Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa hoàn hảo tỉnh bình dương năm 2017

Để làm được điều đó thì bệnh viện là một trong những nơi đầu tiền cần thực hiện đúng quy tắc sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý từ đó giúp hạn chế vi khuẩn kháng thuốc từ đó hạn chế sự

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM PHAN HẢI YẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC KHÁNG SINH CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRU

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỒN HẢO

TỈNH BÌNH DƯƠNG NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

HÀ NỘI - 2019

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM PHAN HẢI YẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC KHÁNG SINH CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRU

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỒN HẢO

TỈNH BÌNH DƯƠNG NĂM 2017

Chuyên ngành : Tổ chức quản lý dược Mã số : CK 60 72 04 12

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

Người hướng dẫn: PGS.TS.Nguyễn Thị Song Hà

Thời gian thực hiện: Từ 02/07/2018 đến 02/11/2018

HÀ NỘI - 2019

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ, sự góp ý nhiệt tình của quý thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành nhất đến PGS.TS.Nguyễn Thị Song Hà - Trưởng phòng sau Đại học trường Đại học Dược Hà Nội đã giành nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn chuyên khoa I

Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô trong Ban giám hiệu, phòng sau Đại học, Bộ môn Tổ chức Quản lý Dược - trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt là những thầy cô đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để tôi học tập và hoàn thành tốt chương trình đào tạo

Đồng thời tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Công nghệ thông tin cùng khoa Dược bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo tỉnh Bình Dương đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi về thời gian cũng như trong quá trình thu thập số liệu để viết luận văn

Mặc dù đã có nhiều cố gắng hoàn thiện luận văn bằng tất cả sự nhiệt tình và năng lực của mình, tuy nhiên không thể tránh khỏi những thiếu sót, rất mong nhận được những sự đóng góp quý báo của quý thầy

cô, các anh chị và các bạn đồng nghiệp

TP.Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2019

Học viên

Phạm Phan Hải Yến

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về thuốc kháng sinh 3

1.1.1 Khái niệm kháng sinh 3

1.1.2 Phân loại kháng sinh 3

1.1.3 Cơ chế tác dụng của kháng sinh 5

1.1.4 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 7

1.1.5 Phối hợp kháng sinh 13

1.2 Qui định kê đơn thuốc nội trú trong quá trình sử dụng thuốc tại bệnh viện 16

1.2.1 Kê đơn nội trú trong quá trình sử dụng thuốc 16

1.2.2 Các chỉ số về sử dụng kháng sinh 18

1.3 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong những năm gần đây 23

1.3.1 Thực trạng kê đơn kháng sinh trên Thế giới: 23

1.3.2 Thực trạng kê đơn kháng sinh ở Việt Nam: 24

1.4 Vài nét về bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo 27

1.4.1 Tổ chức và nhân lực bệnh viện 27

1.4.2 Tổ chức và nhân sự khoa Dược 29

1.4.3 Mô hình bệnh tật 29

1.4.4 Thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện 30

1.5 Tính cấp thiết của đề tài 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.2.3 Mẫu nghiên cứu 34

2.2.4 Chỉ tiêu và các biến số nghiên cứu 35

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Phân tích thực trạng thực hiện các qui định trong việc kê đơn thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017 40

3.1.1 Kết quả ghi tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng 40

3.1.2 Kết quả ghi chỉ định 40

3.1.3 Kết quả ghi đầy đủ tên thuốc, nồng độ, hàm lượng 41

3.1.4 Kết quả ghi thứ tự kháng sinh trong kê đơn 41

3.2 Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017 42

3.2.1 Tỷ lệ cơ cấu bệnh tật theo mã ICD 10 42

3.2.2 Tỷ lệ bệnh án có sử dụng kháng sinh 43

3.2.3 Thay thế kháng sinh và kháng sinh đồ 44

3.2.4 Cơ cấu kháng sinh theo cấu trúc hóa học 45

3.2.5 Cơ cấu KS theo nguồn gốc xuất xứ 46

3.2.6 Cơ cấu kháng sinh theo tên biệt dược gốc và generic 46

3.2.7 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng 47

3.2.8 Kê đơn phối hợp kháng sinh 47

3.2.9 Số kháng sinh trung bình trong bệnh án theo khoa phòng 49

3.2.10 Chuyển đường dùng kháng sinh 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Việc tuân thủ các quy định về kê đơn thuốc kháng sinh trong bệnh án điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo 52

4.2 Phân tích việc kê đơn kháng sinh trong điều trị nội trú 53

KẾT LUẬN 63

KIẾN NGHỊ 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DDD Difined Dose Daily

Liều trung bình duy trì hàng ngày với chỉ định chính của một thuốc

STG Standard Treatment Guide Hướng dẫn điều trị chuẩn

WHO World Health

Organization Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học 4

Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 9

Bảng 1.3 Vị trí bài xuất chính của một số kháng sinh 12

Bảng 1.4 Cơ cấu nhân lực bệnh viện Hoàn Hảo 28

Bảng 1.5 Mô hình bệnh tật tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017 29

Bảng 3.1 Tỷ lệ ghi đầy đủ tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng 40

Bảng 3.2 Tỷ lệ ghi kết quả chẩn đoán bệnh 40

Bảng 3.3 Tỷ lệ kết quả ghi đầy đủ tên thuốc, nồng độ, hàm lượng 41

Bảng 3.4 Tỷ lệ kết quả ghi thứ tự kháng sinh trong kê đơn 41

Bảng 3.5 Nhóm bệnh theo mã ICD 42

Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh án có sử dụng kháng sinh theo khoa điều trị 43

Bảng 3.7 Tỷ lệ BA có thay thế KS và làm KSĐ 44

Bảng 3.8 Thời điểm chỉ định làm KSĐ 44

Bảng 3.9 Tỷ lệ phù hợp giữ chỉ định KS và kết quả KSĐ 45

Bảng 3.10 Cơ cấu kháng sinh theo nhóm cấu trúc hóa học 45

Bảng 3.11 Cơ cấu KS theo nguồn gốc xuất xứ 46

Bảng 3.12 Cơ cấu kháng sinh theo tên biệt dược gốc và generic 46

Bảng 3.13 Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng 47

Bảng 3.14 Tỷ lệ BA kê đơn phối hợp KS 47

Bảng 3.15 Tỷ lệ các kiểu phối hợp kháng sinh 48

Bảng 3.16 Đánh giá tương tác khi phối hợp kháng sinh 48

Bảng 3.17 Số kháng sinh trung bình trong bệnh án theo khoa phòng 49

Bảng 3.18 Tỷ lệ BA chuyển KS từ đường tiêm, truyền sang đường uống 50

Bảng 3.19 Các kiểu điều trị khi chuyển đường dùng kháng sinh 50

Bảng 3.20 Các hoạt chất KS dạng uống sử dụng khi chuyển đường dùng 51

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1: Mô hình sử dụng thuốc tại bệnh viện 16Hình 1.2: Sơ đồ tổ chức bệnh viện 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việc sử dụng kháng sinh hợp lý đang trở thành một vấn đề toàn cầu tuy nhiên hiện nay có rất nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý Việc kê đơn không hợp lý dẫn đến việc điều trị không hiệu quả và không an toàn, bệnh không khỏi hoặc kéo dài, làm cho bệnh nhân lo lắng, chưa kể đến chi phí điều trị cao

