BỆNH ÁN NGOẠI Nhận xét Lời Phê I PHẦN HÀNH CHÁNH: Họ và Tên: NGUYỄN THỊ Q 45 tuổi Giới: Nữ Dân tộc : Kinh. Nghề nghiệp: Làm ruộng. Địa chỉ : Phú Thạnh, Long Phú, Tam Bình, Vĩnh Long. Người thân liên lạc : chồng Hồ Văn D ( cùng địa chỉ ) Vào viện: lúc 03 giờ 15 phút ngày 29092012 II Phần Chuyên môn: 1. LDVV: Đau hố chậu phải 2. BỆNH SỬ: Cách nhập viện khoảng 10h, sau ăn cơm chiều bệnh nhân đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị , bệnh tự mua thuốc uống (không rõ) nhưng không giảm, đau làm bệnh nằm im không đám cử động hay thở mạnh, kèm theo bệnh nôn ói 2 lần ( dịch và thức ăn không rõ số lượng), sau nôn không giảm đau, sau đó đau lan khu trú hc (P), bệnh được đưa đến BVĐK Bình Minh được chẩn đoán: viêm ruột thừa cấp được truyền dịch và tiêm thuốc (không rõ loại), chuyển viện ĐKTW Cần Thơ. + Tình Trạng Lúc Nhập Viện : Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình; môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi. Sinh hiệu: Mạch: 85 lầnphút. Nhiệt độ: 38,5 C . Huyết áp: 13080 mmHg. SpO2: 97 %. Thở: 18 lầnphút. Niêm hồng, không phù. Bụng chướng nhẹ, cảm ứng phúc mạc (+). Tim đều không âm thổi. Phổi trong không rale 3. Tiền Sử : Bản thân: Thói quen thích ăn chua cay. Đang dùng thuốc tại nhà điều trị rối loạn tâm thần theo toa BV Tâm Thần khoảng 6 tháng ( không rõ loại). 1 tuần trước bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị đi khám tư được chẩn đoán viêm dạ dày tá tràng có uống thuốc ( không rõ loại ), giảm đau ít. Kinh nguyệt đều,hành kinh bắt đầu lúc 16 tuổi, PARA: 4004, sanh thường. Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý. + Xử trí cấp cứu: Sodium Clorid 9 % 500 ml 2 chai TTM XL giọtphút. Metronidazol 0,5g 1 chai TTM LXX giọtphút. Dixapim 1 g 1 lọ TMC . Đặt sode dạ dày lưu. Làm các xét nghiệm CLS. 4. Chẩn Đoán Lâm Sàng : Viêm phúc mạc do ruột thừa vỡ. 5. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả đã có: 5.1. CLS thường quy: Công thức máu, nhóm máu ABO, Rh. Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+,Ca+. Chức năng đôngcầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen. Xquang tim phối thẳng. ECG 5.2. CLS Chẩn đoán: Công thức bạch cầu. Xquang bụng đứng. Echo bụng tổng quát.
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI
I- PHẦN HÀNH CHÁNH:
Họ và Tên: NGUYỄN THỊ Q 45 tuổi
Giới: Nữ
Dân tộc : Kinh
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Địa chỉ : Phú Thạnh, Long Phú, Tam Bình, Vĩnh Long
Người thân liên lạc : chồng Hồ Văn D ( cùng địa chỉ )
Vào viện: lúc 03 giờ 15 phút ngày 29/09/2012
II- Phần Chuyên môn:
1 LDVV: Đau hố chậu phải
2 BỆNH SỬ:
Cách nhập viện khoảng 10h, sau ăn cơm chiều bệnh nhân
đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị , bệnh tự mua thuốc uống (không rõ) nhưng không giảm, đau làm bệnh nằm im không đám
cử động hay thở mạnh, kèm theo bệnh nôn ói 2 lần ( dịch và thức ăn không rõ số lượng), sau nôn không giảm đau, sau đó đau lan khu trú hc (P), bệnh được đưa đến BVĐK Bình Minh được chẩn đoán: viêm ruột thừa cấp được truyền dịch và tiêm thuốc (không rõ loại), chuyển viện ĐKTW Cần Thơ
+ Tình Trạng Lúc Nhập Viện :
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình; môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi
- Sinh hiệu:
Mạch: 85 lần/phút
Trang 2Nhiệt độ: 38,5 C
Huyết áp: 130/80 mmHg
SpO2: 97 %
Thở: 18 lần/phút
- Niêm hồng, không phù
- Bụng chướng nhẹ, cảm ứng phúc mạc (+)
- Tim đều không âm thổi
- Phổi trong không rale
3 Tiền Sử :
- Bản thân:
Thói quen thích ăn chua cay
Đang dùng thuốc tại nhà điều trị rối loạn tâm thần theo toa
BV Tâm Thần khoảng 6 tháng ( không rõ loại)
1 tuần trước bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị đi khám
tư được chẩn đoán viêm dạ dày tá tràng có uống thuốc ( không rõ loại ), giảm đau ít
Kinh nguyệt đều,hành kinh bắt đầu lúc 16 tuổi, PARA:
4004, sanh thường
- Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý.
