LV KHÁNH LINH TMH 14 08

NGUYỄN KHÁNH LINHNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM, VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM VÀ CHỌC HÚT KIM NHỎ DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP CÓ NHÂN KÍCH THƯỚC NHỎ HƠN VÀ BẰNG 1C

NGUYỄN KHÁNH LINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM, VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM

VÀ CHỌC HÚT KIM NHỎ DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP CÓ NHÂN KÍCH THƯỚC NHỎ HƠN VÀ

BẰNG 1CM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

NGUYỄN KHÁNH LINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM, VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM

VÀ CHỌC HÚT KIM NHỎ DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP CÓ NHÂN KÍCH THƯỚC NHỎ HƠN VÀ

BẰNG 1CM

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Mã số: 60720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Quang Trung

HÀ NỘI - 2019

BI-RADS : Breast Imaging Reporting and Data System

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 4

1.2 Giải phẫu tuyến giáp 4

1.3 Sinh lý tuyến giáp 8

1.4 Bệnh học ung thư tuyến giáp 10

1.4.1 Dịch tễ học 10

1.4.2 Phân loại ung thư tuyến giáp 11

1.4.3 Lâm sàng 11

1.4.4 Cận lâm sàng 12

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 26

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Thiết kế nghiên cứu 27

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.5 Quy trình nghiên cứu 27

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 29

2.7 Biến số và chỉ số nghiên cứu 30

2.8 Kĩ thuật và công cụ thu thập số liệu 31

2.11 Hạn chế trong nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 33

3.1.1 Tuổi 33

3.1.2 Giới 34

3.1.3 Hoàn cảnh phát hiện bệnh 34

3.1.4 Tiền sử liên quan 35

3.2 Đặc điểm trên siêu âm 35

3.2.1 Đặc điểm vị trí nhân giáp trên siêu âm 35

3.2.2 Đặc điểm kích thước nhân giáp trên siêu âm 36

3.2.3 Đặc điểm tính chất nhân giáp trên siêu âm 36

3.2.4 Đặc điểm bờ nhân giáp trên siêu âm 37

3.2.5 Đặc điểm âm vang nhân giáp trên siêu âm 37

3.2.6 Đặc điểm canxi hóa nhân giáp trên siêu âm 38

3.2.7 Đặc điểm hình dạng nhân giáp trên siêu âm 39

3.2.8 Phân loại tirads trên siêu âm 39

3.2.9 Chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm 40

3.2.10 Mô bệnh học sau mổ 41

3.3 Đối chiếu kết quả siêu âm, chọc hút kim nhỏ với kết quả mô bệnh học sau mổ 41

3.3.1 Đối chiếu siêu âm với mô bệnh học 41

3.3.3 Đối chiếu chọc hút kim nhỏ với mô bệnh học 49

Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 51

4.1.1 Đặc điểm phân loại theo tuổi và giới 51

4.2.1 Đặc điểm vị trí nhân giáp trên siêu âm 53

4.2.2 Đặc điểm về tính chất nhân giáp ác tính trên siêu âm 53

4.2.3 Đặc điểm bờ của nhân giáp ác tính trên siêu âm 54

4.2.4 Đặc điểm âm vang của nhân giáp ác tính trên siêu âm 54

4.2.5 Đặc điểm Calci hóa của nhân giáp ác tính trên siêu âm 54

4.2.6 Đặc điểm hình dạng của nhân giáp ác tính trên siêu âm 55

4.3 Đối chiếu kết quả siêu âm, chọc hút kim nhỏ với kết quả mô bệnh học sau mổ 56

4.4 Giá trị tiên lượng nguy cơ ác tính khi sử dụng đơn thuần, kết hợp Tirads, chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm trên bệnh nhân có nhân tuyến giáp 57

4.4.1 Giá trị TIRADS và CHKN đơn thuần 57

4.4.2 Giá trị của sự kết hợp cặp 2 dấu hiệu siêu âm và CHKN với Mô bệnh học sau mổ 58

4.4.3 Giá trị của sự kết hợp từng cặp 3 dấu hiệu siêu âm và CHKN với Mô bệnh học sau mổ 59

4.4.4 Giá trị của sự kết hợp từng cặp 4 dấu hiệu siêu âm và CHKN với Mô bệnh học sau mổ 60

KẾT LUẬN 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống cổ VII .6

Hình 1.3: Mạch máu tuyến giáp 7

Hình 1.4 Mô học tuyến giáp bình thường 8

Hình 1.5 Nang giáp 9

Hình 1.6 Cấu trúc nhân giáp .14

Hình 1.7 Các dạng tổn thương bờ viền nhân giáp .15

Hình 1.8 Độ phản âm của nhân giáp .15

Hình 1.9 Hình ảnh ngấm vôi 16

Hình 1.10 Ảnh minh họa tổn thương trên siêu âm tuyến giáp 18

Hình 1.11 Hình ảnh Chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm 19

Hình 1.12 Hình ảnh tế bào học nhân tuyến giáp 22

Hình 1.13 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú 23

Hình 1.14 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang 24

Hình 1.15 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể không biệt hóa .24

Hình 1.16 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy 25

Hình 3.1 Hình ảnh nhân giáp tăng âm trên siêu âm 38

Hình 3.2 Hình ảnh cặp 2 dấu hiệu nghi ngờ cao trên siêu âm 43

Hình 3.2 Cặp 2 dấu hiệu nghi ngờ cao trên siêu âm và mô bệnh học UTBMTG thể nhú 44

Hình 3.3 Hình ảnh mô bệnh học ung thư biểu mô thể nhú và thể nhú biến thể nang 50

