Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính tại khoa nội 3 bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

MA THỊ PHÚC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA NỘI 3 - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN 2010 – 2011 LUẬN VĂN DƯỢC

MA THỊ PHÚC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA NỘI 3 - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

THÁI NGUYÊN (2010 – 2011) LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2013

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

MA THỊ PHÚC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI KHOA NỘI 3 - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

THÁI NGUYÊN (2010 – 2011)

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÂM SÀNG

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn

TS Nguyễn Thị Liên Hương, người đã trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Em cũng xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội, Ban Giám Đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, tập thể khoa Dược và tập thể khoa Nội 3 - Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện để em thực hiện luận văn này

Nhân dịp này em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn gia đình, các thầy cô giáo và các bạn học viên lớp chuyên khoa I khóa 12 những người đã giúp

đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Thái Nguyên, Ngày 20 tháng 06 năm 2013

Học viên Ma Thị Phúc

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Một số đặc điểm về COPD 2

1.1.1 Sơ lược lịch sử 2

1.1.2 Định nghĩa 2

1.1.3 Dịch tễ học 3

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ 3

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh 4

1.2 Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD 5

1.2.1 Chẩn đoán COPD 5

1.2.2 Phân loại giai đoạn COPD 6

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng 7

1.3 Đợt cấp COPD 9

1.3.1 Định nghĩa 9

1.3.2 Chẩn đoán xác định 9

1.3.3 Các nguyên nhân 9

1.3.4 Chẩn đoán phân biệt 10

1.3.5 Biến chứng suy hô hấp cấp tính 10

1.3.6 Cận lâm sàng 11

1.3.7 Chỉ định nhập viện 12

1.4 Nguyên tắc điều trị COPD 12

1.4.1 Điều trị COPD ở giai đoạn ổn định 12

1.4.2 Điều trị đợt cấp COPD 14

1.5 Các thuốc điều trị 17

1.5.1 Các thuốc giãn phế quản 17

1.5.2 Thuốc chống viêm glucocorticoid 19

1.7 Một số điều trị khác 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 23

2.3.1 Khảo sát các yếu tố liên quan đến bệnh 23

2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị đợt cấp COPD 23

2.3.3 Kết quả điều trị 24

2.4 Xử lý số liệu 24

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 25

3.1.1 Đặc điểm về giới tính 25

3.1.2 Đặc điểm phân bố theo tuổi 26

3.1.3 Khảo sát thời gian khởi phát trước khi vào viện 27

3.1.4 Tỷ lệ BN được điều trị tuyến trước 28

3.1.5 Các bệnh mắc kèm 29

3.1.6 Thời gian mắc COPD 29

3.1.7 Xét nghiệm bạch cầu 30

3.2 Đặc điểm dùng thuốc 31

3.2.1.Số lượng thuốc trung bình được sử dụng trong một bệnh án trong ngày đầu tiên 31

3.2.2.Các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị COPD 32 3.2.3 Khảo sát cách sử dụng nhóm thuốc giãn phế quản 33 3.2.4 Khảo sát cách sử dụng nhóm thuốc chống viêm glucocorticoid 36

3.2.5 Khảo sát cách sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị COPD 38

3.5 Thời gian nằm viện trung bình 42

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm bệnh nhân 43

4.1.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới tính 43

4.1.2 Thời gian khởi phát trước khi vào viện 43

4.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân đã được điều trị tuyến trước 43

4.1.4 Tỷ lệ bệnh mắc kèm 44

4.1.5 Thời gian mắc COPD 44

4.1.6 Thời gian nằm viện trung bình 44

4.1.7 Xét nghiệm cận lâm sàng 44

4.2 Đặc điểm dùng thuốc 45

4.2.1 Số lượng thuốc trung bình được sử dụng trong một bệnh án 45

4.2.2 Các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị COPD 45

4.3 Kết quả điều trị 48

4.4 Hướng dẫn bệnh nhân khi ra viện 48

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 49

ATS : Hội lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society)

BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính

BVĐKTWTN : Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên

COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

FEV1/FVC : Chỉ số Gaensler

FEV1/VC : Chỉ số Tiffeneau

FEV1 : Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên

(Forced vital capacity)

GOLD : Sáng kiến toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

NHLBI : Viện huyết học, tim mạch, hô hấp Hoa Kỳ

(National Heart, Lung and Blood Institude)

RLTKTN : Rối loạn thông khí tắc nghẽn

XN : Xét nghiệm

1 Bảng 1.1: Sự khác nhau giữa cơn hen phế quản và đợt cấp COPD 10

3 Bảng 1.3: Chẩn đoán mức độ và điều trị COPD theo giai đoạn

bệnh

13

4 Bảng 1.4: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD 14

7 Bảng 3.3: Thời gian khởi phát trước khi vào viện 27

8 Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị tuyến trước 28

12 Bảng 3.8: Các nhóm thuốc chính được sử dụng trong điều trị

COPD

32

19 Bảng 3.15: Tỷ lệ kết hợp của nhóm β-lactam với các nhóm kháng

TT Tên hình vẽ, đồ thị Trang

4 Hình 3.3: Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện 27

5 Hình 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân đã điều trị ở tuyến trước 28

7 Hình 3.6: Số lượng BC và BCĐNTT trong ngày đầu

nhập viện

31

8 Hình 3.7: Số lượng thuốc trung bình sử dụng trong một

bệnh án trong ngày đầu tiên nhập viện

32

9 Hình 3.8: Tỷ lệ các nhóm thuốc chính được sử dụng cho

bệnh nhân đợt cấp COPD

33

10 Hình 3.9: Tỷ lệ hoạt chất glucocorticoid được sử dụng

trong điều trị COPD

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là một bệnh rất phổ biến và có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các nước phát triển Bệnh là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ tư tại Mỹ và được dự báo là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba trên thế giới vào năm 2020 [20] Trên thế giới hiện nay có khoảng 600 triệu người mắc COPD[17] Châu Á có tỷ

