NHỮNG THÁCH THỨC TRONG XỬ TRÍ SUY TIM CẤP

Những thách thức trong xử trí suy tim cấp: tối ưu hóa điều trị khi chứng cứ chưa đầy đủ và thuốc chưa hoàn hảo Challenges in Acute Heart Failure Clinical Management: Optimizing Care D

Những thách thức trong xử trí

suy tim cấp: tối ưu hóa điều trị

khi chứng cứ chưa đầy đủ và thuốc

chưa hoàn hảo

Challenges in Acute Heart Failure Clinical Management: Optimizing Care Despite Incomplete Evidence and Imperfect Drugs

PGS.TS Tạ Mạnh Cường

Phó viện trưởng Trưởng đơn nguyên Cấp cứu và Hồi sức tích cực tim mạch C1

Viện Tim Mạch Việt Nam

 Hủy hoại nội tạng là nguyên nhân chính gây tử vong

nếu không được điều trị kịp thời

 Chưa hiểu rõ về quá trình gây tổn thương nội tạng và

tiến triển của bệnh

 Kinh điển coi là tình trạng quá tải do tăng giữ muối và

nước ở thận

 Nhiều bằng chứng cho thấy trong suy tim cấp (STC)

không chỉ có sự giữ nước đơn thuần mà còn có sự

phân bố lại nước giữa các khu vực trong cơ thể

Suy tim cấp – một bệnh toàn thân nặng và phức tạp

Eur J Heart Fail 2008 Feb; 10(2):165-9

 1- Suy tim sung huyết cấp mất bù: đợt cấp của suy tim mạn tính,

phù ngoại biên (dần dần) và khó thở (thường có)

 2- STC do THA: HATT tăng đột ngột, phù phổi cấp, ứ huyết

phổi, nhịp tim nhanh, EF bảo tồn, tỷ lệ tử vong thấp

 3- STC có phù phổi: suy hô hấp, thở nhanh, khó thở, phổi có ran

ẩm, SaO2 <90%

Phân loại suy tim cấp (theo ESC 2008)

Eur Heart J 2008 Oct; 29(19):2388-442

 4- Sốc tim: nguy cơ tử vong cao, thiếu máu tạng, thiểu niệu/vô

niệu, HATT<90 mm Hg, CI <2 L/min/m2 (<1.8 L/min/m2 khi sốc

nặng), cung lượng nước tiểu <0.5 mL/kg/h

 5- STC do HC ĐMV cấp (ACS): tăng áp lực tâm trương thất trái

và/hoặc giảm CO do cơ tim thiếu máu hoặc hoại tử

 6-Chỉ suy thất phải: phù đột ngột hoặc tăng dần, tĩnh mạch cổ

nổi, gan to, phổi có thể không có ran, gan to, áp lực tâm

trương thất trái thấp, CO thấp

Phân loại suy tim cấp (theo ESC 2008)

Eur Heart J 2008 Oct; 29(19):2388-442

 Các khuyến cáo lâm sàng hiện nay về suy tim thường

tập trung vào suy tim mạn tính hơn là cấp tính mặc dù

tử suất và chi phí điều trị STC rất cao

 Không có nhiều bằng chứng và các đánh giá, phân

tích gộp về xử trí và điều trị STC

 Làm thế nào để người thày thuốc phân tích, đánh giá

và xử trí tốt nhất STC trong khi các bằng chứng lâm

sàng chưa đầy đủ và thuốc điều trị chưa hoàn hảo

Thực tiễn lâm sàng

Crit Pathw Cardiol 2015 Mar; 14(1): 12–24

 Chẩn đoán phân biệt và phân tầng nguy cơ

 Lựa chọn và thiết lập cách thức xử trí ban đầu

 Đánh giá, theo dõi, điều trị trong quá trình bệnh nhân

nằm viện

 Xuất viện và điều trị ngoại trú

Các vấn đề cần thảo luận

HoHL do đứt dây chằng lá sau

Thuốc đang dùng hàng ngày:

Furosemide 40mg; Digoxin 0.125 mg; Clopidogrel 75 mg; Atorvastatin 10mg; Sintrom 4mg ¼ v

Case lâm sàng 1

Lúc vào viện

Tim LNHT, 78 ck/ph

HA 120/70 mmHg TTT 4/6 ở mỏm

Chức năng thận

Creatinin: 210 mcmol/l

MLCT: 20.34 ml/ph

Tiểu : 1500ml/24h

P

Điện tâm đồ

Siêu âm tim:

 HoHL nhiều do đứt dây

Xét nghiệm lúc vào viện 25/9/2017

12

Chẩn đoán:Rung nhĩ, hở hai

lá, suy tim, suy thận, hạ natri máu do pha loãng

251

mosmol/L

 Thở oxy qua sonde mũi 3 lít/phút

 Thở oxy được chỉ định với mọi bệnh nhân STC

(không hiệu quả với những bệnh nhân SaO2 > 95%)

cân bằng dịch trong STC và đây là trụ cột của điều trị mặc dù cũng có những e ngại về tác dụng phụ

Xử trí ban đầu: oxy và lợi tiểu (1)

Am J Cardiol 2008;101:1151–1156

 Thông thường dùng lợi tiểu quai: ức chế hoạt động

của chất đồng vận Na-K-Cl ở nhánh lên quai Henle,

hạn chế sự hấp thu muối và nước

 Trong STC, AHA/ACC khuyến cáo nên dùng lợi tiểu

quai theo đường TM (IB) và nên dùng sớm Đáp ứng:

UO > 100mL/h trong 2h đầu

Xử trí ban đầu: oxy và lợi tiểu (2)

Circulation 2013 Oct 15; 128(16):e240-327

 Một số dữ liệu dược động học và dược lực học

cho thấy những lợi ích tiềm năng khi truyền lợi tiểu

liên tục theo đường TM

 Thử nghiệm Diuretic Optimization Strategies

Evaluation Trial: không có sự khác biệt về triệu

chứng hoặc thay đổi chức năng thận khi so sánh 2

chiến lược điều trị nói trên

Thuốc lợi tiểu: những ý kiến trái chiều

N Engl J Med 2011 Mar 3; 364(9):797-805

 Không khác biệt về hiệu quả lâm sàng giữa liều cao và liều thấp

lợi tiểu

 Một số nghiên cứu thấy liên quan giữa lợi tiểu liều cao và tiên

lượng xấu hơn của người bệnh:

 ~ 20000 BN dùng furosemide >=160 mg: tử vong trong bệnh viện, số

ngày nằm viện, nằm ICU, suy thận nhiều hơn 6300 BN dùng furosemide

< 160 mg

 Renal Optimization Strategies Evaluation trial: dopamin hoặc

nesiritide liều thấp + lợi tiểu tốt hơn khi dùng lợi tiểu + placebo (COR IIB, LOE B)

Thuốc lợi tiểu: những ý kiến trái chiều

N Engl J Med 2011 Mar 3; 364(9):797-805 Cardiology 2009; 113(1):12-9 JAMA 2013 Dec 18;

310(23):2533-43 Circulation 2013 Oct 15; 128(16):e240-327

 Là phương pháp thay thế cho thuốc lợi tiểu để rút nước ra ngoài cơ thể trong STC

 Giúp thải trừ nước trong huyết tương khi máu đi qua một màng bán thấm

có chênh lệch áp lực qua màng

 Có một số lợi thế so với lợi tiểu: dịch rút ra đều đặn từng giờ, hạn chế được các rối loạn nước và điện giải

 Một nghiên cứu ở bệnh nhân hội chứng tim thận và ứ huyết dai dẳng

cho thấy siêu lọc không hơn dùng lợi tiểu bolus

Siêu lọc máu (1)

J Am Coll Cardiol 2012 Jun 12; 59(24):2145-53 Am Coll Cardiol 2007 Feb 13; 49(6):675-83 Int J Cardiol 2012 Feb

