (cm)

Đặc điểm

12 14 7-8 Xương có trung tâm đốt hóa Ngón tay,

chân có móng Cơ quan sinh dục xác định

16 110 12 Cơ quan sinh dục phát triển

20 300 16 Da trở nên đục, nhiều lông tơ

24 630 21 Da nhăn Đầu lớn Bắt đầu có khả năng thở

28 1100 25 Da đỏ phủ chất gây dày

36 2500 32 Da bớt nhăn do mỡ dưới da phát triển

Khả năng sống mạnh

40 3100 36 Trẻ sơ sinh hoàn chỉnh

Bảng 1.2 theo dõi diễn tiến về trọng lượng và chiều dài của thai nhi theotuần tuổi tính từ kinh chót để hình dung ra quy mô và tốc độ phát triển của mộtthai nhi

Vì thai trong tư thế tự nhiên là co gập đùi và cẳng chân, nên chiều dài theo dõiđược là chiều dài ngồi, đo từ đầu đến mông

1.2.2 Sinh lý thai nhi đủ tháng

Thai sống trong tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào thai phụ qua hệ tuần hoàn tửcung, nhau, vì vậy sinh lý bộ máy hô hấp, tuần hoàn có những điểm khác biệt so vớingười lớn

1.2.2.1 Tuần hoàn

Tim có 4 buồng nhưng 2 tâm nhĩ thông nhau bởi lỗ Botal, động mạch phổithông với động mạch chủ bởi ống động mạch Từ 2 động mạch chậu trong tách ra 2động mạch rốn đi theo dây nhau vào bánh nhau, máu đỏ đi từ các mao mạch của cáctua nhau trở về nuôi dưỡng thai nhi qua tĩnh mạch rốn Chu kỳ tuần hoàn như sau:

máu đỏ từ các gai nhau mang các chất dinh dưỡng và oxy đi vào thai nhi bằng tĩnhmạch rốn Khi tới tĩnh mạch chủ dưới máu đỏ sẽ pha trộn với máu đen từ nửa dưới

cơ thể, để cùng đổ vào tĩnh mạch chủ Đến tâm nhĩ phải máu một phần xuống tâmthất phải để vào động mạch phổi, một phần qua lỗ Botal sang tâm nhĩ trái Vì phổichưa làm việc nên một phần máu từ động mạch phổi theo ống động mạch đến độngmạch chủ Động mạch chủ cũng nhận máu từ tâm thất trái chảy ra, rồi đem đi nuôikhắp cơ thể, đến động mạch hạ vị tách ra hai động mạch rốn đưa máu về bánh nhau

để trao đổi chất Như vậy, hầu hết máu trong thai nhi là máu pha trộn, nồng độ bãohòa oxy thấp Sau khi thai nhi sổ ra ngoài được gọi là trẻ sơ sinh, khi cuống rốnđược cắt thì nhau đình chỉ chức phận của nó Trẻ sơ sinh bắt đầu thở, phổi bắt đầuhoạt động, tiểu tuần hoàn bắt đầu làm việc, lỗ Botal đóng lại, ống động mạch teo đi,các mạch máu rốn và ống Arantius thôi làm việc Trẻ sơ sinh bắt đầu sống với hệtuần hoàn vĩnh viễn giống như người lớn [11]

1.2.2.2 Hô hấp

Thai nhi nằm trong tử cung sử dụng oxy trong máu thai phụ nhờ trao đổi quanhau thai Phổi chưa hoạt động nên xẹp, đặc, thả xuống nước thì chìm Carbonic từcác tế bào của thai nhi được chuyển vào các gai nhau rồi thải vào các hồ huyết để vềmáu thai phụ Máu từ tĩnh mạch rốn đến thai nhi có oxy nên mang màu đỏ, tráilại máu ở động mạch rốn thì đen vì có chứa carbonic Sự trao đổi oxy và carbonicqua gai nhau do sự chênh lệch nồng độ giữa máu thai phụ và máu con quyết định,khi sản phụ bị ngạt, thai nhi có thể nhường oxy cho thai phụ và có thể tử vongtrước Nhưng thai nhi sử dụng ít oxy nên khả năng chịu đựng thiếu oxy của thai nhikhá cao Máu động mạch của thai thường chỉ bão hòa khoảng 75% oxy Vì vậytrong trường hợp thai phụ bị tử vong một cách đột ngột (do tai nạn,…) thì thai nhi

có thể sống thêm một thời gian và người ta có thể đặt vấn đề phẫu thuật nhanh đểcứu thai nhi sau khi sản phụ tử vong trong vòng 15 phút [11]

Tuy vậy, nếu thai nhi bị thiếu oxy thì sẽ có những hậu quả sau:

Đầu tiên là toan khí do ứ đọng carbonic, sau đó bị toan chuyển hóa do thừaacid lactic.

