Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Thuyên Tắc Phổi Cấp

Kháng đông trong điều trị TTHKTM cấp Thuốc kháng đông trong điều trị cấp : • VKAs: khởi phát tác động chậm, do đó cần điều trị gối đầu bằng điều trị kháng đông đường tiêm tác dụng nhan

Cập nhật Hướng dẫn chẩn đoán và

điều trị Thuyên tắc phổi cấp

Liệu pháp kháng đông trong điều trị và phòng ngừa tái phát thuyên tắc phổi

PGS TS Nguyễn Văn Trí Đại học Y Dược TP.HCM

Thuyên tắc phổi (TTP) : nguyên nhân của bệnh tật, nhập viện và tử vong

• Hầu hết những biểu hiện lâm sàng

nặng của TTHKTM là nguy cơ cao của

Tỉ lệ tử vong liên quan #

Sudden fatal PE Undiagnosed PEPre-diagnosed PE

N=317,000

*Registries and hospital discharge datasets of unselected patients; #2004 data from 6 EU countries (total population 454.4 million)

Nguy cơ tái phát TTHKTM kéo dài

• Nguy cơ tái phát cao nhất sau biến cố

cấp và giảm dần sau đó 1,2

– Điều trị kháng đông không đầy đủ

(không kiểm soát INR khi sử dụng

VKA) là yếu tố nguy cơ tái phát sớm 1

• Nguy cơ tái phát không bao giờ biến

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Thời gian tái phát (tuần) sau biến cố ban đầu

Kháng đông trong điều trị TTHKTM cấp

Thuốc kháng đông trong điều trị cấp :

• VKAs: khởi phát tác động chậm, do đó cần điều trị gối đầu bằng điều trị

kháng đông đường tiêm tác dụng nhanh (~5 ngày) đến khi INR trong

khoảng 2.0-3.0 trong ít nhất 24 giờ 3

• Kháng đông mới đường uống: tất cả các thuốc trong nhóm đều có khởi

phát tác động nhanh và có nhiều thuận lợi hơn VKAs

1 Kearon, 2003; 2 Limone et al, 2013; 3 Coumadin (warfarin sodium) Prescribing Information, 2011

Điều trị Thuyên tắc phổi (TTP) cấp tùy

thuộc vào mức độ nặng của TTP

• Biểu hiện lâm sàng của TTP thường khác nhau nhiều ở các bệnh nhân1,2

• TTP được phân tầng và điều trị tùy theo nguy cơ tử vong sớm * được hiện ngay

khi có chẩn đoán nghi ngờ TTP1,2

• Phân tầng nguy cơ ảnh hưởng trên chiến lược điều trị và chẩn đoán đã được đề nghị1,2

1 Torbicki et al, 2008; 2 Konstantinides et al, 2014

Shock và/

hoặc tụt HA

*In-hospital death or death within 30 days of diagnosis

Nguy cơ của tử vong sớm *

Không shock và/hoặc tụt HA – cần phân tầng nguy cơ thêm

Phân loại độ nặng TTP theo nguy cơ tử

vong sớm

Không

Có

2014 ESC: Phân loại độ nặng Thuyên

tắc phổi theo nguy cơ tử vong sớm

Nguy cơ tử vong sớm Chỉ số và thang điểm nguy cơ

Sốc hoặc tụt HA PESI class III–V or

sPESI >1*

Dấu hiệu suy

chức năng thất phải

trong chẩn đoán hình ảnh

Xét nghiệm

men tim

Trung bình Trung bình cao - + Cả hai (+)

Trung bình thấp - + Chỉ 1 hoặc không có chỉ số (+) ‡

So sánh bảng ban đầu PESI và bảng đơn giản sPESI phân tầng mức độ nặng của PE

Parameter Original version Simplified PESI*

Systolic blood pressure <100 mm Hg +30 points 1 point

Respiratory rate >30 breaths/min +20 points -

Arterial oxyhaemoglobin saturation <90% +20 points 1 point

class I (≤65 points), class II (66–85 points), class III (86–105 points),

class IV (106–125 points), and class V (>125 points)

Phác đồ cho trường hợp không nghi

ngờ TTP nguy cơ cao

Kháng đông; theo dõi;

xem xét tưới máu cứu

Nguy cơ trung bình

Chức năng thất phải ; men tim

Chỉ một ‘+’‘–’

Cả hai ‘+’

PESI class III–V/sPESI ≥1

PESI class I–II /sPESI=0

Shock hoặc tụt HA?