lệ mắc COPD gấp ba lần số ca COPD ở tất cả các nơi khác trên thế giới Việt Nam có tỷ lệ mắc COPD cao nhất khu vực Châu Á Thái Bình Dương với hơn 4 triệu người mắc [11] và bệnh nhân COPD tại khoa hô hấp chiếm 25,1%[9]

COPD với tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế hiện đang trở thành thách thức lớn đối với sức khỏe toàn cầu Trong liên minh Châu Âu, chi phí trực tiếp cho bệnh đường hô hấp là 6% tổng chi phí cho chăm sóc sức khỏe thì chi phí riêng cho COPD là 56% (38,6 triệu Euro) [20]

Xen kẽ giữa giai đoạn ổn định của COPD là những đợt cấp Trong đợt cấp COPD, bệnh nhân thường nhập viện trong tình trạng nặng, tiến triển xấu, nếu không can thiệp đúng dễ dẫn đến tử vong Tại Khoa nội 3- Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên bệnh nhân phải nhập viện do đợt cấp COPD là một nguyên nhân thường gặp, chưa có nghiên cứu nào liên quan tới sử dụng thuốc

trong điều trị COPD tại bệnh viện này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị Đợt cấp của Bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính tại khoa Nội 3 - Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên năm

2010 - 2011” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân COPD điều trị nội trú tại Khoa nội 3 – Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

2 Khảo sát đặc điểm dùng thuốc trên bệnh nhân COPD điều trị nội trú tại Khoa nội 3 – Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

Từ đó đưa ra những nhận xét, bàn luận, đề xuất hướng tới mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý an toàn

Năm 1966, thuật ngữ COPD bắt đầu được dùng để thống nhất giữa thuật ngữ viêm phế quản mạn được dùng nhiều ở châu Âu và thuật ngữ khí phế thũng dùng chủ yếu ở Hoa Kỳ [25]

Từ năm 1992 thuật ngữ COPD đã chính thức được áp dụng trên toàn thế giới, nó được dùng trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9 (ICD 9 mã 490-496) và lần thứ 10 (ICD 10 mã J42-46) [19]

Năm 1995, các hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị COPD được hội lồng ngực Mỹ (ATS), hội hô hấp Châu Âu (ERS) đưa ra và được áp dụng trên toàn thế giới [19]

Năm 1998, Viện huyết học, tim mạch, hô hấp Hoa Kỳ (NHLBI) phối hợp với Tổ chức y tế thế giới (WHO) đề ra chương trình khởi động sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính viết tắt là GOLD Từ năm 2001 GOLD đã đưa ra bản khuyến cáo về điều trị và quản lý COPD Từ đó đến nay GOLD được cập nhật hàng năm [20]

Các mục tiêu của GOLD là giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong, cải thiện công tác phòng và chống COPD

1.1.2 Định nghĩa

- Theo Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD 2011): “COPD là bệnh có thể phòng và điều trị, được đặc trưng bởi sự hạn chế lưu thông khí đường thở tiến triển từ từ và có liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi - phế quản đối với các khí hay phân tử độc hại, đồng thời có hồi phục không hoàn toàn Những trường hợp không có rối loạn thông khí tắc nghẽn không xếp vào COPD” [20]

- Theo Hiệp hội lồng ngực Mỹ và Hiệp hội hô hấp Châu Âu 2005): “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể phòng và điều trị được, được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không hoàn toàn Sự hạn chế này thường xuyên tiến triển và có liên quan đến đáp ứng viêm bất thường của phổi với các phần tử độc hoặc chất khí, mà nguyên nhân chủ yếu là do hút thuốc lá’’ [15]

(AST/ERS-1.1.3 Dịch tễ học

Theo WHO, năm 2007 trên thế giới có khoảng 210 triệu người mắc COPD [28] Trước đây, tỷ lệ mắc COPD chủ yếu ở nam giới nhưng hiện nay do tăng sử dụng thuốc lá ở phụ nữ ở nước có thu nhập cao và nguy cơ tiếp xúc với ô nhiễm không khí trong nhà ở nước có thu nhập thấp vì thế bệnh COPD ảnh hướng đến nam giới và phụ nữ gần như bằng nhau[20] Tỷ lệ tử vong do COPD ngày càng tăng: Năm 1990, COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ sáu trên thế giới, năm 2002 đứng thứ năm, hiện nay đứng thứ tư và ước tính đến năm 2020 đứng hàng thứ ba Hàng năm có khoảng 3 triệu người chết do COPD [20]

Năm 2007, tại Mỹ có 124.477 người đã tử vong vì COPD, trong đó tỷ lệ phụ nữ cao hơn nam giới (gần 64.000 phụ nữ so với gần 60.000 nam giới) Năm

