Tối Ưu Điều Trị Thuyên Tắc Phổi Cấp Trên Bệnh Nhân Có Tiền Sử Nhồi Máu Cơ Tim

Tối ưu điều trị thuyên tắc phổi cấp trên bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim Bs.. VTE treatment with VKAs • VKAs = standard treatment for VTE PE & DVT • Highly prevent recurrent VTE

Tối ưu điều trị thuyên tắc phổi cấp

trên bệnh nhân có tiền sử

nhồi máu cơ tim

Bs Nguyễn Ngô Thanh Phương

BS Đinh Đức Huy

Bv Tim Tâm Đức

• Tiền căn NMCT ST chênh lên (2011)  can thiệp

1 stent không phủ thuốc vào đoạn đầu LAD

• Điều trị : Aspirin, Bisoprolol, Losartan,

Rosuvastatin

• BN không triệu chứng

• 1 tháng trước, bệnh nhân bay từ HCM-London

• Khó thở khi gắng sức ngày càng tăng

• Đau chân bên phải

• Nhập viện vì khó thở

• Tỉnh táo, không dấu thần kinh khu trú, không sốt

• TS thở 16 bpm SpO2 96% (room air)

• Tim đều, không âm thổi

• Phổi trong

• Chân bên phải hơi lớn hơn chân bên trái

Trường hợp lâm sàng

ECG

Sinus rythm, 85 bpm, normal QRS axis and PR interval

Cận lâm sàng

Siêu âm tim

• EF 62%, không RLVĐ vùng

• Không bệnh lý van tim

• Không tăng áp phổi (PAPs

đùi nông bên phải

• Huyết khối lan tỏa đến

Tuần hoàn phổi bên phải giảm

Thuyên tắc phổi/ Nhồi máu cơ tim đã đặt 1 stent Xác định bằng MSCT phổi

Chẩn đoán

Xử trí

Ngày 1-2:

Enoxaparin 0.9ml TDD /12 giờ Acenocoumarol 1mg / ngày ASA 81mg /ngày

Bisoprolol 2.5mg /ngày Losartan 25mg /ngày Rosuvastatin 10mg /ngày Ngày 3: Bệnh nhân từ chối kiểm tra INR hằng ngày

VTE treatment with VKAs

• VKAs = standard treatment for VTE (PE & DVT)

• Highly prevent recurrent VTE (RRR 85% vs placebo)

• Recurrence risk of 3% with patient on treatment

• Limitations of VKA treatment

 need frequent INR monitoring

 major bleeding of 2.1% during the first 6 months of treatment

 case-fatality rate 11%

 intracranial bleeding 8.7% of major bleeds with mortality risk of 46%

 most major bleeds occur during the first weeks of VKA treatment

N Engl J Med 2012;366:1287-97

EINSTEIN PE: study design

Randomized, open-label, event-driven, non-inferiority study

• Up to 48 hours’ heparins/fondaparinux treatment permitted before study entry

• 88 primary efficacy outcomes needed

• Non-inferiority margin: 2.0

Predefined treatment period of 3, 6, or 12 months

15 mg bid Rivaroxaban

post- Primary efficacy outcome: first recurrent VTE

 Principal safety outcome: first major or nonmajor clinically relevant bleeding

Patient flow

*As treated

Withdrawal of consent Lost to follow-up

Safety population*

ITT population

Randomized (N=4833)

EINSTEIN PE: primary efficacy

outcome analysis

Rivaroxaban (N=2419)

Enoxaparin/VKA (N=2413)

n (%) n (%) First symptomatic recurrent VTE 50 (2.1) 44 (1.8)

Fatal PE/unexplained death where

Rivaroxaban superior

Rivaroxaban non-inferior

Rivaroxaban inferior

EINSTEIN PE: principal safety outcome –

major or non-major clinically relevant bleeding

Rivaroxaban n/N (%)

Enoxaparin/VKA n/N (%)

HR (95% CI)

p-value

249/2412 (10.3)

274/2405 (11.4)

Time to event (days)

Rivaroxaban N=2412

Enoxaparin/VKA N=2405

Safety population

3.0 2.5 2.0 1.5 1.0

0.0 0.5

Enoxaparin/VKA N=2405

Number of patients at risk

Rivaroxaban 2412 2281 2248 2156 2091 2063 1317 761 735 700 669 659 350 Enoxaparin/VKA 2405 2270 2224 2116 2063 2036 1176 746 719 680 658 642 278

EINSTEIN PE: major bleeding

Rivaroxaban n/N (%)

Enoxaparin/VKA n/N (%)

HR (95% CI)

p-value

26/2412 (1.1)

52/2405 (2.2)

0.49 (0.31–0.79)

p=0.0032

EINSTEIN PE: conclusions

In patients with acute symptomatic PE with or without DVT, rivaroxaban showed:

Non-inferiority to LMWH/VKA for efficacy

HR=1.12 (0.75–1.69); p non-inferiority =0.0026 for non-inferiority margin of 2.0

Similar findings for principal safety outcome

Clinical trials of NOACs for PE acute phase

Systemic review and meta-analysis

Introduction:

Meta-analysis to determine the efficacy and safety of NOACs as

compared with those of VKAs in patients with acute VTE

Methods:

MEDLINE, EMBASE, the Cochrane Database of Systematic Reviews

included phase 3 trials comparing NOACs with VKAs in patients with acute VTE RRs, absolute risk differences and NNTs to prevent one event were calculated for recurrent VTE, fatal PE, overall mortality, major bleeding, and other bleeding complications, with random-

effects models

Study outcomes & Definitions

3 Definition of major bleeding

Overt and associated with a decrease in the Hb level of

≥2g/dL, requiring transfusion of at least 2 units of blood, occurring in a critical site (intracranial, intraspinal, intraocular, pericardial, intra-articular intramuscular with compartment syndrome, retroperitoneal), or contributing to death

Study selection

Study characteristics

Main findings

1 Five studies were included, 4 NOACs (rivaroxaban, dabigatran,

apixaban, edoxaban) in 24 455 patients with acute VTE

2 RR for

recurrent VTE 0.88 (95% CI 0.74–1.05)

overall mortality 0.97 (95% CI 0.83–1.14) major bleeding 0.60 (95% CI 0.41–0.88) fatal bleeding 0.36 (95% CI 0.15–0.87)

3 NNT to prevent

4 No significant differences between individual NOACs and

rivaroxaban (Fixed-effect network analysis )

Efficacy outcomes

Recurrent VTE 241/12 151 patients (2.0%) vs 273 /12 153 patients (2.2%)

Mortality 290 /12 197 patients (2.4%) vs 298 /12 193 patients (2.4%)

Safety outcomes

1 NOACs show comparable efficacy to VKAs in

patients with acute VTE

2 Greater practical simplicity

3 More favorable bleeding profile

4 Absolute benefit was limited with high NNT

Meta analysis conclusions

2014 ESC Guidelines

Recommendations for Acute phase treatment

Class I B for NOACs

as an alternative to the combination of parental anticoagulation with a VKA

www.escardio.org/guidelines

1 Rivaroxaban 15mg 2 lần/ngày x 3 tuần

2 Duy trì các thuốc khác: aspirin, losartan,

bisoprolol, rosuvastatin

3 Rivaroxaban 20mg /ngày đến 6 tháng

4 Ngưng kháng đông thế hệ mới 08/ 2015,

không biến chứng chảy máu

5 Tiếp tục điều trị nội khoa mạch vành sau can

thiệp

6 Sử dụng vớ áp lực

Điều trị của bệnh nhân

Thank you for your attention!