Nghiên cứu tình trạng thai nghén ở những thai phụ bị bệnh van tim tại bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (2006 - 2008)

đặt vấn đề Thai nghén ở những phụ nữ bị bệnh tim nói chung cũng như các bệnh van tim nói riêng luôn có nguy cơ cao, có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm như phù phổi cấp, suy tim cấp và có thể gây tử vong. Theo Ramin S. [63], nguy cơ tử vong đối với thai phụ bị hẹp van hai lá có suy tim độ III và IV theo cách phân độ của Hội tim mạch New York (New York Heart Association, viết tắt là NYHA) từ 5% đến 15%, với những thai phụ bị hẹp van hai lá đã có tăng áp lực động mạch phổi thì nguy cơ tử vong lên tới 50%. Tỷ lệ tử vong ở những thai phụ có suy tim trong nghiên cứu của Sawhney H. là 20% [59]... Tình trạng thiếu oxy kéo dài ở những thai phụ bị bệnh tim, nhất là khi đã có suy tim cũng có thể ảnh hưởng tới thai nhi ở các mức độ khác nhau như doạ sảy thai, sảy thai, doạ đẻ non, đẻ non, thai kém phát triển, thai chết lưu trong tử cung. Để hạn chế các tai biến xảy ra ở các thai phụ bị bệnh van tim cần có sự phối hợp theo dõi, điều trị của các thầy thuốc chuyên khoa tim mạch và chuyên khoa sản. Hiện nay, những tiến bộ của y học trong chẩn đoán và xử trí sớm các bệnh van tim, đặc biệt là những can thiệp nội tim mạch và phẫu thuật có thể được thực hiện cả khi đang mang thai [22] đã giúp cải thiện tình trạng bệnh, giảm bớt các tai biến đối với người mẹ. Từ đó có thể giúp người phụ nữ bị bệnh tim thực hiện được ước mơ làm mẹ của mình. Tuy vậy, bệnh thấp tim mà di chứng hay gặp nhất là tổn thương van hai lá và van động mạch chủ trên phụ nữ có thai vẫn còn là một vấn đề lớn đối với các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Do đó, để góp phần tìm hiểu về bệnh van tim mắc phải trên phụ nữ có thai, tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng thai nghén ở những thai phụ bị bệnh van tim tại bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (2006 - 2008) ” với hai mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ bệnh van tim mắc phải trong số các sản phụ đẻ tại Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (2006 - 2008) và một số biến chứng do bệnh van tim. 2. Nhận xét về thái độ xử trí sản khoa đối với các thai phụ bị bệnh van tim mắc phải.

Tr−êng §¹i häc y Hμ Néi

[ \

Ph¹m Ngäc Hμ

Nghiªn cøu t×nh tr¹ng thai nghÐn

ë nh÷ng thai phô bÞ bÖnh van tim t¹i

luËn v¨n th¹c sÜ y häc

Hμ Néi - 2009

[ \

Ph¹m Ngäc Hμ

Nghiªn cøu t×nh tr¹ng thai nghÐn

ë nh÷ng thai phô bÞ bÖnh van tim t¹i

Chuyªn ngµnh : s¶n phô khoa

các thày cô Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội Nhân dịp này, cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:

TS Nguyễn Việt Hùng - Trưởng khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai, người thày đã dành nhiều thời gian và công sức trực tiếp chỉ bảo tôi, cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học – Trường Đại học

Y Hà Nội

- Đảng ủy, Ban giám đốc, tập thể cán bộ khoa Sản – Bệnh viện Bạch Mai

- Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa Sản – Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu nặng với cha mẹ, chồng con, người thân

và các bạn đã luôn ở bên tôi, là nguồn động viên cổ vũ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như trong cuộc sống

Hà Nội, tháng 12 năm 2009

T«i xin cam đoan đ©y là c«ng tr×nh nghiªn cứu của riªng t«i C¸c số liệu, kết quả nghiªn cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai c«ng bố trong bất kỳ c«ng tr×nh nào

T¸c giả

Phạm Ngọc Hà

mục lục

Trang

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Một số định nghĩa 3

1.1.1 Bệnh van hai lá 3

1.1.2 Bệnh van động mạch chủ 4

1.1.3 Suy tim 4

1.2 Những bệnh van tim mắc phải thường gặp 4

1.2.1 Hẹp van hai lá 4

1.2.2 Hở van hai lá 5

1.2.3 Hẹp van động mạch chủ 6

1.2.4 Hở van động mạch chủ 6

1.2.5 Các bệnh van động mạch phổi 6

1.2.6 Các bệnh van ba lá 7

1.3 ảnh hưởng của thai nghén đến bộ máy tuần hoàn 7

1.3.1 Những thay đổi tuần hoàn trong thai nghén 7

1.3.2 Thời kỳ chuyển dạ 8

1.3.3 Thời kỳ sổ rau 9

1.3.4 Thời kỳ hậu sản 9

1.4 Các bệnh van tim và thai nghén 10

1.4.1 Hẹp van hai lá và thai nghén 10

1.4.2 Hở van hai lá và thai nghén 11

1.4.3 Các bệnh van tim khác và thai nghén 12

1.5 Các tai biến tim sản 12

1.5.1 Những yếu tố thuận lợi gây biến cố 12

1.5.2 Những tai biến tim sản thường gặp 13

1.6 Xử trí bệnh tim trong thời kỳ thai nghén 16

1.6.1 Điều trị nội khoa 16

1.6.2 Điều trị ngoại khoa 17

1.6.3 Tim mạch học can thiệp 17

1.7 Xử trí sản khoa: Dựa trên mức độ suy tim 18

1.7.1 Trước khi có chuyển dạ 18

1.7.2 Nguyên tắc xử trí trong chuyển dạ 19

1.8 Các nghiên cứu về bệnh van tim và thai nghén 20

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 24

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.3 Các biến số nghiên cứu 25