Bảng 1.1 Phân loại ung thư tuyến giáp 11

Bảng 1.2 Bảng phân loại Tirads theo Kwak 2011 17

Bảng 3.1 Hoàn cảnh phát hiện bệnh 34

Bảng 3.2 Tiền sử 35

Bảng 3.3 Đặc điểm kích thước nhân giáp trên siêu âm 36

Bảng 3.4 Đặc điểm tính chất nhân giáp trên siêu âm 36

Bảng 3.5 Phân loại TIRADS 40

Bảng 3.6 Chọc hút kim nhỏ 40

Bảng 3.7 Đối chiếu một dấu hiệu nghi ngờ cao với mô bệnh học 41

Bảng 3.8: Đối chiếu cặp 2 dấu hiệu nghi ngờ cao với mô bệnh học 42

Bảng 3.9: Đối chiếu 3 dấu hiệu siêu âm với mô bệnh học 45

Bảng 3.10: Đối chiếu 4 dấu hiệu siêu âm với mô bệnh học 46

Bảng 3.11 Đối chiếu các dấu hiệu có nguy cơ cao trên siêu âm (Tirads) với chọc hút kim nhỏ 48

Bảng 3.12 Đối chiếu chọc hút kim nhỏ với mô bệnh học 49

Biểu đồ 3.1 Phân loại tuổi 33

Biểu đồ 3.2 Phân loại giới 34

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm vị trí nhân giáp trên siêu âm 35

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm bờ nhân giáp trên siêu âm 37

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm âm vang nhân giáp trên siêu âm 37

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm canxi hóa nhân giáp trên siêu âm 38

Biểu đồ 3.7 Đặc điểm hình dạng nhân giáp trên siêu âm 39

Biểu đồ 3.8 Dấu hiệu nghi ngờ cao trên siêu âm 39

Biểu đồ 3.9 Mô bệnh học sau mổ 41

Biểu đồ 3.10 Đối chiếu cặp 2 dấu hiệu nghi ngờ cao với mô bệnh học 43

Biểu đồ 3.11 Đối chiếu 3 dấu hiệu siêu âm với mô bệnh học 45

Biểu đồ 3.12 Đối chiếu 4 dấu hiệu siêu âm với mô bệnh học 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp, là loại phổbiến nhất trong các bệnh lý ác tính của hệ nội tiết và chiếm 63% trong tổng số

tử vong do ung thư tuyến nội tiết [1] Nhiều nghiên cứu gần đây đã cho thấy

sự gia tăng rõ rệt về tỷ lệ mới mắc hàng năm của ung thư tuyến giáp tăng lên

2,2 - 17,9% mỗi năm [2], [3] Tại Mỹ, ước tính khoảng 16 triệu trường hợp

được phát hiện bướu nhân tuyến giáp thông qua thăm khám lâm sàng, trongkhi 219 triệu bệnh nhân được phát hiện qua siêu âm [4] Ở Việt Nam, chưa cónhiều thống kê tỉ lệ ung thư tuyến giáp nói chung trong quần thể phát hiệnbằng siêu âm Nhưng trong những năm gần đây, đời sống xã hội nâng cao, cơ

sở vật chất và trình độ dân trí phát triển đòi hỏi nhu cầu tăng cường hoạt độngchăm sóc sức khỏe, nên tiếp cận nhiều với siêu âm – là phương tiện sàng lọcung thư và đặc biệt là ung thư tuyến giáp khi còn ở giai đoạn sớm, kích thướckhối u ≤ 1cm

Ung thư tuyến giáp giai đoạn sớm khối u kích thước nhỏ ≤1cm, tổchức ung thư chưa xâm lấn và chèn ép vào các cấu trúc bên cạnh nên khôngbiểu hiện lâm sàng, không gây ảnh hưởng tới chức năng của tuyến, không cócác triệu chứng do chèn ép các cơ quan lân cận như tức nặng vùng cổ, nuốtnghẹn, nuốt vướng hay khàn tiếng, khó thở vì vậy người bệnh thường khôngphát hiện mà chỉ tình cờ được chẩn đoán trong quá trình khám sức khỏe tổngquát định kỳ nhờ siêu âm [5]

Siêu âm là một phương tiện đáng tin cậy trong chẩn đoán bướu nhântuyến giáp, giúp phát hiện sự thay đổi cấu trúc tuyến từ rất sớm Siêu âm cũngđưa ra các dấu nghi ngờ ác tính của nhân giáp Vì siêu âm là phương tiệnđáng tin cậy như vậy, nên nhiều tác giả như Lê Hồng Cúc, Blum, Douglas,Wolinski đã đề xuất nên sử dụng siêu âm như là một phương tiện tầm soátung thư tuyến giáp [6], [7], [8], [9]

Cùng với siêu âm, chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm là kỹthuật đơn giản, nhưng rất giá trị vì có thể cung cấp các thông tin trực tiếp vàđặc hiệu về một nhân giáp Theo Hiệp hội ung thư Mỹ, đây là phương pháp

"được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáplành tính và ác tính" với độ chính xác lên tới 95% [9] Việc kết hợp siêu âm

và chọc hút kim nhỏ trong chẩn đoán và điều trị không những đóng vai tròquan trọng trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp giai đoạn sớm mà còn có ýnghĩa khi theo dõi diễn biến lâm sàng, nâng cao hiệu quả điều trị mang lại

tỉ lệ sống cao

Vì vậy, vấn đề kết hợp siêu âm tuyến giáp và chọc hút kim nhỏ dướihướng dẫn của siêu âm góp phần phát hiện các bướu giáp ở giai đoạn sớm,kích thước ≤ 1cm, phân biệt tổn thương lành tính và ác tính đóng vai trò quantrọng trong việc tầm soát và chẩn đoán ung thư tuyến giáp Nhận thức đượcmức độ cần thiết làm tăng tỷ lệ phát hiện ung thư tuyến giáp, hỗ trợ việc thiếtlập hướng dẫn, định hướng để chẩn đoán, điều trị ung thư tuyến giáp giai

đoạn sớm nên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm,

vai trò của siêu âm và chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp có nhân kích thước ≤ 1cm”

với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm siêu âm, chọc hút kim nhỏ của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp có nhân kích thước ≤ 1cm

2 Đối chiếu kết quả siêu âm và chọc hút kim nhỏ dưới siêu âm với kết quả mô bệnh học sau mổ.