2008, ước tính có 13,1 triệu người lớn từ 18 tuổi trở lên có triệu chứng lâm sàng của COPD nhưng có gần 24 triệu người có bằng chứng về tắc nghẽn đường thở [23] Năm 2010, ước tính chi phí cho COPD ở Mỹ là khoảng 49,9 tỷ USD, trong

đó 29,5 tỷ USD cho chi phí điều trị trực tiếp, 8 tỷ USD cho chi phí bệnh tật gián tiếp và 12,4 tỷ USD cho chi phí tử vong gián tiếp [35] Ở Châu Âu chi phí trực tiếp dùng để điều trị COPD hàng năm là 38,6 tỷ Euro [18]

Ở nước ta mới nghiên cứu về dịch tễ học COPD trên từng khu vực nhất định nhưng tỷ lệ mắc COPD chung cho cả 2 giới ở nhóm người trên 15 tuổi là 2,2%, ở nhóm người trên 40 tuổi là 4,2% [7], chi phí trực tiếp cho điều trị COPD khoảng 6000 – 9000 tỷ đồng [6]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ

- Các yếu tố liên quan đến môi trường: khói thuốc là yếu tố nguy cơ quan

[18], ngoài ra còn do hóa chất và bụi nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường, khói Diesel, bụi bông

- Yếu tố nguy cơ về gen: là thiếu hụt yếu tố Alpha-1 antitrypsin gây tăng sản xuất các protease gây tiêu hủy protein ở nhu mô phổi, bệnh có tính chất di truyền

- Yếu tố giới tính: nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy tỷ lệ mắc ở nam và nữ là như nhau tuy nhiên nữ giới dễ bị ảnh hưởng hơn bởi khói thuốc lá

- Yếu tố nhiễm trùng: gây bệnh nặng, làm tăng triệu chứng và làm giảm chức năng hô hấp

- Điều kiện kinh tế xã hội thấp kém là yếu tố nguy cơ của COPD

- Mất cân bằng giữa protease và kháng protease: ở bệnh nhân COPD có sự tăng tiết protease, đặc biệt là các protease tiết ra từ các tế bào viêm và tế bào niêm mạc (neutrophil elastase, cathepsin G, B, K, L, S, proteinase3), đồng thời

có sự giảm kháng protease (1-antitrypsin, 1-antichymotrypsin, chất ức chế leucoprotease, elafin, cystatin) Hiện tượng trên biểu hiện sự mất cân bằng protease và kháng protease Protease có tác dụng phá hủy thành phần của mô liên kết, kháng protease ngăn chặn tác dụng của protease Elastin là thành phần chính của mô liên kết ở nhu mô phổi, sự phá hủy elastin qua trung gian protease gây giãn phế nang và sự phá hủy này không hồi phục Trong COPD cân bằng nghiêng về hướng tăng ly giải protein hoặc do giảm kháng protease Có rất nhiều protease có nguồn gốc từ các tế bào viêm, tế bào biểu mô tác động với nhau gây nên tình trạng giảm liên kết của tổ chức

- Mất cân bằng oxy hóa và kháng oxy hóa: ở các bệnh nhân COPD dấu ấn kích hoạt oxy hóa (Hydrogen peroxid, 8-isoprostane) tăng trong bề mặt biểu mô đường hô hấp, trong đờm và trong máu, chúng được sản sinh ra do hoạt động của

tế bào viêm, kích thích của khói thuốc, hạt bụi Đồng thời giảm các yếu tố chống oxy hóa nội sinh Hậu quả làm tăng kích hoạt các yếu tố gây viêm, bất hoạt kháng proteinese, kích thích tiết đờm [19]

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của COPD (nguồn GOLD 2010)

1.2 Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD

1.2.1 Chẩn đoán COPD

Theo khuyến cáo của GOLD 2010 [19]

Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi có ít nhất một trong các chỉ điểm sau:

- Khó thở với đặc điểm:

+ Tiến triển (nặng dần theo thời gian)

+ Khó thở tăng lên khi vận động

+ Liên tục (xuất hiện hàng ngày)

+ Được bệnh nhân mô tả “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”, “thiếu không khí” hoặc “thở hổn hển”

- Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan

- Khạc đờm mạn tính: bất cứ bệnh nào có khạc đờm mạn tính đều có thể chỉ điểm COPD

- Tiền sử : tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt là khói thuốc lá, bụi và hóa chất công nghiệp, khói bếp, khói Diesel, bụi bông

Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào kết quả đo thông khí, tốt nhất bằng phế dung kế thấy có tắc nghẽn lưu lượng thở hồi phục không hoàn toàn (FEV1/FVC < 70%) Test hồi phục phế quản (HPPQ) là một chỉ định bắt buộc ngoài việc định danh kiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán hen phế quản

Chẩn đoán xác định COPD khi [19]:

- Sau test HPPQ: FEV1/VC < 70% và hoặc FEV1/FVC <70%

- Có hoặc không triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính

1.2.2 Phân loại giai đoạn COPD

Theo GOLD 2010, COPD được chia làm 4 giai đoạn [19]:

- Giai đoạn I (nhẹ):

+ FEV1/FVC < 0,70

+ FEV1 ≥ 80% giá trị lý thuyết

+ Có hoặc không có triệu trứng ho, khạc đờm mạn tính

- Giai đoạn II (vừa):

+ Khó thở xuất hiện tăng dần và tái phát đợt cấp làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

* Triệu chứng cơ năng:

- Ho mạn tính: biểu hiện gián đoạn hoặc cả ngày (thường là cả ngày), hiếm khi chỉ xảy ra vào ban đêm Ho thường là triệu chứng đầu tiên trong tiến triển COPD Ho mạn tính là một trong những chỉ điểm quan trọng để xem xét chẩn đoán COPD [19]

- Khạc đờm mạn tính: thường khạc đờm dính sau cơn ho, khạc đờm trên ít nhất trong 3 tháng trong một năm, và ít nhất trong 2 năm liên tục Lúc đầu thường ho, khạc đờm vào buổi sáng, sau đó khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, số lượng ít (< 60ml/24h)

Trong đợt cấp của bệnh thì sự tăng lên về số lượng đờm và đặc biệt là sự hóa mủ của đờm là một trong những chỉ điểm của bội nhiễm và được chỉ định dùng kháng sinh Theo Stockey R.A và CS (2000), trong đợt cấp COPD, cấy vi khuẩn dương tính ở 38% trường hợp có tăng tiết đờm, trong khi đó 84% trường hợp cấy đờm dương tính khi có đờm mủ [27]

- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất và thường gặp nhất với các đặc điểm: tiến triển, liên tục, tăng lên khi hoạt động hoặc có nhiễm trùng hô hấp hoặc khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như khói thuốc, bụi và hóa chất, khói bếp, bụi bông [13]

Phân loại theo mức độ khó thở theo thang MRC [24]:

Độ 1: Khó thở khi gắng sức nhiều

Độ 2: Khó thở khi đi nhanh hoặc lên dốc

Độ 3: Khó thở khi đi chậm hơn người cùng tuổi

- Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn

- Nhịp thở lúc nghỉ thường trên 20lần/ phút, thở nông, thì thở ra thường kéo dài, bệnh nhân phải chúm môi khi thở, sử dụng cơ hô hấp phụ, co rút khoang liên sườn

- Gõ ngực vang

- Nghe có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ

- Có thể thấy mạch nghịch đảo: do ở bệnh nhân COPD, huyết áp tâm thu có thể giảm từ 15 – 20mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức Bình thường chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và thở vào ≥ 10mmHg

- Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân khi có suy hô hấp

- Ứ trệ tuần hoàn ngoại vi khi có suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi tĩnh mạnh cổ dương tính, phù chân

- Giai đoạn cuối của COPD thường hay có biến chứng sau:

1.3 Đợt cấp COPD

1.3.1 Định nghĩa

Đợt cấp COPD là một tình trạng bệnh từ giai đoạn ổn định trở nên xấu đi đột ngột ngoài những biến đổi thông thường hàng ngày và đòi hỏi thay đổi cách điều trị thường quy ở bệnh nhân đã được chẩn đoán COPD

Theo một số tài liệu đợt cấp của COPD được định nghĩa như sau:

- Theo GOLD 2011: “Đợt cấp của COPD là một sự kiện cấp tính đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng hô hấp ngày một xấu đi vượt ngoài những diễn biến hàng ngày dẫn đến sự thay đổi trị liệu thường qui đối với bệnh nhân trên nền COPD” [20]

- Theo ATS/ ERS 2005: “Đợt cấp COPD là một sự thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/ hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân” [15]

50-70%, các tác nhân thường gặp nhất là S.pneumoniae, M.catarrhalis,

H.infuenzae, ngoài ra có thể gặp các loại vi khuẩn Gram âm (Enterobacterciae),

trực khuẩn mủ xanh và đặc biệt có thể gặp một số vi khuẩn như A.baumanni, S

maltophilia [14][21][22]

+ Nhiễm virus: khoảng 30% nguyên nhân đợt cấp là do virus gây ra thường gặp là: Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Adenovirus

+ Nhiễm nấm: thường hiếm gặp

- Ô nhiễm không khí: do khí NO2, SO2, ozone… Làm tăng các triệu chứng đường hô hấp và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD

* Nguyên nhân thứ phát:

- Viêm phổi

- Tắc mạch phổi

- Chấn thương lồng ngực, gẫy xương sườn

- Suy tim phải và/ hoặc trái hay loạn nhịp tim

- Tràn khí màng phổi tự phát

- Phẫu thuật

- Rối loạn chuyển hóa: tiểu đường, rối loạn điện giải, rối loạn dinh dưỡng

1.3.4 Chẩn đoán phân biệt:

Cần phân biệt đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính với cơn hen phế quản

Bảng 1.1 Sự khác nhau giữa cơn hen phế quản và đợt cấp COPD [5]

Cơn hen phế quản Đợt cấp COPD

Có tiền sử hen từ tuổi trẻ Không

Ho khan khi đang cơn nặng, có đờm

quánh dính sau khi hết cơn

Khạc đờm, đờm thường đục ngay từ đầu

Thở mạnh, cơ hoành hoạt động tốt,

bụng lực sĩ, khó thở ra chậm

Co kéo cơ hô hấp phụ, cơ hoành hoạt động kém, bụng căng trướng, khó thở

cả 2 thì Ran rít +++, ran ngáy lan tỏa Chủ yếu là rì rào phế nang giảm Ran

1.3.5 Biến chứng suy hô hấp cấp tính: Đây là nguyên nhân thường gây tử vong

cho bệnh nhân trong đợt cấp của bệnh, là cơ sở để sử dụng phương pháp thông khí nhân tạo không xâm nhập nhằm cải thiện tình trạng lâm sàng, khí máu cũng như chức năng thông khí của bệnh nhân và giảm tỷ lệ tử vong