2.3.1 Những thông tin về người mẹ 25

2.3.2 Những thông tin về phía con 27

2.4 Phương pháp phân tích số liệu 28

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 28

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 29

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 29

3.1.1 Tuổi 29

3.1.2 Nghề nghiệp 30

3.1.3 Thứ tự lần sinh 30

3.1.4 Thời điểm chẩn đoán bệnh 31

3.1.5 Các loại bệnh van tim mắc phải 31

3.1.6 Tình hình điều trị bệnh van tim 32

3.2 Tỷ lệ bệnh van tim mắc phải và một số biến chứng 33

3.2.1 Tỷ lệ bệnh van tim mắc phải 33

3.2.2 Biến chứng đối với mẹ 33

3.2.3 Biến chứng suy tim 34

3.2.4 Tai biến phù phổi cấp và tử vong 36

3.2.5 Biến chứng loạn nhịp 37

3.2.6 Đặc điểm các biến chứng khác: 37

3.2.7 ảnh hưởng của bệnh van tim đối với thai nhi 37

3.3 Thái độ xử trí sản khoa 40

3.3.1 Thái độ xử trí đối với thai dưới 22 tuần 40

3.3.2 Thái độ xử trí đối với thai 22-37 tuần 42

3.3.3 Thái độ xử trí đối với thai đủ tháng 44

3.3.4 Những chỉ định phẫu thuật ở các thai phụ bị bệnh van tim 46

3.3.5 Vấn đề triệt sản ở các thai phụ bị bệnh van tim 47

3.3.6 Điều trị dự phòng huyết khối và nhiễm khuẩn 47

Chương 4: Bàn luận 49

4.1 Tỷ lệ bệnh van tim mắc phải và một số biến chứng 49

4.1.1 Tỷ lệ bệnh van tim mắc phải 49

4.1.2 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 50

4.1.3 Biến chứng suy tim 54

4.1.4 Một số biến chứng khác 57

4.1.5 ảnh hưởng của bệnh van tim đối với thai 59

4.2 Thái độ xử trí sản khoa 63

4.2.1 Thái độ xử trí đối với thai dưới 22 tuần 63

4.2.2 Thái độ xử trí đối với thai 22-37 tuần 65

4.2.3 Thái độ xử trí khi thai đủ tháng 66

4.2.4 Những chỉ định phẫu thuật 69

4.2.5 Triệt sản ở các thai phụ bị bệnh van tim 70

4.2.6 Điều trị dự phòng huyết khối và nhiễm khuẩn 70

Kết luận 73

Kiến nghị 74 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Danh mục chữ viết tắt

ALĐMP áp lực động mạch phổi

cttm Can thiệp tim mạch

ĐCTN Đình chỉ thai nghén HAĐM Huyết áp động mạch HHL Hẹp van hai lá

HHoHL Hẹp hở van hai lá HoHL Hở van hai lá

Danh mục bảng

Trang

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của các thai phụ bị bệnh van tim 29

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp của các thai phụ bị bệnh van tim 30

Bảng 3.3 Phân bố các thai phụ bị bệnh theo thứ tự lần sinh 30

Bảng 3.4 Các loại tổn thương van tim mắc phải 31

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh van tim mắc phải trong 3 năm 33

Bảng 3.6 Các biến chứng đối với mẹ 33

Bảng 3.7 Các bệnh van tim và suy tim 34

Bảng 3.8 Tổn thương van hai lá và suy tim 34

Bảng 3.9 Tuổi mẹ và biến chứng suy tim 35

Bảng 3.10 Thứ tự lần sinh và biến chứng suy tim 35

Bảng 3.11 Biến chứng loạn nhịp tim 37

Bảng 3.12 Nguyên nhân kết thúc thai nghén 37

Bảng 3.13 Tuổi thai khi kết thúc thai nghén 38

Bảng 3.14 Cân nặng sơ sinh 39

Bảng 3.15 Mức độ ngạt của trẻ sơ sinh 39

Bảng 3.16 Thứ tự lần sinh và cách xử trí thai dưới 22 tuần 41

Bảng 3.17 Tình trạng mẹ và cách xử trí 41

Bảng 3.18 Cách xử trí đối với thai 22-37 tuần 42

Bảng 3.19 Thứ tự lần sinh và cách xử trí thai 22-37 tuần 43

Bảng 3.20 Tình trạng mẹ và cách xử trí khi thai 22-37 tuần 43

Bảng 3.21 Cách xử trí khi thai đủ tháng 44

Bảng 3.22 Thứ tự lần sinh và cách xử trí thai đủ tháng 45

Bảng 3.23 Tình trạng mẹ và cách xử trí 46

Bảng 3.24 Một số đặc điểm của triệt sản 47

Bảng 3.25 Đặc điểm trong điều trị thuốc chống đông máu 48

Bảng 3.26 Điều trị kháng sinh phòng nhiễm khuẩn 48

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ bệnh van tim mắc phải với các tác giả khác 49

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ các can thiệp tim mạch với tác giả khác 52

Bảng 4.3 Tỷ lệ bệnh nhân suy tim 54

Bảng 4.4 Tỷ lệ suy tim và số lần sinh qua các nghiên cứu 56

Bảng 4.5 Tuổi thai khi kết thúc thai nghén 60

Bảng 4.6 So sánh với các tác giả khác 61

Bảng 4.7 Tỷ lệ chết sơ sinh, so sánh với các tác giả khác 62

Bảng 4.8 Cách xử trí đối với thai dưới 22 tuần, so sánh với tác giả khác 63

Bảng 4.9 So sánh với các tác giả khác về cách đẻ khi thai đủ tháng 67

Bảng 4.10 Suy tim và cách đẻ, so sánh với các tác giả khác 69

Bảng 4.11 Những chỉ định phẫu thuật, so sánh với tác giả khác 69

danh mục biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1 Thời điểm chẩn đoán bệnh 31

Biểu đồ 3.2 Tình hình điều trị bệnh van tim 32

Biểu đồ 3.3 Tuổi thai và biến chứng suy tim 36

Biểu đồ 3.4 Cách xử trí đối với thai dưới 22 tuần 40

Biểu đồ 3.5 Những chỉ định mổ 46

đặt vấn đề

Thai nghén ở những phụ nữ bị bệnh tim nói chung cũng như các bệnh van tim nói riêng luôn có nguy cơ cao, có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm như phù phổi cấp, suy tim cấp và có thể gây tử vong Theo Ramin S [63], nguy cơ tử vong đối với thai phụ bị hẹp van hai lá có suy tim độ III và IV theo cách phân độ của Hội tim mạch New York (New York Heart Association, viết tắt là NYHA) từ 5% đến 15%, với những thai phụ bị hẹp van hai lá đã có tăng áp lực động mạch phổi thì nguy cơ tử vong lên tới 50% Tỷ lệ

tử vong ở những thai phụ có suy tim trong nghiên cứu của Sawhney H là 20% [59]

Tình trạng thiếu oxy kéo dài ở những thai phụ bị bệnh tim, nhất là khi

đã có suy tim cũng có thể ảnh hưởng tới thai nhi ở các mức độ khác nhau như doạ sảy thai, sảy thai, doạ đẻ non, đẻ non, thai kém phát triển, thai chết lưu trong tử cung

Để hạn chế các tai biến xảy ra ở các thai phụ bị bệnh van tim cần có sự phối hợp theo dõi, điều trị của các thầy thuốc chuyên khoa tim mạch và chuyên khoa sản

Hiện nay, những tiến bộ của y học trong chẩn đoán và xử trí sớm các bệnh van tim, đặc biệt là những can thiệp nội tim mạch và phẫu thuật có thể

được thực hiện cả khi đang mang thai [22] đã giúp cải thiện tình trạng bệnh, giảm bớt các tai biến đối với người mẹ Từ đó có thể giúp người phụ nữ bị bệnh tim thực hiện được ước mơ làm mẹ của mình