+ Xử trí cấp cứu:
Sodium Clorid 9 % 500 ml 2 chai TTM XL giọt/phút
Metronidazol 0,5g 1 chai TTM LXX giọt/phút.
Dixapim 1 g 1 lọ TMC
Đặt sode dạ dày lưu
Làm các xét nghiệm CLS
4 Chẩn Đoán Lâm Sàng : Viêm phúc mạc do ruột thừa vỡ.
5 Đề nghị cận lâm sàng và kết quả đã có:
5.1./ CLS thường quy:
- Công thức máu, nhóm máu ABO, Rh
- Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+,Ca+
- Chức năng đông-cầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen
- Xquang tim phối thẳng
- ECG
5.2./ CLS Chẩn đoán:
Trang 3- Công thức bạch cầu.
- Xquang bụng đứng
- Echo bụng tổng quát
5.3./ Kết quả đã có:
công thức máu :
- HC: 4,15 triệu/mm3 ⊥
- TC: 290 109 ⊥
- Hct: 39,3% ⊥
- MCV: 98,3%, MCH: 35,1pg, MCHC: 38,7% ⊥
RDW: 15,4%
- Nhóm máu: O
- Rh: (+)
Công thức máu trong giới hạn bình thường
công thức bạch cầu.
- BC: 17,1 nghìn/mm3
- N: 91,4%
- L: 5,51%
Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là đa nhân trung tính phù hợp với hội chứng nhiễm trùng trên lâm sàng
Sinh hóa:
- Urê: 6,5 mmol/L ⊥
- Creatinin: 85 µmol/L ⊥
- Glucose: 6,5 mmol/L ⊥
- Điện giải:
o Na+: 138 mmol/L ⊥
o K+: 3,8 mmol/L ⊥
o Ca: 2,3 mmol/L ⊥
Chức năng gan-thận-ion đồ-đường huyết trong giới hạn bình thường
Chức năng đông máu :
- PT: 85%
- APTT: 34,4”
- Fibinogen: 2,59 g/L
Trang 4 trong giới hạn bình thường.
ECG : nhịp xoang đều 72 l/p
Xquang bụng đứng:
- Vài mực nước hơi trong ruột non
- Liềm hơi dưới hoành (P)
Thủng tạng rỗng
Siêu âm bụng tổng quát:
- Gan, mật, lách, tụy bình thường
- Bụng ít dịch, chưa ghi nhận viêm ruột thừa
Các xét nghiệm khác : trong giới hạn bình thường
6 Chẩn Đoán Xác Định : Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
nghĩ nhiều do thủng dạ dày – tá tràng
- Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu lúc 6 giờ 30 phút ngày
29/09/2012 cách nhập viện khoảng 3 giờ, với phương phấp nội soi thám sát – giải quyết nguyên nhân
- Tường trình phẫu thuật :
+ Mê nội khí quản, nắm ngữa
+ Vào bụng trocar rốn thấy ổ bụng có nhiều giả mạc, dịch ở gan, rãnh đại tràng phải và Douglar
+ Vào tiếp 2 lỗ trocar ở hông và thượng vị, kiểm tra dạ dày thấy thủng 1 lỗ mặt trước hành tá tràng đường kính khoảng 0.5 cm, lấy 1 mẫu sinh thiết
+ Hút rửa sạch ổ bụng
+ Kiểm tra môn vị thông tốt
+ Khâu lỗ bụng bằng chỉ Vicryl 2.0 mũi chữ X và mũi đơn + Rửa bụng sạch
+ Đặt ống dẫn lưu Douglar và dưới gan
+ Kiểm tra gạc đủ
+ Đóng các lỗ trocar
- Thuốc sau mỗ:
Glucolyte-II 500 ml 1chai * 2 TTM XL giọt/phút
Glucose 5 % 500 ml 1chai * 2 TTM XL giọt/phút.
Amiparen 10% 500 ml 1chai TTM XL giọt/phút.
Metronidazol 0,5g 1 chai x 2 TTM /12h.
Dixapim 1 g 1 lọ * 2 TMC /12h
Lerole 40mg 1 lọ * 2 TMC /12h
Tramadol 0,1 g 1A x 2 TB /12h
Trang 5 Primperan 10 mg 1A x 2 TB /12h.