Đánh giá nguy cơ LS (PESI or sPESI*)

*sPESI: not validated in a prospective home treatment trial; 2014 ESC update does not give preference to one score over another

TTP xuất viện sớm và điều trị tại nhà

Khuyến cáo xuất viện sớm và điều trị tại nhà khuyến cáo Mức độ Độ mạnh bằng

chứng

Bn TTP cấp có nguy cơ thấp nên xem xét xuất viện sớm và tiếp tục

được điều trị ngoại trú và kháng đông có thể được dùng

2014 ESC : khuyến cáo điều trị TTP bằng NOACs : lựa chọn điều trị

cho nhóm TTP có nguy cơ từ thấp đến trung bình

(điều trị giai đoạn cấp)

Khuyến cáo NOACs là liệu pháp thay thế VKA/kháng đông đường tiêm Mức độ khuyến

cáo

Độ mạnh bằng chứng

Rivaroxaban (15 mg ngày 2 lần trong 3 tuần, sau đó là

Apixaban (10 mg ngày 2 lần trong 7 ngày, sau đó là 5 mg ngày 2 lần) I B

Dabigatran (150 mg ngày 2 lần, hoặc 110 mg ngày 2 lần ở bn ≥80 tuổi hoặc

bn có điều trị đồng thời verapamil) theo sau điều trị kháng đông đường

tiêm trong giai đoạn cấp

Edoxaban* theo sau điều trị kháng đông đường tiêm trong giai đoạn cấp I B

Rivaroxaban, apixaban, dabigatran and edoxaban không được khuyến cáo ở

*Edoxaban is in EU regulatory review for VTE treatment; #CrCl <30 ml/min for rivaroxaban, dabigatran and

edoxaban, and <25 ml/min for apixaban

Konstantinides et al, 2014

Thời gian điều trị TTP

Khuyến cáo thời gian điều trị TTP Mức độ khuyến

cáo

Độ mạnh bằng chứng

TTP với yếu tố nguy cơ thoáng qua (có thể đảo ngược được) : điều trị 3

TTP lần đầu, không có yếu tố khởi phát và có yếu tố nguy cơ XH thấp : xem

Lợi ích –nguy cơ của việc điều trị liên tục kháng đông nên được đánh giá lại

Currently, no assessment score for risk of VTE recurrence: persistent risk factors (as opposed to major,

temporary) may affect decision on duration of anticoagulation after index PE

Rivaroxaban, dabigatran và apixaban nên được xem xét

trong điều trị mở rộng

Khuyến cáo NOACs là liệu pháp thay thế VKA/kháng đông đường tiêm Mức độ khuyến

cáo

Độ mạnh bằng chứng

NOACs: xem xét điều trị thay thế VKA (ngoại trừ bệnh nhân suy

thận nặng *)

• Rivaroxaban: 20 mg ngày một lần

• Dabigatran: 150 mg ngày 2 lần (or 110 mg ngày 2 lần cho bn

>80 tuổi /trên bn sử dụng verapamil)

• Apixaban: 2.5 mg ngày 2 lần

Đối với bn từ chối hoặc không thể dung nạp kháng đông uống:

*CrCl <30 ml/min for rivaroxaban and dabigatran, and <25 ml/min for apixaban; #B refers to the level of evidence available for each drug separately

Konstantinides et al, 2014

Tóm tắt những thông tin cập nhật từ ESC 2014

• Nhìn chung các nguyên tắc phân tầng nguy cơ TTP vẫn như cũ, có vài điểm mới như :

– Những bệnh nhân được xác định có nguy cơ tử vong 30 ngày thấp (PESI class

I–II or sPESI = 0) có thể được xem xét điều trị tại nhà

– Phân tầng nguy cơ ở mức trung bình thấp và trung bình cao có thể được xem

xét điều trị mở rộng

• NOACs được khuyến cáo điều trị TTP trong giai đoạn cấp như là liệu pháp

thay thế LMWH/VKA cho bệnh nhân có nguy cơ TTP từ thấp đến trung

bình (class I level B)

• NOACs được khuyến cáo điều trị mở rộng như là liệu pháp thay thế VKA

trong trường hợp cần điều trị mở rộng (class IIa level B)

Bằng chứng lâm sàng

Liệu pháp kháng đông đường uống mới trong điều trị và dự phòng tái phát của TTP

Rivaroxaban 15 mg ngày 2 lần (21 ngày), sau đó là 20 mg Ngày 1 lần1*

Apixaban 10 mg ngày 2 lần (7 ngày), sau đó là 5 mg ngày 2 lần (từ ngày 8 đến 6 tháng), sau đó là 2.5 mg ngày 2 lần(>6

Liệu pháp

bắc cầu4

*In patients with moderate (CrCl 30–49 ml/min) or severe (CrCl 15–29 ml/min) renal impairment,

15 mg od should be considered if patient’s assessed risk for bleeding outweighs risk for recurrent DVT/PE;

#110 mg bid for patients ≥80 years or patients who receive concomitant verapamil

Thuốc tiêm (≥5 ngày)

Dabigatran 150 mg ngày 2 lần3#

Liệu pháp

chuyển đổi

1 The EINSTEIN Investigators, 2010; 2 The EINSTEIN–PE Investigators, 2012; 3 Agnelli et al, 2013;

4 Schulman et al, 2009; 5 Schulman et al, 2014; 6 The Hokusai-VTE Investigators 2013

Các nghiên cứu pha III trên bn điều trị

VTE

Drug Trial Design Treatments and

dosage

Duration (months)

Patients (n)

Index event*

Primary efficacy event

Principal safety outcome

Rivaroxaban EINSTEIN

DVT 1

label

Open-Riva (15 mg bid for 3 weeks, then

20 mg od) vs enoxaparin/VKA

3, 6 or 12 3449 DVT Recurrent

VTE

Major/clinically relevant non- major bleeding EINSTEIN

PE 2

4832 PE

Apixaban AMPLIFY 3

Double-blind, double- dummy

Apix (10 mg bid for 7 days, then 5 mg bid)

Major bleeding

Dabigatran RE-COVER 4

Double-blind, double- dummy

Parenteral/dabi (150

mg bid)* vs parenteral/

warfarin

6 2539 DVT

/PE

Recurrent VTE or related death

Double-Parenteral/edox (60 mg od or

30 mg od*) vs parenteral/warfarin

/PE

Recurrent VTE

Major/clinically relevant non- major bleeding

*All index DVT/PE events were acute, symptomatic and objectively confirmed

NOACs trong điều trị VTE : tóm tắt các

bằng chứng lâm sàng

• Tất cả NOACs ít nhất có hiệu quả không kém hơn liệu pháp đường

tiêm/VKA trong các nghiên cứu pha III trong điều trị và dự phòng tái phát

ở bn VTE cấp :

– Rivaroxaban: tương tự về tần suất XH liên quan lâm sàng nặng/không nặng (kết cục an

toàn chính) và giảm đáng kể xuất huyết nặng 1

– Apixaban: giảm đáng kể tần suất XH nặng (kết cục an toàn chính) và XH liên quan lâm

sàng nặng/không nặng 2

– Dabigatran (với khởi đầu bặng liệu pháp tiêm heparin) : tần suất XH nặng tương đương

và giảm tỉ lệ XH liên quan lâm sàng nặng/không nặng 3

– Edoxaban (với khởi đầu bặng liệu pháp tiêm heparin): tần suất XH nặng tương đương và

giảm tỉ lệ XH liên quan lâm sàng nặng/không nặng (kết cục an toàn chính) 4

1 Prins et al, 2013; 2 Agnelli et al, 2013; 3 Schulman et al, 2014; 4 The Hokusai-VTE Investigators, 2013

Rivaroxaban trong điều trị TTHKTM : tóm tắt các bằng chứng lâm sàng

• Rivaroxaban cung cấp liệu pháp kháng đông “một thuốc” trong điều trị và

phòng ngừa tái phát với liều sử dụng hiệu quả và đơn giản

– Rivaroxaban là thuốc NOACs duy nhất được nghiên cứu với nghiên cứu riêng cho bn TTP

Kết luận

• Chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp cần phân độ nặng theo nguy cơ tử vong sớm vì phác đồ

điều trị phụ thuộc vào phân độ

• Với phân độ nặng cần xem xét điều trị tái tưới máu

• NOACs là giải pháp đơn giản, đối với trường hợp nguy cơ tử vong thấp có thể xuất viện

sớm và điều trị tại nhà

BACK-UP SLIDES

outcome events during first

30 days of treatment versus scores ≥2

• ≥2: more frequent adverse outcomes initially and

longer term versus scores 0–1

• Rivaroxaban showed lower rates

of recurrent VTE and fewer instances of major bleeding in high-risk sPESI (≥2) patients versus LMWH/VKA