Tuy vậy, bệnh thấp tim mà di chứng hay gặp nhất là tổn thương van hai lá và van động mạch chủ trên phụ nữ có thai vẫn còn là một vấn đề lớn đối với các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam

Do đó, để góp phần tìm hiểu về bệnh van tim mắc phải trên phụ nữ có

thai, tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng thai nghén ở những thai phụ bị bệnh van tim tại bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (2006 - 2008) ”

với hai mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ bệnh van tim mắc phải trong số các sản phụ đẻ tại Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (2006 - 2008) và một số biến chứng do bệnh van tim

2 Nhận xét về thái độ xử trí sản khoa đối với các thai phụ bị bệnh van tim mắc phải

Chương 1

Tổng quan TμI LIệU

Tại Việt Nam, bệnh van tim mắc phải ở phụ nữ có thai liên quan nhiều

đến các di chứng do thấp tim với hậu quả là hở hoặc hẹp, hẹp hở các van, chủ yếu là van hai lá và van động mạch chủ, ít khi hở van ba lá và van động mạch

phổi do thấp tim [22]

Các bệnh van tim nếu không được điều trị và theo dõi đầy đủ sẽ dẫn đến những biến chứng nặng nề như suy tim, phù phổi cấp, tắc mạch do huyết khối Hơn nữa, trong quá trình thai nghén, cơ thể người phụ nữ cũng có nhiều thay đổi như tăng thể tích máu, tăng cung lượng tim, tăng tần số tim dẫn đến tăng gánh nặng cho bộ máy tuần hoàn Do đó, thai nghén càng làm tăng nguy cơ xuất hiện những biến chứng nặng đối với những phụ nữ có bệnh van tim

1.1 Một số định nghĩa

1.1.1 Bệnh van hai lá

1.1.1.1 Hẹp van hai lá [22]

- Bình thường, diện tích lỗ van hai lá quy định bởi các mép van khi mở

tối đa là 4 - 6cm2 Hẹp van hai lá (HHL) là một tắc nghẽn dòng máu lưu thông

từ tâm nhĩ trái đổ vào tâm thất trái do diện tích lỗ van hai lá bị hẹp lại

- Phân loại HHL dựa vào mức độ diện tích của lỗ van hai lá:

HHL vừa khi diện tích lỗ van từ 1,5 - 2,0 cm2HHL khít khi diện tích lỗ van từ 1,0 - 1,5 cm2HHL rất khít khi diện tích lỗ van < 1,0 cm2

HC vừa: diện tích lỗ van từ 1-1,5 cm2

HC nặng: diện tích lỗ van < 1 cm2, HC rất khít khi diện tích < 0,75 cm2

1.2.1.1 Nguyên nhân hẹp van hai lá mắc phải

- Di chứng của thấp tim

- Bệnh hệ thống có thể gây xơ van hai lá:

+ Luput ban đỏ hệ thống + Viêm khớp dạng thấp + Lắng đọng mucopolysaccharide + Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đã liền sẹo

1.2.1.2 Đặc điểm sinh lý bệnh

Bình thường, chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái ở thời kỳ tâm trương khoảng 4-5 mmHg Khi van hai lá càng hẹp thì chênh áp này càng tăng, đặc biệt là khi bệnh nhân gắng sức hoặc có thai (do tăng thể tích và dòng máu lưu thông) Sự tăng áp lực nhĩ trái kéo dài sẽ dẫn đến ứ trệ tuần hoàn phổi và tăng

áp lực động mạch phổi Chức năng thất trái thường ít bị ảnh hưởng trong hẹp van hai lá nhưng có khoảng 25-30% số bệnh nhân có giảm nhẹ phân số tống

máu của thất trái do hậu quả của việc giảm máu xuống thất trái [22]

1.2.2 Hở van hai lá (HoHL)

1.2.2.1 Nguyên nhân HoHL mắc phải

Tổn thương có thể thấy ở lá van, vòng van, dây chằng, cột cơ do:

- Di chứng thấp tim

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Thoái hoá nhầy

1.2.2.2 Sinh lý bệnh

HoHL dẫn đến tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, tăng khối lượng máu thất trái, dần dần gây giãn thất trái và suy thất trái Những ảnh hưởng của bệnh lên áp lực trong nhĩ trái, áp lực tĩnh mạch phổi và áp lực động mạch phổi phụ thuộc vào lưu lượng dòng hở và HoHL cấp hay mạn tính

HoHL mạn tính do thấp tim thường diễn biến từ từ, nhĩ trái giãn dần, kế theo đó là tình trạng ứ máu tiểu tuần hoàn, tăng áp lực mao mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi, tăng gánh thất phải và suy thất phải

HoHL cấp có thể gặp do đứt dây chằng van hai lá trong đợt thấp tim tiến triển hoặc biến chứng của Osler trên tổn thương van cũ do thấp tim Trong HoHL cấp, tăng áp nhĩ trái nhiều dẫn đến tăng ALĐMP, tăng gánh thất phải nhanh và chủ yếu Do đó trên lâm sàng chủ yếu là dấu hiệu phù phổi

1.2.3 Hẹp van động mạch chủ (HC)

- Hẹp van động mạch chủ gây tăng gánh tâm thu thất trái dẫn đến phì

đại thất trái, làm rối loạn chức năng tâm trương thất trái; rối loạn chức năng tâm thu thất trái xảy ra ở giai đoạn muộn

- Nguyên nhân gây HC mắc phải:

+ Thường gặp do thoái hoá và vôi hoá

+ HC do thấp thường kèm với bệnh van hai lá

- Nguyên nhân gây hở van động mạch chủ mắc phải:

+ Thấp tim là nguyên nhân phổ biến nhất + Các nguyên nhân khác: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, giang mai, thoái hoá vôi hoặc thoái hoá nhầy

1.2.5 Các bệnh van động mạch phổi

- Bao gồm hẹp van động mạch phổi và hở van động mạch phổi

- Các bệnh van động mạch phổi ảnh hưởng đến tình trạng huyết động của tim phải và gây rối loạn chức năng thất phải

- Nguyên nhân gây bệnh van động mạch phổi:

+ Di chứng thấp tim: van động mạch phổi là van ít bị ảnh hưởng nhất do bệnh thấp tim

+ Nguyên nhân khác: u carcinoid, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai lá

1.2.6 Các bệnh van ba lá

- Hở van ba lá mắc phải thường là bệnh phối hợp với hẹp van hai lá

- Hẹp van ba lá là tổn thương rất hiếm gặp, gây nên một chênh áp giữa

nhĩ phải và thất phải

1.3 ảnh hưởng của thai nghén đến bộ máy tuần hoàn

1.3.1 Những thay đổi tuần hoàn trong thai nghén

Khi có thai, nhu cầu nuôi dưỡng thai và oxy tăng lên Vì vậy, hệ tuần hoàn của người mẹ có các biến đổi sau:

1.3.1.1 Tần số tim

Nhịp tim tăng sớm từ tuần thứ tư của thai kỳ và tăng tối đa ở tuần thai thứ 30 Trung bình nhịp tim của thai phụ tăng nhanh hơn 10 - 20 nhịp/phút so với thời kỳ không mang thai [41], [45]

1.3.1.2 Lưu lượng tim

Bình thường, lưu lượng tim từ 3-5 lít/phút và tăng dần lên, đạt tối đa vào tháng thứ 7 (tuần thứ 28) Lưu lượng tim có thể tăng từ 30 - 50% so với lúc chưa có thai sau đó giảm dần vào những tháng cuối và trở lại bình thường sau

1.3.1.4 Tư thế tim

Trong những tháng cuối của thai kỳ, đáy tử cung đẩy cơ hoành lên cao làm cho mỏm tim bị đẩy lên cao và trục của tim chuyển thành nằm ngang Các mạch máu lớn bị gập lại làm lòng mạch hẹp lại do đó tim phải làm việc trong điều kiện khó khăn hơn

1.3.1.5 Huyết áp

Rubler S và cộng sự chỉ ra rằng ít có sự thay đổi về huyết áp động mạch (HAĐM) trong thai kỳ [58] Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu dọc trên cùng một nhóm phụ nữ khi mang thai đã cho thấy sự giảm nhẹ HAĐM và trở lại mức trước có thai vào lúc bắt đầu chuyển dạ [23], [37], [41] Huyết áp tâm trương giảm nhiều hơn HA tâm thu do giảm sức cản mạch ngoại vi

1.3.1.6 Hạ huyết áp tư thế nằm ngửa trong thai kỳ

Hội chứng này xảy ra ở khoảng 11% phụ nữ có thai [42] do khi nằm ngửa, tử cung lớn chứa thai nhi đè lên tĩnh mạch chủ dưới, ngăn máu trở về tim dẫn đến cảm giác yếu, buồn nôn, xây xẩm, đôi khi ngất Vì vậy, các nhà sản khoa khuyên thai phụ nên nằm ở tư thế nghiêng trái khi nghỉ ngơi thay vì nằm ngửa

1.3.1.7 Thay đổi về yếu tố đông máu

Các nghiên cứu cho thấy có sự tăng các yếu tố đông máu, đặc biệt fibrinogen tăng lên khoảng 50% (bình thường là 2-4 g/l, tăng lên 3-6g/l) làm tăng nguy cơ tắc mạch sau đẻ, nhất là ở sản phụ bị bệnh tim [14], [33]

Tất cả những thay đổi trên làm cho tim dễ bị suy hoặc suy nặng hơn, gây ứ huyết ở phổi, ở gan, có thể dẫn đến loạn nhịp và phù phổi cấp [14], [16], [24], [54]

1.3.2 Thời kỳ chuyển dạ

ảnh hưởng của thai nghén lên hệ tim mạch vẫn còn tồn tại Bên cạnh

đó, do cơn co tử cung dẫn đến những thay đổi sau [17], [26], [64]:

- Tăng nhu cầu oxy

- Tăng huyết áp lên 10-20 mmHg rồi hạ xuống sau đẻ

- Tăng áp lực trong các buồng tim phải

- Tăng tần số co bóp

- Lưu lượng tim tăng dần trong chuyển dạ, tăng 17% khi cổ tử cung

mở dưới 3cm, tăng 23% khi cổ tử cung mở từ 4-7cm và tăng đến 43% khi cổ tử cung mở từ 8cm trở lên

Hậu quả là dễ suy tim, phù phổi cấp, loạn nhịp

bị bệnh tim, đặc biệt đối với bệnh hẹp van hai lá có thể gây suy tim, ngừng tim, suy tim cấp, hay phù phổi cấp [64]

Hiện tượng cầm máu sinh lý sẽ thúc đẩy các yếu tố đông máu hoạt

động mạnh dễ dẫn đến tai biến tắc mạch do huyết khối [25], [54]

Mặt khác, các nút cầm máu ở mạch máu vùng rau bám là nơi dễ nhiễm khuẩn làm cho nguy cơ viêm nội tâm mạc bán cấp cũng tăng lên

- Nhu cầu oxy còn cao do 2 vú phát triển mạnh để tạo sữa [54]

- Huyết áp và nhịp tim trở lại bình thường từ tuần thứ 2 sau đẻ [65]

1.4 Các bệnh van tim và thai nghén

Khoảng 1% số phụ nữ mang thai có bệnh van tim [28], [45] Bệnh van tim thường đi kèm với tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng nguy hiểm đối với mẹ, với thai và với cả trẻ sau khi sinh

Các yếu tố nguy cơ cao cho mẹ bao gồm:

- Rối loạn chức năng thất trái

- Hẹp các van tim bên trái

- Người mẹ đã có biến chứng tim mạch trước đó (suy tim, tai biến

mạch não hoặc tai biến mạch não thoáng qua)

- Bệnh tim đã có triệu chứng (NYHA từ độ II trở lên)

Các yếu tố nguy cơ cao cho thai gồm:

- Tuổi của mẹ dưới 20 hoặc trên 35

- Mẹ dùng thuốc chống đông trong suốt thời kỳ mang thai

- Mẹ hút thuốc khi mang thai

- Có thai nhiều lần

1.4.1 Hẹp van hai lá và thai nghén

HHL là hậu quả hay gặp nhất và nguy hiểm nhất của thấp tim, nó có thể

chiếm tới 90% bệnh tim do thấp [58] Đây là bệnh tim rất đáng quan tâm ở phụ nữ có thai bởi vì khi bắt đầu có thai thông thường bệnh nhân có thể không biểu hiện triệu chứng nhưng sau đó tình trạng có thể xấu đi do nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp, hoặc do cung lượng tim tăng Các biến chứng thường gặp là suy tim, phù phổi cấp

Nguy cơ sẽ tăng lên khi HHL khít, đã có triệu chứng trước khi có thai

và những trường hợp phát hiện muộn trong quá trình mang thai

Việc tiên lượng và điều trị đối với thai phụ có HHL dựa vào tình trạng chức năng của tim Chức năng tim hiện nay thường được phân loại theo cách phân loại mức độ suy tim của Hội tim mạch New York (NYHA) dựa trên sự

đánh giá mức độ hoạt động thể lực của bệnh nhân [22], [24], [68]

Bảng phân độ suy tim theo NYHA [68]

Suy tim có thể xảy ra ở ngay quý đầu của thời kỳ thai nghén đối với 25% thai phụ bị hẹp van hai lá Hơn nữa, nếu đã suy tim độ III – IV thì nguy cơ tử vong mẹ trong thai kỳ là 5 đến 15% [62]