- Thiếu oxy sẽ gây hiện tượng tập trung tuần hoàn co mạch ngoại biên và nộitạng để tập trung máu vào những bộ phận quan trọng như não, tim Tình trạng thiếuoxy làm tăng nhu động ruột và tống phân su vào nước ối Vì vậy, nước ối cólẫn phân su là triệu chứng quan trọng của suy thai

1.2.3 Dinh dưỡng trong thai kỳ

1.2.3.1 Hoạt động trao đổi chất của bánh nhau

Khoảng gian gai nhau là ngăn vận chuyển sinh học chính giữa thai phụ và thai.Máu thai phụ nằm trong khoang này và ngoài mạch, thấm đẫm chung quanh cácnguyên bào nuôi Sự vận chuyển các chất từ thai phụ vào thai trước tiên phải đi từkhoảng gian gai nhau vào hợp bào nuôi Đó là oxy và các chất dinh dưỡng Đào thảicác chất chuyển hóa cũng theo đường này với hướng ngược lại Các gai nhau

và khoảng gian gai đóng vai trò như là phổi, hệ tiêu hóa và thận của thai

Lưu lượng máu đi qua tử cung, nhau lúc gần sinh khoảng 800ml/phút Các chất

từ máu thai phụ muốn vào được máu thai phải đi qua hợp bào nuôi, chất nền khoảnggian gai và thành mao mạch thai Hàng rào này không phải là màng vật lý đơn thuần.Hợp bào nuôi có thể thụ động, hoặc chủ động thúc đẩy, điều chỉnh lượng và tốc độnhiều chất vào thai Mao mạch của thai phát triển trên bề mặt gai nhau để hấp thu dinhdưỡng Thame (2001) đo thể tích bánh nhau bằng siêu âm ở quý II để tiên đoán trọnglượng thai và chứng minh rằng chỉ số này đáng tin cậy hơn cả số đo kích thước thaicùng thời điểm [85] Tổng diện tích bề mặt này lúc thai đủ tháng khoảng 10m2

Khuếch tán là phương cách trao đổi chất qua nhau đơn giản nhất Hầu hết cácchất có khối lượng phân tử dưới 500D dễ dàng khuếch tán qua gai nhau Trọnglượng phân tử càng nhỏ, tốc độ khuếch tán càng nhanh Khuếch tán đơn giản là cơchế vận chuyển oxy, carbonic, nước, hầu hết chất điện giải Bánh nhau cung cấpkhoảng 8 ml oxy/phút mỗi kg cân nặng của thai nhi Kho dự trữ oxygen chỉ đủ cho1-2 phút nên sự cung cấp phải liên tục Độ bão hòa oxygen trung bình ở khoảnggian gai nhau là 65-75% Mặc dù pO2 tương đối thấp, thai bình thường vẫn thíchnghi, không thiếu oxy Lý do là cung lượng tim trên một đơn vị trọng lượng ở thailớn hơn, khả năng vận chuyển oxy của Hb thai tốt hơn và nồng độ Hb ở thai caohơn ở người lớn Khí CO2 cũng bằng cách khuếch tán đi từ thai vào sản phụ Tínhthấm của CO2 qua nhau cao hơn O2 và ái lực với CO2 của Hb thai rất thấp so vớicủa thai phụ, cho nên chỉ cần một độ chênh lệch áp lực 5mmHg, sự vận chuyểnCO2 đã diễn ra rất hiệu quả.

Tuy nhiên, khuếch tán đơn giản không phải là cơ chế duy nhất vận chuyển cácchất trọng lượng phân tử nhỏ, đặc biệt là những chất có nồng độ thấp trong huyếttương thai phụ nhưng quan trọng cho sự tăng trưởng của thai Một ví dụ là acidascorbic, với trọng lượng phân tử nhỏ, không được vận chuyển bằng khuếch tán đơngiản, và nồng độ của nó trong máu thai cao gấp 4 lần trong máu sản phụ [60] Sắt tronghuyết tương thai cũng cao hơn ở thai phụ mặc dù khả năng gắn kết sắt của huyết

tương thai phụ mạnh hơn thai Đó là do vận chuyển chủ động, thậm chí lượngvận chuyển không phụ thuộc vào trạng thái sắt của thai phụ

Insulin, hormon steroid, hormone giáp đi qua nhau rất chậm Hormon được tổnghợp trong nguyên bào nuôi sẽ đi vào tuần hoàn cả thai phụ lẫn con nhưng không đều

Ví dụ nồng độ hCG, hLP trong máu thai phụ cao hơn trong máu thai rất nhiều Nhữngchất trọng lượng phân tử cao thường không qua nhau, nhưng có một ngoại trừ quantrọng là IgG (160.000) đi qua nhau nhờ thụ thể trong nguyên bào nuôi

1.2.3.2 Dinh dưỡng thai

Trong hai tháng đầu thành phần của phôi hầu như là nước, dần dần nhữngthành phần đặc hơn được thêm vào Bởi vì, trứng người chỉ có một lượng nhỏ noãnhoàng nên sự phát triển của phôi thai rất sớm lệ thuộc vào dưỡng chất lấy được từ

thai phụ Vài ngày đầu sau khi làm tổ, dinh dưỡng của phôi nang (blastocyte) đến từdịch kẽ của nội mạc tử cung Tuần thứ 3 sau thụ tinh, mạch máu thai xuất hiện tronggai nhau Tuần thứ tư một hệ thống tim mạch hình thành Tuần hoàn thật sự đã xáclập và nuôi dưỡng phôi.