9; 154(3):246-9 Circulation 2013 Oct 15; 128(16):e240-327

 Cần nhiều nghiên cứu lớn hơn để xác định nguy cơ, lợi ích và hiệu quả, chi phí của siêu lọc trong điều trị STC

 ACC/AHA khuyến cáo nếu lợi tiểu không thành công, siêu lọc có thể đƣợc chỉ định cho bệnh nhân:

 (a) quá tải thể tích rõ ràng (COR IIb,LOE B)

 (b) ứ huyết dai dẳng không đáp ứng với thuốc điều trị (COR IIb, LOE C)

 Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng hạn chế, khả năng tiếp cận và giới hạn tài chính có thể ngăn cản việc sử dụng siêu lọc trong chăm sóc

BN

Siêu lọc máu (2)

 Nitrodilators như nitroglycerin đã được sử dụng trong

nhiều thập kỷ để điều trị co mạch trong STC

 Nitrat phân hủy tạo ra oxit nitric, trực tiếp hoạt hóa

guanylate cyclase ở tế bào cơ trơn mạch máu, làm giãn

mạch

 ACC/AHA: nếu HA không tụt, nitroglycerin,nitroprusside,

hoặc nesiritide cùng với lợi tiểu sẽ giải quyết hiệu quả

mức độ khó thở của BN STC (IIb, LOE A)

Thuốc giãn mạch nitroglycerin

Circulation 2013 Oct 15; 128(16):e240-327

 Liều thấp cải thiện triệu chứng khó thở ngay sau khi dùng, điều trị

sớm với liều cao cải thiện oxy hóa động mạch và có thể làm giảm

nguy cơ nhồi máu cơ tim

 Khi sử dụng, phải theo dõi huyết động, tránh hạ HA

 Ngừng điều trị đột ngột có thể hoạt hóa neurohormon, gây co mạch,

tăng huyết áp

 Vì thiếu các nghiên cứu tiền cứu với nitrodilators và một số tác giả

thấy rằng các thuốc này có thể làm bệnh nhân tiến triển xấu hơn, đặc

biệt là ở những người bị thiếu máu cục bộ cơ tim

Thuốc giãn mạch nitroglycerin

Heart Fail Rev 2009 Dec; 14(4):299-307 J Cardiovasc Pharmacol Ther 2004 Dec; 9(4):227-41

 Các inotrope dương TM làm tăng CO, cải thiện sức co bóp

cơ tim, giảm áp lực tâm trương tâm thất

(COR III, LOE B)

Các ionotrop dương

Circulation 2013 Oct 15; 128(16):e240-327

 Chỉ dùng với suy tim cung lƣợng thấp, thận trọng với

những BN thiếu máu cơ tim (tăng nhu cầu sử dụng oxy

của cơ tim)

 Một số nghiên cứu: thuốc có thể làm tăng nguy cơ tử

vong trong BV

 Milrinone không làm giảm thời gian nằm viện, có nguy cơ gây tụt áp nặng, loạn nhịp nhĩ

Một số ý kiến cần lưu ý khi dùng ionotrop dương

trong suy tim cấp

J Am Coll Cardiol 2005 Jul 5; 46(1):57-64 Heart Fail Rev 2009 Dec; 14(4):243-53

JAMA 2002 Mar 27; 287(12):1541-7

Natri máu (mmol/L) 118 116 / 121 125 133 138

Kali máu (mmol/L) 4.8 4.0 4.3 4.8 4.0

Clo máu (mmol/L) 83 76 / 84 83 / 93 92 103

Creatinin (μmol/L) 210 213 208 194 198

Natri niệu (mmol/L) 63 35 32

Kali niệu (mmol/L) 9.2 8.4 8.6

bì

Khó thở NYHA III, tỉnh hơn

Khó thở NYHA III, tỉnh

táo

NYHA II-III, tỉnh táo, nằm đầu 30 0

 Hạ Natri máu là một rối loạn điện giải thường gặp ở bệnh nhân

ST (19-25%)

 Nguyên nhân: tăng hoạt hóa hocmon thần kinh, tác dụng phụ

của thuốc lợi tiểu, chế độ ăn giảm muối kéo dài

 Hạ Natri máu: thời gian nằm viện kéo dài, tỷ lệ tái nhập viện

cao, tỷ lệ tử vong cao (yếu tố nguy cơ độc lập)

Hạ Natri máu trong suy tim cấp mang nhiều ý nghĩa

trong điều trị và tiên lượng

Acute Card Care 2007; 9(2):82-6 Circulation 2005 May 17; 111(19):2454-60 Heart Fail Rev 2012;17(1):17–26

 Ảnh hưởng đến các thuốc sử dụng trong điều trị suy tim (lợi

tiểu, chế độ ăn giảm muối )

 Thường không được phát hiện và điều trị sớm

 Còn chưa được quan tâm nhiều (nhất là ở nhiều nước đang

phát triển)

Hạ Natri máu trong suy tim cấp:

Am J Cardiol 2005 May 2; 95(9A):2B-7B

HẠ NATRI MÁU NHƯỢC TRƯƠNG QUÁ TẢI

DỊCH (PHA LOÃNG)

Điều trị

Hạn chế dịch:

Điều trị hạ natri máu bằng cách điều trị bệnh nguyên và hạn chế dịch (< 1- 2

L/ngày) Bilan nước phải âm Bilan muối hơi dương

Thuốc lợi niệu:

Để thúc đẩy thải nước, nhưng vì thuốc có thể làm nặng tình trạng hạ natri

máu, nên bệnh nhân cần hết sức lưu ý không uống nhiều nước

Dung dịch muối 3%:

Chỉ định: nếu hạ natri máu quá nặng (< 110 mEq/L) + Lợi tiểu

Nên sử dụng biện pháp lọc máu cấp cứu

Thuốc ức chế arginin vasopressin (tolvaptan -

Biệt dược SAMSCA)

27

Natri máu (mmol/L) 118 116 / 121 125 133 138

Kali máu (mmol/L) 4.8 4.0 4.3 4.8 4.0

Clo máu (mmol/L) 83 76 / 84 83 / 93 92 103

Creatinin (μmol/L) 210 213 208 194 198

Natri niệu (mmol/L) 63 35 32

Kali niệu (mmol/L) 9.2 8.4 8.6

bì

Khó thở NYHA III, tỉnh hơn

Khó thở NYHA III, tỉnh

táo

NYHA II-III, tỉnh táo, nằm đầu 30 0

CA LÂM SÀNG 1: HÌNH ẢNH XQUANG SAU 5 NGÀY ĐIỀU TRỊ

 Bn NTH, nữ 78 tuổi

 Tiền sử: THA, ĐTĐ, rung nhĩ, suy tim

 Lý do vào viện: khó thở NYHA III-IV

 Khám: Khó thở NYHA 4; HA 130/80 mmHg; Rung nhĩ 180ck/ph

Phổi rale ẩm 2 đáy; Phù nhẹ 2 chân

Ca lâm sàng 2

X-quang tim phổi:

Siêu âm tim: HHL

nhẹ, HoHL nhẹ, HoC nhẹ; Thành thất trái dày; Dd: 45mm; Ds:

Chẩn đoán: Phù phổi cấp - THA, tiểu đường, rung nhĩ, TBMN cũ – Hạ Natri máu

 Ngày 1: Furosemide tiêm TM 40mg/ngày; Digoxin, chống

đông, ức chế men chuyển, insulin; Nitroglycerin tĩnh mạch 5mcg/phút

XN lại: Natri máu: 122mmol/l

Ngày 2, 3, 4: thêm Tolvaptan 15mg/ngày

Natri máu: 122  132  137 mmol/l

NT-pro BNP: 1304  350pmol/l

Bn đỡ khó thở, hết phù vào ngày thứ 5

Điều trị

 Lợi tiểu liều thấp

 Dùng Digoxin nếu có rung nhĩ

 Giãn mạch nitroglycerin tĩnh mạch khi có biểu hiện phù phổi cấp

và HA không thấp Thuốc ức chế men chuyển dùng một cách hệ thống

 Điều chỉnh hạ Natri máu sớm bằng nhiều biện pháp phối hợp (lợi tiểu, hạn chế nước, tolvaptan)