Hẹp van hai lá lâu ngày sẽ làm tăng áp lực động mạch phổi và có thể dẫn đến nguy cơ phù phổi cấp Đây là biến chứng khó đối phó và có tỷ lệ tử vong cao nhất (50% số thai phụ hẹp van hai lá) [63], [64]

Do vậy tình trạng có thai đặc biệt nguy hiểm đối với thai phụ bị hẹp van hai lá Những bệnh nhân này cần được chẩn đoán, theo dõi để có những xử trí kịp thời, ngoài ra còn nên điều trị dự phòng thuốc chống đông máu trong quá trình thai nghén và kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khi

có chuyển dạ hoặc làm thủ thuật

1.4.2 Hở van hai lá và thai nghén

Hở van hai lá đơn thuần (chiếm khoảng 6% các tổn thương van hai lá, [52]) thường ít gây biến cố tim sản hơn hẹp van hai lá, do hở van hai lá thích ứng tốt với các thay đổi huyết động trong lúc có thai hơn hẹp van hai lá

Tuy nhiên, hầu hết tổn thương hở van hai lá là kết hợp với hẹp van hai lá [34], [62] Thêm vào đó, những thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai như tăng tiền gánh do tăng thể tích máu và giảm áp lực keo có thể làm tăng nguy cơ phù phổi cấp và với bệnh tim có trước, thai phụ có thể có giãn tâm nhĩ trái, nhịp nhanh, rung nhĩ, do đó có thể có biểu hiện của suy tim

Ngoài ra thai phụ có hở van hai lá, giãn nhĩ, rung nhĩ đe doạ biến chứng tắc mạch Do đó nên dùng liệu pháp chống đông máu trong thời kỳ mang thai [28], [29], [62]

1.4.3 Các bệnh van tim khác và thai nghén

- Hẹp van động mạch chủ: nếu hẹp van động mạch chủ nặng hoặc đã có triệu chứng cơ năng thì cần khuyên người bệnh không nên có thai trước khi

được phẫu thuật Nếu đã có thai và triệu chứng xuất hiện sớm thì nên cân nhắc việc phá thai

- Hở van động mạch chủ: sản phụ thường dung nạp tốt bởi sức cản hệ thống giảm đi khi mang thai làm giảm thể tích dòng phụt ngược

1.5 Các tai biến tim sản

1.5.1 Những yếu tố thuận lợi gây biến cố

1.5.1.1 Mức độ nặng nhẹ của bệnh

- Hẹp van hai lá có khả năng cao dẫn đến các tai biến tim sản, hẹp van hai lá càng khít càng dễ xảy ra biến cố

- Hơn nữa trong di chứng thấp tim, hẹp van hai lá thường phối hợp với

hở van hai lá hoặc tổn thương van tim khác, vì vậy tỷ lệ biến cố tim sản do bệnh van tim mắc phải là rất cao

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương tỷ lệ suy tim ở các mức độ khác nhau trong số bệnh nhân bị bệnh van hai lá mắc phải là 70,59% [8]

Trong nghiên cứu của Bhatla N và cộng sự tỷ lệ suy tim là 52, 65% [33], theo nghiên cứu của Đào Thị Hợp thì HHoHL gây biến chứng nhiều nhất 65,6% và HoHL là 23,4% [7]

1.5.1.2 Tuổi của sản phụ

Tuổi càng cao thì mức độ suy tim càng nặng Theo Nguyễn Thu Hương,

tỷ lệ suy tim ở những sản phụ từ 30 đến 34 tuổi là 71,43%, từ 35 tuổi trở lên là 80% trong khi dưới 30 tuổi tỷ lệ này là 52,17% [8]

Theo thống kê của Nguyễn Thìn và cộng sự [19] thì tỷ lệ biến chứng là 30% cho lứa tuổi dưới 30, và 70% cho lứa tuổi trên 30

1.5.1.3 Số lần đẻ

Biến cố tim sản tăng theo số lần đẻ [9], [11], [25]

- Con so biến cố ít hơn con rạ

- Đẻ càng nhiều lần nguy cơ càng cao

- Theo Feldman JP [27] sản phụ đẻ nhiều lần có biến cố tăng gấp đôi so với sản phụ đẻ con so

1.5.1.4 Tuổi thai

Theo Feldman JP [27], 50% các biến cố xuất hiện sớm trong nửa

đầu của thời kỳ thai nghén, sau đó giảm đi rồi lại tăng lên trong lúc đẻ và ngay sau đẻ

1.5.1.5 Các yếu tố thuận lợi khác

Yếu tố tâm lý như đau, mệt mỏi, lo lắng, các bệnh xuất hiện trong thời

kỳ thai nghén như nhiễm trùng, tăng huyết áp thai nghén cũng có thể làm cho tình trạng bệnh nặng lên

1.5.2 Những tai biến tim sản thường gặp

1.5.2.1 Biến chứng suy tim

Là tai biến hay gặp nhất trong các biến cố tim sản do tăng lưu lượng tim

và thể tích máu, tim phải làm việc quá sức [4]

Nguyên nhân suy tim trong các bệnh van tim do thấp là do viêm cơ tim

do thấp, viêm tim toàn bộ, hẹp van hai lá, hở van hai lá, hẹp van động mạch chủ, hở van động mạch chủ, bệnh phối hợp cả van hai lá và van động mạch

chủ, bệnh tổn thương van ba lá, trong đó các tổn thương có thể phối hợp với nhau

Suy tim có thể xảy ra từ tháng thứ 4 của thai kỳ đến khi đẻ, sau đẻ bắt

đầu giảm dần Tỷ lệ tử vong ở những thai phụ có mức suy tim độ III - IV (theo phân độ của NYHA) là 5-15% [63]

kỳ giai đoạn nào của thai nghén: trước khi đẻ, trong khi chuyển dạ, thời kỳ sổ rau và ngay cả thời kỳ hậu sản [51], [60], [62]

Đánh giá tình trạng tăng ALĐMP trong hẹp hai lá có ý nghĩa quan trọng trong việc tiên lượng nguy cơ phù phổi

Phù phổi cấp xuất hiện khi thai dưới 28 tuần thường là do rối loạn huyết

động liên quan đến bệnh tim là chủ yếu

Phù phổi cấp xuất hiện khi thai trên 28 tuần là do rối loạn huyết động liên quan đến tình trạng có thai và gắng sức

Sau cấp cứu cơn phù phổi cấp cần đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai

1.5.2.3 Huyết khối

Những thai phụ bị bệnh van hai lá có thể bị giãn tâm nhĩ trái, loạn nhịp nhanh, rung nhĩ, do đó dễ bị tắc mạch do huyết khối, khả năng này xảy ra ở 10% đến 20% bệnh nhân hẹp van hai lá [21], [38], [40], [46], [47], [56]

Tắc mạch hay gặp ở tuần thứ 2 sau đẻ, sau mổ đẻ và tuần thứ nhất sau nạo thai, sảy thai trên phụ nữ hẹp van hai lá [14], [15], [44], [50]

