BỆNH ÁN A. HÀNH CHÁNH Họ và tên BN: NGUYỂN VĂN N Giới: Nam Tuổi: 28 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Gia Hòa, Mỹ Xuyên, Sóc Trăng. Người thân liên lạc: vợ Nguyễn Thị L (cđc). Ngày vào viện: 22 h 45p, ngày 3182012. B. CHUYÊN MÔN 1. LDVV: Đau cẳng chân (T) sau TNGT 2. Bệnh sử: Bệnh nhân khai cách nhập viện 3h bệnh nhân điều khiển xe honda có đội mũ bảo hiểm thì bị xe honda khác chạy ngược chiều va quẹt vào cẳng chân (T) làm bệnh nhân té xuống đường, sau té bệnh nhân đau chói vùng 13 G cẳng chân (T) và không đứng dậy được, bện được đưa vào BVĐK Sóc Trăng, tạ đây được cố định xương bằng nẹp gỗ, thuốc giảm đau, SAT, chụp XQ chẩn đoán gãy 13 G 2 xương cẳng chân và chuyển BV đa khoa trung ương Cần Thơ điều trị tiếp. Tình trạng lúc NV: + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. + Da niêm hồng + Sinh hiệu: M: 80 lphút. SpO2:97% HA: 12080mmHg T: 370C CN: 52 Kg NT: 22 lp + Thể trạng trung bình. + Đau nhiều 13 G cẳng chân (T) + Chân (T) đang được nẹp với 3 nẹp gỗ. + Chân (T) ngắn hơn chân (P) 2 cm, không thấy bóng nước. + Vùng 13 G cẳng chân (T) sưng nề, sờ mất liên tục xương chày. + Mạch mu chân (T) rỏ, chi ấm. + Cảm giác chi (T) còn bình thường. + Tim đều 80 lp, không âm thổi + Phổi không rale. + Bụng mềm, ấn không đau. 2.Tiền sử: + Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan + Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan 3.Chẩn đoán lâm sàng: Gãy kín 13 G 2 xương cẳng chân (T) chưa có dấu hiệu CEK TNGT 4.Cận lâm sàng đề nghị: 4.1. Thường quy: Công thức máu, nhóm máu ABO, Rh. Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na, K,Ca, nồng độ cồn trong máu. Chức năng đôngcầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen ECG 4.2. Chẩn đoán: Xquang cẳng chân (T) thẳngnghiêng,lấy qua 2 khớp (gốicổ chân). 4.3. Kết quả đã có: công thức máu: HC: 4,35 triệumm3 ⊥ BC: 14,1 nghìnmm3 (N: 73,4%, L: 7,81%) TC: 180 nghìnmm3 ⊥ Hct: 39,3% ⊥ Hb: 13 gl. ⊥ MCV: 98,3%, MCH: 35,1pg, MCHC: 38,7% ⊥ RDW: 15,4% Nhóm máu: O Rh: (+) Công thức máu trong giới hạn bình thường, bạch cầu tăng nhẹ có thể là tăng phản ứng. Sinh hóa: Urê: 7,5 mmolL Creatinin: 95 µmolL ⊥ Glucose: 6,7 mmolL ⊥ Điện giải: o Na+: 132 mmolL o K+: 4,1 mmolL ⊥ o Ca: 2,3 mmolL ⊥ AST: 18 UL ⊥ ALT: 26 UL ⊥ Chức năng ganthậnion đồđường huyết trong giới hạn bình thường. Chức năng đông máu: PT: 85% APTT: 34,4” Fibinogen: 2,59 gL trong giới hạn bình thường. ECG: nhịp xoang đều 86 lp Xquang cẳng chân T: + Gãy ngang 13 G xương chày (T) di lệch sang bên 13 thân xương, chồng ngắn 2 cm, di lệch trước sau ít. + Gãy ngang 13 G xương mác (T) di lệch sang bên 13 thân xương, chồng ngắn 1 cm, di lệch trước sau ½ thân xương. 5. Chẩn đoán xác định: Gãy kín 13 G 2 xương cẳng chân (T) chưa có dấu hiệu CEK TNGT Xử trí: Chỉ định bó bột cẳng bàn chân (T) 1h30 ngày 182012 Ketohealth 30mg 1A x 2 IM 12h. Acepron 650 mg 1v x 2 (u) 12h TV Omez 1v x 2(u) 12h 6. Khám lâm sàng: 7h00p ngày 292012. a.Tông quát: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm hồng, không phù. • Sinh hiệu: M: 82 lp HA: 12070 mmHg. SpO2:97% T: 370C NT: 20 lp • Thể trạng trung bình • Tuyến giáp không to • Hạch ngoại vi sờ không chạm.
Trang 1BỆNH ÁN
A./ HÀNH CHÁNH
- Họ và tên BN: NGUYỂN VĂN N
- Giới: Nam
- Tuổi: 28
- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Làm ruộng
- Địa chỉ: Gia Hòa, Mỹ Xuyên, Sóc Trăng
- Người thân liên lạc: vợ Nguyễn Thị L (cđc)
- Ngày vào viện: 22 h 45p, ngày 31/8/2012
B./ CHUYÊN MÔN
1./ LDVV: Đau cẳng chân (T) sau TNGT
2./ Bệnh sử:
Bệnh nhân khai cách nhập viện # 3h bệnh nhân điều khiển xe honda có đội mũ bảo hiểm thì bị xe honda khác chạy ngược chiều
va quẹt vào cẳng chân (T) làm bệnh nhân té xuống đường, sau té bệnh nhân đau chói vùng 1/3 G cẳng chân (T) và không đứng dậy được, bện được đưa vào BVĐK Sóc Trăng, tạ đây được cố định xương bằng nẹp gỗ, thuốc giảm đau, SAT, chụp XQ chẩn đoán gãy 1/3 G 2 xương cẳng chân và chuyển BV đa khoa trung ương Cần Thơ điều trị tiếp
-Tình trạng lúc NV:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Nhận xét
Trang 2+ Da niêm hồng
+ Sinh hiệu: M: 80 l/phút
SpO2:97%
HA: 120/80mmHg
T: 370C
CN: 52 Kg
NT: 22 l/p
+ Thể trạng trung bình
+ Đau nhiều 1/3 G cẳng chân (T)
+ Chân (T) đang được nẹp với 3 nẹp gỗ
+ Chân (T) ngắn hơn chân (P) # 2 cm, không thấy bóng nước + Vùng 1/3 G cẳng chân (T) sưng nề, sờ mất liên tục xương chày + Mạch mu chân (T) rỏ, chi ấm
+ Cảm giác chi (T) còn bình thường
+ Tim đều 80 l/p, không âm thổi
+ Phổi không rale
+ Bụng mềm, ấn không đau
2.Tiền sử:
+ Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
+ Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
3.Chẩn đoán lâm sàng:
Gãy kín 1/3 G 2 xương cẳng chân (T) chưa có dấu hiệu CEK /TNGT
4.Cận lâm sàng đề nghị:
4.1./ Thường quy:
- Công thức máu, nhóm máu ABO, Rh
- Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na, K,Ca, nồng độ cồn trong máu
- Chức năng đông-cầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen
- ECG
4.2./ Chẩn đoán:
Xquang cẳng chân (T) thẳng-nghiêng,lấy qua 2 khớp (gối-cổ chân)
4.3./ Kết quả đã có:
công thức máu:
Trang 3- HC: 4,35 triệu/mm3 ⊥
- BC: 14,1 nghìn/mm3
(N: 73,4%, L: 7,81%)
- TC: 180 nghìn/mm3 ⊥
- Hct: 39,3% ⊥
- MCV: 98,3%, MCH: 35,1pg, MCHC: 38,7% ⊥
- RDW: 15,4%
- Nhóm máu: O
- Rh: (+)
Công thức máu trong giới hạn bình thường, bạch cầu tăng nhẹ có thể là tăng phản ứng
Sinh hóa:
- Urê: 7,5 mmol/L
- Creatinin: 95 µmol/L ⊥
- Glucose: 6,7 mmol/L ⊥
- Điện giải:
o Na+: 132 mmol/L
Chức năng gan-thận-ion đồ-đường huyết trong giới hạn bình thường
Chức năng đông máu:
- PT: 85%
- APTT: 34,4”
- Fibinogen: 2,59 g/L
trong giới hạn bình thường
ECG: nhịp xoang đều 86 l/p
Xquang cẳng chân T:
+ Gãy ngang 1/3 G xương chày (T) di lệch sang bên # 1/3 thân xương, chồng ngắn # 2 cm, di lệch trước sau ít
Trang 4+ Gãy ngang 1/3 G xương mác (T) di lệch sang bên # 1/3 thân xương, chồng ngắn # 1 cm, di lệch trước sau # ½ thân xương
5./ Chẩn đoán xác định:
Gãy kín 1/3 G 2 xương cẳng chân (T) chưa có dấu hiệu CEK
/TNGT
Xử trí:
Chỉ định bó bột cẳng bàn chân (T) 1h30 ngày 1/8/2012
-Ketohealth 30mg 1A x 2 IM /12h
-Acepron 650 mg 1v x 2 (u) /12h
-TV Omez 1v x 2(u) /12h
6./ Khám lâm sàng: 7h00p ngày 2/9/2012.
a.Tông quát:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, không phù
Sinh hiệu:
M: 82 l/p
HA: 120/70 mmHg
SpO2:97%
T: 370C
NT: 20 l/p
Thể trạng trung bình
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi sờ không chạm
b.Khám vận đông chân (T)
Chân (T) đang bó bột đùi cẳng bàn chân (T)
Các ngón chân (T) phù nề nhẹ
Giảm đau nhiều chân (T)
Cảm giác, vận động các ngón chân (T) tốt
Bột khô, vừa đủ ôm chân (T)
c.Khám tim:
Mõm tim liên sườn IV đường trung đòn (T)
Diện đập 2cm, không ổ đập bất thường
Không âm thổi
Rung miu (-), Harzer (-)
d.Khám bụng:
Trang 5 Bụng rốn lõm,không u cục, không tuần hoàn bàng hệ
Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
Nhu động ruột 7 l/p
Ấn không đau
e.Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
f.Tóm tắt bệnh án:
Bênh nhân nam 28 tuổi vào viện vì đau 1/3 G cẳng chân (T) sau tai nạn giao thông, qua hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn
Chân (T) đang bó bột đùi cẳng bàn chân (T)
Các ngón chân (T) phù nề nhẹ
Giảm đau nhiều chân (T)
Cảm giác, vận động các ngón chân (T) tốt
Bột khô, vừa đủ ôm chân (T)
Tim đều, phổi trong, bụng mềm
Kết luận: Bó bột ngày thứ 2 sau gãy kín 1/3 G 2 xương cẳng
chân (T) /TNGT
, diễn tiến tốt
7./ Điều trị tiếp theo
a./ Chế độ ăn uống đủ dinh dưỡng
b./ Thuốc
- Mobic 15 mg 1A x 2 IM /12h
- Acepron 650 mg 1v x 2 (u) /12h
- TV Omez 1v x 2 (u)/ 12h
c./Theo dõi và chăm sóc:
- Theo dõi tình trạng bột (lỏng hay chèn ép)
- Uống nhiều nước 2,5-3 lít/ngày
- Giữ vệ sinh cá nhân
d./ Đề nghị: chụp Xquang lại cẳng chân (T) 2 bình diện để đánh
giá kết quả sau nắn bó bột
8./ Tiên lượng:
Gần: tốt, vì bệnh nhân trẻ tuổi, không tiền sử bệnh lý nội ngoại
khoa đặc biệt gãy kín 1/3 G 2 xương cẳng chân ít di lệch, không
biến chứng được bó bột điều trị bảo tồn, diễn tiến tốt
Xa:
Trang 6- Di lệch thứ phát có khả năng xảy ra.
- nguy cơ khớp giả và chậm liền xương
9./ Dự phòng:
- Giữ vệ sinh cá nhân tốt
- Tập vận động sớm ( đi nạng)
- Khi vận động tránh chịu lực vào chi gãy quá nhiều và quá sớm
- Ăn uống nhiều Vitamin tăng sức đề kháng
- Tái khám định kỳ đúng thời điểm để đánh giá tình trạng bột và can xương
Nhận xét:
Bệnh nhân trẻ tuổi, sau cơ chế chấn thương trực tiếp gây đường gãy ngang đơn giản 1/3 G 2 xương cẳng chân là phù hợp cơ chế
Sau tai nạn bệnh được BVĐK Sóc Trăng xử trí cấp cứu ban đầu là hoàn toàn phù hợp
Tuy nhiên trong trường hợp này BVĐK Sóc Trăng không nên chuyển vì bệnh hoàn toàn nằm trong khả năng điều trị
Bệnh được điều trị bảo tồn bằng bột đùi – cẳng – bàn chân là hoàn toàn phù hợp