BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Điểm Nhận xét của giảng viên Phần hành chánh: • Họ tên: Nguyễn N., tuổi 71 , Nam • Địa chỉ: Dầu Tiếng, Nghề nghiệp: làm nông • Nhập viện lúc: 10h46 ngày 2732012 • Khoa: Ngoại tổng quát, giường: 48, phòng: 420 • Lý do nhập viện: đau bụng. Phần bệnh sử: • Triệu chứng cơ năng: Trước ngày nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đau quặn trên nền âm ỉ ở vùng hạ sườn phải, có kèm sốt 38,5 đến 39 độ C, lạnh run. Sau hơn một ngày bệnh nhân phát hiện có vàng da, vàng mắt, tiểu vàng sậm, không để ý tính chất phân, không rối loạn thói quen đi cầu. Bệnh nhân tự chườm mát, uống thuốc giảm đau, hạ sốt nhưng cơn đau vẫn tái lại kèm sốt nên nhập viện 115 ngày 2732012. Bệnh nhân được mổ hở cắt túi mật lúc 19h30 cùng ngày. Tiền căn: Đái tháo đường type 2 trên 20 năm và cao huyết áp trên 15 năm điều trị không liên tục. • Triệu chứng thực thể: 1. Sinh hiệu: mạch: 96 lầnphút, huyết áp 17060 mmHg, nhịp thở 20 lầnphút, thân nhiệt 38,5 độ C. 2. Khám bụng: không vết mổ cũ, cân đối 2 bên, ấn đau hạ sườn phải, đề kháng thành bụng (+), Murphy (+) 3. Tim, phổi và các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường. • Cận lâm sàng: Ngày 2732012: Xét nghiệm máu: 1. WBC 23,61 2. Neu 21,47 (91%) 3. Lym 0,73 (3,1%) 4. Mono 1,38 5. Hct 37,4 6. MPV 9,5 Xét nghiệm sinh hóa: 1. AST 128 2. ALT 121 3. Bilirubin trực tiếp: 2,45 4. Bilirubin toàn phần: 5,21 Siêu âm: • Ít dịch dưới gan và hố túi mật. Lách to độ I. Dày thành túi mật. Sỏi thận trái d10mm, thận không ứ nước. Ngày 2932012: Xét nghiệm máu: 1. WBC 15,7 2. Neu 13,9 (88,7%) 3. Lym 0,9 (5,8%) 4. RBC 3,48 5. Hgb 10,6 6. Hct 29,5 7. MCHC 36,1 Xét nghiệm sinh hóa: 1. AST 44 2. ALT 62 3. Bilirubin trực tiếp 4,49 4. Bilirubin toàn phần 9,27 Ngày 3032012: Xét nghiệm máu: 1. RBC 3,22 2. Hct 27,2 3. Hgb 9,7 Xét nghiệm sinh hóa: 1. Máu: Bilirubin trực tiếp 4,5, Bilirubin toàn phần 8,11, Glucose 175 2. Dịch ống dẫn lưu: Bilurubin trực tiếp 2,4 , Bilirubin toàn phần 3,95 Cấy mủ làm kháng sinh đồ: không phát hiện bất thường. Ngày 342012: Xét nghiệm sinh hóa: 1. AST 53 2. Bilirubin trực tiếp 2,49 3. Bilirubin toàn phần 4,28 • Chẩn đoán trước mổ: Viêm túi mật • Chẩn đoán sau mổ: Viêm túi mật • Phương pháp mổ: Cắt túi mật mổ hở. • Diễn tiến của cuộc mổ: 1. Bệnh nhân nằm ngửa mê NKQ 2. Đặt 3 trocar (rốn, thượng vị, hạ sườn phải) 3. Thám sát: gan thô màu hồng, túi mật viêm hoại tử được mạc nối lớn, đại tràng góc gan bám dính xung quanh rất chặt, ít giả mạc và dịch nhuộm vàng gạc dưới gan. Gỡ dính rất khó khăn, chảy máu. Chuyển sang mổ hở. 4. Rạch da đường trắng đường trắng trên rốn 15cm 5. Gỡ dính túi mật, vùng cổ dính tá tràng phù nề rất nhiều, ống mật chủ không dãn, túi mật hoại tử đỏ rực gần toàn bộ, chỉ ở vùng cổ mô còn chắc, thân túi mật vài chỗ tím đen có giả mạc. 6. Bộc lộ tam giác gan mật, buộc ống túi mật với Vicryl 1 7. Cắt động mạch túi mật, bóc tách túi mật khỏi giường gan, gửi làm giải phẫu bệnh. Máu chảy khoảng 100ml. 8. Rửa sạch dưới gan, kiểm tra cầm máu tốt, đặt ống dẫn lưu dưới gan. 9. Đóng bụng 1 lớp Vicryl 1 mũi rời. Khâu da bằng chỉ Nylon 3.0 • Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám: Bệnh nhân vẫn vàng da, vàng mắt, không còn cơn đau quặn mật, không sốt, tiêu tiểu ít, tiểu vàng sậm.