Chẩn đoán mức độ suy hô hấp cấp [10]:

Bảng 1.2 Phân loại mức độ suy hô hấp

- Điện tâm đồ: ở các giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao nhọn đối xứng (P phế), trục phải

- Một số các xét nghiệm khác:

+ Công thức máu: số lượng bạch cầu máu ngoại vi bình thường là: 4,5 – 10G/l Trong đợt cấp, khi số lượng bạch cầu trên 10G/l là một chỉ điểm nguyên nhân đợt cấp do bội nhiễm

+ Đo khí máu: là hữu ích để theo dõi hoặc điều chỉnh điều trị bổ sung oxy Việc

đo khí máu động mạch là rất quan trọng để phân biệt với BN suy hô hấp cấp tính hay mãn tính

+ Cấy đờm và kháng sinh đồ chỉ cần thiết khi kháng sinh liệu pháp ban đầu thất bại

+ Sinh hóa máu có thể chỉ ra các rối loạn thường gặp trong một đợt cấp như rối loạn điện giải (hạ natri và kali máu), suy dinh dưỡng (protein máu thấp) và các rối loạn toan kiềm chuyển hóa khác

1.3.7 Chỉ định nhập viện

* Chỉ định nhập viện với đợt cấp COPD [20]

- Triệu chứng nặng lên rõ, khó thở đột ngột khi nghỉ

- Xuất hiện triệu chứng thực thể mới (tím, phù ngoại vi…)

- Thất bại trong điều trị đợt cấp với các thuốc ban đầu

- Bệnh kèm theo nặng (suy tim, loạn nhịp tim mới xuất hiện)

- Đợt bùng phát xuất hiện thường xuyên

- Tuổi cao

- Không đủ chế độ chăm sóc tại nhà

* Chỉ định nhập ICU của đợt cấp [20]

- Khó thở nặng đáp ứng kém với điều trị cấp cứu ban đầu

- Thay đổi ý thức (rối loạn ý thức, lờ đờ, hôn mê)

- Tình trạng giảm oxy máu duy trì hoặc xấu đi (PaO2 < 40mmHg), và/hoặc tình trạng tăng CO2 máu nặng/xấu đi (PaO2 > 60mmHg), và/hoặc tình trạng toan

hô hấp (pH < 7,25) bất chấp việc thở oxy và thở máy không xâm nhập

- Có chỉ định thở máy xâm nhập

- Rối loạn huyết động - cần dùng thuốc vận mạch

1.4 Nguyên tắc điều trị COPD

1.4.1 Điều trị COPD ở giai đoạn ổn định [1]

A Các điều trị chung [1]

- Tránh lạnh, bụi, khói,…

- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: tư vấn cai nghiện thuốc

- Vệ sinh mũi họng thường xuyên

- Tiêm vacxin phòng cúm mỗi năm một lần vào đầu mùa thu, vacxin phòng phế cầu 5 năm 1 lần

Bảng 1.3 Chẩn đoán mức độ và điều trị COPD theo giai đoạn bệnh [1] Giai đoạn I:

COPD Nhẹ

Giai đoạn II:

COPD trung bình

Giai đoạn III:

FEV1/FVC <

70%

30%≤ FEV1<

50% trị số lý thuyết Thường có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở)

FEV1/FVC < 70%

FEV1< 30% trị số

lý thuyết hoặc có dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp hoặc suy tim phải

Tránh các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, bụi, hóa chất Giáo dục về bệnh và cách theo dõi điều trị, tiêm phòng vaccin cúm 1 lần/năm

Dùng các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần thiết (Salbutamol, terbutalin, ipratropium hoặc theophyllin)

Dùng thường xuyên thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nếu có Phục hồi chức năng hô hấp

Hít corticoid nếu có các triệu chứng và chức năng hô hấp cải thiện đáng kể khi dùng thuốc này hoặc có các đợt cấp tái phát ≥ 3 lần/ 3 năm

Điều trị oxy dài hạn tại nhà nếu có suy hô hấp mạn tính nặng Xét điều trị phẫu thuật

B Thuốc giãn phế quản và glucocorticoid [1][19]

- Các thuốc giãn phế quản sử dụng điều trị COPD: ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản dạng phun hít khí dung Liều lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuốc vào mức độ và giai đoạn của bệnh

- Corticoid được chỉ định khi bệnh nhân COPD ở giai đoạn trung bình hoặc nặng

(FEV1 <50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại

C Thở oxy dài hạn tại nhà [1]

Chỉ định: suy hô hấp mạn (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn 4)

- Thiếu oxy (khí máu động mạch có PaO2 ≤ 55mmHg) thấy trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không ở giai đoạn mất bù, không thở

- PaO2 từ 56-59mmHg kèm thêm một trong các biểu hiện:

+ Dấu hiệu suy tim phải (phù 2 chi dưới);

+ Và/hoặc đa hồng cầu;

+Và/hoặc tăng áp lực động mạch phổi đã được xác định (siêu âm tim Doppler…)

1.4.2 Điều trị đợt cấp COPD

Việc điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng của đợt cấp COPD theo bảng sau: Chỉ cần có 2 tiêu chuẩn của mức độ nặng trở lên ở 1 mức độ là đủ xếp bệnh nhân vào mức độ nặng đó

Bảng 1.4 Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD [1]

Các chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng

Khó thở Khi đi nhanh,

leo cầu thang

Khi đi chậm ở trong phòng

Khi nghỉ Khó thở dữ

dội, thậm chí thở ngáp Lời nói Bình thường Từng câu Từng từ Không nói

được Tri giác Bình thường Có thể kích

thích

Thường kích thích

Ngủ gà, lẫn lộn, hôn mê Nhịp thở Bình thường 20–25

lần/phút

25-30 lần/phút >30 lần/phút

hoặc nhịp chậm, ngừng thở

Co kéo cơ hô

hấp và hõm ức

Không có Thường có Co kéo rõ Chuyển động

ngực- bụng nghịch thường -Thay đổi màu

Có 2 trong 4 điểm này

Có 3 trong 4 điểm này

Có thể có cả 4 điểm này nhưng thường bệnh nhân không ho khạc được nữa

- Prednisolon uống 40mg/ngày

- Xem xét việc dùng kháng sinh nếu có biến đổi màu sắc của đờm, khạc đờm tăng và/ hoặc sốt Có thể dùng một trong các kháng sinh sau: Amoxicillin uống 3g/ngày chia 3 lần hoặc cefalosporin thế hệ 2 (cefuroxim): 1,5g/ngày, amoxicillin/acid clavulanic x 3g/ngày, ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin 500mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày Dùng kháng sinh trong 7-10 ngày

- Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng Salbutamol, Terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,5 – 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc bầu đếm giọt

- Methylprednisolon (Solumedrol, Methylnol,…) 2mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia làm 2 lần

- Nếu bệnh nhân chưa dùng Theophylin và không có rối loạn nhịp tim và không

có Salbutamol hoặc terbutalin thì có thể dùng Amiophylin 0,24g x 1 ống + 100ml glucose 5% truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút, sau đó chuyển sang liều duy trì Tổng liều theophylin không quá 10mg/kg/24 giờ Trong quá trình điều trị bằng Theophylin cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc của thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn

- Kháng sinh: được chỉ định khi có dấu hiệu nhiễm trùng: Cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftazidim 1g x 3 lần/ngày và phối hợp với nhóm Aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin 500mg/ngày, )

- Thông khí nhân tạo không xâm nhập khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:

+ Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch thường

+ Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 – 7,30) và PaCO2 45 – 65mmHg

+ Tần số thở > 25 lần/phút

Nếu sau 60 phút thông khí nhân tạo không xâm nhập, các thông số PaCO2

tiếp tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thông khí nhân tạo xâm nhập

- Chống chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập:

+ Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác

+ Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim

+ Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính

+ Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày

+ Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì quá nhiều

C Điều trị đợt cấp ở mức độ nặng [1]

- Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa tư thế đầu cao

- Đánh giá mức độ nặng, làm khí máu và chụp X quang phổi

- Thở oxy: dùng oxy lưu lượng thấp (1-2lít/phút) hoặc qua mặt nạ venturi FiO2 30-40% Làm lại khí máu sau 30-60 phút

- Thuốc giãn phế quản:

+ Tăng liều và dùng thường xuyên hơn

+ Kết hợp thuốc kích thích β2-giao cảm (salbutamol hoặc terbutalin 5-10mg/lần)

và thuốc ức chế phó giao cảm (ipratropium 0,5-1mg/lần) khí dung, nhắc lại nếu cần thiết

+ Cân nhắc dùng thêm thuốc nhóm methylxanthin nếu cần

- Glucocorticoid: 30-40mg prednisolon/ngày (hoặc corticoid khác với liều tương đương) trong 7-10 ngày, dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống

- Kháng sinh: chỉ định khi bệnh nhân có sốt hoặc đờm đục hoặc có bạch cầu đa nhân trung tính tăng Dùng kháng sinh nhóm beta-lactam chống được vi khuẩn sinh beta-lactamase hoặc cephalosporin thế hệ 2,3 Lựa chọn kháng sinh thứ 2 là fluoroquinolon Có thể dùng uống hoặc tiêm truyền

- Cân nhắc chỉ định thông khí nhân tạo không xâm nhập khi:

+ Tình trạng khó thở xấu đi: thở gắng sức + tần số thở > 30 chu kì/phút

+ Toan hô hấp cấp (pH<7,25-7,30)

+ Tình trạng oxy máu tồi đi (tỉ lệ PaO2/FiO2 < 200)

- Theo dõi:

+ Theo dõi cân bằng dịch và tình trạng dinh dưỡng

+ Cân nhắc heparin trọng lượng phân tử thấp đường dưới da

- Xác định và điều trị các bệnh kèm theo

- Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân

- Chỉ định chuyển hồi sức tích cực: Tình trạng thở nặng không đáp ứng với điều trị trên

- Rối loạn ý thức

- Thiếu oxy máu không cải thiện hoặc xấu đi: PaO2 < 40mmHg; toan hô hấp nặng hoặc xấu đi, pH < 7,25 mặc dù đã cho đủ oxy và thông khí đủ

- Cần thông khí xâm nhập kéo dài

- Rối loạn huyết động cần dùng dùng vận mạch

D Điều trị đợt cấp có suy hô hấp nguy kịch [1]

- Thông khí nhân tạo: thường cần phải tiến hành thông khí nhân tạo xâm nhập ngay

- Thuốc giãn phế quản nên cho theo đường tĩnh mạch với liều cao

- Kháng sinh đường tiêm

- Nếu có tụt huyết áp hay có suy tim nặng: dobutamin, có thể phối hợp với dopamin

