XỬ TRÍ TIM NHANH THẤT

Đại cương Nhịp trờn thất Nỳt nhĩ thất bộ nối Nhịp nhĩ Nhịp thất  Là cơn tim nhanh có nguồn gốc từ tâm thất.. Các loại rối loạn nhịp thất • Ngoại tâm thu thất • Nhịp nhanh thất • Cuồn

XỬ TRÍ TIM NHANH THẤT

Ths BS Viên Hoàng Long Viện Tim Mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai

Đại cương

Nhịp trờn thất

Nỳt nhĩ thất (bộ nối) Nhịp nhĩ

Nhịp thất

 Là cơn tim nhanh có nguồn gốc từ tâm thất

 Có thể gây rối loạn huyết động nặng, nguy hiểm đến tính mạng

Các loại rối loạn nhịp thất

• Ngoại tâm thu thất

• Nhịp nhanh thất

• Cuồng thất (hiện ít dùng, thực ra bản chất là nhịp nhanh thất với tần số thất ≥200 ck/phút)

• Rung thất

• Xoắn đỉnh

Nguyên nhân

• Bệnh lý mạch vành: những trường hợp NMCT thường có kèm theo NTT/T phức tạp

• Bệnh lý van tim

• Viêm cơ tim, bệnh cơ tim

• THA, phì đại thất trái

• Bệnh phổi mãn tĩnh, đặc biệt khi có kèm thêm suy tim

• Bệnh tim bẩm sinh

• Sau phẫu thuật tim

• Dùng thuốc: Digoxin, Atropin, Theophyline…

• Rối loạn điện giải, nội tiết: Hạ Kali máu, bệnh thận mạn, lọc thận, u tuỷ thượng thận

• Sử dụng các chất kích thích

• Nguyên nhân hiếm gặp: U tim, xạ trị, điện giật …

Lõm sàng

 Cơn khởi đầu và kết thúc không đột ngột nh trong nhịp nhanh trên thất

 BN thường rất mệt, khó thở, đau ngực, có khi ngất xỉu do rối loạn huyết động

 Khám:

 Tim đập rất nhanh, tần số từ 160-220

ck/ph

Cơ chế của nhịp nhanh thất

• Cơ chế vòng vào lại: thường gặp vòng vào lại bó nhánh của hệ His – Purkinjie, hoặc do NMCT tạo thành sẹo

• Cơ chế nẩy cò: quá trình sau khử cực được kích hoạt bởi các điện thế hoạt động đi trước Hiện tượng này xảy ra sớm thường liên quan đến nhịp tim chậm, tuy nhiên có thể xảy ra trong bệnh lý thiếu máu cơ tim

hoặc RLĐG

• Tăng tính tự động: Cơ chế gây NTT/T và nhịp nhanh

thất khó cắt cơn nhất, thường trơ với điều trị nội khoa, sốc điện, thường chỉ điều trị dứt điểm bằng RF

Chẩn đoán phân biệt

• Nhịp nhanh thất (QRS giãn rộng), tần số đều, cần được chẩn đoán phân biệt với:

– Nhịp nhanh trên thất có kèm block nhánh

– Cuồng nhĩ trên nền WPW

– Cơn nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nhĩ thất chiều ngược

Một số tiêu chuẩn giúp chẩn đoán

phân biệt

• Trục điện tim vô định

• Có dấu hiệu phân ly thất – nhĩ

• Có nhát bắt được thất

• Có NTT/T cùng dạng với cơn tim nhanh

• Tất cả chuyển đạo đều đồng hướng dương hoặc đồng hướng âm

• Tiêu chuẩn Brugada

Nhịp nhanh thất

Điều trị

• Cordarone: TTM 150 mg trong ≥ 10 phút, sau

đó TTM duy trì liều 30 – 60 mg/h -> chuyển sang liều uống

• Sốc điện: đồng bộ (nên chọn liều tối đa)

• Điều trị RF

Cỏc phương phỏp xử trớ cơn nhanh thất khỏc

ngoài thuốc

không cắt đợc cơn

– Tạo nhịp vượt tần số: có hiệu quả với cơn tim

nhanh do cơ chế vào lại

– Triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông: điều trị triệt để với tỉ lệ thành công cao

 BN nam, 26 tuổi

 Nhập viện Tim mạch ngày: 12/12/2013

 Bệnh sử: BN xuất hiện cơn đánh trống ngực

4 giờ trước nhập viện, tần số tim đo được: 185 ck/ph

 Khám lúc vào viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, cảm giác mệt, không đau ngực, không khó thở, tim nhanh và đều: 185 ck/ph; HA: 120/80 mmHg; phổi không rales; gan không to

Ca lâm sàng

Điện tâm đồ

 Amiodarone, Lidocain không cắt được cơn

 BN được chỉ định shock điện cắt cơn tim

nhanh: shock nhiều lần không kết quả

 Hội chẩn chuyên gia rối loạn nhịp: Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời thất phải và tạo nhịp vượt tần số: không kết quả

 Sau 4 giờ nhập viện (8 giờ từ khi khởi phát triệu chứng): BN bắt đầu có dấu hiệu tụt

HA

Xử trí

 Thủ thuật được tiến hành vào lúc 16:30 cùng ngày, kéo dài trong 90 phút

 Tình trạng bệnh nhân trước thủ thuật:

- Tỉnh nhưng mệt nhiều

- Da tái, chân tay lạnh

- Tần số cơn tim nhanh 160 ck/ph

- Mạch bẹn yếu, HA: 80/60 mmHg

Đốt điện cấp cứu

Vị trí triệt đốt

Triệt đốt bằng RF cắt cơn tim nhanh, phục hồi

nhịp xoang

Huyết động cải thiện sau khi chuyển nhịp xoang

• Bắt buộc phải sốc điện kèm ép tim ngoài lồng

CAO NHÂT

• Tần số thất từ 300 – 500 ck/phút, khiến cho tim gần như không còn tác dụng tống máu -> khiến bệnh nhân ngất -> ngừng tuần hoàn

Các yếu tố khởi phát rung thất

• Ngoại tâm thu thất

Nguyên nhân gây ra rung thất

• NMCT

• Rối loạn điện giải

• Bệnh cơ tim (BCT phì đại, BCT giãn, BCT hạn chế)

Rung thất

Rung thất sóng lớn khi không cấp cứu kịp thời -> rung thất sóng nhỏ -> khả năng cứu gần như bằng 0

Rung thất

Rung thất được shock điện

Xoắn đỉnh

• Là một loại nhịp nhanh thất đa hình thái có

liên quan đến hiện tượng tái cực chậm trễ của

Lâm sàng

• Bệnh nhân có cơn xỉu, ngất

• Có thể xuất hiện co giật nếu cơn ngất kéo dài

• Đột tử

Nguyên nhân thường gặp

Xoắn đỉnh

Điều trị

• Nếu xoắn đỉnh kéo dài, không tự hết sau 5 giây:

– Đấm vùng trước tim, ép tim ngoài lồng ngực

– Truyền TM 1,5 – 3 g Magie Sulfat

– Ngừng các thuốc rối loạn nhịp đang dùng

– Chưa cần sốc điện nếu sau đó bệnh nhân hồi phục nhịp xoang

• Xoắn đỉnh kéo dài, nguy cơ khởi phát rung thất:

– Thực hiện đấm vùng trước tim, ép tim ngoài lồng ngực

– Truyền Magie Sulfat

– Ngừng các thuốc gây rối loạn nhịp

– Sốc điện không đồng bộ, nên sốc năng lượng cao, để tránh sốc nhiều lần -> gây hạ kali

– Đặt MTN tạm thời -> đặt MTN vĩnh viễn nếu nguyên nhân do nhịp chậm hoặc HC QT dài

Máy tạo nhịp phá rung

Máy phá rung đeo ngoài cơ thể

Không đều