Chương 1 TỔNG QUAN

Thời kỳ đầu, các thể bướu nhân tuyến giáp chủ yếu được mô tả bởi cácnhà ngoại khoa Trong những năm đầu của thế kỷ 19, Guillaume Dupuytren

đã nêu ra 3 loại bướu giáp bao gồm: bướu nang, bướu xơ và quá sản nhu môtuyến Từ những năm cuối thế kỷ XIX đầu thế kỷ XX người ta mới bắt đầunghiên cứu nhiều tới ung thư tuyến giáp Năm 1883 Beck là người đầu tiênbáo cáo một trường hợp ung thư tuyến giáp [10]

Năm 1930, Martin và Ellis đã công bố việc sử dụng chọc hút tế bàokim nhỏ để chẩn đoán BNTG, tuy nhiên phải đến những năm 1970 chọc hút tếbào kim nhỏ mới được công nhận và được sử dụng một cách rộng rãi cho đếnngày nay [13]

Năm 1960 siêu âm bắt đầu được sử dụng trong thăm dò bệnh lý tuyếngiáp và đến bây giờ vẫn là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong chẩnđoán BNTG [14]

TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) đượcHovarth.E đưa ra năm 2009 dựa trên phân loại BI-RADS (Breast ImagingReporting and Data System) của American College of Radiology ĐượcKwak hoàn thiện và phát triển năm 2011

1.1.2 Tại Việt Nam

Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là ngườiđầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong có bệnh

Năm 2011, tác giả Nguyễn Xuân Phong nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

và một số xét nghiệm trong ung thư biểu mô tuyến giáp [16]

Tại Việt Nam, TIRADS được các tác giả như Lê Tuấn Linh, Bùi VănLệnh và cộng sự đưa vào đánh giá tuyến giáp từ năm 2013 [17], [18]; tác giảNguyễn Văn Luận đánh giá vai trò Tirads chọc hút kim nhỏ và sinh thiết tứcthì trong chẩn đoán và điều trị bướu nhân tuyến giáp năm 2017 [19]

Ngoài ra còn nhiều tác giả khác nghiên cứu về tế bào học ung thưtuyến giáp và hiệu quả điều trị phẫu thuật u tuyến giáp…

1.2 Giải phẫu tuyến giáp

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết có hình chữ H hoặc chữ U nằm ở vùng

cổ trước, trước các vòng sụn khí quản và hai bên thanh quản ngang mức đốtsống cổ 5,6,7 và ngực 1; gồm 2 thùy bên phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp [11], [20] Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng

do lá trước khí quản của cân cổ tạo thành

Hình 1.1: Tuyến giáp nhìn từ trước [21]

Thùy bên tuyến giáp có hình tháp ba mặt dài 5-8 cm, rộng từ 2-4 cm,

trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đếnvòng sụn khí quản thứ năm

Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư Liên

quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổnông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khíquản Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi,chạy lên tới xương móng

Mỗi thùy tuyến giáp liên quan với bên trong là sụn giáp, cơ nhẫn giáp,

cơ khít họng dưới, khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược và thần kinhthanh quản trên Phía trước ngoài liên quan từ nông vào sâu với bụng trên cơvai móng, cơ ức móng, và cơ ức giáp Phía ngoài liên quan với bao cảnh vàcác thành phần của nó

Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản bởi các dây chằng treotrước và sau nên tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào Đặc tính này chophép phân biệt một khối thuộc tuyến giáp với các khối khác ở vùng cổ vốnkhông di động theo nhịp nuốt

Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống cổ VII [21]

Tuyến giáp được bọc trong vỏ giáp, là lớp mô sợi liên kết mỏng giốngnhư bao Glisson của gan, bao phủ sát mặt nhu mô tuyến và đi sâu vào trong tạonên các vách chia tuyến giáp thành các phân thùy đồng thời mang theo các vimạch, các nhánh giao cảm của tuyến Ngoài cùng là bao giáp, bao này được hìnhthành bởi các lớp cân cổ giữa và cân tạng Giữa lớp mô sợi và bao giáp có mạngmạch nối phong phú, cần chú ý khi cắt thùy tuyến trong bao để tránh chảy máu.Giữa bao giáp và các tạng xung quanh là tổ chức liên kết dễ bóc tách

Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạchgiáp dưới Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên

Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên mỗi

thùy, chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và trong của mỗi thùy

Động mạch giáp dưới tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.

Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt saucủa thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ởgần cực trên Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thầnkinh thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản

Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng,tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trướckhí quản vào eo tuyến.

Hình 1.3: Mạch máu tuyến giáp [21]

Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến

và phía trước khí quản, trước khi đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giữa và dướihai bên Ba đôi tĩnh mạch này dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp, đổ vào tĩnhmạch cảnh trong và thân cánh tay đầu ở hai bên

Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bênphải đổ vào ống bạch huyết phải

Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao cảm tách ra từ hạchgiao cảm cổ trên, giữa và dưới

* Tuyến cận giáp:

Mỗi người có thể có từ 2 đến 6 tuyến cận giáp nhưng thường có 4 tuyến,mỗi bên có 2 tuyến, ở trên và dưới của bờ sau mỗi thùy tuyến giáp Tuyến cậngiáp có hình dạng dẹt, đôi khi hình bầu dục dẹt, màu nâu vàng, cam hay lụcnhạt, trọng lượng trung bình 35 – 40 mg [22]

Tuyến cận giáp tiết ra hocmon PTH có tác dụng làm tăng canxi máu

1.3 Sinh lý tuyến giáp

Tuyến giáp gồm những đơn vị cấu tạo là nang giáp, đường kính 100-300µm Hình ảnh nang tuyến là các đám tế bào có nhân tròn, đồng nhất,bào tương ranh giới không rõ, chứa chất nền keo trong lòng nang và được lótbằng một lớp tế bào hình khối là những tế bào bài tiết hormon vào lòng nang.Đáy tế bào tiếp xúc với mao mạch, đỉnh tế bào tiếp xúc với lòng nang Chấtnền keo có hình ảnh thuần nhất, vô bào, màu xanh hay hồng tím với mức độđậm nhạt thay đổi tùy theo chất dịch keo đặc hay loãng [23]

Hình 1.4 Mô học tuyến giáp bình thường [21]

Các tế bào nang tuyến giáp bài tiết hai hormon là triiodothyronin (T3)

và tetraiodothyronin (T4) Những hormon này có nhiều chức năng quan trọngđặc biệt là chức năng chuyển hoá

Ngoài ra, cạnh những nang giáp, các tế bào cạnh nang bài tiết rahormon là calcitonin là hormon tham gia chuyển hoá calci