 Dùng sớm tolvaptan có thể không cần dùng đến liều cao hơn

Hình ảnh ĐTĐ

Siêu âm tim:

Dd: 63mm, Ds: 57mm; EF: 15%; Thất phải: 28mm; ALĐM phổi: 54mmHg

HoHL nhiều 3/4

Bn tiểu 1,5l/24h, phù nhiều toàn thân

 Ngày 2, 3, 4: thêm Tolvaptan 15mg/ngày

 Tiểu tốt hơn: 3l/24h, hết phù, đỡ khó thở

 XN: Natri máu: 129  141mmol/l

NT-pro BNP: 4138 pmol/l giảm xuống còn 420 pmol/l

 Cơ năng: đỡ mệt hơn, đỡ khó thở hơn, đỡ phù nhiều hơn

Điều trị và tiến triển

Nhận xét: Tolvaptan giúp cải thiện nhanh tình trạng ứ huyết, mặc dù mức

độ hạ Na máu không nhiều (129 mmol/l), và EF thấp (15%) nhưng không phải dùng đến ionotrop + (?)

ĐTĐ

SÂ tim:

Giảm vận động đồng đều các thành thất trái, đặc biệt là 2/3 VLT về phía mỏm và vùng mỏm HoHL nhiều Dd 49mm, Ds 40mm; EF Simpson 4B 27%

Ngày 1,2:

 Thở oxy qua sonde

 Rút 400ml dịch màng phổi

 Furosemide 40mg/ngày, TM Tiểu 1400 ml/24h

 XN lại: Na máu 113 mmol/l

Ngày 3,4,5,6: Tolvaptan (SAMSCA) 15 mg – 30mg/ngày:

Na máu 121 – 132 – 133 mmol/L

 Kháng ngưng tập tiểu cầu kép, ức chế men chuyển,

statin

Bn đỡ khó thở, hết phù, dễ chịu Ra viện ngày 26/6

Điều trị và tiến triển

ngày 2

ngày 3

ngày 4

BN 2

BN 3

BN 4

Hiệu quả trên nồng độ Na và mức độ ứ huyết khi phối hợp

Tolvaptan với các thuốc điều trị suy tim thường quy

0 10 20 30 40 50 60 70

ngày 1

ngày 2

ngày 3

ngày 4

 1- Xử trí và điều trị suy tim cấp hiện nay trên lâm sàng vẫn còn nhiều thách thức

 2- Trong khi thiếu các bằng chứng lâm sàng thuyết phục, thuốc điều trị chưa phải là hoàn hảo, người thày thuốc vẫn nên thận trọng để có được chẩn đoán đúng, cách thức điều trị phù hợp,

kế hoạch ra viện chi tiết, sát với tình hình người bệnh để có được kết quả mong muốn

 3 -Cách tiếp cận khoa học này cho đến nay là cách thức chăm sóc

người bệnh suy tim cấp phù hợp trong khi chờ đợi những thông tin mới và những phương pháp điều trị hoàn hảo hơn ra đời

trong tương lai

Kết luận

 4- Trong xử trí suy tim cấp ứ huyết, bên cạnh việc duy trì ổn

định huyết động và các chức năng sinh tồn, giải quyết tình trạng ứ huyết và rối loạn điện giải (hạ Natri máu) nếu có, nên được ưu tiên và coi đây là điểm mấu chốt trong điều trị

 5- Tolvaptan bước đầu cho thấy là thuốc có hiệu quả, đáp

ứng được tiêu chí điều trị trên (ứ huyết và hạ Natri máu) khi phối hợp với thuốc và các biện pháp điều trị suy tim cấp được khuyến cáo

Kết luận (2)

 Xin trân trọng cảm ơn!