Cuối cùng các bữa ăn của thai phụ cung cấp tất cả chất dinh dưỡng tới thai.Thực phẩm sản phụ ăn sẽ được chuyển vào dạng dự trữ và được sử dụng liên tục

Ba kho dự trữ lớn của thai phụ là gan, cơ và mỡ Nội tiết giúp cho chương trình dựtrữ là insulin có liên quan mật thiết tới chuyển hóa các chất dinh dưỡng hấp thu từruột thai phụ Sự chế tiết insulin duy trì nhờ nồng độ glucose và acid amin tăngtrong máu Hiệu quả thực sự là dự trữ glucose dưới dạng glycogen ở gan và cơ, giữlại một số acid amin dưới dạng protein, và năng lượng dư thừa dưới dạng mỡ Dựtrữ mỡ của thai phụ đạt đỉnh cao vào 3 tháng giữa thai kỳ, sau đó giảm dần vì sự sửdụng của thai tăng

Lúc đói glucose phóng thích từ glycogen, nhưng kho glycogen của thai phụkhông lớn và không thể cung cấp đủ lượng glucose cho nhu cầu năng lượng thaiphụ và phát triển thai Việc phân cắt triacylglycerol dự trữ trong mô mỡ cung cấpnăng lượng cho thai phụ ở dạng acid béo tự do Phân hủy lipid được hoạt hóa trựctiếp hoặc gián tiếp nhờ một số nội tiết gồm: glucagon, norepinephrine, placentallactolgen, glucocortico-steroid và thyroxine

Thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn dinh dưỡng từ thai phụ Để tồn tại vàphát triển, thai không thể là vật ký sinh thụ động, nó chủ động tham gia vào việccung cấp dinh dưỡng cho chính nó Vào giữa thai kì, nồng độ glucose trong thai độclập và có thể cao hơn ở thai phụ

Vì glucose là một chất dinh dưỡng quan trọng cung cấp năng lượng cho pháttriển thai Những cơ chế giảm thiểu sử dụng glucose từ thai phụ thì có lợi cho thai.Hoạt động chuyển hóa của hPL, một nội tiết tố thường có rất nhiều trong thai phụnhưng không có trong thai, được nghĩ là ngăn chặn việc lấy và sử dụng glucosengoại biên đồng thời huy động và sử dụng acid béo tự do Vận chuyển glucose qua

nhau là một quá trình khuếch tán có hỗ trợ Người ta đã phát hiện được 6 loạiprotein vận chuyển glucose.

Mỡ trung tính không đi được qua nhau nhưng thành phần của nó là glycerol vàacid béo thì qua được bằng cách khuếch tán Acid béo còn được tổng hợp ở bánhnhau Men lipoprotein lipase chỉ xuất hiện ở phía thai phụ của bánh nhau mà khôngphía con, cho thấy quá trình thủy phân chất béo xảy ra ở máu sản phụ nhưng lại bảotồn mỡ trung tính ở thai Acid béo chuyển đến thai sẽ tổng hợp thành triacylglycerolgan thai

Bánh nhau tập trung một lượng lớn acid amin trong tế bào nhờ quá trình thủyphân Các acid amin trung tính từ thai phụ được các nguyên bào nuôi bắt lấy Sau

đó chúng được tập trung trong hợp bào nuôi rồi di chuyển qua phía thai bằng cáchkhuếch tán Các dữ liệu từ chọc dò cuống rốn cũng cho thấy nồng độ amino acidtrong máu cuống rốn cao hơn trong máu thai phụ [60]

Protein và những phân tử lớn qua nhau rất hạn chế Cũng có những ngoại lệ

mà quan trọng phải kể đến là Immunoglobulin G (IgG) Chúng đi qua nhau với mộtlượng rất lớn

Các ion như Iod, kẽm, calci phải được vận chuyển chủ động qua nhau Quátrình cần năng lượng và chất vận chuyển trung gian Các vitamin A,C và D cũngvậy và nồng độ của chúng trong máu thai luôn cao hơn trong máu thai phụ [30]

1.3 THAI TO VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

Trong số những yếu tố có thể dẫn đến thai to thì đái tháo đường và béo phìđang là những yếu tố thời sự nhất hiện nay Các yếu tố khác như tuổi thai phụ, tiền sửsinh con to, thể tạng của thai phụ và chồng thai phụ, chủng tộc, con rạ, tăng cân thaiphụ trong thai kỳ quá mức, thai quá ngày sinh, giới tính cũng được cho là nguyên nhân.Nhiều yếu tố nguy cơ có thể xuất hiện trên cùng một thai phụ [17], [24], [95]

Thai nhi sống và phát triển trong buồng tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào thaiphụ qua tuần hoàn thai Vì vậy, thể tạng của thai phụ khi bắt đầu mang thai và quátrình tăng cân của thai phụ trong suốt thai kỳ có tác động rất lớn đến sự phát triểncủa thai và ảnh hưởng đến cân nặng của trẻ lúc sinh

1.3.1 Tăng cân sản phụ khi mang thai và thai to

Ở Mỹ, Hytten đưa ra tiêu chuẩn tăng cân sinh lý bình thường của một thai phụtrong một thai kỳ là 12,5kg Trong đó, khoảng 9kg là để tạo lập ra thai, nhau, nước

ối, phát triển vú, tử cung, gia tăng lượng máu và giữ nước Còn 3,5kg góp phần vàokho mỡ dự trữ của thai phụ [47] Quá trình hiểu biết và nhìn nhận về tăng cân thaiphụ là cả một lịch sử đấu tranh giữa các quan niệm

Đầu thế kỷ 19 có một khái niệm ăn kiêng để phòng ngừa sinh khó Nhưngđồng thời ở giai đoạn này cũng có những công trình nghiên cứu công bố có mối liênquan giữa thai nhẹ cân và việc ăn uống không đầy đủ ở thai phụ Những năm 1930,tăng cân quá mức ở thai phụ được coi là dấu hiệu của phù và nguy cơ tiềm tàng củatiền sản giật Hạn chế tăng cân khi mang thai còn được coi là cách phòng bệnh, vàthai phụ được khuyến khích không nên tăng cân quá 6,8kg trong một thai kỳ Qua