Kháng sinh tạo ra một cuộc cách mạng trong y học, chữa trị những nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng và năng ngừa nhiều ca tử vong mà trước đó không thể tránh khỏi Tuy nhiên, chi sau một thời gian ngắn sử dụng, nhiều vi khuẩn đã trở nên đề kháng với thuốc Một số vi khuẩn thậm chí còn kháng tất

cả các loại kháng sinh Các chủng vi khuẩn kháng thuốc này đã và đang lan rộng trên toàn cầu Trong khi đó, việc tìm ra các kháng sinh mới trở nên khó khăn hơn Trong những năm gần đây hầu như rất ít kháng sinh mới được đưa

ra thị trường

Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra kháng kháng sinh là hệ quả tất yếu của việc sử dụng kháng sinh, bắt kể hợp lý hay không hợp lý Vậy làm thế nào đề ngăn chặn sự lan rộng của chủng vi khuẩn kháng thuốc? Tổ chức y tế thế giới WHO đã phát động chiến dịch toàn cầu về kiểm soát sử dụng kháng sinh Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" và " Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện” nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm tác dụng không mong muốn của kháng sinh, giảm chi phí chữa bệnh và giảm tình trạng vi khuẩn kháng thuốc

Để làm được điều đó thì bệnh viện là một trong những nơi đầu tiền cần thực hiện đúng quy tắc sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý từ đó giúp hạn chế vi khuẩn kháng thuốc từ đó hạn chế sự lây lan của vi khuẩn kháng thuốc, hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong

cũng như gánh nặng về y tế và kinh tế xã hội Do đó việc đánh giá thực trạng

sử dụng kháng sinh hiện nay là hết sức cần thiết để phản ánh thực trạng và góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc kháng sinh

Bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo là một trong những bệnh viện lớn nằm giáp ranh giữa TP.Hồ Chí Minh và Bình Dương Tại đây, kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng, được sử dụng hầu hết cho các khoa phòng Tình hình

sử dụng kháng sinh tại bệnh viện rất được ban Giám đốc quan tâm Tuy nhiên hiện nay, chưa có một nghiên cứu nào đưa ra cái nhìn tổng quát về việc sử dụng kháng sinh của bệnh viện theo bộ tiêu chỉ của WHO và của Bộ Y tế Việt Nam đưa ra

Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng kê đơn kháng sinh tại bệnh viện và đóng góp vào các nghiên cứu giúp cải thiệt tình hình sử dụng

kháng sinh hiện nay trên cả nước, đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017” được thực hiện với hai mục tiêu:

1 Phân tích thực trạng thực hiện các qui định trong việc kê đơn thuốc kháng sinh trong bệnh án điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017

2 Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017

Từ kết quả nghiên cứu đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo được hợp lý, an toàn và kinh tế hơn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về thuốc kháng sinh

1.1.1 Khái niệm kháng sinh

Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacteria substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [3] Hiện nay kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn nguồn

gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon

1.1.2 Phân loại kháng sinh

1.1.2.1 Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu Dựa vào tính nhạy cảm này người ta chia kháng sinh thành 2 nhóm chính: kháng sinh diệt khuẩn và kháng sinh kìm khuẩn

* Kháng sinh diệt khuẩn:

Là kháng sinh có nồng độ diệt khuẩn tối thiểu tương đương với nồng độ ức chế tối thiểu và dễ dàng đạt được nồng độ diệt khuẩn tối thiểu trong nước tương Nhóm này bao gồm: penicillin, cephalosporin, aminosid polymyxin

* Kháng sinh kìm khuẩn:

Là kháng sinh có nồng độ diệt khuẩn tối thiểu lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu và khó đạt được nồng độ bằng nồng độ diệt khuẩn tối thiểu trong huyết tương Nhóm này gồm: tetracycline, cloramphenicol, macrolid

1.1.2.2 Dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh

Dựa vào cơ chế tác dụng chia thành các nhóm:

- Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: β-lactam, vancomycin, bacitracin, fosfomycin

- Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn: cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid

- Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: co-trimoxazol

- Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymycin, amphotericin

1.1.2.3 Dựa vào cấu trúc hóa học

Dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh đƣợc chia thành cách nhóm nhƣ sau

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học [3]

1

Các cephalosporin Các beta-lactam khác Carbapenem

Monobactam Các chất ức chế beta- lactamase

1.1.3 Cơ chế tác dụng của kháng sinh

Sau khi vào tế bào, kháng sinh được đưa tới đích tác động – 4 thành phần cấu tạo cơ bản của tế bào (xem them bài “Đại cương về vi khuẩn học”, phần “Cấu tạo tế bào vi khuẩn”) và phát huy tác dụng: kìm hãm sự sinh trưởng và phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn, đặc biệt có hiệu quả ở các vi khuẩn đang sinh trưởng và phát triển mạnh (giai đoạn 2/ log phase – phát triển theo cấp số nhân) bằng cách:

1.1.3.1 Ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn:

Các kháng sinh nhóm beta-lactam, fosfomycin và vancomycin ngăn cản sinh tổng hợp lớp peptidoglycan nên không tạo được khung murein-tức là vách không được hình thành Tế bào con sinh ra không có vách, vừa không sinh sản được vừa dễ bị tiêu diệt hoặc bị li giải, đặc biệt ở vi khuẩn Gram-dương Như vậy, những kháng sinh này có tác dụng diệt khuẩn nhưng chỉ với những tế bào đang phát triển (degenerative bactericide)