Hình 1.5 Nang giáp [24]

Các hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào của nang giáp Quátrình tổng hợp hormon diễn ra qua 4 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Bắt iode

- Giai đoạn 2: Oxy hoá ion iodua thành dạng oxy hoá của iode nguyên tử

- Giai đoạn 3: Gắn iode nguyên tử ở dạng oxy hoá vào tyrosin để tạothành hormon dưới dạng gắn với thyroglobulin

- Giai đoạn 4: Giải phóng hormon tuyến giáp vào máu

Lượng hormon dự trữ trong tuyến giáp có đủ khả năng duy trì tìnhtrạng bình thường từ 2 đến 3 tháng 93% hormon tuyến giáp ở dạng T4 và 7%

là ở dạng T3 Tuy nhiên, chỉ sau vài ngày T4 chuyển thành T3 và T3 là dạnghoạt động tại tế bào

Điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp

- Do nồng độ TSH của tuyến yên: TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T3

và T4 vì vậy TSH tăng thì T3 và T4 được bài tiết nhiều và ngược lại

- Do cơ chế tự điều hoà

Nồng độ iode vô cơ cao trong tuyến giáp sẽ ức chế bài tiết T3 và T4.Nồng độ iode hữu cơ cao dẫn tới giảm thu nhận ide và do đó làm giảmtổng hợp T3 và T4

Tác dụng của T3 và T4

-Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể

- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể

- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ

- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp

- Tác dụng lên cơ quan sinh dục

- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác

Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điềuhòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích tuyến giápTSH được sản xuất tại tuyến yên Ngoài ra, T3, T4 còn được điều hòa bài tiếttheo cơ chế tự điều hòa khi có sự thay đổi nồng độ Iod vô cơ, hữu cơ trongtuyến giáp [23]

1.4 Bệnh học ung thư tuyến giáp

1.4.1 Dịch tễ học

Ung thư tuyến giáp là ung thư của tế bào biểu mô nang giáp (gồm ungthư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể kém biệt hóa) hoặc từ tế bào cạnhnang giáp (ung thư thể tủy), chiếm khoảng 1% trong số các loại ung thư và là

ung thư có tiên lượng tốt nhất [25].

Tại Hoa Kì, chỉ có khoảng 12000 ung thư tuyến giáp được chẩn đoánmỗi năm và có khoảng 1000 người tử vong về căn bệnh này Nhiều ngườimắc bệnh ung thư tuyến giáp không có triệu chứng lâm sàng lên đến 35% khikhám nghiệm tử thi [26]

Ung thư tuyến giáp thể nhú là loại ung thư hay gặp nhất, chiếm

70 – 80% ung thư tuyến giáp Ung thư xảy ra ở 2 lứa tuổi, 50% dưới 40 tuổicòn lại ở lứa tuổi 60-70 Ung thư xảy ra ở phụ nữ nhiều hơn nam giới và cóliên quan đến tình trạng chiếu xạ vùng đầu mặt cổ [25]

Ung thư tuyến giáp thể nang chiếm 5- 10% ung thư tuyến giáp Ungthư xảy ra ở người lớn tuổi Nữ nhiều hơn nam Ung thư thường biểu hiệndưới dạng nhân giáp đơn độc Ung thư hay xâm lấn mạch máu và di căn đếnnão, xương, phổi Nhiều vị trí di căn có triệu chứng trước khi phát hiện ungthư tuyến giáp

Ung thư không biệt hóa chiếm 1 - 3% ung thư tuyến giáp, gặp chủ yếu

ở nữ, tuổi > 60 Ung thư tiến triển nhanh, xâm lấn và chèn ép tổ chức xungquanh như hạch thần kinh, mạch máu, thanh quản, thực quản Tiên lượng xấu

vì bệnh nhân thường chết trong vòng 1 năm sau khi được chẩn đoán [25]

Ung thư thể tủy chiếm 5 - 10% ung thư tuyến giáp, xuất phát từ tế bàocạnh nang giáp Gặp ở mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em, nữ nhiều hơn nam 5-10%các trường hợp, ung thư tuyến giáp thể tủy có tính chất gia đình, nằm trongbệnh cảnh đa u tuyến nội tiết typ 2 Tiên lượng tùy thuộc bệnh nhân và tìnhtrạng di căn lúc xuất hiện Tỉ lệ sống thêm > 5 năm nay khoảng 50% [25]

1.4.2 Phân loại ung thư tuyến giáp

Bảng 1.1 Phân loại ung thư tuyến giáp [27]

Nguồn gốc tế bào C (tế bào cạnh nang)

1.4.3 Lâm sàng

1.4.3.1 Tiền sử và triệu chứng cơ năng

Tiền sử: tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ, tiền sử gia đình bị ung thư

tuyến giáp, bị bệnh Cowden, hội chứng Gardner Tuy nhiên, ở Việt Nam hầunhư không gặp BN ung thư tuyến giáp nào có tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổkhi còn là trẻ em

Triệu chứng cơ năng:

- Kích thước khối u ≤ 1cm: triệu chứng thường rất nghèo nàn, gần nhưkhông có biểu hiện gì Bệnh nhân tình cờ đi khám phát hiện ra nhân tuyến giáp

- Giai đoạn muộn: có các dấu hiệu chèn bao gồm các triệu chứng: tứcnặng vùng cổ, nuốt vướng, nuốt nghẹn, khàn tiếng, khó thở…

- Các triệu chứng của cường giáp hoặc suy giáp

1.4.3.2 Khám thực thể

Khám lâm sàng giai đoạn sớm khó phát hiện được nhân giáp kích thước

<1 cm và khó xác định được chính xác các đặc tính của nhân giáp điển hình,

có thể thấy nhân cứng, dính vào tổ chức xung quanh, không di động, tínhchung thì trên 50% các nhân sẽ không sờ thấy trên lâm sàng

1.4.4 Cận lâm sàng

1.4.4.1 Xét nghiệm sinh hoá

Xét nghiệm calcitonin: tăng trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy.Tuy nhiên, xét nghiệm này không đặc hiệu vì calcitonin có thể tăng cao trongmột số ung thư khác như ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đại tràng, ung thưtụy và ung thư dạ dày [28]

- Định lượng hormon T3, T4: ít có giá trị trong chẩn đoán vì đa số cácBNTG cả lành tính và ác tính đều không làm thay đổi nồng độ hormon tuyếngiáp [29]

- Định lượng Thyroglobulin: thyroglobulin tăng trong các ung thư biểu

mô tuyến giáp biệt hóa Tuy nhiên, thyroglobulin cũng tăng trong các bệnhtuyến giáp lành tính như Basedow, viêm tuyến giáp Định lượng globulin cógiá trị trong theo dõi sau xạ trị và sau phẫu thuật, cũng như đánh giá di căn vàtái phát của ung thư biểu mô tuyến giáp [28]

1.4.4.2 Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ

Siêu âm độ phân giải cao có giá trị phát hiện chính xác các nhânkhông sờ được trên lâm sàng, đo kích thước các nhân và thể tích bướu giáp,phân biệt các nang đơn thuần có nguy cơ bị ung thư rất thấp với các nhân

đặc và nhân hỗn hợp có nguy cơ bị ung thư tuyến giáp cao hơn [30]

Siêu âm tuyến giáp cung cấp các thông số giải phẫu, kích thước tuyếngiáp và các cấu trúc vùng cổ liền kề

Kích thước nhân giáp ít có giá trị để nhận biết một nhân giáp lành tínhhay ác tính nhưng sử dụng siêu âm cho phép xác định những nhân đặc nhỏkích thước 3mm và nhân nang kích thước nhỏ 2mm mà không phát hiệnđược bằng khám lâm sàng Vì thực tế thì các nhân giáp không sờ thấy đều

có khả năng ung thư như các nhân sờ thấy, khám thấy được trên lâm sàng[31], [32]

Về cấu trúc nhân giáp, nhân giáp ác tính dạng nang là hiếm gặp tuynhiên 13 -26% ung thư biểu mô tuyến giáp có một phần là dạng nang, cáctrường hợp này chủ yếu nhận biết được là ác tính do bên cạnh mô dạng nangcòn có cấu trúc dạng đặc và tăng sinh mạch máu [32] Vậy nên siêu âm đểphát hiện được đặc tính này trên cấu trúc nhân là rất quan trọng

+ Tổn thương dạng đặc: mật độ siêu âm vùng tổn thương đồng nhất (tăng

âm, giảm âm, đồng âm) Có “vỏ” bao bọc vùng tổn thương

+ Tổn thương dạng lỏng: trống siêu âm trong nang, bờ sau nang rõ nét,mật độ siêu âm sau tổn thương tăng

+ Tổn thương hỗn hợp: các tiêu chuẩn của tổn thương dạng lỏng và cótổn thương dạng đặc trong nang

Trong BNTG, nhân đặc nguy cơ ác tính nhiều hơn các nhân khác.Trong các nhân giáp hỗn hợp, có sự xuất huyết, thoái triển trong quá trìnhphát triển của nhân giáp Các tác giả Schlumbeger, Blum, Mazzaferri cũngđồng quan điểm bướu giáp keo có xu hướng lành tính cao nhất [7], [33], [26]

Hình 1.6 Cấu trúc nhân giáp [34]

Hình A: Nang đơn thuần; B: Nhân đặc; C: Nhân dạng bọt biển; D: Nhân hỗn hợp đặc là chủ yếu

Siêu âm xác định chính xác vị trí nhân ở thuỳ tuyến hay ở eo tuyến.Trên siêu âm, vị trí của nhân có thể gợi ý những tổn thương đặc thù Nhữngnhân ở phía ngoài của 1/3 giữa hoặc chỗ nối 1/3 trên và giữa có thể gợi ýung thư thể tuỷ [35]

Siêu âm xác định vị trí của nhân so với tổ chức xung quanh như chèn épthực quản hoặc chèn ép khí quản Siêu âm cũng đo thể tích của nhân để theodõi tiến triển của nhân giáp

Về bờ viền, một nhân giáp có bờ lởm chởm, khó phân biệt với nhu môlành thuờng gợi ý ác tính với độ đặc hiệu 92% và độ nhạy 81% Bờ nhân giápđược phân thành 2 loại: mịn và bờ lởm chởm, đôi khi nhân giáp có thể phá vỡ

vỏ bao và xâm lấn nhu mô tuyến giáp và các tạng kế cận Một tổn thương cóvòng Halo đều thì khả năng lành tính với độ đặc hiệu 95%, các tổn thươngdạng nang đôi khi không có vòng Halo hoàn toàn [36]

Hình 1.7 Các dạng tổn thương bờ viền nhân giáp [34]

A: Nhân giáp bờ rõ, vòng giảm âm Halo đều;

B: Nhân giáp bờ đa cung, thùy múi;

C: Nhân giáp bờ không đều, nham nhở

Độ phản âm của nhân giáp trên siêu âm: Giảm âm khi mô khảo sátphản âm kém hơn mô tuyến giáp, đồng âm khi mô kháo sát phản âm giống

mô giáp bình thường, tăng âm khi mô khảo sát phản âm nhiều hơn mô giápbình thường Trong siêu âm tuyến giáp, các nhân giảm âm có xu hướng áctính hơn [7], [35]

Hình 1.8 Độ phản âm của nhân giáp [34]

A: Nhân tăng âm; B: Nhân đồng âm; C: Nhân giảm âm;

Vôi hóa có thể được thấy cả tổn thương lành và ác tính, nhưng những vivôi hóa nhỏ (chấm tăng âm) là những chấm tăng âm ≤ 1mm, không có bongcản và đuôi sao chổi, lại có xu hương ác tính Vi vôi hóa là tổn thương đặctrưng trong ung thư tuyến giáp thể nhú, gợi ý tổn thương ác tính cao với độđặc hiệu 95% và gía trị dự đoán dương tính lến đến 95% [7].

Hình 1.9 Hình ảnh ngấm vôi [34]

A: Nang giáp có chấm tăng âm đuôi sao chổi; B: Vi vôi hóa;

D: Nhân giáp có vôi hóa thô

Về hình dạng nhân giáp, hình oval nằm là đường kính trước sau nhỏ hơnhoặc bằng đườnh kính ngang hay đường kính dọc, hình oval đứng – chiềucao> chiều rộng là đường kính trước sau lớn hơn đường kính ngang hayđường kính dọc Là một yếu tố khá quan trọng giúp phát hiện một nhân giáp

ác tính Trong một nghiên cứu Kim và các cộng sự nhận thấy nốt tuyến giápvới chiều cao lớn thì khả năng ác tính với độ đặc hiệu lên tới 93% Các nhânlành tính thường phát triển tạo cấu trúc song song, còn mô ác tính thường pháttriển theo cấu trúc ly tâm (các vòng tròn đồng tâm) [37], [38]

Năm 2011, Kwak đã đưa ra một hệ thống phân loại TIRADS mới đơngiản hơn, dễ áp dụng hơn trên lâm sàng và hiệu quả cao

Tại Việt Nam các tác giả Lê Tuấn Linh, Bùi Văn Lệnh đã đưa phân loại

TIRADS áp dụng trong chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh từ năm 2013 vớikết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy độ nhạy 89,3%, độ đặc hiệu 90,5%, giátrị dự đoán dương tính 69,4%, giá trị dự đoán âm tính 97,2%, độ chính xácchung 90,3% [16] [9], [10], [17].

Dấu hiệu nghi ngờ cao

1 Chiều cao lớn hơn chiều rộng

2 Bờ không đều hoặc nhiều thùy

3 Vi vôi hóa (<1mm)

4 Giảm âm rõ rệt

5 Nhân cứng chắc khi elastography nếu có thể làm (elastography làphương pháp xác định độ đàn hồi của khối u bằng siêu âm)

Bảng 1.2 Bảng phân loại Tirads theo Kwak 2011 [32], [39]

Mô tả trên siêu âm

Nguy

cơ ác tính

TIRADS

Không có phản âm và những đốm tăng âm và tổn

TIRAD 1Lành tínhNhân dạng bọt biển không tạo vỏ, bờ đều với những

điểm tăng âm, có thể có tổn thương mạch

Nhân đặc không tạo vỏ, đồng âm, có thể có kích thước

lớn, nhân có mạch máu với những điểm tăng âm

Lành tính

Nhân có 1 phần vỏ, tăng âm, đồng âm hoặc giảm

âm, có thể tăng sinh mạch ngoại vi, giống trong

viêm tuyến giáp Hashinomoto

Có thể lành tính

TIRADS 4AKhông xácđịnh

Hình ảnh trên siêu âm với những dấu hiệu nghi ngờ cao

Hình 1.10 Ảnh minh họa tổn thương trên siêu âm tuyến giáp [7]

1.4.4.3 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Đây là kỹ thuật đơn giản, nhưng rất giá trị vì nó có thể cung cấp cácthông tin trực tiếp và đặc hiệu về một nhân tuyến giáp Theo hướng dẫn củaHội các thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) thì đây là phương pháp

"được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lànhtính và ác tính" với độ chính xác lên tới 96,7% [40], nếu người chọc có kinhnghiệm và người đọc có trình độ

CHKN cho phép biết được bản chất của nhân giáp, làm giảm bớt 35- 75% số trường hợp gửi đi phẫu thuật Theo các nghiên cứu, kỹ thuật này

có tỷ lệ âm tính giả là 1- 11%, tỷ lệ dương tính giả là 1- 8%, độ nhậy là 98% và độ đặc hiệu là 72- 100% [41]

68-Kỹ thuật thực hiện chọc hút tế bào kim nhỏ [33]

Đối với nhân giáp sờ thấy, bệnh nhân nằm ngửa cổ ra sau Bác sĩ sẽ siêu

âm tuyến giáp trước, đánh dấu nhân giáp sẽ chọc hút, sau đó sẽ tiến hành chọchút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm Chọc hút bằng kim nhỏ tốt nhất sử dụngkim cỡ 25 hoặc 27 gắn với bơm tiêm 10 hoặc 20ml, thông thường chọc hút 2-

4 lần, chọc ở những vùng khác nhau, ở trung tâm nhân và ở ngoại vi, chỉ hútkhi đầu kim đã nằm ở trong nhân Phết bệnh phẩm lên lam kính để khô tựnhiên hoặc khô dưới ngọn lửa đền cồn

Hình 1.11 Hình ảnh Chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm [13], [42]

Kết quả CHKN được phân làm 6 chẩn đoán tế bào học theo hệ thống

Bethesda 2017 [43] [44]

1 Không chẩn đoán hoặc không thỏa mãn: dạng nang hoặc mẫu tiêu bản

không phù hợp như bị máu che khuất, quá dày, quá nhỏ hoặc không đủ

số lượng tế bào nang … [44]

2 Lành tính: Bao gồm

+ Nhân nang lành tính (gồm cả nhân u tuyến và nhân keo…)

+ Viêm tuyến giáp lymphô bào (Hashinomoto) có lâm sàng phù hợp+ Viêm tuyến giáp u hạt bán cấp

Những loại khác… [44].

3 Chưa xác định hoặc tổn thương dạng nang [44].

+ Chủ yếu là các vi nang không đủ bằng chứng về ung thư thể nang+ Mẫu tiêu bản có tế bào với đặc điểm hạt nhân nhẹ, bào tương mở rộng,nhợt nhạt, nhiều khối nhiễm sắc và/hoặc đường viền hạt nhân bất thường nhẹ.+ Một số dấu hiệu gợi ý ung thư biểu mô nhú như rãnh hạt nhân, nhânlớn với nhiễm sắc thể nhợt nhạt, và hình dạng khác chủ yếu lành tính

+ Có những tế bào nang tuyến (cyst-lining cell) xuất hiện không điểnhình do sự hiện diện của rãnh hạnh nhân, hạch nhân nổi bật, hạt nhân và tếbào chất kéo dài

+ Một số lượng nhỏ các tế bào nang cho thấy nhân lớn, thường kèm theohạch nhân nổi rõ như ở các bệnh nhân có tiền sử phóng xạ i-ốt, carbimazole,hoặc các chất khác

+ Có thâm nhiễm lympho không điển hình nhưng không đủ để nghi ngờ

ác tính

4 U nang hoặc nghi ngờ u nang [44]

Mẫu chọc hút chủ yếu là tế bào Hürthle trong một đám tế bào thưa thớt,biểu hiện tế bào học gợi ý nhân tế bào Hürthle lành tính

5 Nghi ngờ ác tính

+ Nghi ngờ ung thư biểu mô nhú

+ Nghi ngờ ung thư biểu mô tủy

+ Nghi ngờ ung thư di căn

+ Nghi ngờ ung thư hạch

Những loại khác

6 Ác tính

+ Ung thư tuyến giáp thể nhú

+ Ung thư tuyến giáp thể kém biệt hóa

+ Ung thư tuyến giáp thể tủy

+ Ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa

+ Ung thư biểu mô tế bào vảy

+ Ung thư dạng hỗn hợp

Nhưng loại khác

Tai biến: Chọc hút kim nhỏ là một phương pháp rất an toàn, hầu như

không có các biến chứng nguy hiểm như reo rắt khối u, tổn thương thần kinhhoặc tổn thương mạch Kim chọc hút có thể gây khó chịu nhẹ và thay đổi màusắc da nơi chọc Tuy nhiên, ngay cả tụ máu nhẹ cũng rất ít gặp Với các bệnhnhân dùng thuốc chống đông hoặc rối loạn đông máu cũng không có chống chỉđịnh CHKN Theo nghiên cứu của Hossein Gharib trên 25000 ca chọc hút kimnhỏ, chỉ 1 ca xuất hiện chảy máu trong nang cần phẫu thuật cắt bỏ nang vàkiểm soát chảy máu, không nguy hiểm đến tính mạng [13]

Không xác định: Nhóm tế bào ưa acid

(Hürthle)

Lành tính: Viêm tuyến giáp bán cấp

Ác tính: Ung thư biểu mô thể nhú Ung thư biểu mô thể tủy

Hình 1.12 Hình ảnh tế bào học nhân tuyến giáp [42]

Ung thư biểu mô tuyến giáp:

Ung thư biểu mô nhú

Ung thư biểu mô nang

Ung thư biểu mô kém biệt hóa

Ung thư biểu mô không biệt hóa

Ung thư biểu mô tế bào vảy

Ung thư biểu mô biểu bì nhầy

Ung thư tế bào chế nhày và tế bào ưa acid

Ung thư biểu mô nhầy

Ung thư biểu mô tủy

Ung thư tế bào nang và tủy phối hợp

Ung thư tế bào biệt hóa giống tuyến ức

Trong đó, nghiên cứu của chúng tôi tập trung chủ yếu vào những loạinhân ung thư biểu mô tuyến giáp hay gặp như là 4 thể lâm sàng thể nhú,

thể nang, thể tủy và thể không biệt hóa.

Ung thư tuyến giáp thể nhú là loại ung thư hay gặp nhất, chiếm 70 –80% ung thư tuyến giáp [25] Chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhúchủ yếu dựa vào đặc điểm của nhân tế bào Khi phân tích tế bào học cho thấycác tế bào ung thư giáp thể nhú có nhân nhợt nhạt, đôi khi chồng chéo và córãnh, gợi hình ảnh nhú, các đám tế bào liên kết lỏng lẻo Khi phân tích môbệnh học cho thấy các hạt nhân nhợt nhạt, chồng chéo, có rãnh, với những

chất vùi giả tạo là đặc trưng chính trong chẩn đoán Trong hầu hết các hình

thái ung thư, các rãnh hạt nhân thường thấy trong nhú hơn so với các tổnthương hơn các ung thư biểu mô tuyến giáp khác [46], [47]

Hình 1.1.3 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú [46]

Ung thư tuyến giáp thể nang chiếm 15% ung thư tuyến giáp Ung thưthường biểu hiện dưới dạng nhân giáp đơn độc Ung thư hay xâm lấn mạchmáu và di căn đến não, xương, phổi [25] Chẩn đoán ung thư thể nang trên cơ

sở đánh giá mô bệnh học khối u một cách chi tiết liên quan tới vỏ và mạchmáu Nếu có sự xuất hiện vỏ và/hoặc xâm lấn mạch có thể thiết lập chẩn đoán

mà có thể không thấy xuất hiện tế bào u

Ung thư giáp thể nang có thể phân làm 2 loại: mức độ ác tính thấp và mức

độ ác tính cao dựa trên sự lan rộng của vỏ nang và sự xâm lấn mạch [47]

Hình 1.14 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang [47]

Ung thư không biệt hóa chiếm khoảng 1 % ung thư tuyến giáp Ung thưtiến triển nhanh, xâm lấn và chèn ép tổ chức xung quanh như hạch thần kinh,mạch máu, thanh quản, thực quản Tiên lượng xấu vì bệnh nhân thường chếttrong vòng 1 năm sau khi được chẩn đoán [25] Ung thư biểu mô không biệthóa thường là những khối u rắn, có thể hoại tử trung tâm, nhân không điểnhình (không nhân kính nền), phân bào nhiều và xâm lấn mạch [47]

Hình 1.15 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể không biệt hóa [47]

Ung thư thể tủy chiếm 5 % ung thư tuyến giáp, xuất phát từ tế bào cạnhnang giáp Ung thư tuyến giáp thể tủy có tính chất gia đình, nằm trong bệnhcảnh đa u tuyến nội tiết typ 2 [25] Chẩn đoán chủ yếu dựa trên nhuộmhematoxylin – eosin và PAS, có thể khó khăn với những mẫu nhỏ Khi phân

tích tế bào học cho thấy các tế bào rời rạc với đặc trưng giống tế bào ung thưkhi nhuộm Papanicolaou Khối u gồm các tế bào đa diện tròn, bầu dục hoặchình con quay, hình thành nên những thùy chắc, dây, ổ và giả tuyến, đôi khilắng động các tế bào ưa acid và chất vô bào, có chứa hạt amyloid đặc trưng, tỷ

lệ nhân/tế bào chất thấp [47]

Hình 1.16 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy [48]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 68 bệnh nhân ung thư tuyến giáp khám,

điều trị từ tháng 6/2018 đến tháng 6/2019 tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

+ Bệnh nhân khám sức khỏe thường quy phát hiện nhân tuyến giápdưới siêu âm

+ Bệnh nhân có bướu nhân tuyến giáp kích thước ≤1 cm

+ Bệnh nhân được siêu âm tuyến giáp phân độ theo TIRADS

+ Bệnh nhân được làm chọc hút kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu âm.+ Bệnh nhân được phẫu thuật và làm giải phẫu bệnh sau mổ

+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tuyến giáp.Tất cả các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có nhân tuyến giáp lớn hơn 1 cm

- Bệnh nhân không được siêu âm, đánh giá bằng phân độ TIRADS

- Bệnh nhân không được chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm

- Bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật

- Bệnh nhân không được làm giải phẫu bệnh sau mổ

- Bản chất u không xuất phát từ tuyến giáp, bệnh nhân có khối u giáp do dicăn những u vùng khác tới

- Bệnh nhân có tiền sử ung thư tuyến giáp đã phẫu thuật

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2018 đến tháng 6/2019

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Tai mũi họng - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế thống kê mô tả

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu : 68 bệnh nhân

- Cách chọn mẫu: lấy mẫu thuận tiện.

Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu đến khám tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong thời gian từ tháng 6 năm

2018 tới tháng 6 năm 2019.

2.5 Quy trình nghiên cứu

- Chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn

- Chỉ định bệnh nhân siêu âm và chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn củasiêu âm

- Mô tả đặc điểm của siêu âm và các dấu hiệu siêu âm theo phân độ củaTirads và kết quả của chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm

- Chỉ định phẫu thuật và làm mô bệnh học sau mổ để xác định tính chấtlành tính và ác tính của nhân tuyến giáp

- Đối chiếu kết quả siêu âm và chọc hút kim nhỏ với mô bệnh học sau

mổ theo từng dấu hiệu siêu âm nghi ngờ, ác tính xuất hiện đơn lẻ, theo cáccặp đôi, các cặp ba và đánh giá ý nghĩa của chúng

Hành chính: Tuổi, giới.

Tiền sử: Tình trạng bệnh lý bản thân, tình trạng bệnh lý tuyến giáp của

gia đình

Lý do vào viện: nuốt vướng, nuốt nghẹn, nuốt đau, khàn tiếng, khó thở,

tình cờ phát hiện qua khám sức khỏe, không có triệu chứng

- Kích thước nhân tuyến giáp: Không sờ thấy hoặc sờ thấy

- Vị trí nhân tuyến giáp: thùy phải, thùy trái, eo tuyến giáp

- Tính chất: nhân rắn chắc, nhân mềm

- Mức độ đi động nhân tuyến giáp: di động, cố định

- Hạch cổ: sờ thấy thuộc nhóm I – VI/ không sờ thấy

- Kích thước khối u: tính bằng mm, nhân tuyến giáp ≤ 1cm (10mm)

- Tính chất: đặc chắc, nang, hỗn hợp

- Âm vang: giảm âm, đồng âm, tăng âm

- Bờ nhân giáp: bờ đều, không đều nhiều thùy múi.

- Calci hóa: không có vôi hóa, vi vôi hóa (vôi hóa < 1 mm), vôi hóa

lớn ( vôi hóa ≥ 1mm)

- Hình dạng: cao > rộng, rộng > cao, bằng nhau

- Phân loại TIRADS: được đánh giá theo phân loại của Kwak 2011,

gồm Tirads 1, 2, 3, 4a, 4b, 4c, và 5 Khi tiến hành so sánh giá trị cácphương pháp, chúng tôi quy kết quả TIRADS về: Nguy cơ thấp(Tirads 1, 2, 3, 4a), nguy cơ trung bình (Tirads 4b), nguy cơ cao(Tirads 4c, 5) [37], [49]

- Thể không biệt hóa

2.6 Sơ đồ nghiên cứu

Hỏi bệnh – Khám Lâm sàng

Siêu âm có phân độ TIRADS

Đk : Kích thước nhân ≤1 cm

2.7 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Công cụ

Thông tin chung

của bệnh nhân Tuổi Tính theo năm Phỏng vấn

Giới Nam/ nữ Phỏng vấn

Bệnh án Nghiên cứu

Lý do vào viện

- Tình cờ phát

hiện khi khám sức khỏe

thường quy có siêu âm tuyến giáp

- Các nguyên nhân

khác

Pv

Bệnh án Nghiên cứu

Tiền sử - Bản thân

- Gia đình

Nghiên cứu Khám

tuyến giáp

- Không khám

được vì không

có biểu hiện trên lâm sàng

Không đánh giá

Mô tả đặc điểm siêu

âm và chọc hút kim

nhỏ dưới hướng

dẫn của siêu âm

của bệnh nhân ung

thư biểu mô tuyến

giáp có kích thước

nhân ≤1cm

( Mục tiêu 1)

Siêu âm phân độ theo Tirads

- Kích thước: dọc

x ngang x trước – sau (mm)

1/2/3/4/5/6 Chọc hút

kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu âm

- nghi ngờ Ác

tính

- Không xác định

Kim chọc hút và máy siêu âm 2D Labor xét

nghiệm

Đối chiếu kết quả

siêu âm và chọc hút

kim nhỏ dưới

hướng dẫn siêu âm

với kết quả mô

bệnh học sau mổ

(Mục tiêu 2)

Giải phẫu bệnh sau mổ

2.8 Kĩ thuật và công cụ thu thập số liệu

Kĩ thuật Thu thập số liệu: Thu thập số liệu, thông tin bệnh nhân

bằng cách phỏng vấn, khám bệnh lâm sàng, làm các xét nghiệm lâm sàng

và sử dụng hồ sơ bệnh án lưu trữ.

Công cụ thu thập số liệu: bệnh án nghiên cứu, máy nội soi TMH,

máy siêu âm, Labor xét nghiệm

2.9 Quản lý và phân tích số liệu

- Nhập số liệu và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

- Sử dụng thống kê mô tả để tính tỉ lệ về tuổi, giới, tỷ lệ về kết quả

cận lâm sàng và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.

- Tính trung bình

- Các phương trình, biểu đồ, đồ thị được vẽ tự động trên máy

- Cách tính độ nhạy

Số dương tính thật