70 năm tiêu chuẩn tăng cân trong thai kỳ cho các thai phụ ngày nay tăng gần gấpđôi, và quan điểm ăn uống phù hợp đã thay thế sự kiêng cữ quá mức [83] Ảnhhưởng của tăng cân thai phụ lên trọng lượng thai còn tùy thuộc vào tình trạng dự trữcủa thai phụ trước lúc mang thai Dự trữ này phản ánh qua chỉ số khối cơ thể (BMI).Chỉ số khối càng cao tức là thai phụ ở tình trạng béo phì thì ảnh hưởng của sự tăngtrọng thai phụ lên trọng lượng thai càng lớn [83] Viện Y học Hoa Kỳ (IOM) đưa ramột hướng dẫn tăng cân theo chỉ số khối (BMI) cho các thai phụ

Bảng 1.3 Hướng dẫn của IOM cho tăng cân trong thai kỳ [15].

Chỉ số BMI trước khi mang thai Đề nghị tăng cân theo IOM (kg)

thai phụ trong quý I và quý III sẽ làm cho trọng lượng thai tăng 18g và 17g, nhưngmỗi kg tăng trọng thai phụ của quý II làm tăng cân nặng thai nhi đến 32,8g [15].Nghiên cứu năm 2006 của Nguyễn Thị Tuyết Anh tại bệnh viện Đại học Ydược 2, đã chứng minh sự tăng cân thai phụ trong thai kỳ có liên quan với trọnglượng trẻ sơ sinh với hệ số tương quan R = 0,84 và một thai phụ tăng hơn 16kg lúcmang thai có trọng lượng con trung bình là 3800g [1].

Trong nghiên cứu tiền cứu của Phan Thị Kim Ngân trên 134 sản phụ tại xãHương Hồ, thành phố Huế cho thấy tăng cân thai phụ khi mang thai có ảnh hưởngđến cân nặng con lúc sinh với hệ số tương quan R = 0,67 [10]

Nghiên cứu của Phạm Thị Quỳnh Hoa ( 2007) cho thấy nhóm thai phụ tăngtrên 12kg đặc biệt tăng trên 18kg trong suốt thai kỳ có nguy cơ sinh thai to tăng sovới nhóm thai phụ tăng ≤12kg [3] Bergmann so sánh nhóm thai phụ tăng cân trongthai kỳ ≥16kg thấy tăng nguy cơ thai to gấp 3 lần so với nhóm thai phụ tăng cântrong thai kỳ <10 kg [24]

1.3.2 BMI thai phụ và thai to

BMI là từ viết tắt của chỉ số khối cơ thể là một đại lượng tính bằng trọnglượng cơ thể (kg) chia cho bình phương chiều cao (m) Chỉ số này nhằm khảo sátmức độ cân đối của cơ thể Phân loại BMI theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cótiêu chuẩn dành riêng cho người Châu Á

Bảng 1.4 Phân loại BMI theo chuẩn chung của tổ chức Y tế thế giới (WHO), và

chuẩn dành riêng cho người châu Á (IDI&WPRO) [21].

Phân loại

WHO BMI (kg/m 2 )

IDI&WPRO BMI (kg/m 2 )

nguy cơ cao huyết áp do thai và thai to càng tăng [94] Nguyễn Thanh Tuyền trongmột nghiên cứu tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định (2004) cũng nhận thấy thai phụ

dư cân hoặc béo phì có con nặng cân hơn thai phụ có BMI trung bình [14] Thai ởthai phụ béo phì ngoài nguy cơ thai to, còn tăng nguy cơ chết lưu, sinh non, dị tậtống thần kinh và béo phì niên thiếu (ACOG, 2005) [16] Yếu tố tăng cân thai phụlúc mang thai cũng tương tác thêm vào để làm tăng nguy cơ thai to Tỷ lệ đái tháođường trong số thai phụ béo phì cũng cao hơn Tuy rằng, đái tháo đường và béo phì

ở thai phụ cùng làm tăng nguy cơ thai to, đa số các nhà nghiên cứu cho rằng béo phì

có vai trò lớn hơn [56], [62] Thai phụ đái tháo đường làm tăng dự trữ mỡ ở thai,làm tăng kích thước chu vi vai và chi trên của thai nên làm tăng nguy cơ sinh kẹtvai Trái lại, thai phụ béo phì không phải là yếu tố làm tăng nguy cơ này [72]

1.3.3 Đái tháo đường và thai to

Đái tháo đường ở thai phụ là một yếu tố quan trọng gây ra thai to Nhiềunghiên cứu cho thấy tác động này là do tăng insulin và các yếu tố tăng trưởng (IGF-I) trong thai [44], [71], [78] Đái tháo đường (ĐTĐ) có thể xuất hiện lúc mang thai,còn được gọi là đái tháo đường thai kỳ (GDM) [91]

ĐTĐ thai kỳ thường khởi phát ở tuần lễ thứ 24, đôi khi cũng có thể xuất hiệnsớm hơn, ĐTĐ khởi phát do nhu cầu tăng insulin của quá trình phát triển thai Khithai nhi phát triển nhu cầu chuyển hóa đường của thai phụ tăng lên, trong giai đoạnsau của thai nghén nhu cầu về insulin tăng gấp 2 lần so với bình thường Đồng thời

cơ thể thai phụ có một số hormone kháng insulin, cơ thể không đáp ứng đủ nhu cầulượng insulin, đường huyết sẽ tăng cao và xuất hiện ĐTĐ Thai nhi của một thai phụĐTĐ, ngoài nguy cơ lớn quá mức còn có nguy cơ dị tật ống thần kinh, hạ đườnghuyết, calci huyết, magne huyết và sang chấn sản khoa [26], [31], [50]

Ở các nước phát triển tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường cao nên vấn đề phòngngừa cho thai phụ có tầm quan trọng quốc gia [45] Tuy nhiên thai phụ đái tháođường không phải đối tượng quan tâm trong nghiên cứu này của chúng tôi

1.3.4 Một số yếu tố khác và thai to

Tiền căn sinh con to cũng là một yếu tố nguy cơ sinh con to Gaudet (2014)nhận thấy sản phụ có tiền sử sinh con to có nguy cơ sinh con to ở lần mang thai tiếptheo gấp 3 lần sản phụ không có tiền căn sinh con to [38] Một sản phụ đã từng sinhcon nặng 4000g, thì khả năng sinh đứa con tiếp theo là 4500g trở lên cao gấp 5 đến

10 lần sản phụ không có tiền căn như vậy [55], [62] Thậm chí cân nặng lúc sinh của chính sản phụ cũng là yếu tố tiên đoán cân nặng con sinh lần tiếp theo [62].Thai to cũng gặp nhiều ở những sản phụ có tiền sử sinh nhiều lần [49] Và có

3 nghiên cứu đoàn hệ chứng minh rằng đa sản (sinh từ 5 lần trở lên) cũng làm tăngnguy cơ sinh con to [22], [52], [86]

Tuổi sinh đẻ của thai phụ luôn là một vấn đề được các nhà sản khoa quan tâm.Tuổi của thai phụ liên quan đến sự hoàn thiện hay suy giảm chức năng của các cơquan của cơ thể thai phụ Điều này ảnh hưởng rất lớn đến quá trình mang thai và tácđộng đến sự phát triển của thai Nghiên cứu của Jolly và Onyiriuka cũng đã chứngminh rằng thai phụ lớn tuổi làm tăng nguy cơ sinh con to [49], [65] Thai quá ngàysinh cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng của thai to.Tuổi thai ≥42 tuần tăng nguy cơthai to gấp 3 lần [38]

Ở bất cứ tuổi thai nào thì trẻ sơ sinh nam thường nhiều hơn trẻ sơ sinh nữ, cho nên chúng chiếm tỷ lệ lớn hơn trong số thai to [48], [55]

Phụ nữ Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha có nhiều nguy cơ sinh con to hơn phụ nữ

da trắng, da đen và châu Á [33], [90] Chiều cao của thai phụ và chồng, chủng tộccũng có vai trò trong xác lập trọng lượng thai, nhưng những yếu tố này tương tácqua lại theo một kiểu phức tạp cùng với yếu tố môi trường lúc mang thai [92] Hiệnnay vẫn chưa xây dựng được một kiểu kết hợp nào đủ để sử dụng trên lâm sàng

1.3.5 Chẩn đoán thai to

Ước lượng trọng lượng thai trong những trường hợp thai to thường khó khăn

vì những lý do: thai phụ béo phì, bất thường về nước ối, ngôi thai Thách thức nàybuộc các thầy thuốc phải phối hợp nhiều phương pháp như thăm khám lâm sàng cẩnthận, tỉ mỉ (đo bề cao tử cung, vòng bụng, sờ nắn thai) kết hợp với siêu âm đo các kích

thước của thai, giúp họ đưa ra được chẩn đoán đúng, chỉ định can thiệp điều trị lâmsàng kịp thời góp phần giảm tỷ lệ các biến chứng và tử vong cho cả sản phụ và con.

Để ước tính trọng lượng thai trước sinh trên lâm sàng các thầy thuốc phải dựavào các số đo chiều cao tử cung và vòng bụng Nghiên cứu của Noumi cho rằng tỉ lệchẩn đoán đúng thai to dựa vào lâm sàng (sai lệch 10% trọng lượng thật của thai) là72%, tuy nhiên độ nhạy của phương pháp này chỉ chiếm 50% và độ đặc hiệu là95% Mặc dù giá trị chẩn đoán trọng lượng thai trên lâm sàng của phương pháp đochiều cao tử cung không cao nhưng nó lại là phương pháp đơn giản, an toàn, kinh

tế, dễ thực hiện ở các tuyến, đặc biệt ở những tuyến cơ sở chưa có siêu âm

Trên thế giới, siêu âm đã được ứng dụng vào thập kỷ 60, để chẩn đoán cânnặng và theo dõi sự phát triển của thai trong tử cung đạt kết quả chính xác, giúp cácthầy thuốc đưa ra các chỉ định can thiệp điều trị lâm sàng được kịp thời, góp phầngiảm tỷ lệ tử vong sản phụ và con Siêu âm cho phép đo các kích thước các phầncủa thai để xác định trọng lượng thai trong tử cung, như các phương pháp: đođường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu, đường kính ngang bụng, chu vi bụng, đườngkính trung bình bụng, chiều dài xương đùi Tại bệnh viện Hùng Vương, cân nặngthai nhi theo siêu âm được tính toán dựa vào công thức Hadlock 2, có sử dụng thôngsố: đường kính lưỡng đỉnh, chu vi bụng, chiều dài xương đùi Công thức Hadlock 2

đã được báo cáo có ước tính trọng lượng thai tốt hơn so với các công thức khác[36], [69] Đối với thai có trọng lượng ≥4000g, siêu âm 1 tuần trước sinh có giá trịchẩn đoán dương tính là 62% Nghiên cứu của Njoku (2014) về giá trị ước đoántrọng lượng thai của một số phương pháp chẩn đoán nhận thấy rằng: tỷ lệ chẩn đoánđúng (sai lệch 10% trọng lượng sau sinh) là 72%, độ nhạy là 69,4%, và giá trị chẩnđoán âm tính là 92,7% [63]

1.3.6 Xử trí thai to

- Đề phòng thai ≥ 4000g: vấn đề này cũng đã được quan tâm [22], ngoàinhững yếu tố không thể can thiệp: yếu tố gen, di truyền, thai to ≥ 4000g ở người đẻnhiều lần, thì việc quản lý điều trị có hệ thống bệnh tiểu đường, giữ tình trạng ổn

định của tiểu đường trong khi có thai cũng có thể hạn chế được tình trạng thai pháttriển quá mức trong tử cung [27].

- Trước những trường hợp nghi ngờ thai to có sự bất tương xứng tương đối vớikhung chậu, cần phải làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm khi đủ điều kiện, nếu thất bạichỉ định mổ lấy thai Nếu nghiệm pháp thành công, ngôi có thể lọt xuống người phụ

nữ có thể đẻ được song có thể gặp nhiều biến chứng: sang chấn thai nhi, chấnthương đường sinh dục người mẹ, chảy máu sau đẻ Vì vậy, cần phải cắt nới tầngsinh môn rộng, giác kéo hay foxep lấy thai Trong trường hợp có sự bất cân xứnggiữa thai và khung xương chậu rõ rệt cần chỉ định mổ lấy thai sớm để hạn chế cácbiến chứng do đẻ đường âm đạo thai ≥ 4000g [1], [28]

Trong trường hợp đẻ khó do mắc vai cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa cácbác sỹ sản khoa và sơ sinh, đôi khi cần thiết có cả bác sỹ gây mê hồi sức để giảmđau cho sản phụ, làm mềm cơ giúp lấy thai được dễ dàng

Hình 1.1: Mắc vai Nguồn:Operative Obstetrics.

Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (1991) đã đề nghị một số bước thực hiện khi mắcvai [65]:

(1) Yêu cầu người trợ giúp, một bác sĩ gây mê hồi sức, một bác sĩ nhi Ở thời điểmnày khởi đầu bằng kéo nhẹ nhàng Thông tiểu nếu bàng quang căng

(2) Cắt rộng tầng sinh môn.

(3) Nhờ một người phụ ấn trên xương mu trong khi kéo dần đầu ra

(4) Thủ thuật Mc Robert: cần hai người phụ Mỗi người nắm một bên chân và gấpmạnh đùi mẹ cho áp sát vào bụng Những thủ thuật này đã giải quyết được hầu hếtcác trường hợp đẻ khó do vai to, tuy nhiên nếu thủ thuật này thất bại, có thể thựchiện tiếp các bước sau:

(5) Thực hiện thủ thuật xoay của Woods: xoay dần dần vai sau 180 độ ra trước theocách xoắn lại thì vai trước sẽ đỡ bị chèn ép

(6) Cố gắng kéo cánh tay sau ngoài nhưng nếu cánh tay này duỗi ra sau quá mức thìkhó thực hiện

Hình 1.3: Thủ thuật ấn trên xương mu Nguồn: Williams Obstetric.

Những kỹ thuật khác chỉ thực hiện khi những thủ thuật trên thất bại:

- Thủ thuật Rubin I: đè ép trên xương vệ

- Thủ thuật Rubin II: đè ép phía sau của vai trước, giúp đưa trục vai thai theo

vị trí đường kính chéo và mặt thai hướng về âm đạo

- Thủ thuật Jacquemier hay Barnum: sinh vai sau trước, tìm cẳng tay và cánhtay trong âm đạo và kéo nhẹ nhàng ra khỏi âm đạo.

- Thủ thuật Gaskin: xoay thai theo nhiều hướng

- Bẻ xương đòn: giúp giảm đường kính vai

Hình 1.4: Thủ thuật McRoberts Nguồn: Operative Obstetrics.

1.3.7 Các biến chứng của thai to

1.3.7.1 Đối với sản phụ

Thai to làm muộn quá trình chuyển dạ, cuộc chuyển dạ tự nhiên khó khởi độngđược, vì vậy tỷ lệ phải gây chuyển dạ hoặc mổ lấy thai chủ động trong nhữngtrường hợp thai to cao hơn nhóm thai có trọng lượng bình thường

Nếu cuộc chuyển dạ được diễn ra, thì các rối loạn cơn co tử cung làm quátrình chuyển dạ kéo dài hoặc đình trệ Sự bất cân xứng giữa thai và khung chậu sảnphụ làm giai đoạn II chuyển dạ kéo dài, tỷ lệ sinh phải can thiệp thủ thuật cao.Cuộc chuyển dạ thai to có thể khiến cho sản phụ mệt mỏi, kiệt sức, sau sinh dễgây chảy máu do đờ tử cung Bên cạnh đó, nếu không được theo dõi và can thiệpkịp thời có thể gặp các biến chứng như vỡ tử cung hoặc tổn thương đường sinh dục

ở các mức độ khác nhau như rách cổ tử cung, rách phức tạp tầng sinh môn, chảymáu sau sinh…

Những trường hợp thai quá to khi sinh ngả âm đạo sẽ làm đường sinh dục dướicủa sản phụ giãn nở quá mức làm giảm hoặc mất khả năng nâng đỡ của đáy chậu vàđây là một trong những nguyên nhân gây sa sinh dục sau này [4].

Nghiên cứu của Mulik thấy rằng tỷ lệ mổ sinh tăng gấp đôi, băng huyết sausinh cũng gấp đôi và nhu cầu truyền máu tăng gấp 5 lần ở nhóm sản phụ có con trên4500g so với nhóm sản phụ có con nặng dưới 4000g [87]

Trong nghiên cứu của Jolly (2003) cho các nhận xét khi so sánh thời gianchuyển dạ sinh thai to với thai có trọng lượng bình thường như sau: nguy cơ giaiđoạn I và II chuyển dạ kéo dài tăng gấp 1,6 lần và gấp 2 lần, gia tăng nguy cơ sinhthủ thuật gấp 1,8 lần, chấn thương âm đạo - tầng sinh môn độ 3 gấp 2,7 lần, mổ lấythai cấp cứu gấp 1,8 lần, chảy máu sau sinh gấp 2 lần, chỉ số apgar của trẻ sơ sinhsau sinh <4 gấp 1,4 lần, và sơ sinh phải chăm sóc đặc biệt gấp 1,5 lần [49]

1.3.7.2 Đối với trẻ sơ sinh

Tần suất sinh khó do vai hay gặp ở những trường hợp thai to toàn bộ do đườngkính lưỡng mỏm vai quá lớn nên vai kẹt trong tiểu khung Tần suất sinh khó do vai

tỷ lệ thuận với trọng lượng thai Nếu trọng lượng thai ≥4500g tỷ lệ kẹt vai tăng gấp

2 lần Vai to thường chỉ được chẩn đoán ra khi đầu đã sổ mà vai bị kẹt không sổ rađược dù người đỡ đẻ đã đỡ theo đúng cơ chế sinh, lúc này phải can thiệp các thủthuật để lấy thai [4], [25]

Nếu quá trình chuyển dạ kéo dài và không được theo dõi xử trí tích cực dễ dẫnđến suy thai cấp Trong trường hợp sinh ngả âm đạo, với thai to rất dễ gây biếnchứng kẹt vai, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, gãy xương đòn, xương cánhtay, xuất huyết não, nặng hơn có thể gây tử vong

Nghiên cứu của John F Rodis (2016) về hiện tượng kẹt vai trong các quá trìnhsinh có nhận xét sau: kẹt vai xảy ra trong 0,2% - 3% tổng số sinh và là một cấp cứusản khoa Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay là một trong các biến chứngnghiêm trọng chiếm 2% - 16% ở các trường hợp kẹt vai, trong đó có 30% cáctrường hợp sẽ có tổn thương thần kinh lâu dài Và một số biến chứng khác bao gồmgãy xương đòn, rách cơ thắt hậu môn của sản phụ, thậm chí tử vong sơ sinh Kẹt vai

không thể dự đoán chắc chắn ở trước và trong sinh Ít nhất 50% số sản phụ có biếnchứng kẹt vai mà không có các nguy cơ có thể nhận ra được Các yếu tố nguy cơthường gặp nhất là thai to (nguy cơ cao nhất), thai phụ béo phì, đái tháo đường, con

so lớn tuổi [58]

Sau sinh, đối với sơ sinh thai to bắt buộc phải xét nghiệm đường huyết đểtránh nguy cơ hạ đường huyết dẫn đến hôn mê Schaefer-Graf (2002) tiến hànhnghiên cứu trên 887 sơ sinh quá cân so với tuổi thai của các thai phụ không bị đáitháo đường: 16% sơ sinh hạ đường huyết xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau sinh Tỷ

lệ này giảm rõ rệt trong những giờ tiếp theo sau sinh: từ 9,2% trong giờ đầu tiên,đến 3,5% giữa 2đến 5 giờ đầu sau sinh, 2,4% giữa 6 và 24 giờ đầu [76]

1.3.7.3 Đối với thai

Nếu kiểm soát đường huyết thai phụ không tốt, thai có nguy cơ chết lưu TheoMondestin (2002) tỷ lệ thai lưu tăng gấp đôi ở nhóm sản phụ sinh con to [59]

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

Orskou và cộng sự (2003) đi tìm các yếu tố nguy cơ thai to trên 36.265 ca sinhĐan Mạch trong giai đoạn 1990 - 1999 Họ kết luận tìm thấy nguy cơ trên đối tượngthai phụ to lớn, tuổi trên 30, con rạ, thai quá ngày, không hút thuốc Một thai phụnặng trên 80kg, cao trên 1,9m, thai con thứ 3 trở lên có nguy cơ thai to tăng gấp đôi

Ở thai quá ngày, nguy cơ cũng tăng gấp đôi Họ còn nhận thấy trong giai đoạn 10năm nghiên cứu, thai phụ có sự gia tăng trọng lượng, chiều cao, tuổi, trình độ họcvấn và giảm hút thuốc, uống rượu, cà phê dẫn đến tỷ lệ thai to gia tăng [66]