1.1.3.2 Gây rối loạn chức năng màng bào tương:

Chức năng đặc biệt quan trọng của màng bào tương là thẩm thấu chọn lọc; khi bị rối loạn các thành phần (ion) bên trong tế bào bị thoát ra ngoài và nước từ bên ngoài ào ạt vào trong, dẫn tới chết, ví dụ polymyxin B, colistin Với cơ chế tác động này, polymyxin có tác dụng diệt khuẩn tuyệt đối (absolute bactericide), tức là giết cả tế bào đang nhân lên và cả tế bào ở trạng thái nghỉ - không nhân lên

1.1.3.3 Ức chế tổng hợp protein:

Tham gia tổng hợp protein ngoài ribosom còn có các ARN thông tin và các ARN vận chuyển Điểm tác động là ribosom 70S của vi khuẩn: tại tiểu phần 30S ví dụ như aminoglycoside (nơi ARN thông tin trượt qua), tetracyclin (nơi ARN vận chuyển mang acid amin tới) hoặc tại tiểu phần 50S

(nơi acid amin liên kết tạo polypeptide) như erythromycin, chloramphenicol, clindamycin Kết quả là các phân tử protein không được hình thành hoặc được tổng hợp nhưng không có hoạt tính sinh học làm ngừng trệ quá trình sinh trưởng và phát triển

1.1.3.4 Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic:

Gồm 3 cấp độ:

- Ngăn cản sự sao chép của AND mẹ tạo AND con, ví dụ do kháng sinh gắn vào enzyme gyrase làm AND không mở được vòng xoắn, như nhóm quinolone

- Ngăn cản sinh tổng hợp ARN, ví dụ do gắn vào ezym ARNpolymerase như rifampicin

- Ức chế tổng hợp các chất chuyển hoá cần thiết cho tế bào: quá trình sinh tổng hợp acid folic – coenzyme cần cho quá trình tổng hợp các purin và pyrimidin (và một số acid amin) bị ngăn cản bởi sulfamid và trimethoprim

Như vậy, mỗi kháng sinh chỉ tác động lên một vị trí nhất định trong thành phần cấu tạo, ảnh hưởng đến một khâu nhất định trong các phản ứng sinh học khác nhau của tế bào vi khuẩn, dẫn đến ngừng trệ sinh trưởng và phát triển của tế bào

Nếu vi khuẩn không bị li giải hoặc không bị nắm bắt (thực bào) và tiêu diệt, thì khi không còn tác động của kháng sinh (ngừng thuốc) vi khuẩn sẽ có thể hồi phục/ sống trở lại (reversible) Chỉ cần 1 tế bào sống sót, với tốc độ sinh sản nhanh chóng, sau vài giờ số lượng tế bào vi khuẩn đã không thể đếm được(ví dụ E.coli nếu 20 phút “đẻ 1 lứa” thì sau 5 giờ: từ 1 tế bào mẹ - ban đầu phát triển thành 215 tế bào và sau 10 giờ là 230 – hơn 1 tỷ); sẽ nguy hiểm hơn nữa nếu tế bào sống sót đó đề kháng kháng sinh

1.1.4 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

1.1.4.1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, mà mỗi nhóm kháng sinh chỉ có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định Do đó trước khi quyết định sử dụng 1 loại kháng sinh nào đó cần phải qua thăm khám lâm sàng thường qui và xét nghiệm vi khuẩn học

▪ Thăm khám lâm sàng: Là bước quan trọng nhất và cần thực hiện trong mọi trường hợp, bao gồm việc lấy thân nhiệt, thăm khám và phỏng vấn bệnh nhân

▪ Các xét nghiệm lâm sàng: Bao gồm xét nghiệm máu, X-Quang và đo các chỉ số sinh hóa, sẽ góp phần khẳng định sự chẩn đoán của người thầy thuốc

▪ Tìm vi khuẩn gây bệnh: Là phương pháp chính xác nhất để xác định nguyên nhân gây bệnh Tuy nhiên, việc phân lập vi khuẩn gây bệnh đòi hỏi thời gian và phương tiện tốn kém nên không nhất thiết phải thực hiện ngay từ đầu Việc xác định vi khuẩn gây bệnh đặc biệt cần thiết trong các trường hợp nhiễm trùng nặng như: nhiễm trùng não, nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện [8]

1.1.4.2 Lựa chọn kháng sinh hợp lý

Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc vào 2 yếu tố:

▪ Người bệnh: Cần xem xét bao gồm lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng Nếu là phụ nữ: cần lưu ý đối tượng phụ

nữ có thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ

▪ Vi khuẩn: Muốn đạt được hiệu quả điều trị thì kháng sinh phải có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh và thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh Cần

lưu ý các biện pháp phối hợp để làm giảm mật độ vi khuẩn và tăng nồng độ kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn như làm sạch ổ mũ, dẫn lưu, loại

bỏ tổ chức hoại tử khi cần

1.1.4.3 Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời gian

Không có qui định cụ thể về độ dài đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn nhưng nguyên tắc chung là:

▪ Sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể + 2-3 ngày ở người bình thường và + 5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

▪ Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài khoảng 7-10 ngày, nhưng với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập thì đợt điều trị kéo dài hơn

1.1.4.4 Dự phòng kháng sinh hợp lý

Kháng sinh dự phòng được dùng nhằm hạn chế những nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ, khi chưa có nhiễm khuẩn Vì vậy kháng sinh dự phòng khác với kháng sinh điều trị sớm, khi quá trình nhiễm khuẩn đã hình thành hoặc khi có ổ nhiễm khuẩn xuất hiện trong khi tiến hành phẫu thuật

Trong điều trị nội khoa nên sử dụng kháng sinh dự phòng khi có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn.[8]

Theo tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định 708/QĐ-BYT [11] hướng dẫn về lựa chọn kháng sinh dự phòng trong một số phẫu thuật thông thường như bảng sau:

Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Các loại phẫu thuật - thủ thuật Khuyến cáo dự

phòng

Kháng sinh thay thế nếu dị ứng Penicillin Phẫu thuật thần kinh

Mở hộp sọ, đặt dẫn lưu dịch não tủy, cấy

Các thủ thuật qua xương bướm Ceftriaxone Moxifloxacin 400mg

trong 60 phút

Phẫu thuật chỉnh hình

Các phẫu thuật sạch vùng bàn tay, gối

hoặc bàn chân, nội soi khớp

Không khuyến cáo dự phòng

Không khuyến cáo dự phòng

Thay khớp toàn bộ ở người bệnh có tụ

cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm

nhập/nhiễm khuẩn

Cefazolin và vancomycin Vancomycin Nắn xương gãy bên ngoài hoặc cố định

Clindamycin HOẶC vancomycin

1.1.4.5 Lựa chọn đường đưa thuốc

▪ Đường uống được ưu tiên vì tính an toàn, tiện dụng và giá thành rẻ Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm Những trường hợp này chỉ nên dùng đường tiêm khi không thể uống được Việc chọn kháng sinh mà khả năng hấp thu

ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn sẽ bảo đảm được sự tuân thủ điều trị của người bệnh tốt hơn và khả năng điều trị thành công cao hơn

▪ Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:

* Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa bị ảnh hưởng (do bệnh lý đường tiêu hóa, khó nuốt, nôn nhiều )

* Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, màng trong tim, viêm xương khớp nặng ), nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh

Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể [3]

1.1.4.6 Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học

▪ Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được

phát hiện

▪ Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc

▪ Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:

* Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi

khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào)

* Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm

tác dụng

* Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc

(ví dụ: điều trị lao, HIV )

1.1.4.7 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

▪ Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn

▪ Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn

▪ Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc

▪ Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn

▪ Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có được

cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu

▪ Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh

▪ Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp

1.1.4.8 Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh

 Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn Mặc dù đa số trường hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc nhưng nhiều trường hợp hậu quả rất trầm trọng, ví dụ khi gặp hội chứng Stevens-Johnson, Lyell…ADR nghiêm trọng có thể dẫn tới tử vong ngay là sốc phản vệ Các loại phản ứng quá mẫn thường liên quan đến tiền sử dùng kháng sinh ở người bệnh, do đó phải khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử dung thuốc ở người bệnh trước khi kê đơn và phải luôn sẵn sàng các phương tiện chống sốc khi sử dụng kháng sinh

 Gan và thận là 2 cơ quan chính thải trừ thuốc, do đó sự suy giảm chức năng những cơ quan này dẫn đến giảm khả năng thải trừ kháng sinh, kéo dài thời gian lưu của thuốc trong cơ thể, làm tăng nồng độ dẫn đến tăng độc tính Do đó phải thận trọng khi kê đơn kháng sinh cho người cao tuổi, người suy giảm chức năng gan – thận vì tỷ lệ gặp ADR và độc tính cao hơn người bình thường

 Vị trí bài xuất chính chỉ nơi kháng sinh đi qua ở dạng còn hoạt tính Từ bảng 1.3 cho thấy hai kháng sinh có thể ở cùng một nhóm nhưng đặc tính dược động học không giống nhau Đặc điểm này giúp cho việc lựa chọn kháng sinh theo cơ địa người bệnh

 Cần hiệu chỉnh lại liều lượng và/hoặc khoảng cách đưa thuốc theo chức năng gan - thận để tránh tăng nồng độ quá mức cho phép với những kháng sinh có độc tính cao trên gan và/hoặc thận

 Với người bệnh suy thận, phải đánh giá chức năng thận theo độ thanh thải creatinin và mức liều tương ứng sẽ được ghi ở mục “Liều dùng cho người bệnh suy thận”

 Với người bệnh suy gan, không có thông số hiệu chỉnh như với người bệnh suy thận mà phải tuân theo hướng dẫn của nhà sản xuất, thường là căn cứ vào mức độ suy gan theo phân loại Child-Pugh

Bảng 1.3 Vị trí bài xuất chính của một số kháng sinh

Cefotaxim Cefoperazol

Thận Gan Lincomycin

Clindamycin

Gan Gan Erythromycin

Azithromycin

Gan Gan Tetracyclin

Doxycyclin

Thận Gan Pefloxacin

Ofloxacin

Gan Thận

1.1.5 Phối hợp kháng sinh

Trong thực tế để nâng cao hiệu quả điều trị, một số trường hợp cần thiết chúng ta phải phối hợp kháng sinh

1.1.5.1 Cơ sở lí thuyết cho phối hợp kháng sinh là nhằm mục đích:

- Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng: với những đề kháng do đột biến thì phối hợp kháng sinh sẽ làm giảm xác suất xuất hiện một đột biến kép Ví dụ: xác suất đột biến kháng streptomycin là 10-7 và đột biến kháng rifampicin là 10-9 ,thì xác suất đột biến đề kháng cả 2 kháng sinh nàu là 10-16 Đay chính là lí do phải phối hợp kháng sinh trong điều trị lao và phong; ngoài ra còn áp dụng cho một số bệnh phải điều trị kéo dài như viêm màng trong tim và viêm tuỷ xương

- Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra, ví dụ do cả vi khuẩn hiếu khí và kị khí thì phối hợp beta-lactam với metronidazole như trường hợp viêm phúc mạc, áp xe não, áp xe phổi, một số nhiễm khuẩn phụ khoa…Như vậy mỗi kháng sinh diệt một loại vi khuẩn, phối hợp kháng sinh sẽ diệt nhiều loại vi khuẩn hơn

- Làm tăng khả năng diệt khuẩn: ví dụ sulfamethoxazol và trimethoprim (trong Co-trimoxazol) tác động vào 2 điểm khác nhau trong quá trình sinh tổng hợp acid folic hoặc cặp phối hợp kinh điển beta-lactam (penicillin hoặc cephalosporin) với aminoglycoside (gentamicin hoặc tobramycin hay amikacin)

1.1.5.2 Kết quả của phối hợp kháng sinh

Mỗi kháng sinh đều có ít nhiều tác dụng không mong muốn; khi phối hợp thì những tác dụng phụ này cũng sẽ cộng lại hoặc tăng lên Không nên hy vọng phối hợp thì hạ được liều lượng từng thuốc vì có thể dẫn đến nguy cơ xuất hiện vi khuẩn kháng kháng sinh

Phối hợp kháng sinh có thể dẫn đến tác dụng cộng (addition) hoặc hiệp đồng (synergism) hoặc đối kháng (antagonism) hay không thay đổi (indifference) so với 1 thuốc đơn lẻ

 Tác dụng đối kháng: 2 mà tác dụng không bằng 1 thuốc

- Phối hợp các kháng sinh có cùng một tác động sẽ có tác dụng đối kháng

vì chúng đẩy nhau ra khỏi đích, ví dụ phối hợp erythromycin với clindamycin (hoặc lincomycin) và chloramphenicol

- Dùng tetracyclin cùng penicillin có thể dẫn đến tác dụng đối kháng, vì penicillin có tác dụng tốt trên những tế bào đang nhân lên, trong khi tetracyclin lại ức chế sự phát triển của những tế bào này

 Tác dụng hiệp đồng (đơn giản hoá có thể nói: 1+1 lớn hơn 2):

- Trimethoprim và sulfamethoxazol ức chế 2 chặng khác nhau trên cùng một con đường tổng hợp coenzym – acid folic cần thiết cho vi khuẩn phát triển nên 2 thuốc này có tác dụng hiệp đồng và được phối hợp thành một sản phẩm (Co-trimoxazol)

