SILDE BÀI GIẢNG HƯỚNG dẫn xử TRÍ VÀ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU cơ TIM

Sinh bệnh học nhồi máu cơ tim Phản ứng viêm đóng vai trò quyết định trong hội chứng mạch vành cấp Falk E et al.. Các thể lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp Adapted from Michael Davie

Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí

nhồi máu cơ tim

TS.BS Hoàng Văn Sỹ Đại học Y Dược Tp.HCM Khoa Tim Mạch Can Thiệp BVCR

Định nghĩa nhồi máu cơ tim

Định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT:

thiếu máu cục bộ

bật,

có tổn thương và hoại tử cơ tim

Thygesen K, et al EHJ 2012;33:2551-2567

Định nghĩa nhồi máu cơ tim

Sinh bệnh học nhồi máu cơ tim

Sự tiến triển mảng xơ vữa theo thời gian

collagen

Huyết khối,

tụ máu

Rối loạn chức năng nội mạc

Stary HC, et al Circulation 1995;92:1355-1374

Sinh bệnh học nhồi máu cơ tim

Phản ứng viêm đóng vai trò quyết định trong hội chứng mạch vành cấp

Falk E et al Circulation 1995;92:657-671 Libby P Circulation 1995;91:2844-2850

Lòng mạch Nội mạc

Tiểu cầu

Lõi giàu lipid

Tế bào viêm

Bao xơ mỏng Bao xơ dày

Mảng xơ vữa và huyết khối ĐM vành

Goldstein JA, et al N Eng J Med 2000;343:915-922

Sang thương thủ phạm

Nhiều mảng xơ vữa

Nhiều mảng xơ vữa

Yếu tố nguy cơ xơ vữa huyết khối

Adapted from Yusuf S, et al Circulation 2001;104:2746-2753

Drouet L Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):1-6

Yếu tố nguy cơ xơ vữa huyết khối

Yusuf S, et al Lancet 2004;364:937-52

Nghiên cứu INTERHEART: 52 nước, gồm Châu Phi, Châu Á, Úc, Châu

Âu, Trung Đông, Và Nam Và Bắc Mỹ

9 yếu tố nguy cơ:

tộc, giới trên thế giới

Các thể lâm sàng của hội chứng mạch

Các thể lâm sàng của hội chứng mạch

vành cấp

Adapted from Michael Davies

Nhồi máu cơ tim

cấp ST chênh lên

Đau thắt ngực không ổn định

Nhồi máu cơ tim cấp

ST không chênh lên

Tầm quan trọng của nhồi máu cơ tim

Rogers WJ, et al Am Heart J 2008 Dec 156(6):102634.[Medline]

Heart Disease and Stroke Statistics – 2014 Update Circulation 2014;129:e28-e29

Thống kê tại Hoa Kỳ:

 Bệnh mạch vành nguyên nhân tử vong hàng đầu : 500.000-700.000 tử vong mỗi năm (1/3 tử vong ở dân số > 35 tuổi)

 1,5 triệu trường hợp NMCT mỗi năm: 600 trường hợp/100.000 người

NMCT ST chênh lên, 22%

NMCT ST không chênh lên, 50%

ĐTN không ổn định, 28%

Tầm quan trọng của nhồi máu cơ tim

Nauta ST et al PLoS One 2011;6:e26917

Prospective study of 3-year outcomes in a consecutive series of STEMI and NSTEMI patients

NSTEMI, non-ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction

Triệu chứng cơ năng NMCT cấp

diễn tiễn theo đỉnh

tháo đường, tăng huyết áp

ngực, nôn hoặc buồn nôn, lý lẩn, Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa hay gặp trong NMCT sau dưới

Triệu chứng cơ năng NMCT cấp

Levin‘s sign

Hướng lan điển hình Các vị trí đau ngực

New York Heart Associates, nyheart.net

Triệu chứng thực thể NMCT cấp

giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh khác, phát hiện biến

chứng, tiên lượng bệnh, theo dõi bệnh

phi, huyết áp tăng hay tụt, tiếng thổi mới ở tim, rối loạn nhịp, ran ẩm ở phổi, dấu hiệu suy tim , phù phổi cấp

Dressler)

Điện tâm đồ

Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ:

 ST chênh lên ≥ 1mm (0,10mv) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo D2, D3, và aVF; V1 đến V6 (V2 và V3 ST phải chênh lên ≥ 2mm với nam, và 1,5mm với nữ); D1 và aVL, hoặc

 Sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên cùa ST (rộng ≥ 30ms và sâu ≥

0,02mv) ở ≥ 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên

 ST chênh xuống đi ngang hay đi xuống ≥ 0,5mm (0,05mV) ở ≥ 2 trong

số các miền chuyển đạo; và/hoặc sóng T đảo ngược ≥ 1mm ở ≥ 2

trong số các miền chuyển đạo với sóng R chiếm ưu thế hay R/S > 1

Senter S, et al Cleve Clin J Med.2009 Mar;76(3):159-66

Điện tâm đồ

Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ:

 Bloc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện Trường hợp không có ĐTĐ

cũ hay là bloc cũ nghĩ tới NMCT khi có ST chênh lên ≥ 1mm đồng

hướng với QRS, hoặc ST chênh xuống ≥ 1mm ở V1, V2, V3 hoặc ST chênh lên ≥ 5mm và ngược hướng với QRS

 Trường hợp kèm bloc nhánh phải hoàn toàn: chẩn đoán trên ĐTĐ khó khăn Nếu NMCT trước bên có thể thấy hình ảnh sóng T chênh đồng hướng với QRS ở V1-V4

 NMCT do tác động mạch mũ: không thấy biến đổi ST ở chuyển đạo thường quy Cần làm thêm V7,V8,V9

 NMCT thất phải làm thêm V3R đến V6R

Điện tâm đồ

Dấu ấn sinh học trong huyết thanh

Lịch sử dấu ấn sinh học tim

CK-MB by immunoinhibition

Myoglobin

Troponin T

CK-MB Mass immunoinhibition

Troponin I

1954 1955 1960 1972 1975 1985 1989 1992

Dấu ấn sinh học trong huyết thanh

Biến động dấu ấn sinh học tim

Giới hạn tham khảo trên*

Ngày sau khởi phát NMCT cấp

Các xét nghiệm khác

 Siêu âm tim: có giá trị

 Rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí vùng NMCT

 Đánh giá chức năng thất trái

 Phát hiện và đánh giá biến chứng cơ học

 Tràn dịch màng tim

 Huyết khối buồng tim

 Các xét nghiêm cơ bản thường quy:

 Đánh giá tình trạng bệnh, yếu tố nguy cơ, biến chứng và theo dõi điều trị

 Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim: có ích ở giai đoạn sau để đánh giá mức độ tưới máu cơ tim và sự sống còn cơ tim

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

hỏi ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

máu cục bộ

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

Định nghĩa toàn cầu về NMCT cấp năm 2012 (WHO/WHF/ESC/AHA/ACC 2012)

Tăng và/hoặc giảm điển hình các chất dấu ấn sinh hóa của hoại tử tế bào cơ tim với ít nhất một giá trị trên 99 bách phân vị giới hạn trên và kèm ít nhất 1

trong các tiêu chuẩn sau:

chênh xuống)

d Có bằng chứng hình ảnh của mất tế bào cơ tim còn sống mới hay rối loạn vận động vùng mới

giải phẫu tử thi

Thygesen K, et al EHJ 2012;33:2551-2567

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

Định nghĩa toàn cầu về NMCT cấp năm 2012 (WHO/WHF/ESC/AHA/ACC 2012)

toàn mạch vành

và cầu của cơ tim, co thắt mạch vành,bệnh hô hấp,…

99% bách phân vị hoặc tăng > 20% so với ban đầu nếu giá trị này tăng

của 99% bách phân vị

Thygesen K, et al EHJ 2012;33:2551-2567

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

Bất thường ST/T

ECG bt/không xác định

Troponin tăng/giảm

Troponin bình thường

Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp

không ST chênh lên

Eur.Heart.J, Sep 11, 2015 doi: 10 1093/eurheartj/ehv320

Thuật toán 0h/3h Đau ngực cấp

Troponin-hs > giới hạn trên bình thường Troponin-hs < giới hạn trên bình thường

Troponin-hs lần 2: sau 3 giờ

Đau >6 giờ Đau <6 giờ

Không thay đổi Tn-hs

Không đau, GRACE<140,

loại trừ chẩn đoán phân biệt khác

Xuất viện/test gắng sức

Thay đổi Tn-hs (>giới hạn trên bình thường)

Điều trị xâm lấn

Không thay đổi Tn-hs

Làm chẩn đoán phân biệt

Khoảng phát hiện của các thế hệ xét

nghiệm Troponin khác nhau

Hochholzer, W, et al,, Am Heart J, 2010, 160(4): 583-594

Bách phân vị thứ 99

2 giờ - 6 giờ sau sự cố

>8 giờ -12 giờ sau sự cố

Xét nghiệm Troponin độ nhạy cao

Xét nghiệm Troponin hiện tại Xét nghiệm Troponin trước đây

Hoại tử

Thiếu máu hoặc hoại tử nhỏ

Cho ngưỡng chẩn đoán Troponin tim riêng

biệt ở nam và nữ

Apple, F,S, et al, Clin Chem, 2012; 58(11): 1574-1581,

Giá trị phân vị thứ 99 trong dân số khỏe mạnh được xác định qua các xét nghiệm độ nhạy cao, độ

nhạy tức thời, cTnI và cTnT

Nhà sản xuất/Máy/Xét nghiệm LoD

ng/L

Giá trị có thể xác định

>LoD, %

Giá trị phân vị thứ 99 của tất cả đối tượng tham gia nghiên cứu (90% CI), ng/L

Giá trị phân

vị thứ 99 nam ng/L

Giá trị phân

vị thứ 99 nữ ng/L

Độ nhạy cao

Beckman • Access 2 • hsTnl* 2.5 80 32 (22-69) 52 23 Roche • Cobas e601 • hs-cTnT a 5 25 15 (13-28) 20 13 Siemens • Dimension Vista • hsTnI* 0.5 86 58 (34-125) 81 42 Singulex • Erenna • hsTnl** 0.09 100 40 (25-215) 36 30

Độ nhạy hiện tại Abbott • ARCHITECT i2000 SR STAT• cTnl 9 2 13 (<9-23) 20 <9

Abbott AxSYM ADV Troponin-I 20 3 34 (22-39) 38 29 Beckman • Access 2 • modified-sensitive cTnl 2.5 35 56 (27-100) 48 85 OCD • Vitros 3600 • cTnl ES 12 2 19 (12-22) 21 15 Roche • Cobas e 601 • cTnl 160 1 184 (<160-706) 300 60 Siemens • Centaur • Tnl Ultra 6 6 12 (10-16) 14 11 Siemens • Dimension EXL 200 • cTnl 17 2 34 (17-44) 39 22 Siemens • Dimension Vista • cTnl 15 1 21 (<15-39) 30 <15 Siemens • lmmulite 2000 XPi • cTnl 100 5 392 (190-520) 394 451

aCó sẵn sử dụng trên toàn cầu nhưng không được xác nhận bởi Cục Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ

* Đang phát triển

Chẩn đoán phân biệt

mật cấp, viêm tụy cấp,…

Yếu tố tiên lượng tử vong trong 30 ngày

Lee KL, et al Circulation 1995 ;91 (6):1659-68

 Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu

Phân tầng nguy cơ: Độ Killip

Độ Killip Đặc điểm lâm sàng Tỷ lệ gặp

(%)

Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày (%)

Phân tầng nguy cơ: Vị trí NMCT

trong 30 ngày (%)

Tỷ lệ tử vong trong năm đầu (%) Đoạn gần LAD (NMCT

trước rộng)

ST chênh lên ở V1-6, DI, aVL,

NMCT sau dưới rộng

(đoạn gần RCA hay LcX

ST chênh lên ở D2,D3, aVF và kèm theo một trong các chuyển đạo sau

Thang điểm nguy cơ đối với bệnh MV cấp

(TIMI Risk Score)

Antman EM, et al JAMA 2000;284:835-42

 Tuổi > 65

0-2: Nguy cơ thấp 3-4: Nguy cơ trung bình

>4 : Nguy cơ cao

TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction

TIMI Risk Score và tỷ lệ biến cố

Điểm TIMI Tỷ lệ biến cố: tử vong, NMCT mới hay tái phát,

tái tưới máu mạch vành qua 14 ngày sau phân

Thang điểm GRACE

Thông số Điểm

Có ngừng tuần hoàn 4,3

Eagle KA, et al JAMA 2004;291:2727-33 Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157

GRACE: global registry of acute coronary events

Thang điểm GRACE

Eagle KA, et al JAMA 2004;291:2727-33 Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157

GRACE: global registry of acute coronary events

Cách tính thang điểm

Risk Score Apps

Dùng thang điểm nào ?

Độ chính xác dự báo của các thang điểm

C-statistic (30 days) C-statistic (1 year)

Điều trị NMCT cấp

sơ có thể điều trị tái tưới máu

đi cùng

Điều trị ban đầu NMCT cấp

 Morphin Sulphat: 2-4 mg TM, lập lại sau 5-10 phút nếu còn đau Theo dõi nhịp thở và nhịp tim Nếu nhịp chậm cho Atropin 0,5mg

TM

 Nitroglycerin: 0,4mg NDL, lập lại sau mỗi 5 phút Cần theo dõi HA Tiếp sau đó thiết lập đường truyền TM và truyền nitroglycerin với tốc độ 10 mcg/ph Không cho nitrate nếu NMCT thất phải, có

dùng sildenafil trước đó 24 giờ.

Điều trị ban đầu NMCT cấp

(nhai hay tán bột) hay bằng đường TM

mỗi ngày, hoặc

2 lần

Điều trị ban đầu NMCT cấp

duy trì 15-18 đv/kg.giờ Chỉnh liều theo aPTT sao cho gấp 1,5 lần chứng (50-76 giây)

TDD 2 lần/ngày

Điều trị ban đầu NMCT cấp

của NMCT cấp nếu không có CCĐ Nên chọn nhóm chọn lọc tim (metoprolol succinat, bisoprolol, carvedilol) Chú ý nên khởi đầu liều thấp

thấp và không có CCĐ Captopril, lisinopril, enalapril,…

20-40 mg mỗi ngày

máu tăng nhiều có lợi giảm tử vong

phòng ngừa

khi có sốc tim

Điều trị ban đầu NMCT cấp

tái thông mạch vành

động hệ thống can thiệp mạch vành thì đầu

điều trị ban đầu, đồng thời liên hệ chuyển tới cơ sở có khả năng thông tim

tiêu sợi huyết và sau đó chuyển cơ sở có thông tim can thiệp

Điều trị tái tưới máu NMCT cấp

Thời điểm tái tưới máu NMCT cấp

đầu triệu chứng cho mọi bệnh NMCT cấp ST chênh lên

triệu chứng của thiếu máu cơ tim tiến triển trên lâm sàng hay trên ĐTĐ

chứng, ảnh hưởng huyết động, rối loạn nhịp, sốc tim, phù

phổi,…nhóm bệnh nhân này chỉ định tái thông bất kể thời gian

Lựa chọn biện pháp tái tưới máu nào ?

Thuốc tiêu huyết khối hay can thiệp ĐMV thì đầu:

không quá 120 phút)

khối, nếu không có CCĐ

Chỉ định thuốc tiêu sợi huyết* trong

NMCT ST chênh lên

khuyến cáo

Mức chứng

cứ

Bằng chứng còn thiếu máu trong 2-24g sau

khởi phát và vùng NMCT rộng có nguy cơ bất

*Khi thời gian FMC-PCI > 120 phút

 Hiệu quả tái thông mạch máu: 60-85%, tùy loại thuốc

 Nguy cơ xuất huyết nội sọ: 1%

O’Gara PT, et al Circulation 2013;127:00-00

Chống chỉ định thuốc tiêu sợi huyết

O’Gara PT, et al Circulation 2013;127:00-00

1 Có bất kì XH nội sọ nào trước đây

2 Sang thương MM hay cấu trúc nội sọ

(như dị dạng động tĩnh mạch,

phình MM,…)

3 Khối u ác tính nội sọ (nguyên phát hoặc

thứ phát)

4 Đột quỵ thiếu máu não cấp trong vòng 3

tháng ngoại trừ đột quỵ thiếu máu cấp

trong vòng 3 giờ

5 Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ

6 Xuất huyết đang tiến triển hoặc cơ địa dễ

chảy máu (ngoại trừ kinh nguyệt)

7 Chấn thương vùng đầu-mặt nghiêm

trọng trong vòng 3 tháng gần đây

8 Phẫu thuật nội sọ hay tủy sống trong 2

tháng gần đây

Chống chỉ định tuyệt đối

1 Tiền sử tăng huyết áp mạn, nặng và kiểm soát kém

2 Đang bị tăng huyết áp nặng không kiểm soát được (huyết áp tâm thu >180 mmHg hoặc huyết áp tâm trương >110 mmHg)

3 Tiền sử đột quỵ thiếu máu não trên 3 tháng, sa sút trí tuệ, hoặc bệnh lý nội sọ mà không có chống chỉ định tuyệt đối

4 Chấn thương hoặc hồi sức tim phổi kéo dài (hơn 10 phút)

5 Phẫu thuật lớn trong vòng 3 tuần qua

6 Chảy máu nội tạng gần đây (trong vòng 2-4 tuần)

7 Thủng mạch máu mà chưa cầm được

8 Phụ nữ mang thai

9 Loét dạ dày đang tiến triển

10.Đang dùng thuốc kháng đông: INR cao, nguy cơ cao bị chảy máu

11.Đối với streptokinase/anistreplase: đã dùng trước đây (cách khoảng hơn 5 ngày), hoặc có phản ứng dị ứng với các thuốc này

Chống chỉ định tương đối

Các loại thuốc tiêu sợi huyết

O’Gara PT, et al Circulation 2013;127:00-00

Các thuốc đặc hiệu với fibrin

 Alteplase (rt-PA): tiêm thẳng TM 15 mg, sau đó truyền TM 0,75 mg/kg (cho tới 50 mg) trong vòng 30 phút, tiếp theo 0,5 mg/kg (cho tới 35 mg) truyền TM trong 60 phút tiếp Liều tối đa 100 mg trong 90 phút

 Reteplase (r-PA): tiêm thẳng TM 10 đơn vị trong 2 phút, sau đó 30 phút tiêm liều như vậy

 Tececteplase (TNK): khá đặc hiệu với fibrin, ít XH nội sọ hơn Liều từ

30 – 50 mg tiêm thẳng TM

Các thuốc không đặc hiệu với fibrin

 Streptokinase (SK): 1,5 triệu đv truyền TM trong vòng 60 phút

 Anistreplase (APSAC): 30 đv tiêm thẳng TM trong 2 phút

 Urokinase (UK): 3 triệu đv truyền TM trong vòng 60 phút

Thuốc tiêu huyết khối loại đặc hiệu: bắt buộc cho heparin trước và sau thuốc THK

4 giờ với liều 1000 đv/giờ trong 48-72 giờ

Chỉ định can thiệp mạch vành cấp cứu

NMCT ST chênh lên

O’Gara PT, et al Circulation 2013;127:00-00

khuyến cáo

Mức chứng

Chụp MV chẩn đoán

Chỉ điều trị nội khoa

PT bắc cầu Can thiệp

qua da

BV không có can thiệp MV

Chuyển tới BV can thiêp cấp cứu Thời gian FMC- dụng cụ sớm nhất

có thề và ≤120ph

(IB)

TSH trong 30 ph sau khi tới viện nếu thời gian FMC-dụng cụ sớm nhất có thề và

>120ph (IB)

Chuyển khẩn

để can thiệp nêu thất bại tái tưới máu hay tái tắc (IIaB)

Chuyển chụp mạch vành và tái tưới máu trong 3-24 giờ (IIaB)

DIDO ≤ 30 phút

STEMI có chỉ định tái tưới máu

DIDO = door-in-door-out; FMC = first medical contact

Tái tưới máu mạch vành trong NMCT cấp

ST chênh lên

O’ Gara PT et al JACC 2013; 61: 485-510

Tái tưới máu mạch vành trong NMCT cấp

không ST chênh lên

Eur.Heart.J, Sep 11, 2015 doi: 10 1093/eurheartj/ehv320

Can thiệp (<72h)

Trung bình Trung bình

Chuyển trong ngày

Chuyển

Thấp Thấp

Test không xâm lấn

Xam xét chuyển

Suy tim cấp Thay đổi động học ST-T (ST chênh lên từng lúc)

Tiêu chuẩn nặng

Troponin tang giảm phù hợp NMCT Thay đội động học ST-T (triệu chứng hay yên lặng) GRACE > 140

Tiêu chuẩn trung gian

Đái tháo đường Suy thận (eGFR < 60 ml/min/1,73m2)

EF < 40% hay suy tim sung huyết Đau ngực sớm sau NMCT Tiền sử can thiệp MV Tiền sử phẫu thuật mạch vành GRACE <140 và >109

Tiêu chuẩn thấp

Không có tiêu chuẩn trên