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
Phần hành chánh:
Họ tên: Nguyễn N., tuổi 71 , Nam
Địa chỉ: Dầu Tiếng, Nghề nghiệp: làm nông
Nhập viện lúc: 10h46 ngày 27/3/2012
Khoa: Ngoại tổng quát, giường: 48, phòng: 420
Lý do nhập viện: đau bụng
Phần bệnh sử:
Triệu chứng cơ năng:
Trước ngày nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đau quặn trên nền âm ỉ
ở vùng hạ sườn phải, có kèm sốt 38,5 đến 39 độ C, lạnh run Sau hơn một ngày bệnh nhân phát hiện có vàng da, vàng mắt, tiểu vàng sậm, không để ý tính chất phân, không rối loạn thói quen đi cầu Bệnh nhân tự chườm mát, uống thuốc giảm đau, hạ sốt nhưng cơn đau vẫn tái lại kèm sốt nên nhập viện 115 ngày 27/3/2012 Bệnh nhân được mổ hở cắt túi mật lúc 19h30 cùng ngày
Tiền căn: Đái tháo đường type 2 trên 20 năm và cao huyết áp trên
15 năm điều trị không liên tục
Triệu chứng thực thể:
1 Sinh hiệu: mạch: 96 lần/phút, huyết áp 170/60 mmHg, nhịp thở 20 lần/phút, thân nhiệt 38,5 độ C
Trang 22 Khám bụng: không vết mổ cũ, cân đối 2 bên, ấn đau hạ sườn phải,
đề kháng thành bụng (+), Murphy (+)
3 Tim, phổi và các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
Cận lâm sàng:
Ngày 27/3/2012:
Xét nghiệm máu:
1 WBC 23,61
2 Neu 21,47 (91%)
3 Lym 0,73 (3,1%)
4 Mono 1,38
5 Hct 37,4
6 MPV 9,5
Xét nghiệm sinh hóa:
1 AST 128
2 ALT 121
3 Bilirubin trực tiếp: 2,45
4 Bilirubin toàn phần: 5,21
Siêu âm:
Ít dịch dưới gan và hố túi mật Lách to độ I Dày thành túi mật Sỏi thận trái d#10mm, thận không ứ nước
Ngày 29/3/2012:
Xét nghiệm máu:
1 WBC 15,7
2 Neu 13,9 (88,7%)
3 Lym 0,9 (5,8%)
4 RBC 3,48
Trang 35 Hgb 10,6
6 Hct 29,5
7 MCHC 36,1
Xét nghiệm sinh hóa:
1 AST 44
2 ALT 62
3 Bilirubin trực tiếp 4,49
4 Bilirubin toàn phần 9,27
Ngày 30/3/2012:
Xét nghiệm máu:
1 RBC 3,22
2 Hct 27,2
3 Hgb 9,7
Xét nghiệm sinh hóa:
1 Máu: Bilirubin trực tiếp 4,5, Bilirubin toàn phần 8,11, Glucose 175
2 Dịch ống dẫn lưu: Bilurubin trực tiếp 2,4 , Bilirubin toàn phần 3,95 Cấy mủ làm kháng sinh đồ: không phát hiện bất thường
Ngày 3/4/2012:
Xét nghiệm sinh hóa:
1 AST 53
2 Bilirubin trực tiếp 2,49
3 Bilirubin toàn phần 4,28
Chẩn đoán trước mổ: Viêm túi mật
Chẩn đoán sau mổ: Viêm túi mật
Phương pháp mổ: Cắt túi mật mổ hở
Trang 4 Diễn tiến của cuộc mổ:
1 Bệnh nhân nằm ngửa mê NKQ
2 Đặt 3 trocar (rốn, thượng vị, hạ sườn phải)
3 Thám sát: gan thô màu hồng, túi mật viêm hoại tử được mạc nối lớn, đại tràng góc gan bám dính xung quanh rất chặt, ít giả mạc và dịch nhuộm vàng gạc dưới gan Gỡ dính rất khó khăn, chảy máu Chuyển sang mổ hở
4 Rạch da đường trắng đường trắng trên rốn 15cm
5 Gỡ dính túi mật, vùng cổ dính tá tràng phù nề rất nhiều, ống mật chủ không dãn, túi mật hoại tử đỏ rực gần toàn bộ, chỉ ở vùng cổ
mô còn chắc, thân túi mật vài chỗ tím đen có giả mạc
6 Bộc lộ tam giác gan mật, buộc ống túi mật với Vicryl 1
7 Cắt động mạch túi mật, bóc tách túi mật khỏi giường gan, gửi làm giải phẫu bệnh Máu chảy khoảng 100ml
8 Rửa sạch dưới gan, kiểm tra cầm máu tốt, đặt ống dẫn lưu dưới gan
9 Đóng bụng 1 lớp Vicryl 1 mũi rời Khâu da bằng chỉ Nylon 3.0
Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám: Bệnh nhân vẫn vàng da, vàng mắt, không còn cơn đau quặn mật, không sốt, tiêu tiểu ít, tiểu vàng sậm
Trang 5Thăm khám lâm sàng (ngày 5/4/2012)
Khám toàn thân: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, da niêm hồng, vẫn còn vàng da, vàng mắt
Khám ngực: Lồng ngực cân đối, tim đều, T1 T2 nghe rõ, tim phổi không
có âm thổi bất thường
Khám bụng:
Vết mổ ở đường giữa khoảng 15cm Vết mổ khô Ống dẫn lưu ở giao điểm đường giữa 1,4 trên phải và 1/4 dưới phải với đường nách trước Dịch ống dẫn lưu ngày 4/4 ra thêm khoảng 5ml màu
vàng trong
Nhu động ruột 3lần/phút, âm sắc bình thường, không âm thổi động mạch
Gõ trong khắp bụng, không mất vùng đục trước gan Gan không to
Bụng mềm, đề kháng (-), phản ứng thành bụng (-) Gan lách không
sờ chạm, rung gan (-), chạm thận (-)
Khám các hệ cơ quan khác: không ghi nhật bất thường
Đặt vấn đề: Bệnh nhân hậu phẫu cắt túi mật có vàng da, vàng mắt