- Cặp phối hợp kinh điển: một beta-lactam với một aminoglycoside cho kết quả hiệp đồng do beta-lactam làm mất vách tạo điều kiện cho aminoglycoside dễ dàng xâm nhập vào tế bào và phát huy tác dụng Ví

dụ phối hợp piperacilin với aminoglycoside điều trị nhiễm khuẩn nặng

do trước khuẩn mủ xanh; penicillin với gentamicin nhằm diệt liên cầu

- Phối hợp penicillin với một chất ức chế beta-lactamase giúp cho penicillin không bị phân huỷ và phát huy tác dụng; ví dụ phối hợp amoxicillin với acid clavulanic hoặc ampicillin với sulbactam hay ticarcilin với acid clavulanic Acid clavulanic hoặc sulbactam đơn độc không có tác dụng của một kháng sinh, nhưng có ai lực mạnh với beta-lactamase do plasmid của tụ cầu và nhiều trực khuẩn đường ruột sinh ra

- Phối hợp 2 kháng sinh cùng ức chế sinh tổng hợp vách vi khuẩn, nếu mỗi kháng sinh tác động vào một protein gắn penicillin (PBP) – enzym trong quá trình tổng hợp vách thì sẽ có tác dụng hiệp đồng; ví dụ phối hợp

ampicillin (gắn PBP1) với mecilinam (gắn PBP2) hay ampicillin với ticarcilin

 Chỉ dẫn chung cho phối hợp kháng sinh

- Phối hợp kháng sinh là cần thiết cho một số ít trường hợp như điều trị lao, phong, viêm màng trong tim, Brucellosis

- Ngoài ra, có thể phối hợp kháng sinh cho những trường hợp: bệnh nặng

mà không có chẩn đoán Vi sinh hoặc không chờ được kết quả xét nghiệm; người suy giảm đề kháng; nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn khác nhau

- Khi phối hợp, cần dùng đủ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có tính chất dược động học gần nhau hoặc có tác dụng hiệp đồng Tác dụng kháng khán khuẩn in vivo (trong cơ thể) thay đổi tuỳ theo số lượng và tuổi (non- đang sinh sản hay già) của vi khuẩn gây bệnh cũng như các thông số dược động học của các kháng sinh được dùng phối hợp

- Một số ví dụ: nhiễm khuẩn nặng do tụ cầu có thể dùng các phối hợp khác nhau như oxacilin (hoặc flucloxacilin) với acid fusidic hoặc cephalosporin thế hệ 1 với aminoglycoside hoặc aminoglycosid với clindamycin Khi nhiễm vi khuẩn kị khí thì dùng metronidazol phối hợp để chữa viêm phúc mạc hay các nhiễm khuẩn ổ bụng; nếu nghi nhiễm vi khuẩn kị khí ở vùng đầu và đường hô hấp thì dung clindamycin (kháng sinh này có tác dụng tốt trên cả vi khuẩn Gram-dương và vi khuẩn kị khí)

- Quan sát in vivo cho thấy phần lớn các phối hợp kháng sinh có kết quả không khác biệt (indifferent) so với dùng một kháng sinh, trong khi đó các tác dụng không mong muốn do phối hợp lại thường gặp hơn; vì vậy cần thận trọng và giám sát tốt người bệnh khi kê đơn kháng sinh

1.2 Qui định kê đơn thuốc nội trú trong quá trình sử dụng thuốc tại

bệnh viện

Hình 1.1: Mô hình sử dụng thuốc tại bệnh viện

1.2.1 Kê đơn nội trú trong quá trình sử dụng thuốc

 Khi người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện, bác sĩ điều trị phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo qui định của

Bộ y tế) để chỉ định thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc

 Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:

- Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;

- Phù hợp với tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

- Phù hợp với tuổi và cân nặng;

- Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

- Không lạm dụng thuốc

SỬ DỤNG THUỐC

Chẩn đoán

Kê đơn

Giao phát

Tuân thủ điều trị

 Cách ghi chỉ định thuốc

- Chỉ định thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh

án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh

- Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc

- Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài

rõ ngày bắt đầu và ngày kết thúc sử dụng thuốc

 Chỉ định thời gian dùng thuốc

- Trường hợp người bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn biến của bệnh

- Trường hợp người bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày

- Trường hợp người bệnh đã được lựa chọn thuốc và liều thích hợp, thời gian chỉ định thuốc tối đa không quá 2 ngày (đối với ngày làm việc) và không quá 3 ngày (đối với ngày nghỉ)

 Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh

- Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp

- Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm

 Bác sĩ phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và người bệnh (hoặc gia đình người bệnh) Theo dõi đáp ứng của người bệnh khi dùng thuốc và xử lý kịp thời các tai biến do dùng thuốc Báo cáo phản ứng có hại của thuốc cho khoa Dược khi xảy ra.[1]

1.2.2 Các chỉ số về sử dụng kháng sinh

a Dựa trên bộ chỉ số đánh giá sử dụng thuốc của Tổ chức y tế thế giới, nhằm đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, cơ quan phát triển quốc tế và tổ chức quản lý sức khỏe trong hệ thống dược phẩm của Mỹ đã đưa

ra bộ chỉ số về sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Bộ chỉ số này bao gồm 17 chỉ số, trong đó 5 chỉ số liên quan đến bệnh viện, 9 chỉ số liên quan đến kê đơn, 2 chỉ số liên quan đến chăm sóc bệnh nhân và 1 chỉ số liên quan đến kháng sinh đồ Tài liệu cung cấp công cụ cho Hội đồng thuốc và điều trị, các nhà quản lý tại các điều tra xác định vấn đề trong sử dụng kháng sinh tại địa phương mình Tùy theo hoàn cảnh cụ thể của từng bệnh viện, các nhà nghiên cứu, quản lý có thể lựa chọn các chỉ số phù hợp để tiến hành đánh giá

Các chỉ số bệnh viện

- Sự sẵn có các văn bản hướng dẫn điều trị chuẩn (STGs) đối với các bệnh truyền nhiễm

- Sự sẵn có danh sách thuốc bệnh viện đã được phê duyệt hoặc danh sách thuốc thiết yếu (EML)

- Tính sẵn có kháng sinh thiết yếu trong kho thuốc của Bệnh viện

- Trung bình số ngày kháng sinh thiết yếu trong kho hết

- Tỷ lệ % giá trị tiêu thụ cho kháng sinh so với tổng giá trị tiêu thụ tiền thuốc

