thuyên tắc phổi cấp

Điều trị Thuyên tắc phổi TTP cấptùy thuộc vào mức độ nặng của TTP 1.. Konstantinides et al, 2014 *In-hospital death or death within 30 days of diagnosis Shock và/ hoặc tụt HA Nguy cơ của

Thuyên tắc phổi (TTP) : nguyên nhân của bệnh tật, nhập viện và tử vong

• Hầu hết những biểu hiện lâm sàng

nặng của TTHKTM là nguy cơ cao của

tử vong sớm *

– 9–11% tử vong trong 1 tháng đầu

– 8.6–17% tử vong lúc 3 tháng

• Rất ít ca TTP được chẩn đoán chính

xác trước khi tử vong

Konstantinides et al, 2014

34%

59%

7%

Tỉ lệ tử vong liên quan #

Sudden fatal PE Undiagnosed PE Pre-diagnosed PE

N=317,000

*Registries and hospital discharge datasets of unselected patients; #2004 data from 6 EU countries (total population 454.4 million)

Journal of Intensive Care2018 6:16

Điều trị Thuyên tắc phổi (TTP) cấp

tùy thuộc vào mức độ nặng của TTP

1 Torbicki et al, 2008; 2 Konstantinides et al, 2014

*In-hospital death or death within 30 days of diagnosis

Shock và/

hoặc tụt HA

Nguy cơ của tử vong sớm *

Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp

Không shock và/hoặc tụt HA – cần phân tầng nguy cơ thêm

Phân tầng độ nặng Thuyên tắc phổi

So sánh bảng ban đầu PESI và bảng đơn

giản sPESI phân tầng mức độ nặng của PE

Konstantinides et al, 2014

-Cancer +30 points 1 point

Chronic heart failure +10 points 1 point

Chronic pulmonary disease +10 points 1 point

Pulse rate ≥110 bpm +20 points 1 point

Systolic blood pressure <100 mm Hg +30 points 1 point

-Arterial oxyhaemoglobin saturation <90% +20 points 1 point

class I (≤65 points), class II (66–85 points), class III (86–105 points),

class IV (106–125 points), and class V (>125 points)

Phác đồ xử trí Thuyên tắc phổi (TTP)

theo nguy cơ

Konstantinides et al, 2014

Nghi ngờ TTP

Nguy cơ cao

Phác đồ cho trường hợp không nghi

ngờ TTP nguy cơ cao

Phác đồ cho nghi ngờ TTP

nguy cơ cao

Trung bình thấp

Xác định PE

Tưới máu nguyên

phát

Kháng đông; theo dõi;

xem xét tưới máu cứu

vãn

Nhập viện; kháng

đông

Xem xét xuất viện sớm và điều trị tại

nhà

Xác định PE

Nguy cơ trung bình

Chức năng thất phải ; men tim

Chỉ một ‘+’‘–’

Cả hai ‘+’

PESI class III–V/sPESI ≥1

PESI class I–II /sPESI=0

Đánh giá nguy cơ LS (PESI or sPESI*)

Journal of Intensive Care2018 6:16

TTP nguy cơ thấp

Khuyến cáo xuất viện sớm và điều trị tại nhà khuyến cáo Mức độ Độ mạnh bằng

chứng

Bn TTP cấp có nguy cơ thấp nên xem xét xuất viện sớm và tiếp tục

được điều trị ngoại trú và kháng đông có thể được dùng

Konstantinides et al, 2014

Thời gian điều trị TTP

Khuyến cáo thời gian điều trị TTP Mức độ khuyến

cáo

Độ mạnh bằng chứng

TTP với yếu tố nguy cơ thoáng qua (có thể đảo ngược được) : điều

TTP lần đầu, không có yếu tố khởi phát và có yếu tố nguy cơ XH

Lợi ích –nguy cơ của việc điều trị liên tục kháng đông nên được

Currently, no assessment score for risk of VTE recurrence: persistent risk factors (as opposed to major,

temporary) may affect decision on duration of anticoagulation after index PE

Konstantinides et al, 2014

Rivaroxaban, dabigatran và apixaban nên được xem xét

trong điều trị thay thế

Khuyến cáo NOACs là liệu pháp thay thế VKA/kháng đông

đường tiêm

Mức độ khuyến

cáo

Độ mạnh bằng chứng

NOACs: xem xét điều trị thay thế VKA (ngoại trừ bệnh nhân suy

thận nặng *)

• Rivaroxaban: 20 mg ngày một lần

• Dabigatran: 150 mg ngày 2 lần (or 110 mg ngày 2 lần cho bn

>80 tuổi /trên bn sử dụng verapamil)

• Apixaban: 2.5 mg ngày 2 lần

Đối với bn từ chối hoặc không thể dung nạp kháng đông uống:

*CrCl <30 ml/min for rivaroxaban and dabigatran, and <25 ml/min for apixaban; #B refers to the level of evidence available for each drug separately

Konstantinides et al, 2014

Liệu pháp kháng đông đường uống mới trong điều trị và dự phòng tái phát của TTP

Rivaroxaban 15 mg ngày 2 lần (21 ngày), sau đó là 20 mg Ngày 1 lần1*

Apixaban 10 mg ngày 2 lần (7 ngày), sau đó là 5 mg ngày 2 lần (từ ngày 8 đến 6 tháng), sau đó là 2.5 mg ngày 2 lần(>6

tháng)2

Liệu pháp 1

VKA (chỉnh liều theo INR, ngay từ ngày 1)

Thuốc tiêm(≥5 ngày)

Liệu pháp

bắc cầu4

1 Xarelto SPC, 2014; 2 Eliquis SPC, 2014; 3 Pradaxa SPC, 2014; 4 Coumadin (warfarin sodium) Prescribing Information, 2011

*In patients with moderate (CrCl 30–49 ml/min) or severe (CrCl 15–29 ml/min) renal impairment,

15 mg od should be considered if patient’s assessed risk for bleeding outweighs risk for recurrent DVT/PE;

#110 mg bid for patients ≥80 years or patients who receive concomitant verapamil

Thuốc tiêm (≥5 ngày)

Dabigatran 150 mg ngày 2 lần3#

Liệu pháp

chuyển đổi

Kết luận

• Chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp cần phân độ nặng theo nguy cơ tử vong sớm vì phác đồ

điều trị phụ thuộc vào phân độ

• Với phân độ nặng cần xem xét điều trị tái tưới máu

• Trường hợp nguy cơ tử vong thấp có thể xuất viện sớm và điều trị tại nhà

BACK-UP SLIDES

1

2

3

4

5

6

(%) Rivaroxaban SOC

Simplified PESI: post hoc analysis of

EINSTEIN PE

• 0–1: low rates of major clinical outcome events during first

30 days of treatment versus scores ≥2

• ≥2: more frequent adverse outcomes initially and

longer term versus scores 0–1

• Rivaroxaban showed lower rates

of recurrent VTE and fewer instances of major bleeding in high-risk sPESI (≥2) patients versus LMWH/VKA

0

1

2

3

4

5

6

sPESI score

Up to day 30

Full treatment period

Erkens et al, 2013