Một nghiên cứu bệnh chứng của Hedderson và cộng sự (2006) trên 45.245 sảnphụ sinh từ 1996 đến 1998 ở Bắc California cho thấy thai phụ tăng cân nhiều hơnhướng dẫn của Viện Y học của Mỹ (IOM) thì nguy sơ sinh thai to tăng 3 lần, nguy

cơ trẻ sơ sinh bị hạ đường huyết hoặc tăng bilirubin tăng 1,5 lần [43]

Yin và cộng sự (2005) ở Đại học Sun Yat-sen, Guangzhou, Trung Quốc trênmột nghiên cứu với 769 sản phụ kết luận thai phụ có BMI trước mang thai ở nhóm

dư cân thì bị tăng huyết áp do thai và thai to nhiều hơn nhóm thai phụ thiếu cân (p <

0,05) và nhóm thai phụ bình thường (p <0,01) Bất kể ở nhóm BMI nào, nếu trongthai kỳ thai phụ tăng cân từ 18kg trở lên thì nguy cơ thai to rất cao (p <0,01) [94].Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu của Vetr (2005) ở Cộng hòa Czech trên 7156 sảnphụ tìm ra nguy cơ thai to trên 4000g ở các thai phụ có BMI trước mang thai trongnhóm bình thường (BMI ≤25) là 10,5%, nhóm cư dân (BMI từ 25,1 – 30,0) là16,6% và nhóm béo phì (BMI >30) là 18,1% Các yếu tố khác là tuổi thai trên 40tuần có nguy cơ sinh con to 18,2% so với 8,6% của nhóm tuổi thai 40 tuần trởxuống; tăng cân suốt thai kỳ trên 13kg nguy cơ là 14,3% so với 7,5% của nhóm tăngcân từ 13kg trở xuống [89].

Một nghiên cứu bệnh chứng, Xie và các cộng sự tiến hành tại bệnh viện TrùngKhánh, Trung Quốc (2016) Có tổng cộng 221 sản phụ sinh con >4000g được chọnlàm ca bệnh và 221 sản phụ chọn làm nhóm chứng (2500 – 4000g) Trong nhómbệnh, trung bình BMI trước khi mang thai là 21,8 ± 2,8 kg/ 2, trung bình tăng cânthai kỳ là 19,7 ± 5,1 kg và trọng lượng sơ sinh trung bình là 4,2 ± 0,2 kg Trongnhóm chứng, các giá trị tương ứng là 21,1 ± 3,1 kg/ 2

, 16,4 ± 5,0 kg và 3,3 ± 0,4 kg.Nhóm bệnh nhiều hơn nhóm chứng, tăng cân trong thời gian mang thai (80,1% sovới 48,4%, p < 0,001) Không có sự liên quan đáng kể giữa BMI trước khi sinh vàtrẻ sơ sinh quá cân (OR = 1,04, 95% CI = 0,97 - 1,11, p >0,05) [93]

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu bệnh chứng đánh giá các yếu tố nguy cơ thai to với tỉ lệ 1:1 doPhan Xuân Khoa (2007) tiến hành tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược 2, thành phố HồChí Minh trên 268 sản phụ, tác giả nhận thấy yếu tố BMI và tăng cân trong cả thai

kỳ quá mức có nguy cơ dẫn đến thai to Trong đó, yếu tố tăng cân thai phụ thai kỳ

≥14,5 với OR = 21,09 (p <0,001) Trị số BMI sản phụ trước sinh nhóm dư cân vàbéo phì (≥23) có tác động tới nguy cơ thai to với OR = 5,41 (p = 0,001) [7]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm tất cả các sản phụ đến đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương trong năm

2020 đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Sản phụ có tuổi thai từ 38-42 tuần đến sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

- Không có bất thường thai nhi và phần phụ

- Các thông tin và yếu tố nghiên cứu của bà mẹ và trẻ sơ sinh được ghi chépđầy đủ trong hồ sơ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đa thai

- Thai chết lưu

- Thai bất thường

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên tất cả các sản phụ đủ tiêu chuẩn từ1/1/2020 đến 31/12/2020 (chọn mẫu thuận tiện không sác xuất)

2.3 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong năm 2020

2.4 KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU

- Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu

- Các số liệu được thu thập dựa trên mẫu bệnh án đã xây dựng

2.5 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.5.1 Đặc điểm của thai phụ

- Tuổi mẹ: tính theo tuổi dương lịch, chia theo tầng

- Khu vực sinh sống: thành thị, nông thôn

- Nghề nghiệp: cán bộ công chức, công nhân, nội trợ, làm ruộng và nghềkhác (theo hồ sơ nghiên cứu)

- Tiền sử bệnh tật: chia theo

+ Bệnh tim mạch (huyết áp, bệnh van tim, suy tim )

+ Bệnh nội tiết (đái tháo đường, Basedow, )

+ Bệnh khác: tiêu hóa, tiết niệu,

- Tiền sử sản khoa: con so/ con rạ, số lần sinh, tiền sử đẻ đường âm đạo/ đẻ

mổ, đủ tháng/ thiếu tháng, tiền sử đẻ con ≥3500g

- Chỉ số đường huyết trong khi mang thai

- Các chỉ số thai qua siêu âm: trọng lượng thai trước chuyển dạ (gram)

- Tuổi thai khi chuyển dạ: < 38 tuần, 38 – 41 tuần, > 41 tuần

- Cách đẻ: đẻ thường, đẻ có can thiệp, mổ lấy thai