Vị trí thường gặp là tắc mạch phổi, tắc mạch não, tắc mạch vành và tắc mạch mạc treo ruột [21]

Biến chứng tắc mạch có thể dẫn đến tử vong với tỷ lệ cao

Do đó, các nhà sản khoa khuyên dùng liệu pháp điều trị dự phòng thuốc chống đông máu trong quá trình thai nghén cho các thai phụ bị bệnh van tim

có nguy cơ hình thành huyết khối cao như mang van nhân tạo, rối loạn nhịp tim, suy tim nặng

1.5.2.4 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Đây là biến chứng thường gặp sau đẻ, sau nạo sảy thai Bệnh có thể xuất hiện ngay hoặc sau đẻ một vài tuần, thậm chí một vài tháng [14] Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có thể dẫn tới nhiễm khuẩn huyết, viêm tim toàn

bộ, suy tim cấp và tử vong Do đó, sản phụ cần được điều trị kháng sinh dự phòng khi chuyển dạ hay làm thủ thuật [22], [62]

1.5.2.5 Rối loạn nhịp tim

Tổn thương van hai lá có thể gây ra những rối loạn nhịp tim như nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu nhĩ, cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cuồng động nhĩ và nhất là rung nhĩ (rung nhĩ gặp ở khoảng 40% bệnh nhân HHL) [10], [22]

1.5.2.6 Tử vong

- Tỷ lệ tử vong ở những thai phụ bị bệnh tim đã giảm từ 6% vào các năm 1930 xuống còn 0,5 - 2,7% trong giai đoạn hiện nay [66]

- Khả năng tử vong phụ thuộc vào loại tổn thương và mức độ suy tim

Tỷ lệ tử vong ở thai phụ suy tim độ III- IV là 5-15% [63]

- Khi xảy ra những biến chứng nặng như suy tim cấp, phù phổi cấp, tắc mạch phổi, tắc mạch não…càng làm tăng nguy cơ tử vong

1.5.2.7 Những biến cố đối với thai

Mẹ thiếu oxy kéo dài, đặc biệt khi đã có suy tim, có thể ảnh hưởng đến thai ở các mức độ khác nhau:

- Sảy thai, đẻ non

- Thai kém phát triển trong tử cung, suy thai, thai chết lưu

1.6 Xử trí bệnh tim trong thời kỳ thai nghén

Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong y học nội, ngoại, sản khoa đặc biệt

là sự xuất hiện của can thiệp nội tim mạch có thể thực hiện cả trong thai kỳ đã

mở ra nhiều hướng mới trong điều trị tim sản ở những thai phụ có bệnh van tim Xử trí dự phòng tốt tim sản đã làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong mẹ, số bệnh nhân tim mạch có thai ngày càng tăng và tỷ lệ thai đẻ ra bình thường ngày càng nhiều

Tuy nhiên, nguyên tắc chung của xử trí tim sản là bảo vệ mẹ là chính,

có chiếu cố đến con [4], [5]

1.6.1 Điều trị nội khoa

- Mục đích là dự phòng, phát hiện sớm những tai biến và điều trị kịp thời

- Nghỉ ngơi, ăn nhạt theo chỉ dẫn của bác sỹ

- Chế độ điều trị :

+ An thần

- Phòng nhiễm khuẩn: Kháng sinh nhóm β - lactam trong 1 tuần

- Phòng huyết khối đối với những thai phụ có nguy cơ như mang van tim nhân tạo, suy tim, loạn nhịp tim Thuốc thường dùng là nhóm Heparin

- Nếu dùng thuốc không có kết quả, hoặc đối với những trường hợp HHL khít, nong van bằng bóng qua da có thể tiến hành an toàn và cho kết quả tốt ở những bệnh nhân có thai

- Một số thuốc chính trong điều trị tim sản:

+ Thuốc trợ tim: nếu mạch nhanh (nhịp đều hoặc loạn nhịp) thì dùng nhóm Digitalis, duy trì mạch 80 – 85 l/p Nếu nhịp chậm < 80 l/p thì dùng Uabain [20], [23], [24], [53], [62]

+ Thuốc lợi tiểu: chỉ định khi thật cần thiết, dùng Lasix tuỳ mức độ suy tim, kèm theo Kaliclorua [20], [23], [24], [53], [62]

+ Thuốc an thần: Seduxen 5 mg liều 1 – 2viên/ngày [23], [24], [62] + Thuốc kháng sinh: nhóm β - lactam, nếu dị ứng có thể dùng nhóm Aminosid [23], [24], [25]

+ Thuốc chống huyết khối: dùng Heparin với các ưu điểm là tác dụng ngay sau khi tiêm, thuốc không qua được hàng rào rau thai và sữa mẹ nên an toàn cho mẹ và thai nhi [16], [20], [21], [29], [48], [62]

1.6.2 Điều trị ngoại khoa

Ngày nay với nền y học hiện đại, HHL, HoHL điều trị ngoại khoa cho kết quả tốt

Phẫu thuật có thể tiến hành trong thời kỳ thai nghén Nguy cơ sau mổ cho thai phụ không khác với phẫu thuật ngoài thời kỳ thai nghén [3], [54], [55]

Để tránh nguy cơ tắc mạch do huyết khối sau thay van nhân tạo, người ta khuyên dùng heparin trong thai nghén mà không nguy hại cho thai [32], [55], [65]

1.6.3 Tim mạch học can thiệp

Kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng qua da trong HHL khít có thể được tiến hành trước khi mang thai, trong khi mang thai vào quý 2 thậm chí ở quý 3 của thai kỳ giúp cải thiện tình trạng huyết động nhanh chóng [43], [49], [57]

1.7 Xử trí sản khoa: Dựa trên mức độ suy tim

1.7.1 Trước khi có chuyển dạ

1.7.1.1 Nếu thai phụ chưa suy tim

- Con so: Thai phụ có thể giữ thai để đẻ với điều kiện được theo dõi, chăm sóc hàng tuần của chuyên khoa tim mạch và chuyên khoa sản đề phòng những biến cố tim sản có thể xảy ra Thai phụ nên được chăm sóc tại bệnh viện trước đẻ 1 tháng [3], [17], [62]

- Con rạ: Nên đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào Nếu thai gần

đủ tháng, tình trạng mẹ cho phép, có thể giữ thai đến đủ tháng, sau đó dùng biện pháp thích hợp để kết thúc thai nghén càng nhanh càng tốt [3], [17], [60], [62]

1.7.1.2 Nếu thai phụ đã bị suy tim

- Con so:

+ Suy tim độ I, độ II:

Thai dưới 6 tháng: Đình chỉ thai nghén

Thai từ 6 tháng trở lên: Nếu đáp ứng điều trị có thể giữ thai đến

đủ tháng Nếu điều trị 7 ngày không hiệu quả thì đình chỉ thai nghén để cứu mẹ [5], [18], [19]

+ Suy tim độ III, độ IV: Đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào

- Con rạ: Phải đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào bằng những biện pháp an toàn và triệt để nhất Có thể cắt tử cung cả khối hoặc mổ lấy thai rồi cắt tử cung bán phần [1], [60]

- Thai từ 7 đến 12 tuần

+ Nạo thai

+ Nạo thai + triệt sản

+ Cắt tử cung cả khối

- Thai trên 12 tuần đến < 28 tuần: Mổ cắt tử cung cả khối

- Thai ≥ 28 tuần can thiệp bằng forceps hoặc mổ lấy thai

Khi tiến hành các biện pháp đình chỉ thai nghén, cần phải chọn phương pháp giảm đau tốt nhất cho bệnh nhân Dù áp dụng biện pháp đình chỉ thai nghén nào thì tiếp sau đó cũng cần kết hợp với các biện pháp như cắt tử cung bán phần, thắt và cắt đoạn 2 vòi tử cung… để tránh nguy cơ biến chứng tim sản do có thai lần sau [3], [4], [17], [69]

Mổ lấy thai đối với sản phụ bị bệnh tim có thể có các phương pháp sau:

+ Mổ lấy thai đơn thuần

+ Mổ lấy thai kèm theo triệt sản

+ Mổ lấy thai và cắt tử cung bán phần

1.7.2 Nguyên tắc xử trí trong chuyển dạ [4], [17]

- Giai đoạn 1: Xoá mở cổ tử cung

+ Khuyên thai phụ nằm nghiêng trái, nếu vẫn khó chịu thì nên nằm tư thế Fowler Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở ít nhất 15 phút 1 lần

+ Trợ tim, an thần, liệu pháp oxy đầy đủ

+ Khi cổ tử cung mở > 4cm nên bấm ối để rút ngắn thời gian chuyển dạ, nhằm giảm thời gian rối loạn huyết động và giảm gánh nặng cho tim

- Giai đoạn 2: Sổ thai

+ Dùng forceps lấy thai, tránh gắng sức cho sản phụ khi rặn đẻ

+ Sau khi sổ thai: Cần chèn bao cát lên bụng sản phụ, đồng thời hạ 2 chân xuống thấp để hạn chế máu ở chi dưới và bánh rau trở về tim quá nhanh gây phù phổi cấp và suy tim cấp [16]

- Giai đoạn 3: Sổ rau

+ Tôn trọng sinh lý của sổ rau thường và quan trọng là không để sót rau + Hạn chế kiểm soát tử cung để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau đẻ [1]

- Thời kỳ hậu sản

Dùng kháng sinh dự phòng nhiễn khuẩn 7 - 10 ngày

Dùng thuốc chống đông phòng tắc mạch, trợ tim đề phòng suy tim Cho con bú trong 3 tháng đầu nếu mẹ không bị suy tim [2], [17]

Thời gian này nếu ổn định về sản khoa bệnh nhân sẽ khám định kỳ theo lịch khám của chuyên khoa tim mạch

1.8 Các nghiên cứu về bệnh van tim và thai nghén

- Hầu hết các nghiên cứu đều đưa ra rằng bệnh van hai lá mắc phải là hay gặp nhất chiếm phần lớn di chứng của thấp tim [23], [30], [53], [62]

- Sawhney H và cộng sự [59] đã tổng kết trong 13 năm từ 1987 đến

1999 tại bệnh viện Nehru, ấn Độ Trong thời gian này, tổng số trường hợp đến

đẻ là 43034 trong đó 707 sản phụ là các bệnh nhân bị thấp tim, chiếm tỷ lệ 1,64% Tác giả đã nghiên cứu hồ sơ của 480 sản phụ mắc bệnh tim do thấp Kết quả là 304 bệnh nhân (63,3%) tổn thương 1 van và HHL là tổn thương hay gặp nhất (89,2%), tổn thương nhiều van chiếm 36,7%; có 171 bệnh nhân (38,6%) đã được phẫu thuật sửa van hai lá trước khi có thai và 48 bệnh nhân

được phẫu thuật van hai lá trong khi có thai; 113 bệnh nhân (22,6%) có suy tim độ III – IV và 37 người trong số này cần phải mở van hai lá trong lúc mang thai Các biến chứng ở người mẹ bao gồm 4% thiếu máu, 4,4% tăng

huyết áp, các tai biến tim mạch xảy ra ở 4% thai phụ trong đó 2% phù phổi, 2% rung nhĩ, 0,8% tắc mạch do huyết khối, 0,8% viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Có 10 bệnh nhân tử vong trong đó có 8 bệnh nhân suy tim độ III và IV

Tỷ lệ biến chứng nặng và tử vong đối với cả mẹ và con ở nhóm có suy tim nặng (NYHA III-IV) đều cao hơn so với nhóm chưa có biểu hiện suy tim trên lâm sàng ( NYHA I-II)

- Bhatla N và cộng sự [33] đã phân tích hồi cứu 207 thai phụ mắc bệnh tim tuổi thai từ 28 tuần trở lên từ tháng 6/1994 đến 12/2000, có 183 BN

bị bệnh van tim do thấp chiếm 88,4% trong đó HHL đơn thuần chiếm ưu thế

28 thai phụ được chẩn đoán bệnh tim trong thời gian mang thai, chiếm tỷ lệ 13,52% Có 29,92% xảy ra biến chứng mẹ, 20,28% xảy ra biến chứng thai 84,54% thai phụ không suy tim, 15,45% suy tim Các thai phụ không suy tim

ít xảy ra biến chứng hơn so với nhóm suy tim 111 thai phụ được can thiệp tim mạch trước khi có thai và 10 thai phụ được tiến hành các can thiệp tim mạch trong thời gian mang thai (bao gồm nong van, sửa van và thay van tim nhân tạo) Kết quả đối với mẹ và con ở nhóm được can thiệp là tốt hơn so với nhóm không được can thiệp

- Trong các nghiên cứu trên, đa số các trường hợp đều sổ thai qua

đường âm đạo Tỷ lệ mổ đẻ trong nghiên cứu của Sawhney H.[59] là 14%, của BhatlaN [33] là 19,44% ở nhóm không suy tim và 23,07% ở nhóm suy tim

- Trong hầu hết những nghiên cứu nói trên biến chứng suy tim là hay gặp nhất, suy tim độ III, độ IV có tỷ lệ tử vong cao

- Nguyễn Bảo Giang [6] nghiên cứu 647 sản phụ bị bệnh tim (trong thời gian từ tháng 01/2000 đến tháng 9/2004) tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương:

tỷ lệ bệnh tim có thai là 1,24%, trong đó, bệnh van tim mắc phải chiếm 71,10% Các bệnh tim mắc phải gồm HHoHL: 52,86%, HHL :24,92%, HoHL: 22,22%

Suy tim là tai biến hay gặp nhất: 30,29% sản phụ bị bệnh tim Trong

đó tỷ lệ suy tim ở bệnh van hai lá là 34,61%

10 trường hợp doạ phù phổi cấp trong đó 9 bệnh nhân tổn thương van hai lá

9 trường hợp phù phổi cấp trong đó 6 trường hợp tổn thương van hai lá

3 trường hợp Osler xảy ra ở bệnh nhân HHoHL kèm theo tăng ALĐMP

và phì đại thất trái

4 trường hợp tử vong đều trên bệnh nhân tổn thương van hai lá phối hợp van khác có suy tim

3 bệnh nhân con rạ, trên 30 tuổi

1 bệnh nhân con so, 26 tuổi

Có 30,34% trường hợp biến chứng con Biến chứng với thai tăng theo mức độ suy tim của người mẹ Các biến chứng gồm đẻ non, suy dinh dưỡng, sảy thai, thai lưu, thai bất thường, đình chỉ thai nghén sớm

- Nguyễn Thu Hương [8] nghiên cứu 49 sản phụ bị bệnh tim tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2003 đến hết 12/2005:

Bệnh tim mắc phải chiếm 73,47% số bệnh nhân bị bệnh tim Trong đó bệnh van hai lá chiếm 94,44%

Biến chứng suy tim chiếm 83,33% và suy tim do tổn thương van hai lá chiếm tỷ lệ cao nhất:

55,5% bệnh nhân HHL có suy tim 66,67% bệnh nhân HoHL có suy tim

90,9% bệnh nhân HHoHL có suy tim 90% bệnh nhân van hai lá + van khác có suy tim

Có 1 trường hợp HHoHL, loạn nhịp hoàn toàn, suy tim độ 3 bị tắc mạch phổi sau đẻ

Tỷ lệ sản phụ được điều trị nội khoa là 42,8%, điều trị ngoại khoa là 12,24%, có 40,82% sản phụ không được điều trị gì

Tỷ lệ can thiệp tim mạch trước mang thai là 14,29%

Mổ lấy thai được chỉ định rộng rãi, mổ lấy thai + triệt sản 2 vòi trứng chiếm 18,37%, mổ lấy thai + cắt tử cung bán phần chiếm 4,08%

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân có thai được chẩn đoán bệnh van tim mắc phải, khám thai và kết thúc thai nghén tại khoa sản, bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/0 1/2006 đến ngày 31/12/2008

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Tất cả những bệnh nhân có thai

+ Được chẩn đoán bệnh van tim mắc phải bằng siêu âm Doppler tim + Không mắc các bệnh nội khoa khác: Basedow, tăng huyết áp, bệnh lý thận, bệnh lý gan, bệnh lý phổi

+ Kết thúc thai nghén tại bệnh viện Bạch Mai

+ Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin cần thu thập dựa theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Các thai phụ mắc bệnh tim bẩm sinh, tăng huyết áp, tiền sản giật + Hồ sơ các thai phụ mắc bệnh van tim nhưng không kết thúc thai nghén tại khoa sản, bệnh viện Bạch Mai

Chúng tôi có 101 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Tất cả các thai phụ bị bệnh van tim mắc phải đã điều trị và kết thúc thai nghén tại bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (2006-2008), thoả mãn các tiêu chuẩn lựa chọn Chúng tôi có 101 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu

2.3 Các biến số nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án của đối tượng nghiên cứu được thu thập và phân tích các thông tin sau:

2.3.1.5 Các bệnh van tim mắc phải [22]

ắ Hẹp van hai lá đơn thuần

ắ Hở van hai lá đơn thuần

ắ Hẹp hở van hai lá

ắ Bệnh van hai lá kết hợp với tổn thương van tim khác

ắ Các tổn thương van tim khác

2.3.1.6 Thêi ®iÓm chÈn ®o¸n bÖnh van tim: tr−íc hay trong khi cã thai

¾ §iÒu trÞ néi khoa

¾ Nong van tim

¾ PhÉu thuËt thay van tim

Các biện pháp đình chỉ thai nghén

Hút thai có hoặc không triệt sản Nạo thai có hoặc không triệt sản Phá thai bằng thuốc/ gây chuyển dạ

Mổ lấy thai đơn thuần

Mổ lấy thai + triệt sản

Mổ lấy thai + cắt TCBP

ắ Điều trị dự phòng: Kháng sinh, thuốc chống đông máu

2.3.1.10 Tai biến trong xử trí tim sản : Suy tim cấp, PPC, tắc mạch, nhiễm

khuẩn…

2.3.2 Những thông tin về phía con

2.3.2.1 Tuổi thai khi kết thúc thai nghén

ắ Đẻ non (mổ lấy thai hoặc chuyển dạ đẻ ở tuổi thai 22-37 tuần)

ắ Thai bất thường

2.3.2.3 Cân nặng sơ sinh

ắ 2500 - 2990 gam ắ ≥ 3500gam

Theo tài liệu chuẩn Quốc gia:

Sơ sinh nhẹ cân khi cân nặng sơ sinh < 2500 gam

Sơ sinh đủ cân khi cân nặng sơ sinh ≥2500 gam

2.3.2.4 Chỉ số Apgar của sơ sinh

Theo tài liệu chuẩn Quốc gia

- Các số liệu được mã hóa và đưa vào máy tính

- Sử dụng phần mềm Epi- Info 6.0 để quản lý và phân tích số liệu Sử

dụng Test x 2 và Test Fisher để so sánh các tỷ lệ, t - Test để so sánh các giá trị trung bình, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Đây là nghiên cứu hồi cứu, không có bất cứ một can thiệp nào lên bệnh nhân

- Nghiên cứu nhằm mục đích góp phần tìm hiểu về bệnh van tim mắc phải trên phụ nữ có thai nhằm đưa ra những thái độ xử trí thích hợp hơn, giúp nâng cao chất lượng phục vụ chăm sóc sức khoẻ cho phụ nữ có thai Do đó nghiên cứu này không vi phạm đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu này đã được Hội đồng thông qua đề cương của Bộ môn Phụ sản, trường Đại học Y Hà Nội và Hội đồng Y đức, Bệnh viện Bạch Mai thông qua

Chương 3 kết quả nghiên cứu

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Trong 3 năm (2006 – 2008), tại Khoa sản, Bệnh viện Bạch Mai, có 101 thai phụ được chẩn đoán bệnh van tim mắc phải phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu

Tổng số sản phụ đẻ tại Khoa Sản trong 3 năm (2006 – 2008) là 13.920

Nhận xét:

Tuổi trung bình của các thai phụ bị bệnh van tim: 30,17 ± 5,68

Tại bệnh viện Bạch Mai (2006-2008), tần suất gặp bệnh van tim ở các thai phụ dưới 20 tuổi và các thai phụ từ 35 tuổi trở lên cao hơn tần suất bệnh van tim ở các nhóm tuổi khác với p < 0,05