Các chỉ số liên quan đến kê đơn

- Tỷ lệ % các bệnh nhân nằm viện được kê một hoặc nhiều kháng sinh

- Số lượng trung bình thuốc kháng sinh được kê cho một bệnh nhân điều trị nội trú

- Tỷ lệ % các thuốc kháng sinh được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện

- Giá trị tiêu thụ trung bình thuốc kháng sinh được kê cho bệnh nhân điều trị nội trú

- Số ngày trung bình bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh

- Tỷ lệ % bệnh nhân phẫu thuật được sử dụng kháng sinh dự phòng trước

mổ

- Tỷ lệ % bệnh nhân viêm phổi được kê thuốc kháng sinh theo hướng dẫn điều trị chuẩn

Các chỉ số liên quan đến chăm sóc bệnh nhân

- Tỷ lệ liều kháng sinh được kê đơn theo đúng quy định

- Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh

Các chỉ số bổ sung

- Tỷ lệ % kháng sinh đồ được làm trên tổng số bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh

b Thông tư số 21/TT-BYT ra ngày 8/8/2013 của Bộ Y tế đã đưa ra các chỉ số liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng sinh tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu gồm:

Các chỉ số kê đơn:

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn

- Tỷ lệ % thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN)

- Tỷ lệ % đơn kê có kháng sinh

- Tỷ lệ % đơn kê có thuốc tiêm

- Tỷ lệ % thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ Y tế ban hành

Các chỉ số chăm sóc người bệnh:

- Thời gian khám bệnh trung bình

- Thời gian phát thuốc trung bình

- Sự sẵn có của các thuốc chủ yếu

Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện:

- Tỷ lệ % người bệnh được điều trị không dùng thuốc

- Giá trị tiêu thụ cho thuốc trung bình của mỗi đơn

- Tỷ lệ % giá trị tiêu thụ thuốc dành cho kháng sinh

- Tỷ lệ % giá trị tiêu thụ thuốc dành cho thuốc tiêm

- Tỷ lệ % đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị

- Tỷ lệ % người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khoẻ

- Tỷ lệ % cơ sở y tế tiếp cận được các thông tin thuốc khách quan

Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện:

- Số ngày nằm viện trung bình

- Tỷ lệ % thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện

- Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Giá trị tiêu thụ trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Tỷ lệ % người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật hợp lý

- Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo của bệnh viện

- Tỷ lệ % người bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được [6]

c Theo Quyết định 772/QĐ-BYT về “ Ban hành tài liệu hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện ’’ ra ngày 4/3/2016 cũng xây dựng một số chỉ tiêu đánh giá:

Tiêu chí về sử dụng kháng sinh:

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh đường tiêm

- Ngày điều trị kháng sinh (DOT- Days Of Therapy) trung bình

- Liều dùng một ngày (DDD- Defined Daily Dose) với từng kháng sinh

cụ thể

- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể [26]

Tiêu chí về nhiễm khuẩn bệnh viện

- Tỷ lệ % người bệnh mắc nhiễm khuẩn bệnh viện trên tổng số người

- Tỷ lệ % dung dịch vệ sinh tay sử dụng trên tổng số giường bệnh

- Tỷ lệ % các trường hợp nhiễm vi khuẩn đa kháng (trong đó có

carbapenem) được cách ly

Tiêu chí về mức độ kháng thuốc (xác định theo tiêu chuẩn EUCAST hoặc CLSI):

- Số lượng, tỷ lệ % vi khuẩn kháng thuốc đối với từng loại kháng sinh/

từng loại bệnh phẩm/ khoa hoặc khối lâm sang;

- Số lượng, tỷ lệ % chủng vi khuẩn sinh β-lactam phổ rộng (Extended spectrum beta-lactamase – ESBL);

- Số lượng, tỷ lệ % chủng tụ cầu vàng kháng methicillin

(Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus – MRSA);

- Số lượng, tỷ lệ % chủng tụ cầu vàng giảm tính nhạy cảm với vancomycin (ở mức I-Intermediate) (Vancomycin-resistant

Staphylococcus Aureus – VRSA);

- Số lượng, tỷ lệ % chủng cầu khuẩn đường ruột kháng vancomycin

(Vancomycin- Resistant Enterococcus – VRE);

dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn)

1.3 Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong những năm gần đây

1.3.1 Thực trạng kê đơn kháng sinh trên Thế giới:

1.3.1.1 Thực hiện qui định về kê đơn thuốc kháng sinh

Một nghiên cứu tại Mỹ, trong thời gian nghiên cứu có 10.070 đơn thuốc được viết tay thì xuất hiện 530 lỗi (5,3%) Trong số đó các lỗi về thuốc: 53% thiếu ít nhất một liều, 15% liên quan đến sai liều, 8% lỗi tần số và 5% lỗi đường dùng [24]

Tại Saudi Arabia tiến hành một nghiên cứu trên bệnh nhân nhi điều trị nội trú có kết quả 56% đơn thuốc có sai sót, trong đó sai liều là 22%, sai đường dùng là 12%, sai về số lần dùng thuốc là 5,4% [25]

1.3.1.2 Thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khuyến cáo về thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh đáng lo ngại trên toàn cầu: khoảng 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở y tế được kê đơn kháng sinh, tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng, khoảng 20-90% số ca viêm đường hô hấp trên do virus được điều trị bằng kháng sinh và 60-90% bệnh nhân được kê đơn kháng sinh không phù hợp Thực trạng sử dụng kháng sinh ngoại trú chính là thách thức cho các bác

sĩ trong điều trị các bệnh nội trú.Phân tích số liệu về kê đơn và sử dụng thuốc theo đơn cho thấy thực trạng chung ở cả các nước phát triển và đang phát triển

là bác sĩ, nhân viên y tế và người bệnh đều chưa sử dụng thuốc một cách hợp

lý Vấn đề chính bao gồm không tuân thủ chỉ định điều trị; tự ý sử dụng những thuốc phải kê đơn, lạm dụng thuốc kháng sinh và thuốc tiêm, lạm dụng dụng những thuốc tương đối an toàn, sử dụng những thuốc đắt tiền không cần thiết

1.3.2 Thực trạng kê đơn kháng sinh ở Việt Nam:

1.3.2.1 Thực hiện qui định về kê đơn thuốc kháng sinh

Hiện nay nhờ ứng dụng công nghệ thông tin vào kê đơn nhằm giảm sai sót trong việc thực hiện các qui định về kê đơn thuốc như ghi thông tin người bệnh: tên, tuổi, giới, địa chỉ, số lượng, hàm lượng… Tuy nhiên vẫn còn nhiều bệnh viện trên cả nước ghi hồ sơ bệnh án bằng tay nên vẫn còn sai sót như:

Sai sót trong kê đơn: những lỗi thường gặp của thầy thuốc khi kê đơn

đó là viết nhầm tên thuốc, thiếu hiểu biết về thuốc, nhầm lẫn về liều lượng, đặt nhầm dấu thập phân ở hàm lượng, nhầm lẫn về tần suất dùng thuốc trong ngày, viết chữ quá khó đọc, không thận trọng khi dùng chữ viết tắt, không chú

ý đến tương tác, không chú ý điều chỉnh liều lượng, không quan tâm đến tiền

sử bệnh của người dùng thuốc Có tới 80-90% thầy thuốc nghĩ rằng mỗi triệu chứng ở bệnh nhân cần phải điều trị bằng một loại thuốc riêng biệt nên đã kê đơn nhiều loại thuốc Đôi khi, thầy thuốc kê đơn chịu áp lực của bệnh nhân lẫn gia đình họ muốn dùng nhiều thuốc để nhanh khỏi bệnh Ngoài ra, người thầy thuốc còn lạm dụng thuốc vì lợi ích, áp lực kinh tế, sự tác động của trình dược, các “hoa hồng” hấp dẫn của những công ty dược phẩm “giàu quyền lực” Uống thuốc ngoài tác dụng chữa bệnh, thuốc còn gây ra những phản ứng ảnh hưởng không tốt đến sức khỏe, đây là những tác dụng không mong muốn hay còn gọi là tác dụng phụ của thuốc Vì thế, vấn đề an toàn sử dụng thuốc là trách nhiệm đặt ra cho cả Bác sĩ, Dược sĩ, Điều dưỡng, Cơ quan quản lí dược, Nhà sản xuất và Bệnh nhân Trong một nghiên cứu đánh giá chất lượng kê đơn trong điều trị tại khoa tiêu hóa của một Bệnh viện tuyến Thành phố cho thấy: số thuốc được kê trong đơn ít nhất là 3, số thuốc nhiều nhất trong một đơn là 8, đơn có số tương tác lớn nhất là 3 [10] Điều trị nhiều thuốc thì tần suất ADR tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc trong một lần điều trị Do

đó có thể nói rằng số tương tác tăng theo cấp số nhân so với số thuốc được kê Mặc dù bác sĩ kê đơn là nhằm mục đích chăm sóc điều trị bệnh nhân song thực tế không có loại thuốc nào khi sử dụng lại không có rủi ro của nó

Sử dụng kháng sinh không hợp lí: mức độ sử dụng kháng sinh tại

Việt Nam tương đối cao so với các nước trên thế giới, tình trạng kháng sinh cũng cho thấy mức độ đáng báo động tại tất cả các bệnh viện Năm 2010, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc đã sử dụng của Việt nam chiếm 37,7%[7], thống kê các báo cáo về tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện của BYT cho thấy kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí mua thuốc, hóa chất [15] kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở những hiệu thuốc vùng nông thôn cũng như thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về kháng sinh và kháng kháng sinh của người bán thuốc cũng như người dân còn thấp, đặc biệt ở vùng nông thôn Ta thấy 88% nhà thuốc thành thị và 91% nhà thuốc ở nông thôn là con số phản ánh việc bán thuốc kháng sinh không có đơn Đặc biệt kháng sinh đã đóng góp 13,4% ở thành thị và 18,7% ở nông thôn trong tổng số doanh thu của hiệu thuốc, qua đó có thể thấy rằng thực trạng tự mua thuốc, tự điều trị không cần đơn đang diễn ra khá phổ biến ở nước ta, đó là một trong những nguyên nhân gây nên tình trạng kháng thuốc

và là 1 vấn đề đáng báo động Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, các bệnh viện đa khoa tỉnh ở các thành phố lớn như: Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh…về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh giai đoạn 2008-2009 cho thấy năm 2009: Mức độ kháng kháng sinh phổ biến trong nhóm vi khuẩn Gram âm bao gồm: Acinetobacter sp, Pseudomonas, Ecoli và Klebsiella sp Nhìn chung, khoảng 30-70% vi khuẩn Gram âm kháng các kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và 4, xấp xỉ 40-60% kháng với các kháng sinh nhóm Aminoglycosides và Fluoroquinolones Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy cảm với Imipemem[3], chi phí kháng sinh trong điều trị chiếm tới 17% trên tổng chi phí khám dịch vụ của người dân Dựa trên khảo sát 80.175 đơn thuốc điều trị ngoại trú được tiến hành tại bệnh viện Bạch Mai năm 2013 cho thấy số đơn thuốc sử dụng từ 1-5

thuốc chiếm 89,93%, số đơn sử dụng 6-10 thuốc chiếm 10,5%, số đơn sử dụng từ 11-15 thuốc chiếm 0,02%, tỷ lệ đơn kê kháng sinh cho bệnh nhân ngoại trú bệnh viện là 29% Trong đó, một số khoa của bệnh viện kê đơn với

tỉ lệ cao: khoa Răng Hàm Mặt 92,78%, khoa sản 76,97%, khoa da liễu 51,92% sự kết hợp kháng sinh ở bệnh viện Bạch Mai tương đối phổ biến chiếm tỉ lệ 37,06% trong đó chủ yếu kết hợp 2 kháng sinh chiếm 94,2% Kháng sinh được kê đơn ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai phần lớn sử dụng theo đường uống 88,32%, tỉ lệ kháng sinh sử dụng theo đường tiêm hoặc đường truyền tĩnh mạch chỉ chiếm tỉ lệ rất nhỏ 0,76%, còn lại là đường khác [15] Thực trạng này là hậu quả tất yếu của mức độ sử dụng kháng sinh cao cả trên người và trong nông nghiệp, mà đa phần là tình trạng sử dụng không hợp

lí Đó chính là những lí do làm cho hiệu quả sử dụng thuốc không cao, lãng phí, đồng thời cũng là một trong các nguyên nhân tạo nên nhiều chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, một vấn đề nan giải hiện nay

1.3.2.2 Thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh ở Việt Nam

Theo thống kê,chỉ riêng từ năm 2009 đến 2015, mức sử dụng kháng sinh tại Việt Nam tăng gần gấp ba lần so với 5 năm trước đó

Theo khảo sát của Bệnh viện Chợ Rẫy, khoảng một nửa kháng sinh được bác

sĩ kê đơn bất hợp lý Nhiều bác sĩ chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân không nhiễm khuẩn, kéo dài và không cần thiết… Phần lớn vi khuẩn đường ruột E.coli, vi khuẩn gây nhiễm trùng K pneumoniae, vi khuẩn A.baumannii (gây nhiễm khuẩn bệnh viện) kháng kháng sinh