1.5 Các thuốc điều trị:

1.5.1 Các thuốc giãn phế quản :

* Nhóm cường β2:

Cơ chế: kích thích recepter β2 trên bề mặt tế bào [4][16] làm tăng tổng hợp AMPvòng, làm giãn cơ trơn phế quản, tử cung, mạch máu và kích thích cơ vân [3] Các thuốc của nhóm này có thể có thể dùng đường uống, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, khí dung trong đó đường khí dung là đường được ưa chuộng hơn [19] Theo đường khí dung khả năng lắng đọng của các tinh thể thuốc tại tổ chức phổi quyết định hiệu quả điều trị của thuốc Thuốc được hấp thụ từ trong lòng khí phế quản và tác động trực tiếp lên thụ thể β2 của tế bào cơ trơn gây giãn phế quản Vì vậy, mật độ thuốc trong đường dẫn khí quyết định hiệu quả điều trị chứ không phải nồng độ thuốc trong huyết thanh [16] Nhóm này được chia thành 2 nhóm nhỏ [15][19]

- Kích thích β2 tác dụng ngắn: fenoterol, salbutamol, terbutalin

- Kích thích β2 tác dụng kéo dài: formoterol, salmeterol, indacaterol

Đường uống tác dụng xuất hiện tác dụng chậm hơn và tác dụng phụ nhiều hơn đường hít

Tác dụng không mong muốn của nhóm này [3][4]: nhìn chung ít gặp tác dụng không mong muốn khi sử dụng nhóm thuốc này dưới dạng khí dung

Dùng theo đường toàn thân thường gặp các tác dụng không mong muốn sau (>1/100) [4]

Tuần hoàn: đánh trống ngực, nhịp tim nhanh

Cơ-xương: run đầu ngón tay

Chuyển hóa: hạ kali huyết

* Nhóm kháng cholinnergic: có tác dụng ức chế phó giao cảm Khi được phun,

hít, thuốc có tác dụng chọn lọc gây giãn cơ trơn phế quản mà không ảnh hưởng đến dịch nhầy phế quản, đến các chức năng khác của cơ thể, đặc biệt với chức năng của tim mạch, mắt và ống tiêu hóa Mức độ giãn phế quản không phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong huyết tương [3][4][19]

Hoạt chất hay được sử dụng: ipratropium, tiotropium

Chỉ nên dùng thuốc này cho những người bệnh nào dùng các thuốc kích thích β2 với liều thông thường mà đã bị tác dụng phụ nặng

Hiện nay có chế phẩm kết hợp cường β2 tác dụng ngắn và kháng cholinergic [1]:

Nhóm xanthin bao gồm: theophylin, aminophylin

Là nhóm thuốc có phạm vi điều trị hẹp

Tác dụng không mong muốn [3][4]:

Theophylin gây kích ứng dạ dày - ruột và kích thích hệ thần kinh trung ương với bất kỳ đường cho thuốc nào Những tác dụng không mong muốn về thần kinh trung ương thường nghiêm trọng hơn ở trẻ em so với người lớn Tiêm tĩnh mạch aminophylin cho người bệnh đã dùng theophylin uống có thể gây loạn nhịp tim chết người

Một số tác dụng không mong muốn hay gặp (> 1/100) [4]:

Tim mạch: nhịp tim nhanh

Thần kinh trung ương: tình trạnh kích động, bồn chồn

Tiêu hóa: buồn nôn, nôn

Tương tác thuốc: nồng độ thuốc trong huyết thanh giảm khi hút thuốc lá, dùng cùng với thuốc chống co giật, rifampicin, rượu

1.5.2 Thuốc chống viêm Glucocorticoid:

Cơ chế: ở nồng độ sinh lý chất này cần cho nội môi, tăng sức chống đỡ của cơ thể với stress và duy trì các chức năng khác của cơ thể Tác dụng ứng dụng trong điều trị nhiều nhất là tác dụng chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch [3]

Thuốc có tác dụng làm giảm đáp ứng viêm của đường dẫn khí và tăng đáp ứng với các cathecholamin gây giãn phế quản

Glucocorticoid được chỉ định cho bệnh nhân COPD ở giai đoạn trung bình hoặc nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại [1]

Glucocorticoid có lợi trong quản lý các đợt cấp của COPD, rút ngắn thời gian hồi phục của bệnh, cải thiện chức năng của phổi, làm giảm nguy cơ tái phát

và rút ngắn thời gian nằm viện [19]

Glucocorticoid đường uống và đường tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo sử dụng trong đợt cấp của COPD, liều lượng chính xác chưa được khuyến cáo nhưng dùng liều cao sẽ gắn với nguy cơ xảy ra tác dụng phụ Liều tối ưu được khuyến cáo nên dùng trong đợt cấp là 30 – 40mg prednisolon/ngày (hoặc corticoid khác với liều tương đương) trong 7-10 ngày có hiệu quả và an toàn Điều trị kéo dài không có hiệu quả hơn và tăng nguy cơ gây tác dụng phụ [19]

Việc sử dụng glucocorticoid đường uống liều cao trong thời gian dài gây nhiều phản ứng phụ nặng nề gồm loãng xương, gãy xương, đái tháo đường, tăng huyết áp, da mỏng và dễ bầm tím, mất ngủ thay đổi cảm xúc, tăng cân Khi sử dụng glucocorticoid phải kê liều thấp nhất có thể trong thời gian ngắn nhất để tác dụng phụ ít nhất