7 - Diễn Tiến Hậu Phẫu :
HP
Ngà
y
bụng
Vết mổ
Trung tiện
1 Tỉnh,
tiếp xúc
tốt
Mạch: 85 l/p, 37 C +++ Khô Chưa
2 Tỉnh,
tiếp xúc
tốt
Mạch:82 l/p, 37,5 C
3 Tỉnh,
tiếp xúc
tốt
Mạch: 80 l/p, 37,5 C
+ ODL dưới gan:
N1: ra # 100 ml dịch đục lợn cợn
N2: ra # 50 ml dịch dục lợn cợn
N3: không ra dịch
+ ODL Douglas:
N1: ra # 150 ml dịch đục lợn cợn
N2: ra # 80 ml dịch dục lợn cợn
N3: không ra dịch
+ Sode dạ dày:
N1: ra # 50 ml dịch xanh lợn cợn và hơi
N2: ra # 20 ml dịch xanh lợn cợn và hơi
N3: ra # 20 ml dịch xanh lợn cợn và hơi
8 Khám Lâm Sàng : 7 giờ 30 phút ngày 03/10/2012; HP ngày
4
8.1 Khám Tổng Trạng :
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình (BMI= 23); không phù
- Sinh hiệu : mạch 80l/p
huyết áp : 140/80 mmHg
Trang 6nhiệt độ 37,5 C.
spO2: 98 %
- Da niêm hồng, trung tiện (+)
- Còn đau vết mổ ít
- ODL dưới gan và Douglar không ra dịch
- Sode dạ dày khoảng 20ml xanh
8.2 Khám Bụng :
- Bụng chướng, vết mổ khô, di động đều theo nhịp thở
- Gõ vang
- Ấn đau nhẹ thượng vị
8.3 Khám Tim :
- Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1-2 cm
- Rung miêu (-), Harzer (-)
- T1, T2 đều rõ, không âm thổi
8.4 Khám Phổi :
- Lồng ngực cân đối đều hai bên
- Rì rào phế nang êm dịu đều hai bên
58 Các cơ quan khác : chưa ghi nhận bệnh lý
9 Tóm Tắt Bệnh Án :
- Bệnh nhân nữ, 45 tuổi vào viện vì đau hố chậu phải Qua thăm khám bệnh sử, tiền sử ghi nhận :
+ Bệnh nhân chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng, được chỉ định mổ cấp cứu lúc 6 giờ 30 phút ngày 29/09/2012 với phương pháp khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng qua nội soi + dẫn lưu
+ Chẩn đoán sau mổ: viêm phúc mạc do thủng hành tá tràng + Hôm nay hậu phẩu ngày thứ 4 ghi nhận :
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng, sinh hiệu ổn
- Trung tiên (+)
- Vết mổ khô; ODL không ra dịch
- Bụng còn chướng, mềm, ấn đau nhẹ thượng vị
- Tim đều, phổi trong
Kết luận: HP ngày thứ 4 khâu lổ thủng hành tá tràng + dẫn
lưu qua nội soi, hiện tại diễn tiến tốt
Trang 710 Hướng Xử Trí :
+ Chăm sóc :
- Theo dõi sinh hiệu 2 l/ngày
- Tình trạng chướng bụng, ODL
- Vận động nhẹ nhàng
- Dinh dưỡng hợp lý: ăn cháo lỏng
+ Thuốc :
Glucolyte-II 500 ml 1chai * 2 TTM XL giọt/phút
Glucose 5 % 500 ml 1chai * 2 TTM XL giọt/phút.
Amiparen 10% 500 ml 1chai TTM XL giọt/phút.
Metronidazol 0,5g 1 chai x 2 TTM LXX giọt/phút
/12h
Dixapim 1 g 1 lọ * 2 TMC /12h
Lerole 40mg 1 lọ * 2 TMC /12h
Nisitanol 2 ml 1A x 2 TB /12h
Primperan 10 mg 1A x 2 TB /12h
11 Tiên Lượng :
+ Tiên lượng :
- Gần: Khá vì bênh nhân sau mổ VPM đã trung tiên được, ăn được ít cháo lỏng, ngủ được, sinh hiệu ổn, bụng giảm chướng; ODL không ra dịch từ HP ngày 3
- Xa: tắc ruột do dính
12 Nhận Xét :
- Thủng dạ dày tá tràng là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp đứng hàng thứ 2 sau viêm ruột thừa
- Ở bệnh nhân này vào viện vì đau thượng vị sau khu trú hc (P)
có cảm ứng phúc mạc nghĩ nhiều đến VPM do ruột thừa vỡ Tuy nhiên chưa loại trừ VPM do thủng tạng rỗng ( dạ dày – tá tràng)
- Với kết quả cận lâm sàng (Xquang: liềm hơi dưới hoành P) và tiền sử viêm dạ dày và đang uống thuốc tại nhà không rõ chẩn đoán trước mỗ là VPM do thủng tạng rỗng là hoàn toàn phù hợp
- Chỉ định mổ cấp cứu với phương pháp nội soi thám sát giải quyết nguyên nhân là hoàn toàn phù hợp