PGS.TS Lương Ngọc Khuê Cục trưởng Cục Quản lý khám chữa bệnh (Bộ Y tế) cho biết, trong khi nhiều quốc gia phát triển đang còn sử dụng kháng sinh thế hệ 1 có hiệu quả thì Việt Nam đã phải sử dụng tới kháng sinh thế hệ 3 và 4 Đáng lo ngại hơn, ở nước ta đã xuất hiện một vài loại siêu vi khuẩn kháng lại tất cả các loại kháng sinh Phổ biến nhất là nhóm vi khuẩn gram âm đường ruột

Tình trạng các bác sĩ sử dụng kháng sinh không hợp lý cũng được cảnh báo Theo khảo sát của BV Chợ Rẫy, khoảng 50% kháng sinh được bác sĩ kê đơn bất hợp lý; 32% bác sĩ chỉ định sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân không nhiễm khuẩn; 33% bác sĩ sử dụng kháng sinh kéo dài và không cần thiết… Trong khi tốc độ tìm ra kháng sinh mới trên thế giới không kịp so với mức độ gia tăng của các vi khuẩn kháng kháng sinh

Không phải bệnh gì dùng thuốc kháng sinh cũng khỏi, nếu dùng không đúng sẽ nguy hại đến sức khỏe Đặc biệt, đối với trẻ nhỏ, việc lạm dụng kháng sinh trong điều trị bệnh sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển và sức khỏe của trẻ Không thể thấy các biểu hiện của bé giống bệnh này rồi tự ý mua thuốc điều trị bệnh Hoặc không nên thấy các mẹ khác nói con họ bị như vậy dùng thuốc này là khỏi mà nghe theo và áp dụng vào con mình Mỗi đứa trẻ là một

cá thể khác nhau, phản ứng mỗi bé một khác, yếu tố cơ địa mỗi bé một khác nên cùng một bệnh nhưng với mỗi bé lại có cách điều trị riêng

Bên cạnh đó, tình trạng lạm dụng thuốc, không đến khám bác sĩ mà tự

ý ra hiệu thuốc mua thuốc về điều trị, mua thuốc theo đơn của người khác hoặc nghe theo sự mách bảo của người khác… cũng góp phần làm gia tăng số lượng và mức độ các trường hợp dị ứng thuốc Và hậu quả của việc lạm dụng thuốc dẫn đến kháng thuốc là làm cho thời gian điều trị bệnh kéo dài, kéo theo

sử dụng nhiều kháng sinh, sẽ lại ảnh hưởng đến kinh tế, giá thành điều trị tăng cao Đặc biệt, nhiều khuẩn kháng thuốc còn khiến nguy cơ tử vong tăng cao, nhất là với nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm khuẩn

1.4 Vài nét về bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo

950.000 lƣợt bệnh nhân tới khám bệnh, trong đó điều trị nội trú trên 12.500 lƣợt và phẫu thuật trên 4.900 lƣợt

Bảng 1.4 Cơ cấu nhân lực bệnh viện Hoàn Hảo

Các phòng chức

năng

Khoa cận lâm sàng

Khoa xét nghiệm

Khoa chẩn đoán hình ảnh

1.4.2 Tổ chức và nhân sự khoa Dược

Khoa Dược là khoa chuyên môn thuộc sự điều hành, quản lý trực tiếp của giám đốc bệnh viện Khoa Dược là nơi thực hiện Chính sách Quốc gia về thuốc bao gồm các bộ phận: tổ kho cấp phát, tổ dược chính thống kê, tổ dược lâm sàng - thông tin thuốc, phòng pha chế thuốc, nhà thuốc bệnh viện đạt tiêu chuẩn GPP

Cơ cấu nhân lực trong khoa Dược gồm: 31 người trong đó có 1 dược sĩ chuyên khoa cấp I, 1 dược sĩ đại học, 29 dược sĩ trung học, dược tá Khoa dược thực hiện giao thuốc tận khoa lâm sàng, công tác quản lý xuất nhập được thực hiện với sự hỗ trợ của phần mềm quản lý

1 Bệnh của hệ thống cơ, xương và

2 Bệnh của hệ tiêu hoá K00-K93 22,323 18,97

3 Bệnh của hệ tuần hoàn I00-I99 17,816 15,14

của các nguyên nhân bên ngoài S00-T98 1,729 1,47

1.4.4 Thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện

Trong năm 2017 có 6.936 lượt bệnh nhân điều trị nội trú với tổng số tiền thuốc kháng sinh là 2,878,000,000 VNĐ Mỗi ngày một bác sĩ phải xử lý tương đối nhiều hồ sơ bệnh án điều trị nội trú bằng tay dẫn đến tình trạng sai sót trong qui định về kê đơn và tình trạng lạm dụng kháng sinh khi kê đơn Tình trạng chỉ định thuốc quá liều, thiếu hiểu biết về thuốc, nhầm lẫn về tần suất dùng thuốc trong ngày, không theo phác đồ điều trị, chưa chú ý tới tương tác, không điều chỉnh liều cũng như không quan tâm đến các yếu tố ảnh hưởng của thức ăn thức uống khi hướng dẫn dùng thuốc cho bệnh nhân

1.5 Tính cấp thiết của đề tài

Bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo tỉnh Bình Dương có vị trí gần các khu công nghiệp và khu chế xuất, do đó bệnh viện là nơi đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của một lượng lớn công nhân trong khu vực gần bệnh viện, mặc khác trong những năm gần đây thực trạng nhiễm khuẩn ngày càng gia tăng, đồng thời nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng và chiếm phần lớn trong chi phí sử dụng thuốc của bệnh viện Năm 2017, chi phí sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú là khoảng 2,8 tỷ đồng chiếm khoảng 30% trong tổng chi phí sử dụng thuốc nội trú tại bệnh viện 8,7 tỷ đồng Hiện chưa

có đề tài nào nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện, do vậy việc triển khai nghiên cứu đánh giá

đề tài trên là hết sức cần thiết nhằm góp phần cho việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện được an toàn và hợp lý hơn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án có sử dụng KS trong điều trị nội trú của các khoa lâm sàng tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ ngày 01/ 01/2017 đến ngày 31/12/2017;

- Địa điểm: Bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo tỉnh Bình Dương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

* Tóm tắt nội dung nghiên cứu:

Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu được tóm tắt theo sơ đồ sau: