BỆNH ÁN NGOẠI KHOA TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG

BỆNH ÁN HẬU PHẨU I.HÀNH CHÁNH Họ và tên BN:NGUYỄN VĂN C Giới: NAM Tuổi:82 Dân tộc:Kinh Nghề nghiệp: hết tuổi lao động (trước đây làm ruộng) Địa chỉ: An cư,Ninh Kiều,Cần Thơ Ngày vào viện:19h00 ngày 14112012 II.CHUYÊN MÔN LDVV: Lơ mơ 1.Bệnh sử: Người nhà bệnh nhân khai,cách nhập viện 1 ngày bệnh nhân đi lại trong nhà chợt chân té (không rỏ cơ chế) sau té bệnh nhân tỉnh,không đau đầu,không nôn ói,ăn uống bình thường không ghi nhận bầm hay tổn thương phần mềm ở vùng đầu.Sau 12h bệnh nhân thấy đau đầu nhẹ kèm theo có nôn ói 1 lần,người nhà mua thuốc cho BN uống (không rỏ) không giảm,nhưng không nhập viện,đến cách nhập viện 4h bệnh nhân than nhức đầu nhiều hơn,nôn ói 5 lần nữa,kèm theo tri giác lơ mơ nhanh chóng,không ghi nhận yếu liệt chi,người nhà đưa bệnh nhân nhập viện BV thốt nốt,chẩn đoán chân thương sọ nãoTNSH chuyển BN đến BV đa khoa trung ương Cần Thơ. Tình trạng lúc NV: +Bệnh nhân lơ mơ GCS :12đ +Da niêm hồng +Sinh hiệu: M: 80 SpO2:97% HA:13080mmHg T:37,5 CN:60Kg NT:26lp +Thể trạng gầy +Than đau đầu nhiều,nôn 2 lần ra thức ăn +Không tổn thương phần mềm ở vùng đầu mặt +Yếu ½ người (T) +Đồng tử 2mm đều 2 bên PXAS (+) 2.Tiền sử: _Bản thân: Tăng huyết áp,HA max 180mmHg điều trị không rỏ loại thuốc,không liên tục _Gia đình:Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan _Xung quanh:Chưa gì lạ 3.Chẩn đoán lâm sàng: Chấn thương sọ não TNSH 4.Cận lâm sàng: a.Đề nghị: Công thức máu,Sinh hóa máu:Ure,Glucose,Creatinin,AST,ALT,Na,K,Ca,nồng độ cồn trong máu ECG,Xquang tim phổi thẳng,ECHO bụng TP,aPTT,Fibrinogen,Nhóm máu (ABO,Rh) MSCT Scan sọ 64 lát không cản quang b.Kết quả: +Công thức máu: HC:3.2 BC:10(N:66.6,L:10.2) TC:282 Hct:39 Hb:12.4 >>>Trong giới hạn bình thường +Sinh hóa: Ure:4 , Glucose:6 , Creatinin:100 Na:132 , K:3.3 , Ca: 1 >>>Trong giới hạn bình thường +TP:92 ,aPTT:34 , Fibrinogen:2.4 >>>Trong giới hạn bình thường +ECHO bụng:Chưa ghi nhận bệnh lý +X Quang tim phổi: >>>KL:Chưa ghi nhận bệnh lý +ECG:nhịp Xoang đều tần số 88lp,trục trung gian alpha:60 độ,Dày thất trái :SV2 + RV6 = 37mm,Block NT độ I +MSCT: Hình ảnh máu tụ DMC Trán –TD (P) + Dập não trán (P),chèn ép não thất bên và đây lệch đường giữa >5mm,bề dầy khối máu tụ trung bình>10mm 5.Chẩn đoán trước mổ: Máu tụ DMC Trán –TD (P) + Dập não trán (P) THA Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu lúc 19h00p ngày 14112012 >PPPT:Mở sọ lấy máu tụ >PPVC:Mê Nội khí quản Tường trình phẩu thuật: Bệnh nhân nằm ngữa,đầu nghiêng (T) Xác định vị trí cần mở sọ,gây tê,sát trùng Rạch da và cầm máu kỹ ,vào tới xương sọ,khoang bản sọ 6 lỗ cắt lấy bản sọ ra Thấy màng cứng dính vào xương sọ quá chặt,bóc kỹ tách ròi màng cứng và bản sọ,màng cứng rách 2 lỗ 1x2cm. Cắt màng cứng vào thấy có khối máu tụ khoảng 60ml ở thùy trán và thái dương.Dùng Pipolar đốt và cắt lấy từ từ khối máu tụ ra,cầm máu kỹ,nhét Spongel cầm máu. Cắt bản cân cơ thái dương vá vá màng cứng Kiểm tra kỹ không còn chảy máu,không đóng nắp sọ Đóng vết mỗ,gởi sọ lên ngân hàng mô ở HCM Chẩn đoán sau mỗ: Máu tụ DMC TránTD (P) + dập não trán (P)TNSH THA Thuốc sau mổ Natrichlorua 0.9% 2 chai Glucose 5% 2 chai TTM XL gp Bitazid 1g 2longày Metronidazole 500mg 2chaingày Tramadol 100mg 2Angày Manitol 20%125ml x4 TTM 6h Omez 40mg 1longày Diễn tiến hậu phẩu: Sau mổ bệnh nhân được thở máy. N1N3:Bệnh nhân mê ,GCS:5đ Đồng tử 2 bên 2,5mm đều,PXAS (+) Không khám được yếu liệt N4:Bệnh nhân mê:GCS 7đ Đồng tử 2 bên 2,5mm,PXAS (+) Không khám được yếu liệt Kết quả CT Scan chụp lại không ghi nhận máu tụ,đường giữa còn lệch 2,5mm

BỆNH ÁN HẬU PHẨU

I.HÀNH CHÁNH

-Họ và tên BN:NGUYỄN VĂN C

-Giới: NAM

-Tuổi:82

-Dân tộc:Kinh

-Nghề nghiệp: hết tuổi lao động (trước đây làm ruộng)

-Địa chỉ: An cư,Ninh Kiều,Cần Thơ

-Ngày vào viện:19h00 ngày 14/11/2012

II.CHUYÊN MÔN

*LDVV: Lơ mơ

1.Bệnh sử:

Người nhà bệnh nhân khai,cách nhập viện 1 ngày bệnh nhân đi lại trong nhà chợt chân té (không rỏ cơ chế) sau té bệnh nhân tỉnh,không đau đầu,không nôn ói,ăn uống bình thường không ghi nhận bầm hay tổn thương phần mềm ở vùng đầu.Sau #12h bệnh nhân thấy đau đầu nhẹ kèm theo có nôn ói 1 lần,người nhà mua thuốc cho BN uống (không rỏ) không giảm,nhưng không nhập viện,đến cách nhập viện #4h bệnh nhân than nhức đầu nhiều hơn,nôn ói 5 lần nữa,kèm theo tri giác lơ mơ nhanh chóng,không ghi nhận yếu liệt chi,người nhà đưa bệnh nhân nhập viện BV thốt nốt,chẩn đoán chân thương sọ não/TNSH chuyển BN đến BV đa khoa trung ương Cần Thơ

-Tình trạng lúc NV:

Nhận xét

+Bệnh nhân lơ mơ GCS :12đ

+Da niêm hồng

+Sinh hiệu: M: 80 SpO2:97%

HA:130/80mmHg

T:37,5 CN:60Kg NT:26l/p

+Thể trạng gầy

+Than đau đầu nhiều,nôn 2 lần ra thức ăn

+Không tổn thương phần mềm ở vùng đầu mặt

+Yếu ½ người (T)

+Đồng tử 2mm đều 2 bên PXAS (+)

2.Tiền sử:

_Bản thân:

Tăng huyết áp,HA max 180mmHg điều trị không rỏ loại thuốc,không liên tục

_Gia đình:Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

_Xung quanh:Chưa gì lạ

3.Chẩn đoán lâm sàng:

Chấn thương sọ não / TNSH

4.Cận lâm sàng:

a.Đề nghị:

máu:Ure,Glucose,Creatinin,AST,ALT,Na,K,Ca,nồng độ cồn trong máu

-ECG,Xquang tim phổi thẳng,ECHO bụng

-TP,aPTT,Fibrinogen,Nhóm máu (ABO,Rh)

-MSCT Scan sọ 64 lát không cản quang

b.Kết quả:

+Công thức máu:

HC:3.2

BC:10(N:66.6,L:10.2)

TC:282

Hct:39

Hb:12.4

>>>Trong giới hạn bình thường

+Sinh hóa:

Ure:4 , Glucose:6 , Creatinin:100

Na:132 , K:3.3 , Ca: 1

>>>Trong giới hạn bình thường

+TP:92 ,aPTT:34 , Fibrinogen:2.4 >>>Trong giới hạn bình thường

+ECHO bụng:Chưa ghi nhận bệnh lý

+X Quang tim phổi:

>>>KL:Chưa ghi nhận bệnh lý

+ECG:nhịp Xoang đều tần số 88l/p,trục trung gian alpha:60 độ,Dày thất trái :SV2 + RV6 = 37mm,Block NT độ I

+MSCT:

Hình ảnh máu tụ DMC Trán –TD (P) + Dập não trán (P),chèn ép não thất bên và đây lệch đường giữa >5mm,bề dầy khối máu tụ trung bình>10mm

5.Chẩn đoán trước mổ:

-Máu tụ DMC Trán –TD (P) + Dập não trán (P)

-THA

Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu lúc 19h00p ngày 14/11/2012

>PPPT:Mở sọ lấy máu tụ

>PPVC:Mê Nội khí quản

*Tường trình phẩu thuật:

-Bệnh nhân nằm ngữa,đầu nghiêng (T)

-Xác định vị trí cần mở sọ,gây tê,sát trùng

-Rạch da và cầm máu kỹ ,vào tới xương sọ,khoang bản sọ 6 lỗ cắt

-Thấy màng cứng dính vào xương sọ quá chặt,bóc kỹ tách ròi màng cứng và bản sọ,màng cứng rách 2 lỗ #1x2cm

-Cắt màng cứng vào thấy có khối máu tụ khoảng 60ml ở thùy trán

và thái dương.Dùng Pipolar đốt và cắt lấy từ từ khối máu tụ ra,cầm máu kỹ,nhét Spongel cầm máu

-Cắt bản cân cơ thái dương vá vá màng cứng

-Kiểm tra kỹ không còn chảy máu,không đóng nắp sọ

-Đóng vết mỗ,gởi sọ lên ngân hàng mô ở HCM

*Chẩn đoán sau mỗ:

-Máu tụ DMC Trán-TD (P) + dập não trán (P)/TNSH

-THA

*Thuốc sau mổ

Natrichlorua 0.9% 2 chai

Glucose 5% 2 chai TTM XL g/p

Bitazid 1g 2lo/ngày

Metronidazole 500mg 2chai/ngày

Tramadol 100mg 2A/ngày

Manitol 20%125ml x4 TTM / 6h

Omez 40mg 1lo/ngày

*Diễn tiến hậu phẩu:

Sau mổ bệnh nhân được thở máy

N1-N3:Bệnh nhân mê ,GCS:5đ

Đồng tử 2 bên 2,5mm đều,PXAS (+)

Không khám được yếu liệt

N4:Bệnh nhân mê:GCS 7đ

Đồng tử 2 bên 2,5mm,PXAS (+)

Không khám được yếu liệt

Kết quả CT Scan chụp lại không ghi nhận máu tụ,đường giữa còn lệch #2,5mm

6.Khám lâm sàng: HP ngày 5, 18/11/2012 lúc 22h00

a.Tông quát:

Bệnh nhân mê GCS 7đ

Da niêm hồng

Sinh hiệu ổn M 82l/p HA: 120/70mmHg T 37, NT 24l/p SpO2 97%

Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi sờ không chạm

b.Khám thần kinh:

-Bệnh mê GCS :7đ

-Đồng tử 2,5mm đều 2 bên PXAS (+)

-Khuyết sọ Trán-TD (P)

-Không khám được yếu liệt

c.Khám bụng:

Bụng không chướng

Nhu động ruột 24l/p (nghe 2p)

Gõ vang

Bụng mềm,gan lách sờ không chạm

d.Khám tim:

_Mõm tim liên sườn V đường trung đòn (T)

_Diện đập 2cm2,không ổ đập bất thường

_Không âm thổi

_Rung miu (-) Harzer (-)

e.Khám cơ quan khác

Chưa ghi nhận bất thường

f.Tóm tắt bệnh án:

Bênh nhân nam 82 tuổi vào viện vì lơ mơ được chẩn đoán sau mổ : Máu tụ DMC Trán-TD (P) + Dập não trán (P) hiện tại HP ngày 5 khám ghi nhận:

-Bệnh nhân mê, GCS: 7đ

-Đồng tử 2,5mm 2 bên PXAS (+)

-Khuyết sọ Trán – TD (P)

-Không khám được yếu liệt

Kết luận:Hậu phẩu ngày 5 sau mở sọ lấy máu tụ DMC hiện tại :

tình trạng nặng – diễn tiến tốt dần

7.Điều trị tiếp theo:

a.Thuốc:

Thở máy tiếp tục,cai máy khi có thể

Kháng sinh tiếp

Giảm đau

Bảo vệ niêm mạc dạ dày

Chụp CT Scan kiểm tra nếu GCS giảm

Chống co giật nếu BN có co giật

b.Theo dõi và chăm sóc:

-Chăm sóc vết mổ,thay băng và rửa vết mỗ vô trùng tuyệt đối mỗi ngày

-Theo dõi tình trạng rỏ dịch của vết mỗ

-Xoay trở chống loét

-Dinh dưỡng qua sonde dạ dày

8.Tiên lượng:

Gần: nặng

-Bệnh nhân lớn tuổi,máu tụ lượng nhiều DMC và có dập não kèm theo

-Có bệnh ký tim mạch kết hợp

-Hiện tại HP ngày 5 BN vẫn còn đang thở máy,tuy nhiên GCS có tăng

-Nguy cơ viêm phổi thở máy,loét tỳ đè…

Xa:nặng

-Bệnh nhân lớn tuổi,có bệnh lý tim mạch đi kèm

-Mặc dù CT lần 2 không ghi nhận máu tụ nhưng đường giữa vẫn còn lệch

-Khả năng để lại di chứng cao

-Viêm phổi thở máy sẽ kêt hợp làm tình trạng bệnh hiện tại xáu hơn

9.Dự phòng:

-Xoay trở chống loét

-Dinh dưỡng chống suy DD,thiếu đạm

-Kháng sinh liều cao tĩnh mạch chống nguy cơ viêm phổi thở máy -Chụp CT Scan sọ theo dõi khi tri giác xấu để theo dõi sát tình trạng chảy máu tái phát sau mổ

10.Nhận xét:

-Tỷ lệ máu tụ DMC > so với ngoài màng cứng ở người già vì màng

cứng dính sát vào xương sọ

-Phẩu thuật có nhiều khó khăn hơn vì có nhiều bệnh lý kết hợp a.Về chẩn đoán:

Chẩn đoán trước và sau mổ là phù hợp vì hình ảnh CTScan thể hiện chính xác

b.Điều trị:

Trên HA CT Scan máu tụ lượng nhiều đủ chỉ định mổ ,quyết định

mổ là đúng mặc dù hiện tại BN vẫn đang thở máy vẫn chưa cai máy được và nguy cơ viêm phổi do thở máy rất cao

Nhưng nếu không mổ có thể tình trạng chảy máu sẽ tiếp tục,tình trạng LS có thể xấu hơn và tổn thương não sẽ có thể nhiều hơn và không hồi phục BN sẽ tử vong

Kết luận chỉ định mổ cc là phù hợp trên BN này mặc dù BN lớn tuổi và có bệnh lý tim mạch kết hợp