Glucocorticoid cũng có thể dùng đường hít, đường hít ít có tác dụng phụ hơn uống lâu dài Một số corticoid dạng hít như beclomethason dipropionat (Beclovent), budesonid (Pulmicort)…[1][3][4]

Glucocorticoid hít có nhiều lợi ích điều trị bệnh nhân hen phế quản, nhưng

ở bệnh nhân COPD tác dụng có lợi của glucocorticoid hít không rõ ràng như uống Các tác dụng phụ của corticoid dạng hít gồm khàn giọng, mất giọng, nhiễm nấm miệng nên cho bệnh nhân súc miệng sau khi sử dụng corticoid dạng hít [2]

Trong điều trị đợt cấp COPD có thể dùng dạng uống, dạng tiêm tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của đợt cấp [1]

1.5.3 Kháng sinh

Nhiễm khuẩn đường hô hấp thường được coi là nguyên nhân chủ yếu khởi phát đợt cấp nên việc sử dụng kháng sinh là cần thiết Việc lựa chọn kháng sinh

thích hợp thường dựa trên kinh nghiệm, căn cứ vào tiêu chuẩn lâm sàng/ các yếu

tố nguy cơ: tuổi, các bệnh lý đi kèm, tình trạng chức năng phổi so với trước nhập viện, các triệu chứng trong đợt cấp và cuối cùng là yếu tố chi phí tương ứng trong hiệu quả

- Phần lớn bệnh nhân đợt cấp nhẹ vẫn đáp ứng tốt với những kháng sinh thông thường: amoxicillin, amoxicillin + acid clavulanic, ciprofloxacin, levofloxacin dùng kháng sinh trong 7 – 10 ngày [1]

- Trong trường hợp bệnh nhân có đợt cấp nặng hơn có cả 3 triệu chứng ho, khó thở, khạc đờm tăng hoặc đờm đục hay những bệnh nhân đã dùng kháng sinh nhiều ngày trước: dùng beta – lactam chống được vi khuẩn sinh beta- lactamese hoặc cephalosporin thế hệ 2,3 Lựa chọn thứ 2 là fluoroquinolon Có thể dùng đường uống hoặc tiêm truyền [1]

- Trường hợp có suy hô hấp: dùng cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim hoặc ceftazidim), kết hợp với nhóm aminoglycosid hoặc fluoroquinolon Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện: dùng kháng sinh theo phác đồ xuống thang, dùng kháng sinh phổ rộng và có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh [1]

1.6 Vai trò của oxy liệu pháp

Cung cấp đủ oxy là rất cần thiết để các mô cơ thể hoạt động chức năng chính xác Ở người bình thường lẫn người bị COPD, cơ chế bảo vệ phổi gây co thắt mạch máu ở các vùng phổi có nồng độ oxy thấp do thông khí kém Co thắt mạch máu ở những vùng này làm ngăn máu đến những vùng phổi thông khí kém, nơi trao đổi oxy ít

Nhu cầu oxy khác nhau ở các bệnh nhân COPD Vài người cần oxy liên tục trong khi những người khác chỉ cần oxy khi luyện tập hay khi ngủ Những nhu cầu này được xác định nhờ đo nồng độ oxy bằng khí máu động mạch hay bằng oxy ký.Thông thường bệnh nhân khi nhập viện được chỉ định thở oxy 2 lần/ phút, khi bệnh nhân không còn đáp ứng với thở oxy ống kính nữa thì có thể thay bằng thông khí không xâm nhập và thông khí xâm nhập tùy thuộc vào mức độ nặng hay nhẹ, tùy thuộc vào mức độ tiến triển của đợt cấp COPD

1.7 Một số điều trị khác:

- Thuốc làm thay đổi độ nhày của đờm: ambroxol, carbocysteine, bromhexin chưa khẳng định được chắc chắn hiệu quả điều trị nhưng vẫn được chỉ định trong trường hợp có nhiều đờm

- Cân nhắc sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp đường dưới da trong đợt cấp của COPD[1]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp COPD điều trị tại khoa Nội 3 – Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, khoảng thời gian từ 01/01/2010 đến 31/12/2011 được lưu trữ tại kho hồ sơ với mã bệnh là J44

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh án của bệnh nhân bỏ viện, bệnh nhân chuyển viện (những bệnh nhân sau khi xử trí được chuyển viện ngay)

- Tổng số bệnh án thu thập được là 119 bệnh án

- Trong đó có 105 bệnh án thỏa mãn điều kiện

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Hồi cứu mô tả trên hồ sơ bệnh án bằng cách lập phiếu khảo sát (Phụ lục) Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp COPD trong 2 năm 2010, 2011

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu:

2.3.1 Khảo sát các yếu tố liên quan đến bệnh:

2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị đợt cấp COPD

2.3.2.1 Số lượng thuốc sử dụng trong một bệnh án

Tiêu chí khảo sát: Khảo sát số lượng thuốc trung bình được sử dụng cho bệnh nhân COPD tại khoa Nội 3 - BVĐKTWTN trong ngày nhập viện đầu tiên

2.3.2.2 Tỷ lệ các nhóm thuốc chính được sử dụng điều trị COPD

Tiêu chí khảo sát: Tỷ lệ các nhóm thuốc này được sử dụng trên lâm sàng bao gồm những nhóm sau:

- Nhóm thuốc giãn phế quản

- Nhóm glucocorticoid

- Nhóm kháng sinh