Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng để phòng tránh được các tương tác thuốc - bệnh cần tích hợp hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng CDSS trên phần mềm kê đơn của Bệnh viện HIS [72].. Xuấ
TỔNG QUAN
Tổng quan về tương tác thuốc - bệnh
1.1.1 Định nghĩa về tương tác thuốc - bệnh
Tương tác thuốc là hiện tượng phổ biến trong thực hành lâm sàng, có thể làm thay đổi hiệu quả và an toàn của thuốc điều trị Các loại tương tác được phân thành: tương tác thuốc - bệnh, tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn/đồ uống, tương tác thuốc - thảo mộc và tương tác thuốc - gen Việc nhận diện và đánh giá các loại tương tác này giúp bác sĩ điều chỉnh liệu pháp, tối ưu liều và lời khuyên về dinh dưỡng hoặc thảo mộc để giảm nguy cơ biến cố bất lợi Việc thu thập đầy đủ thông tin về thuốc đang dùng, thực phẩm, thảo mộc và yếu tố di truyền là cách tiếp cận hiệu quả để quản lý tương tác thuốc trong chăm sóc sức khỏe.
Tương tác thuốc – bệnh được định nghĩa là sự tác động lẫn nhau giữa một thuốc và một tình trạng bệnh cụ thể, có thể làm giảm hiệu quả điều trị hoặc ngược lại làm tăng độc tính của thuốc Ví dụ, aspirin có thể làm nặng thêm loét dạ dày – tá tràng; ngược lại, loét dạ dày – tá tràng có thể làm tăng hấp thu aspirin dẫn đến tăng các tác dụng phụ không mong muốn, trong đó nguy cơ xuất huyết là đáng lo ngại Nghiên cứu này tập trung vào khía cạnh thuốc được kê đơn cho một tình trạng bệnh lý cụ thể nhưng có thể làm trầm trọng thêm căn bệnh mắc kèm khác.
Ví dụ, một số thuốc chẹn beta được dùng để điều trị bệnh tim mạch có thể làm trầm trọng hen suyễn và che giấu biểu hiện của hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường Bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc huyết áp thấp, loét dạ dày - tá tràng, tăng nhãn áp, phì đại tuyến tiền liệt và mất ngủ có nhiều khả năng gặp tương tác giữa thuốc và bệnh [10].
1.1.2 Mức độ tương tác thuốc – bệnh
Trong một số tài liệu, tương tác thuốc - bệnh được phân loại theo mức độ nặng của tương tác, cao nhất là mức chống chỉ định, tiếp theo là mức cực kỳ thận trọng và mức thận trọng trung bình Tờ thông tin sản phẩm là nguồn thông tin quan trọng được dùng để tra cứu tương tác thuốc - bệnh Trong tờ thông tin này, các tương tác thuốc - bệnh được liệt kê ở các mục “chống chỉ định”, “thận trọng” và “tác dụng không mong muốn”, đi kèm với các khuyến cáo chống chỉ định hoặc cần tránh sử dụng trên lâm sàng.
1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc - bệnh
1.1.3.1 Các yếu tố thuộc về bệnh nhân
Những yếu tố liên quan đến bệnh nhân ảnh hưởng đến mức độ và loại tương tác thuốc có thể gặp phải Các nghiên cứu trước đây cho thấy gánh nặng bệnh tật, yếu tố chủng tộc, giới tính và tuổi tác là những biến số quan trọng cần xem xét khi đánh giá nguy cơ tương tác thuốc ở người bệnh Hiểu rõ các yếu tố này giúp tối ưu hóa quá trình kê đơn, giảm biến cố bất lợi và cá nhân hóa phác đồ điều trị dựa trên đặc điểm từng nhóm bệnh nhân.
Ở bệnh nhân có gánh nặng bệnh tật cao (đa bệnh, số lượng bệnh tật lớn), việc đồng thời sử dụng nhiều thuốc làm tăng nguy cơ tương tác thuốc - bệnh Tương tác thuốc - bệnh thường gặp ở người mắc từ ba loại bệnh trở lên và hay gặp ở các nhóm bệnh như nội tiết, suy nhược, rối loạn chuyển hóa, cũng như các bệnh mạn tính điển hình như tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh thận mạn Nghiên cứu cho thấy tiền sử nhập viện trong năm trước là yếu tố nguy cơ, vì nhập viện trước có thể làm tăng gánh nặng bệnh tật cho người cao tuổi.
Chủng tộc và giới tính được xem là những yếu tố ảnh hưởng tới tương tác thuốc - bệnh, và đã được nhắc đến nhiều trong các nghiên cứu y khoa Tuy nhiên, đây vẫn là vấn đề gây tranh cãi do có nhiều quan điểm khác nhau giữa các tác giả Nguyên nhân của sự bất đồng có thể xuất phát từ sự khác biệt về bối cảnh nghiên cứu, quy mô mẫu và phương pháp nghiên cứu được áp dụng.
Trong một nghiên cứu về bệnh nhân mắc sa sút trí tuệ, té ngã và bệnh thận mạn, người Tây Ban Nha có tỷ lệ tương tác thuốc - bệnh cao hơn người da trắng, và ở nhóm này tỷ lệ ở người da trắng cũng cao hơn ở người da đen (chỉ trong nhóm bệnh nhân sa sút trí tuệ) Ngược lại, một nghiên cứu khác cho rằng tương tác thuốc - bệnh thường gặp ở người da đen nhiều hơn Về yếu tố giới tính, có quan điểm cho rằng tương tác thuốc - bệnh gặp ở nữ nhiều hơn, trong khi một quan điểm khác lại cho thấy tỷ lệ cao ở nam giới.
Tuổi tác là một yếu tố làm gia tăng nguy cơ tương tác thuốc - bệnh trên bệnh ở bệnh nhân Theo WHO, dân số cao tuổi đang tăng nhanh và dự báo đến năm 2050 cứ 4 người sẽ có 1 người trên 65 tuổi Đồng thời với lão hóa là tình trạng đa bệnh lý và số lượng thuốc kê đơn ngày càng nhiều, làm tăng nguy cơ tương tác thuốc – bệnh Một nghiên cứu cho thấy bệnh nhân trên 60 tuổi là nhóm thường xuyên gặp phải các tương tác thuốc và các bệnh lý đi kèm.
Có 5 tương tác thuốc - bệnh được nhắc tới phổ biến trong lão khoa [30] Nguyên nhân chính là sự thay đổi của dược động học và dược lực học ở người cao tuổi, bên cạnh tỉ lệ mắc các bệnh mãn tính và các bệnh kèm theo ngày càng cao, dẫn tới đòi hỏi phải dùng nhiều loại thuốc để điều trị Vì vậy, quá trình này làm tăng nguy cơ tác dụng phụ của thuốc (ADR) thông qua tương tác thuốc - thuốc và thuốc - bệnh [34], [37].
1.1.3.2 Yếu tố thuộc về thuốc mà bệnh nhân sử dụng
Các yếu tố liên quan đến thuốc bao gồm số lượng và loại thuốc mà bệnh nhân đang dùng Dùng nhiều thuốc, hay polypharmacy, là vấn đề được đề cập thường xuyên trong các nghiên cứu và là nguyên nhân gây tương tác thuốc – bệnh cũng như tương tác giữa các thuốc với nhau Trong một nghiên cứu về bệnh nhân hồi sức cấp cứu, những người dùng ba loại thuốc trở lên và bệnh nhân trên 50 tuổi dùng hai loại thuốc trở lên có nguy cơ tương tác thuốc – bệnh cao đáng kể Một số loại thuốc có khả năng tương tác với bệnh lý đã được đề cập trong các nghiên cứu trước đây bao gồm NSAIDs ở bệnh nhân tăng huyết áp và tim mạch, albuterol ở bệnh nhân tăng huyết áp, furosemide ở bệnh nhân đái tháo đường, ibuprofen, prednisolone, thuốc chẹn kênh canxi ở bệnh nhân suy tim, thuốc chẹn beta ở bệnh nhân đái tháo đường, thuốc kháng cholinergic, và NSAIDs ở người có tiền sử loét dạ dày tá tràng mà không được bảo vệ dạ dày [30], [35], [39], [52], [55].
1.1.3.3 Yếu tố thuộc về cán bộ y tế:
Vai trò của bác sĩ trong chẩn đoán và điều trị là yếu tố then chốt để cải thiện và nâng cao sức khỏe bệnh nhân Nếu bác sĩ không nắm đầy đủ thông tin về các thuốc đã kê hoặc đang sử dụng, có thể xảy ra tương tác thuốc nghiêm trọng mà không có sự kiểm soát [85] Một trong các sai sót phổ biến được đề cập là hiểu nhầm các tác dụng phụ thành triệu chứng bệnh mới, dẫn đến kê đơn dồn dập cho các tác dụng phụ này và làm tăng số thuốc trong đơn, từ đó làm tăng nguy cơ tương tác thuốc‑bệnh [21], [64].
Trong chăm sóc sức khỏe, dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện các tương tác thuốc - bệnh trong đơn thuốc và từ đó nâng cao an toàn cho người bệnh Tuy vậy, dù có trình độ chuyên môn cao, các dược sĩ vẫn không thể phát hiện được tất cả các tương tác tiềm ẩn, đặc biệt khi lịch sử bệnh và danh mục thuốc ngày càng phong phú Điều này nhấn mạnh sự cần thiết của việc kiểm tra chéo thông tin giữa bác sĩ, dược sĩ và người bệnh, cùng với việc đảm bảo lịch sử dùng thuốc đầy đủ, theo dõi phản ứng của cơ thể và phối hợp chặt chẽ để tối ưu hiệu quả điều trị và giảm thiểu rủi ro.
6 các tương tác có thể xảy ra trong đơn vì số lượng tương tác sẽ tăng lên đáng kể khi số lượng thuốc được kê tăng lên [30]
Các cán bộ y tế có thể tra cứu các chống chỉ định, thận trọng và cảnh báo đặc biệt cùng với tác dụng phụ trên tờ thông tin sản phẩm, dược thư và các nguồn tra cứu online như EMC, DailyMed Tuy nhiên, với số lượng bệnh nhân đông, lên tới hàng nghìn người mỗi ngày, bác sĩ phải đưa ra các quyết định lâm sàng nhanh chóng, và việc cấp phát thuốc dồn dập có thể gây quá tải cho dược sĩ trong công tác quản lý tương tác thuốc - bệnh.
Hơn nữa, khái niệm tương tác thuốc – bệnh vẫn còn khá mới tại Việt Nam, khiến cộng đồng y tế và người bệnh chưa có nhận thức đầy đủ về tác động của sự tương tác giữa thuốc và tình trạng bệnh lên kết quả điều trị Ở nước ta, nhóm nghiên cứu vẫn chưa tìm thấy đề tài nghiên cứu nào về tương tác thuốc – bệnh, cho thấy một khoảng trống đáng kể trong lĩnh vực dược lâm sàng và an toàn thuốc Việc nhận diện và đánh giá tương tác thuốc với bệnh lý là cần thiết để tối ưu liều, giảm biến cố bất lợi và cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh Để khai thác tiềm năng này, cần có thêm các nghiên cứu hệ thống và đề tài được cấp phép, từ đó xây dựng khuyến cáo lâm sàng phù hợp với thực tiễn Việt Nam và nâng cao nhận thức của cả chuyên môn lẫn cộng đồng về tương tác thuốc.
Tổng quan về quản lý tương tác thuốc – bệnh trong thực hành lâm sàng
1.2.1 Quy trình quản lý tương tác thuốc – bệnh trong thực hành lâm sàng
Tương tác thuốc - bệnh được coi là một biến cố quan trọng trong an toàn sử dụng thuốc và là vấn đề được quan tâm hàng đầu trong nhiều nghiên cứu trên thế giới Tuy nhiên, tại Việt Nam, việc tiếp cận thông tin và triển khai quản lý tương tác thuốc - bệnh vẫn đối mặt với nhiều khó khăn về kiến thức, tra cứu tài liệu, phát hiện và can thiệp cho người bệnh Để có cái nhìn tổng quan, cập nhật kiến thức và nâng cao khả năng quản lý tương tác thuốc - bệnh ở lâm sàng, nhóm nghiên cứu đã rà soát hàng loạt tài liệu và nghiên cứu trên thế giới và tổng hợp quy trình quản lý dựa trên hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) trên nền tảng phần mềm quản lý bệnh viện (HIS) Quy trình này hướng tới nâng cao nhận thức và kỹ năng của nhân viên y tế, cải thiện phát hiện sớm, can thiệp kịp thời và tạo điều kiện thực hành quản lý tương tác thuốc - bệnh hiệu quả hơn trong bối cảnh lâm sàng tại Việt Nam. -**Support Pollinations.AI:** -🌸 **Ad** 🌸Powered by Pollinations.AI free text APIs [Support our mission](https://pollinations.ai/redirect/kofi) to keep AI accessible for everyone.
Quy trình quản lý tương tác thuốc - bệnh bao gồm 6 bước cơ bản được đề xuất bởi Justine và cộng sự (2020) được trình bày ở Hình 1.1 dưới đây [84]:
Hình 1 1 Quy trình quản lý tương tác thuốc - bệnh của Justine và cộng sự năm
Dưới đây là mô chi tiết cho từng bước thực hiện quản lý tương tác thuốc - bệnh:
Bước 1: Lựa chọn nhóm thuốc để đánh giá
Trước khi tìm kiếm nhóm thuốc để đánh giá, 3 khía cạnh cần được làm rõ [84]:
1/ Xác định bệnh: Có một số hệ thống phân loại bệnh tật khác nhau như Phân loại Quốc tế dành cho chăm sóc cơ bản (ICPC) hay Phân loại Quốc tế về Bệnh tật và các Vấn đề liên quan đến sức khỏe (ICD) Vấn đề quan trọng là cần xác định được đúng loại bệnh trong tương tác đang đề cập đến vì không phải tài liệu Y khoa nào cũng sử dụng mã phân loại bệnh giống nhau và một số bệnh có triệu chứng lâm sàng giống nhau nhưng cơ chế bệnh sinh khác nhau
2/ Xác định mức độ ảnh hưởng có thể xảy ra trên lâm sàng:
Một tương tác thuốc - bệnh có thể ảnh hưởng đến tình trạng bệnh mắc kèm của người bệnh ở nhiều mức độ khác nhau, nhưng cần xác định được mức độ ảnh hưởng tối thiểu trên lâm sàng để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị Mức độ ảnh hưởng trên lâm sàng được xác định là: (1) Ảnh hưởng nhẹ, chỉ tác động tới một phần kiểm soát triệu chứng hoặc hoạt động của bệnh mà vẫn cho phép tiếp tục điều trị với giám sát; (2) Ảnh hưởng vừa, làm thay đổi mức kiểm soát bệnh và đòi hỏi xem xét điều chỉnh liều hoặc thay đổi thuốc để tối ưu hóa kết quả điều trị; (3) Ảnh hưởng nghiêm trọng, cần ngừng hoặc thay đổi phác đồ và đánh giá kỹ lưỡng tình trạng người bệnh để phòng ngừa biến chứng.
10 kết quả trên lâm sàng/ hoặc chất lượng sống của bệnh nhân, (2) khả năng diễn biến bệnh xấu đi
3/ Mức độ liên quan đến điều trị:
Cần xác định xem khả năng còn tồn tại của tương tác thuốc - bệnh sau khi đã điều trị thành công hoặc chữa khỏi bệnh
Nhóm thuốc được lựa chọn để đánh giá sẽ được tìm kiếm thông qua các nguồn tài liệu [84]:
1/ Tờ thông tin sản phẩm (TTSP): Tất cả các tờ TTSP của các thuốc được sử dụng tại BV sẽ được đưa vào để đánh giá Các mục “ chống chỉ định”, “ thận trọng khi sử dụng” đều được tra cứu Khi một bệnh được đề cập trong các mục này, tương tác thuốc - bệnh sẽ được lựa chọn để đưa vào đánh giá
2/ Các tài liệu Y khoa: Mỗi bệnh sẽ được tìm kiếm trên cơ sở dữ liệu điện tử
Để xác định các loại thuốc có khả năng liên quan đến tương tác thuốc - bệnh dựa trên bằng chứng hoặc hồ sơ dược lý, chúng tôi tra cứu và tổng hợp dữ liệu từ PubMed Các bài tổng quan về sinh lý bệnh và dược lý học trong các bệnh cụ thể sẽ được lựa chọn để đánh giá thông tin này một cách có hệ thống.
3/ Các hướng dẫn điều trị: mục đích để xác định các thuốc có liên quan đến bệnh
Các thuốc được tìm thấy trong ba tài liệu trên sẽ được các chuyên gia xem xét và cho ý kiến về khả năng gây tương tác thuốc - bệnh, từ đó thêm hoặc bớt thuốc cho phù hợp và điều chỉnh danh sách thuốc cần đánh giá Kết thúc bước 1, các thuốc sẽ được lựa chọn để đưa vào quá trình đánh giá tiếp theo.
Bước 2: Tra cứu, thu thập và lựa chọn các bằng chứng về tương tác thuốc - bệnh
Một bằng chứng thu thập được sẽ được đánh giá là tương tác thuốc - bệnh nếu thuốc X là nguyên nhân làm trầm trọng thêm bệnh Y, hoặc thuốc X gây ra các triệu chứng liên quan đến bệnh Y, hoặc thuốc X làm tăng nguy cơ phát triển thêm bệnh Y, hoặc có mối quan hệ giữa đặc tính dược lý của thuốc X và sinh lý bệnh của bệnh Y Các trường hợp không được xem là tương tác thuốc - bệnh khi thuốc bị chống chỉ định do không hiệu quả điều trị hoặc có lựa chọn điều trị tốt hơn.
Thu thập bằng chứng dựa trên các cơ sở dữ liệu:
Các thông tin về tương tác thuốc - bệnh sẽ được thu thập từ các nguồn sau:
Trang TTSP nêu rõ các mục tra cứu nhằm nhận diện tương tác thuốc - bệnh, bao gồm Chống chỉ định, Thận trọng, Đặc tính dược động học và Đặc tính dược lực học.
Hướng dẫn điều trị: Các hướng dẫn điều trị trong và ngoài nước về bệnh sẽ được tra cứu để tìm kiếm thông tin về tương tác thuốc - bệnh
Cơ sở dữ liệu điện tử được sử dụng để tìm kiếm và tổng hợp tài liệu y khoa từ các nguồn uy tín như PubMed và EMBASE Quá trình tìm kiếm được thực hiện bằng cách kết hợp các từ khóa: tên bệnh, tên thuốc hoặc nhóm thuốc, và các thuật ngữ xác định sự rủi ro như tránh, rủi ro và phản ứng có hại của thuốc Phương pháp này giúp thu thập thông tin liên quan đến an toàn thuốc, đánh giá nguy cơ và tăng khả năng tiếp cận kết quả nghiên cứu trong thực tiễn lâm sàng.
Các tài liệu chứa bằng chứng liên quan đến tương tác thuốc - bệnh sẽ được đưa vào đánh giá, nhằm tổng hợp dữ liệu và làm rõ mức độ ảnh hưởng cũng như cơ chế tiềm ẩn của tương tác này Những nguồn được xem xét bao gồm các nghiên cứu, tài liệu mô tả việc thuốc gây ra bệnh và các tài liệu phân tích cơ chế dược lý liên quan đến tương tác thuốc - bệnh Việc phân tích toàn diện các tài liệu này giúp đánh giá độ tin cậy của bằng chứng, nhận diện các yếu tố nguy cơ và cung cấp cái nhìn sâu về cơ chế dược lý, từ đó hỗ trợ quyết định an toàn và hiệu quả cho chăm sóc người bệnh.
Chất lượng bằng chứng được đánh giá theo thang cấp độ từ 1 đến 4, dựa trên các tiêu chí dành cho tương tác thuốc do Van Roon và cộng sự đề xuất và được điều chỉnh như bảng 1.1 Các bằng chứng được lựa chọn gồm các phân tích gộp, tổng quan hệ thống, thử nghiệm lâm sàng và các nghiên cứu có đối chứng khác; các nguồn bổ sung như báo cáo trường hợp cũng được xem xét để nhấn mạnh các cặp tương tác đã được tra cứu.
Bảng 1 1 Chất lượng bằng chứng đánh giá tương tác thuốc - bệnh
Tổng quan hệ thống, phân tích gộp, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng
Thử nghiệm có kiểm soát trên bệnh nhân với các tiêu chí thay thế; nghiên cứu quan sát
Các ca, chuỗi ca báo cáo được ghi chận 2
Các ca báo cáo không đầy đủ (không hồi phục, không có sự giải thích khác cho các tác dụng không mong muốn)
Bước 3: Trích xuất dữ liệu và đánh giá
Các thông tin sau khi tra cứu sẽ được tổng hợp trong một bảng, sau đó tiến hành đánh giá các cặp tương tác thuốc - bệnh thu được
Dựa trên danh sách các cặp tương tác thuốc - bệnh được trích xuất từ các cơ sở dữ liệu, mỗi cặp tương tác sẽ được đánh giá bằng cách trả lời hai câu hỏi sau [84], nhằm làm rõ mức độ tác động và ý nghĩa lâm sàng của từng tương tác.
Tương tác có phù hợp về mặt lâm sàng hay không?:
Một tương tác thuốc - bệnh có ý nghĩa trên lâm sàng là cặp tương tác trong đó thuốc có khả năng làm nặng thêm bệnh mắc kèm, ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng hoặc chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và có thể làm cho tình trạng của bệnh nhân diễn biến xấu đi Khi bằng chứng đánh giá còn thiếu, các cơ chế dược động học và cơ chế dược lực học được xem xét để đánh giá khả năng ngoại suy Ngoài ra, cần xác định xem tác động này do một thuốc đơn lẻ hay do một nhóm thuốc gây ra.
Tương tác này có cần thiết được cảnh báo trong phần mềm hỗ trợ quyết định lâm sàng không?:
Cảnh báo tương tác thuốc cần được cân nhắc kỹ lưỡng trước khi tích hợp với hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng, vì một số cảnh báo có thể bị bỏ qua do các yếu tố như đã có hướng dẫn thích hợp về cặp tương tác và bác sĩ đã cân nhắc, kiểm soát nguy cơ trước khi điều trị Ngoài ra, nguy cơ được đánh giá ở mức trung bình và trong nhiều trường hợp không có thuốc thay thế sẵn có, khiến quyết định dựa trên nguy cơ/ lợi ích và hoàn cảnh lâm sàng của bệnh nhân Do đó, việc đánh giá đầy đủ các yếu tố rủi ro, cập nhật liên tục các guideline về tương tác và xác định biện pháp thay thế phù hợp là cần thiết để tối ưu an toàn và hiệu quả điều trị.
Một cặp tương tác thuốc - bệnh được đánh giá có ý nghĩa lâm sàng và cần được tích hợp vào hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng để cảnh báo với các nội dung: cặp tương tác thuốc - bệnh, mức độ nghiêm trọng của tương tác và hướng xử trí khi gặp tương tác Hướng xử trí tương tác sẽ được hiển thị dưới dạng 1 trong 4 nội dung tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng, bối cảnh kê đơn và sự cân nhắc giữa lợi ích - nguy cơ [6], [84].
Các nghiên cứu về tương tác thuốc - bệnh
1.3.1 Nghiên cứu về tương tác thuốc - bệnh trên thế giới
Tương tác thuốc - bệnh đã nhận được sự quan tâm rộng rãi từ cộng đồng quản lý, khoa học và chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới Việc quản lý tương tác thuốc - bệnh không chỉ giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị mà còn cải thiện chất lượng sống của người bệnh Nhiều công trình nghiên cứu về tương tác thuốc - bệnh đã được thực hiện tại các quốc gia trên thế giới, đóng góp vào hiểu biết và ứng dụng lâm sàng.
Bảng 1 2 Một số nghiên cứu về tương tác thuốc - bệnh trên thế giới
Tác giả, năm (TLTK) Mục tiêu nghiên cứu Kết quả nghiên cứu
Mô tả phương pháp tiêu chuẩn hóa các khuyến cáo thực hành trong tương tác thuốc - bệnh bằng tổng quan hệ thống và ý kiến chuyên gia
Quy trình chuẩn về quản lý tương tác thuốc - bệnh (6 bước)
Esther Kuipers và cộng sự (2011) [50]
1 Người kê đơn có nhận thức về bệnh hen suyễn và COPD trước khi kê thuốc chẹn beta không chọn lọc không? Và nguyên nhân tại sao thuốc vẫn được kê
2 Kiểm tra cảnh báo về tương tác thuốc - bệnh trên hệ thống máy tính và cách các dược sĩ xử lý tín hiệu cảnh báo trong thực hành lâm sàng hàng ngày
Khoảng 69,9% người kê đơn nhận thức đây là tương tác thuốc - bệnh Các lý do thuốc vẫn được kê gồm: hai phần ba cho rằng tương tác thuốc - bệnh là không phù hợp, trong khi một phần ba còn lại cho biết họ không nhận thức được đây là một tương tác thuốc - bệnh.
2 154 trường hợp hệ thống có cảnh báo, trong đó có
76 cảnh báo về tương tác thuốc Hướng xử lý của các dược sĩ bao gồm: thông báo cho bệnh nhân, nghe giải thích từ bác sĩ, hoặc cả hai
Sarah C Weddle và cộng sự (2017) tiến hành đánh giá hiệu quả các can thiệp của dược sĩ trong việc quản lý việc sử dụng thuốc có nguy cơ cao và tương tác thuốc–bệnh ở người cao tuổi Nghiên cứu nhấn mạnh vai trò của dược sĩ trong tối ưu hóa kê đơn và sử dụng thuốc ở người lớn tuổi nhằm tăng an toàn thuốc và cải thiện kết quả điều trị Kết quả cho thấy các can thiệp của dược sĩ có tiềm năng cải thiện an toàn thuốc, giảm nguy cơ tương tác thuốc–bệnh và hỗ trợ chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân cao tuổi Dựa trên đó, bài viết đề xuất tích hợp dược sĩ vào các đội ngũ chăm sóc sức khỏe để quản lý hiệu quả việc dùng thuốc ở người cao tuổi và giám sát các tương tác thuốc–bệnh một cách chặt chẽ hơn.
Các tương tác thuốc - bệnh đã giảm 25,9 % ở nhóm có dược sĩ can thiệp so với tỷ lệ này là 2,0% ở nhóm không có dược sĩ can thiệp
Joseph.T Hanlon và cộng sự (2017) [39]
Mục tiêu của nghiên cứu là mô tả tỷ lệ hiện mắc và các yếu tố liên quan đến tương tác thuốc–thuốc và tương tác thuốc–bệnh ở người lớn tuổi sống tại cộng đồng, giữa thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn Bài viết làm rõ mức độ phổ biến của các tương tác này và các yếu tố nguy cơ như số thuốc đang dùng cùng lúc, loại thuốc, tình trạng bệnh lý nền, tuổi tác và giới tính, cũng như sự phối hợp giữa thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn Kết quả cho thấy tương tác có thể gia tăng khi người dùng đang dùng nhiều thuốc và có bệnh lý đi kèm, từ đó làm tăng rủi ro sức khỏe Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của giám sát thuốc trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đặc biệt ở người cao tuổi sống ở cộng đồng có thói quen tự mua và sử dụng thuốc không kê đơn Đề xuất các biện pháp can thiệp nhằm tối ưu hóa kê đơn, nâng cao nhận thức của người bệnh và tăng cường kiểm tra tương tác để giảm thiểu hậu quả của tương tác thuốc.
16,0% có tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn với 3,7% người tham gia có tương tác liên quan đến thuốc không kê đơn
Tương tác thuốc – bệnh phổ biến nhất là Aspririn/ Nsaid –tiền sử loét dạ dày tá tràng Yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc - bệnh: số lượng thuốc
1.3.2 Nghiên cứu về tương tác thuốc – bệnh tại Việt Nam
Ở Việt Nam, tương tác thuốc – bệnh vẫn còn là khái niệm mới và cho tới nay chưa có công trình nghiên cứu nào tập trung vào đề tài này Trong quá trình khám chữa bệnh, các nhân viên y tế có thể tra cứu thông tin về tương tác thuốc từ các nguồn tài liệu như tờ TTSP, Dược thư Quốc gia Việt Nam, Drugs.com và các cơ sở dữ liệu dược phẩm khác để hỗ trợ chăm sóc người bệnh.
Ở bối cảnh số lượng bệnh nhân ngày càng tăng, có thể lên đến hàng nghìn người mỗi ngày, các bác sĩ buộc phải đưa ra quyết định lâm sàng nhanh chóng Dòng đơn thuốc dồn về khiến hệ thống y tế gặp áp lực, đặc biệt với dược sĩ trong quá trình quản lý tương tác thuốc và đảm bảo an toàn cho người bệnh Để giảm thiểu rủi ro và nâng cao chất lượng chăm sóc, cần tăng cường phối hợp giữa bác sĩ và dược sĩ, cải thiện quy trình duyệt thuốc và áp dụng công nghệ quản lý thuốc nhằm tối ưu hóa việc xử lý đơn thuốc và kiểm soát tương tác thuốc.
Vì vậy, việc quản lý tương tác thuốc - bệnh tại Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn.
Sơ lược về bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn và hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc – bệnh tại bệnh viện
1.4.1 Sơ lược về hoạt động khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa Khoa Xanh Pôn
Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, gồm 8 khối và 40 phòng khoa, cung cấp dịch vụ y tế đa dạng và chất lượng cao Đây là cơ sở đầu ngành của Thành phố về Ngoại khoa, Sản phụ khoa và Nhi khoa, riêng khoa Xương - Bỏng tiếp nhận bệnh nhân từ toàn miền Bắc Bệnh viện còn là cơ sở thực hành cho học sinh, sinh viên các trường Y Dược, đóng vai trò quan trọng trong công tác đào tạo và chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Với danh mục gần 400 loại thuốc và số lượng bệnh nhân đông cùng đa dạng tình trạng bệnh lý, nguy cơ tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn giữa các phác đồ điều trị là rất cao Ngoài ra, số lượng đơn thuốc lớn khiến cán bộ y tế gặp khó khăn trong việc quản lý và phát hiện các tương tác thuốc Vì vậy, việc xây dựng một quy trình chuẩn nhằm hỗ trợ nhân viên y tế thuận tiện kiểm soát và ngăn ngừa các tương tác nghiêm trọng là cần thiết Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn nhằm định hình giải pháp quản lý tương tác thuốc hiệu quả và nâng cao an toàn cho người bệnh.
1.4.2 Sơ lược về khoa Dược và hoạt động Dược Lâm Sàng
Khoa Dược được thành lập ngày 04 tháng 06 năm 1997, có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc Bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện, nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ và kịp thời thuốc có chất lượng, đồng thời tư vấn và giám sát việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý.
Trong hoạt động dược lâm sàng, khoa Dược bố trí nhân lực chuyên trách dược lâm sàng làm việc tại các khoa lâm sàng; dược sĩ lâm sàng chịu trách nhiệm tham gia hội chẩn với bác sĩ lâm sàng, tư vấn sử dụng thuốc cho bác sĩ và điều dưỡng, giám sát sử dụng thuốc, tổng hợp báo cáo tình hình kháng thuốc và ADR hàng tuần Khoa cũng quản lý và cấp phát thuốc cho các đề cương thử nghiệm lâm sàng đã được phê duyệt Gần đây, khoa Dược đã ứng dụng công nghệ thông tin nhằm nâng cao hiệu quả kê đơn và quản lý các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, bao gồm cảnh báo chống chỉ định theo thông tư 30 và cảnh báo tương tác thuốc - thuốc; các bác sĩ đã phản hồi tích cực về việc ứng dụng công nghệ thông tin trong hỗ trợ triển khai hoạt động dược lâm sàng.
Trong các giai đoạn tới, khoa Dược đặt mục tiêu phát triển sâu hơn công tác dược lâm sàng nhằm hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả Với mô hình chăm sóc người bệnh làm trung tâm và sự tham gia tích cực của đội ngũ chăm sóc đa ngành gồm bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, chúng tôi sẽ đồng hành tối ưu hóa hiệu quả sử dụng thuốc thông qua các hoạt động, dịch vụ dược lâm sàng đặc thù, kết hợp giữa lâm sàng, đào tạo và nghiên cứu khoa học.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
- Danh mục thuốc đang sử dụng tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn năm 2020 - 2021
- Các cơ sở dữ liệu: Tờ TTSP, tài liệu y - dược được tìm kiếm trên dữ liệu điện tử (Pubmed), hướng dẫn điều trị, Dược thư Quốc gia Việt Nam
- Dữ liệu y lệnh điện tử và bệnh án điện tử tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn trong giai đoạn 01/07/2021 - 30/09/2021
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch
Quy trình quản lý bệnh theo 4 bước được xây dựng dựa trên nghiên cứu của Justine và cộng sự (2020) [84], sau đó được sửa đổi bổ sung để phù hợp với thực tế tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, tập trung vào dữ liệu kê đơn và quy chuẩn mã bệnh ICD-10 của bệnh viện (xem Hình 2.1).
Hình 2 1 Các giai đoạn xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý tại bệnh viện
2.1.2.1 Bước 1: Lựa chọn nhóm thuốc nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu quyết định lựa chọn các hoạt chất trong nhóm thuốc điều trị tim mạch vì các lý do sau:
1/ Danh mục thuốc tại bệnh viện có chứa 47 hoạt chất tim mạch ở dạng đơn độc hoặc phối hợp (dựa trên phân loại ATC của Tổ chức Y tế thế giới WHO [12]) Với số lượng hoạt chất như vậy cùng số lượng lớn bệnh nhân mắc đa bệnh lý, nguy cơ xảy ra tương tác thuốc - bệnh có thể tương đối cao
2/ Các tờ thông tin sản phẩm (TTSP) đã đề cập đến các bệnh trong mục “chống chỉ định” và “thận trọng”, một số đã được giải thích cơ chế xảy ra rõ ràng
3/ Một số hướng dẫn tại Việt Nam cũng đã nhắc đến một số cặp tương tác thuốc - bệnh, như trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp của Bộ Y tế (2012), bệnh nhân hen nhạy cảm với thuốc aspirin [3] Thông qua việc tìm kiếm trên dữ liệu điện tử (pubmed), nhóm nghiên cứu đã tìm thấy nhiều cặp tương tác thuốc tim mạch - bệnh, ví dụ lợi tiểu thiazid - gout [78]
2.1.2.2 Bước 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý theo lý thuyết dựa trên thu thập và tra cứu tài liệu
Tra cứu tương tác thuốc tim mạch - bệnh trên tờ TTSP:
Trong tờ hướng dẫn sử dụng (HDSD) của các thuốc tim mạch được cấp tại bệnh viện, mọi tương tác thuốc – bệnh lý sẽ được tra cứu ở mục Chống chỉ định Với cùng một hoạt chất, việc tra cứu sẽ được thực hiện trên tờ HDSD của các biệt dược gốc nhằm đảm bảo nhận diện đầy đủ các cảnh báo và tương tác có thể xảy ra cho người dùng.
- Đối với tờ TTSP tại Châu Âu và Mỹ: tên hoạt chất sẽ được gõ vào công cụ tìm kiếm trên trang www.medicines.org.uk, https://dailymed.nlm.nih.gov/ Các tương tác thuốc
- bệnh sẽ được ghi nhận ở mục “ contraindications”
Việc rà soát không chỉ giới hạn ở mục chống chỉ định mà còn mở rộng sang các mục thận trọng, tác dụng không mong muốn, đặc tính dược động học và đặc tính dược lực học nhằm tìm kiếm và trích dẫn thêm thông tin về cơ chế và tần suất tương tác thuốc - bệnh nếu có.
Tra cứu tương tác thuốc - bệnh trên website Drugs.com:
Giống như các tài liệu trước, từng hoạt chất được tra cứu riêng trên Drugs.com Trong trường hợp các thuốc dạng phối hợp không cho kết quả, các hoạt chất sẽ được tách ra và tìm kiếm từng thành phần riêng lẻ.
Trong quá trình tổng hợp dữ liệu, một số hoạt chất không tìm thấy trên drugs.com sẽ được tìm dưới tên gọi khác để tránh bỏ sót thông tin Kết quả thu được là danh sách các tương tác thuốc - bệnh được phân loại theo mức độ nặng, trung bình và nhẹ; tuy nhiên, các mức độ có ý nghĩa trên lâm sàng được lựa chọn là mức độ “nặng”.
Tra cứu thêm các tài liệu khác:
Các tương tác thuốc - bệnh có thể được tham khảo từ các tài liệu y khoa như Dược thư Quốc gia Việt Nam và các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị ở Việt Nam hoặc nước ngoài (Mỹ, Châu Âu, Nhật Bản, Canada), với ưu tiên các hướng dẫn đang lưu hành hoặc cập nhật gần đây tại Việt Nam, Mỹ và Châu Âu nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả cho người bệnh trong thực hành lâm sàng.
Để tra cứu tương tác thuốc – bệnh trên PubMed, bạn gõ cú pháp tìm kiếm bằng tiếng Anh như “drug - disease interactions” hoặc “tên thuốc - tên bệnh” trên trang pubmed.ncbi.nlm.nih.gov Các tài liệu được chọn làm căn cứ đánh giá bằng chứng nghiên cứu bao gồm: tổng quan hệ thống, phân tích gộp (meta-analyses), các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, thử nghiệm có kiểm soát trên bệnh nhân với các tiêu chí so sánh, và các nghiên cứu quan sát.
Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý theo lý thuyết dựa trên đồng thuận các tài liệu
Các cặp tương tác được đưa vào danh mục dựa trên cơ sở lý thuyết với mức độ chống chỉ định được xác định từ y văn khuyến cáo và phải thỏa mãn các điều kiện: được đề cập trong mục CCĐ của tờ HDSD tại bệnh viện và ít nhất một trong bốn loại tài liệu: tờ TTSP trên EMC, tờ TTSP trên Dailymed, Drugs.com và các tài liệu khác (hướng dẫn điều trị, PubMed, …) Sau khi thu được danh mục ban đầu và danh mục thuốc không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, nhóm nghiên cứu gồm 2 dược sĩ bệnh viện và một giảng viên sẽ phân tích, đánh giá độc lập lại từng cặp thông tin để lựa chọn và tránh bỏ sót những thông tin quan trọng.
2.1.2.3 Bước 3: Trích xuất và phân tích dữ liệu kê đơn để xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh thực tế cần chú ý
Nhóm nghiên cứu lựa chọn toàn bộ các đơn thuốc điện tử được kê tại bệnh viện trong khoảng thời gian từ 01/07/2021 đến 30/09/2021 để đưa vào rà soát Dữ liệu thu được từ các đơn thuốc này được dùng để phân tích và đánh giá đặc điểm kê đơn trong giai đoạn nghiên cứu, nhằm cung cấp cơ sở cho việc cải thiện quy trình kê đơn điện tử tại bệnh viện.
25 về đơn thuốc sẽ được trích xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện Isofh - HIS dưới dạng file XLS
Quy trình xác định tương tác thuốc – bệnh bắt đầu bằng việc nhập mã hoạt chất và tên bệnh tương ứng, hệ thống sẽ ghi nhận số lượt bệnh nhân gặp tương tác và mã ICD của bệnh kèm theo; nếu mã ICD chưa được ghi nhận chính xác có thể xác nhận lại khi xin ý kiến bác sĩ điều trị ở bước 4 Bên cạnh đó, để đảm bảo tính chính xác, nhóm nghiên cứu cần tra cứu lại bệnh án một cách cẩn thận; từ đó lựa chọn các tương tác thuốc – bệnh trong danh mục ở bước 2 đã từng xuất hiện trên lâm sàng và xây dựng danh sách tương tác thuốc – bệnh thực tế cần chú ý dựa trên dữ liệu kê đơn.
2.1.2.4 Bước 4: Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện dựa vào xin ý kiến nhóm chuyên gia
Danh mục được hình thành sau bước 3, nhóm nghiên cứu tiến hành bảng xin ý kiến hai vòng với nhóm chuyên gia gồm 7 bác sĩ Nội Tim mạch, 1 giảng viên Dược lâm sàng và 2 dược sĩ bệnh viện Danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cuối cùng tập hợp các cặp tương tác nhận được sự đồng thuận từ trên 90% các chuyên gia và được trình bày kèm tên hoạt chất, bệnh mắc kèm, mức độ cảnh báo và các chỉ dẫn xử trí/quản lý trên lâm sàng Các kết luận khuyến cáo xử trí được rút ra dựa trên sự tổng hợp tài liệu y văn và ý kiến chuyên môn lâm sàng.
Bảng 2 1 Mẫu bảng xin ý kiến chuyên gia về danh mục tương tác thuốc - bệnh
Danh mục tương tác thuốc – bệnh chống chỉ định cần xin ý kiến chuyên gia
Thông tin tra cứu tương tác thuốc – bệnh Xin ý kiến chuyên gia
Tài liệu tham khảo Đồng ý (x)
Xử lý số liệu: Dữ liệu được xử lý bằng excel 2010 dưới dạng số đếm
Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh thông qua phối hợp hoạt động dược lâm sàng và hệ thống cảnh báo trên phần mềm kê đơn (HIS) tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
Dữ liệu kê đơn thuốc nội trú điện tử từ tháng 8/2021 - 10/2021 và từ tháng 1/2022 - 3/2022
Các báo cáo lưu trữ về trao đổi với bác sĩ điều trị trên mỗi cặp tương tác thuốc tim mạch - bệnh phát hiện được trên từng bệnh nhân
Thiết kế nghiên cứu can thiệp có so sánh trước sau dựa trên hai hoạt động dược lâm sàng: (1) tập huấn về tương tác thuốc – bệnh; (2) trao đổi với bác sĩ lâm sàng về các tương tác thuốc – bệnh xảy ra trên mỗi bệnh nhân.
❖ Quy trình nghiên cứu về hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh:
Vào tháng 12/2021, danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh được tích hợp trên phần mềm quản lý bệnh viện Isofh - HIS Sau đó, nhóm nghiên cứu tiến hành đánh giá hiệu quả hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc - bệnh thông qua hai giai đoạn: rà soát các tương tác tim mạch - bệnh trước khi can thiệp và đánh giá kết quả sau can thiệp, nhằm đo lường tác động của hệ thống tích hợp đến an toàn và hiệu quả điều trị cho người bệnh.
Cài đặt cảnh báo và tập huấn Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc - bệnh sau can thiệp
Rà soát tương tác thuốc tim mạch - bệnh trước khi can thiệp
Hình 2 2 Quy trình nghiên cứu về can thiệp tương tác thuốc tim mạch - bệnh tại BV Đa khoa Xanh Pôn
8/2021 đến tháng 10/2021 và đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh từ tháng 1/2022 đến tháng 3/2022
2.2.2.1 Tập huấn trao đổi chuyên môn về cách thức quản lý tương tác thuốc - bệnh tại bệnh viện và tích hợp cảnh báo lên phần mềm quản lý bệnh viện
Bước 1: Tập huấn chuyên môn về quản lý tương tác thuốc - bệnh
Tương tác thuốc - bệnh là khái niệm còn khá mới tại Việt Nam Để giúp đội ngũ nhân viên y tế hiểu rõ hơn về tương tác thuốc - bệnh và thuận tiện cho công tác quản lý sau này, chúng tôi sẽ xin ý kiến lãnh đạo bệnh viện tổ chức một buổi sinh hoạt khoa học với các nội dung liên quan nhằm cập nhật kiến thức, nâng cao nhận thức và chuẩn hóa quy trình xử lý tương tác thuốc - bệnh trong toàn hệ thống.
- Giới thiệu về tương tác thuốc - bệnh, trình bày danh mục tương tác đã xây dựng được kèm mức độ và cách xử trí
- Giới thiệu về hệ thống cảnh báo tương tác thuốc - bệnh được tích hợp trên nền tảng phần mềm quản lý BV Isofh - HIS
Bước 2: Thông tin thuốc đến CBYT dưới dạng sổ tay và bảng tin nội bộ bệnh viện
Nhóm nghiên cứu thiết kế một sổ tay y tế nhằm cung cấp cái nhìn tổng quan về tương tác thuốc - bệnh, bao gồm định nghĩa, hậu quả và quy trình quản lý Sổ tay trình bày danh mục các cặp tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý trong thực hành lâm sàng, với thông tin về tên hoạt chất, tên bệnh, mã bệnh và cách quản lý/xử trí trên lâm sàng Sản phẩm này sẽ được chuyển xuống từng khoa, phòng ban và bác sĩ nhằm mục đích truyền thông và phổ cập về tương tác thuốc tim mạch để nâng cao an toàn cho người bệnh Các nội dung được tối ưu hóa cho SEO bằng cách nêu rõ các từ khóa liên quan như tương tác thuốc - bệnh, tương tác thuốc tim mạch, sổ tay y tế, quản lý tương tác và danh mục cặp tương tác.
- bệnh, cũng như giúp các bác sĩ dễ dàng tra cứu trong quá trình kê đơn
Bước 3: Tích hợp cảnh báo tương tác thuốc - bệnh lên phần mềm quản lý bệnh viện
Cập nhật danh mục tương tác thuốc - bệnh lên phần mềm quản lý bệnh viện Isofh - HIS để hỗ trợ cảnh báo cho bác sĩ khi kê đơn Các cập nhật này mở rộng danh sách tương tác, cập nhật mức độ nghiêm trọng và các tham khảo liên quan nhằm cảnh báo kịp thời, giúp bác sĩ đưa ra quyết định kê đơn an toàn hơn và nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh.
- Cặp tương tác thuốc - bệnh (Mã hoạt chất - Mã ICD)
- Mức độ của cặp tương tác (Chống chỉ định hay Nên tránh)
- Hậu quả/Xử trí tương tác
Khi có tương tác thuốc hoặc mức độ chống chỉ định được nhận thấy, các bác sĩ sẽ hủy lệnh kê đơn và thay thế bằng một thuốc khác Nếu không có thuốc thay thế phù hợp, bác sĩ liên hệ với dược sĩ lâm sàng để trao đổi thêm thông tin và đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Ở mức độ nên tránh, tương tác thuốc - bệnh đòi hỏi cân nhắc kỹ lợi ích và nguy cơ trước khi dùng thuốc, điều chỉnh liều phù hợp và theo dõi chặt chẽ tương tác thuốc - bệnh trên từng bệnh nhân Khi cần, bác sĩ sẽ liên hệ với dược sĩ lâm sàng để trao đổi thông tin thêm và cùng xây dựng kế hoạch quản lý tương tác an toàn.
2.2.2.2 Hoạt động dược lâm sàng thông qua CDSS trong cảnh báo tương tác thuốc - bệnh tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
Can thiệp dược lâm sàng thông qua CDSS tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn được mô tả như hình 1.2 dưới đây:
Hình 2 3 Can thiệp dược lâm sàng thông qua CDSS tại bệnh viện
Khi một đơn thuốc được kê, hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) sẽ phát hiện tương tác thuốc - bệnh và cảnh báo cho bác sĩ Trong trường hợp gặp tương tác chống chỉ định, nếu bác sĩ chấp nhận cảnh báo, họ sẽ hủy đơn thuốc và thay thế bằng một nhóm thuốc khác Còn nếu tương tác gặp phải ở mức độ nên tránh, bác sĩ có thể cân nhắc lợi ích - nguy cơ và tiếp tục kê đơn nếu đánh giá lợi ích vượt quá rủi ro Điều này giúp đảm bảo an toàn cho người bệnh và tối ưu hóa phác đồ điều trị.
29 thuốc, có thể giảm liều hoặc kèm theo một thuốc khác để hạn chế mức độ ảnh hưởng của tương tác lên bệnh nhân
Dược sĩ sẽ trích xuất dữ liệu kê đơn thuốc nội trú điện tử theo từng ngày để đánh giá và phát hiện các tương tác thuốc có thể ảnh hưởng đến an toàn người bệnh Khi gặp trường hợp tương tác, dược sĩ xuống khoa phòng để trao đổi trực tiếp với bác sĩ về các quyết định như hủy đơn, tiếp tục kê đơn và đề xuất hướng xử trí cho các tình huống kê đơn tiếp theo Trong quá trình kê đơn, bác sĩ có thể yêu cầu dược sĩ tư vấn và ngược lại, dược sĩ có thể đưa ra lời khuyên trong các tình huống như bác sĩ không đồng ý hủy lệnh do thiếu thuốc thay thế hoặc cần hiệu chỉnh liều để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.
2.2.2.3 Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh và can thiệp lâm sàng
Dược sĩ xuất dữ liệu kê đơn thuốc điện tử trên phần mềm hàng ngày và rà soát số lượt bệnh nhân mắc tương tác thuốc - bệnh Đồng thời, dược sĩ kết hợp tra cứu bệnh án điện tử để xác định chính xác xem bệnh nhân có gặp tương tác thuốc - bệnh hay không Trong trường hợp cần can thiệp, dược sĩ lên kế hoạch xuống khoa lâm sàng và trao đổi với bác sĩ về lý do vẫn kê đơn khi có cảnh báo trên hệ thống, đồng thời đưa ra hướng xử trí phù hợp.
Các trao đổi về tương tác thuốc - bệnh với bác sĩ sẽ được ghi nhận đầy đủ nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả trước và sau khi can thiệp của dược sĩ lâm sàng Việc ghi nhận thông tin này giúp theo dõi mối liên hệ giữa thuốc và bệnh lý, đánh giá tác động của các biện pháp can thiệp và tối ưu hóa phác đồ điều trị, đồng thời nâng cao an toàn cho người bệnh.
Số liệu được xử lý trên phần mềm thống kê y học R - studio và excel 2010
- Các biến liên tục biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (phân bố chuẩn), dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị (phân bố không chuẩn)
- Các biến không liên tục được mô tả theo tỷ lệ phần trăm
❖ Kiểm định thống kê áp dụng để kiểm định sự khác biệt:
- So sánh sự khác biệt về giá trị trung bình giữa các biến: test One – way ANOVA (biến liên tục, phân bố chuẩn)
- So sánh sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nhóm: test chi – square
❖ Sự khác biệt giữa các giá trị của chỉ tiêu nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Xây dựng danh mục tương tác thuốc tim mạch – bệnh cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
3.1.1 Danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý theo lý thuyết
Trong số 308 hoạt chất đang được sử dụng tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn năm
Trong năm 2021, 47 hoạt chất thuộc nhóm thuốc tim mạch dựa trên phân loại ATC của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) được đưa vào nghiên cứu (Phụ lục 1) Nhóm nghiên cứu đã xây dựng được 147 cặp tương tác thuốc tim mạch - bệnh, thỏa mãn điều kiện trình bày trong Bảng 3.1.
Bảng 3 1 Danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh theo lý thuyết cần chú ý
Tên hoạt chất Tên bệnh có tương tác với thuốc ở mức độ
Nhóm thuốc điều trị tim
Glyceryl trinitrat được dùng trong điều trị đau thắt ngực và một số rối loạn tim mạch khác, nhưng nó có thể gây xuất huyết não trầm trọng và sốc do giảm huyết áp Đau thắt ngực có thể do nghẽn cơ tim phì đại; đồng thời, hẹp van động mạch chủ cũng là nguyên nhân gây đau ngực và suy tim Bên cạnh đó, viêm màng ngoài tim co thắt và chèn ép màng ngoài tim cũng có thể xuất hiện trong các tình huống tim mạch phức tạp, ảnh hưởng đến chức năng tim và huyết động.
Isosorbid dinitrat Huyết áp thấp; thiếu máu nặng; nhồi máu cơ tim thất phải; viêm màng ngoài tim co thắt
Nicorandil có thể gây sốc, bao gồm sốc tim, và có thể đi kèm suy tim trái với áp lực đổ đầy thất cao và bù trừ kém Biến cố nghiêm trọng khác gồm hạ huyết áp nghiêm trọng, phù phổi cấp và loét đường tiêu hóa khi dùng thuốc Vì vậy cần theo dõi sát huyết áp, chức năng tim mạch và tình trạng đường tiêu hóa để nhận diện và xử lý biến chứng kịp thời.
Trimetazidin Parkison, hội chứng chân không nghỉ 1 Amiodaron hydrochlorid (đường tiêm tĩnh mạch)
Hạ huyết áp nghiêm trọng 1
Dopamin U tế bào ưa crom 1
Ivabradin Hội chứng yếu nút xoang, block xoang nhĩ; block nhĩ thất; nhồi máu cơ tim cấp; suy gan; suy thận nặng
Indapamid Suy thận nặng; bệnh não do gan hoặc suy gan nặng; hạ kali huyết
Carvedilol Suy tim sung huyết mất bù (độ III- IV
NYHA); hen phế quản; bệnh gan có triệu chứng, suy giảm chức năng gan; block nhĩ thất độ II hoặc III
Metoprolol có thể gây block nhĩ thất độ II–III và làm nặng thêm hội chứng nút xoang bệnh lý, kèm theo hạ huyết áp (huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg); do đó thuốc này không thích hợp ở người hen nặng và COPD, có thể làm nặng thêm hội chứng Raynaud, và khi u tế bào ưa crom chưa được điều trị.
Nebivolol được chống chỉ định trong các tình trạng sau: suy gan hoặc rối loạn chức năng gan; suy tim cấp hoặc suy tim mất bù từng đợt; hội chứng suy nút xoang (gồm cả block xoang - nhĩ); block nhĩ - thất độ II, III; hen phế quản; u tế bào ưa crom chưa được điều trị; nhiễm toan chuyển hóa; hạ huyết áp (huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg); bệnh mạch máu ngoại vi nặng.
Bisoprolol fumarat không được chỉ định trong suy tim cấp hoặc các giai đoạn suy tim mất bù cần tiêm truyền tĩnh mạch các thuốc gây co cơ tim; block nhĩ thất độ II hoặc III; hen phế quản nặng; thể nặng của bệnh động mạch ngoại biên hay hội chứng Raynaud; hạ huyết áp; u tuyến thượng thận chưa được điều trị; toan chuyển hóa.
Diltiazem Hạ huyết áp nghiêm trọng; block nhĩ thất độ
II, III; suy tim thất trái kèm sung huyết phổi; nhồi máu cơ tim cấp và sung huyết phổi trên phim X quang
Amlodipin được chống chỉ định trong các tình huống hạ huyết áp nghiêm trọng hoặc sốc, bao gồm cả sốc tim; khi có tắc nghẽn đường ra thất trái do hẹp động mạch chủ nặng; và ở bệnh nhân suy tim huyết động không ổn định do nhồi máu cơ tim cấp.
Felodipin Đau thắt ngực không ổn định; suy tim mất bù; nhồi máu cơ tim cấp
Hẹp van động mạch chủ nặng; đau thắt ngực không ổn định trong vòng 8 ngày sau nhồi máu cơ tim
Nifedipin (tác dụng ngay) Đau thắt ngực cấp tính; đau thắt ngực không ổn định, hoặc trong 4 tuần sau nhồi máu cơ tim
Nifedipin Tăng huyết áp ác tính; hẹp động mạch chủ đáng kể
Thuốc tác dụng trên hệ Renin –
Suy gan nặng, bệnh lý tắc nghẽn đường mật 2
Bệnh lý tắc nghẽn đường mật 1
Candesartan cilexetil Suy gan nặng 1
Phù mạch; hạ huyết áp; gout; vô niệu; suy gan; suy thận nặng
Bệnh gan nặng, bệnh thận nặng 2
Gout; vô niệu; tăng calci huyết; suy gan nặng; suy thận nặng; hạ natri huyết dai dẳng; sỏi mật hoặc tắc nghẽn đường mật
Perindopril Arginine Phù mạch; suy tim có huyết động không ổn định sau nhồi máu cơ tim cấp
Telmisartan Suy gan nặng, bệnh lý tắc nghẽn đường mật 2 Valsartan+
Atorvastatin Bệnh gan đang hoạt động, tăng transaminase không rõ căn nguyên
Bệnh gan đang hoạt động, tăng transaminase không rõ căn nguyên
Fenofibrat Viêm tuy cấp/ mạn tính (trừ viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu)
Gemfibrozil Suy gan; suy thận nặng; bệnh túi mật, bệnh đường mật bao gồm sỏi mật
Pravastatin Bệnh gan đang hoạt động hoặc tăng transaminase không rõ căn nguyên
Rosuvastatin nên được cân nhắc kỹ ở những người có bệnh gan đang hoạt động, với transaminase huyết tăng dai dẳng, kéo dài và lớn hơn 3 lần giới hạn trên bình thường; suy thận nặng (Clcr < 30 ml/phút); hoặc có bệnh lý về cơ Những tình trạng này làm tăng nguy cơ tác dụng phụ và cần theo dõi chức năng gan, thận cũng như đánh giá lợi ích-rủi ro trước khi điều trị bằng rosuvastatin.
Simvastatin Bệnh gan đang hoạt động hoặc transaminase tăng dai dẳng
Simvastatin+ezetimib Bệnh gan đang hoạt động hoặc transaminase tăng dai dẳng
Iloprost (dưới dạng Iloprost trometamol)
Loét tiêu hóa; xuất huyết nội sọ; nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng; suy tim sung
34 chống huyết khối huyết cấp hoặc mạn tính (NYHA II-IV); đau thắt ngực không ổn định
Acenocoumarol có thể gây xuất huyết ở nhiều cơ quan như xuất huyết tạng; loét tiêu hóa hoặc xuất huyết dạ dày-ruột; xuất huyết sinh dục, tiết niệu; xuất huyết mạch máu não; viêm màng ngoài tim cấp; tăng huyết áp nặng; suy gan nặng.
Aspirin Hen; loét dạ dày/tá tràng; suy tim trung bình và nặng; suy gan, xơ gan; suy thận
Clopidogrel (dưới dạng clopidogrel bisulfat) +Aspirin
Hen; viêm mũi/ polyp mũi; xuất huyết bệnh lý tiến triển như loét dạ dày - tá tràng hoặc xuất huyết nội sọ; suy gan nặng; suy thận nặng
Alteplase có nhiều chống chỉ định liên quan đến tổn thương thần kinh trung ương và nguy cơ chảy máu cao, như khối u hoặc phình mạch; xuất huyết não, đặc biệt là xuất huyết dưới nhện; tăng huyết áp động mạch nghiêm trọng; bệnh gan như suy gan, xơ gan, viêm gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa; viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc viêm ngoại tâm mạc; viêm tụy cấp; phình động mạch hoặc dị dạng động mạch/tĩnh mạch; và khối u có nguy cơ chảy máu tăng.
Clopidogrel Xuất huyết bệnh lý tiến triển (như loét tiêu hóa hoặc xuất huyết nội sọ); suy gan nặng
Dabigatran Loét dạ dày - tá tràng; u ác tính gây chảy máu; xuất huyết nội sọ; giãn tĩnh mạch thực quản; dị dạng động tĩnh mạch; phình mạch máu
Rivaroxaban Đang chảy máu (chảy máu nội sọ, xuất huyết tiêu hóa); xơ gan child-pugh B, C
Ticagrelor Xuất huyết bệnh lý tiến triển 1
Tổng số cặp tương tác đã tra cứu được 147
Dựa trên tờ HDSD tại bệnh viện, nhóm nghiên cứu đã tìm được 205 cặp tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý ở mức độ CCĐ Trong số này, 147 cặp tương tác thỏa mãn điều kiện và được đưa vào danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh lý thuyết 58 cặp tương tác còn lại bị loại bỏ do chỉ được đề cập trên tờ HDSD tại bệnh viện và không được đề cập trong bất kỳ tài liệu nào khác Nhằm tránh bỏ sót.
Có 35 cặp tương tác được xem là có ý nghĩa 58 cặp tương tác này đã được đánh giá độc lập bởi một nhóm nghiên cứu gồm 2 dược sĩ bệnh viện, 1 bác sĩ lâm sàng và 1 giảng viên bộ môn dược lâm sàng Kết quả cho thấy không có thêm cặp tương tác nào khác được tìm thấy.
3.1.2 Danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý dựa trên dữ liệu kê đơn
Trong quý III/2021, qua rà soát 6.531 y lệnh được thực hiện cho điều trị nội trú tại bệnh viện, nhóm nghiên cứu ghi nhận 15 cặp tương tác thuốc tim mạch ở mức độ chống chỉ định trong bước 2, xuất hiện trên thực hành lâm sàng (bảng 3.2) Trong số này, có 4 cặp tương tác được xác định có mã ICD cụ thể (Mục 1).
Trong Bảng 3.2 có 11 cặp chưa xác định rõ mã ICD (Mục 2 – Bảng 3.2) Đồng thời, 15 cặp tương tác thuốc – bệnh thực tế cần chú ý đã được đưa vào danh mục tương tác thuốc – bệnh, dựa trên dữ liệu kê đơn tại bệnh viện (PHỤ LỤC 3).
Bảng 3 2 Danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh thường gặp cần chú ý dựa trên dữ liệu kê đơn
TT Cặp tương tác Số lượt kê đơn
Tên hoạt chất Mã hoạt chất
1/ Các cặp tương tác có mã ICD rõ ràng
1 Ivabradin 40.485 Nhồi máu cơ tim cấp
3 Aspirin (81mg) 40.538 Loét dạ dày/ tá tràng
2/ Các cặp chưa xác định rõ mã ICD
1 Nebivolol 40.517 Suy gan, rối loạn chức năng gan
(mức lọc cầu thận Clcr dưới 30 ml/phút)
Bệnh gan đang hoạt động hoặc tăng transaminase trên 3 lần giới hạn bình thường
4 Felodipin 40.502 Đau thắt ngực không ổn định
5 Aspirin (81mg) 40.538 Suy tim trung bình và nặng
6 Fenofibrat 40.553 Viêm tuy cấp/ mạn tính (trừ viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu nghiêm trọng)
7 Nifedipin 40.519 Đau thắt ngực cấp tính, đau thắt ngực không ổn định, hoặc trong 4 tuần sau nhồi máu cơ tim
8 Felodipin 40.502 Nhồi máu cơ tim cấp
Suy thận nặng (mức lọc cầu thận Clcr dưới 30 ml/phút)
40.518 Đau thắt ngực không ổn định trong vòng 8 ngày sau nhồi máu cơ tim
40.483 Hạ huyết áp trầm trọng
Ở bước 2, sau khi rà soát 6531 y lệnh trong điều trị nội trú, nhóm nghiên cứu ghi nhận 15 cặp tương tác thuốc tim mạch - bệnh có thể xảy ra trên lâm sàng Các cặp tương tác xuất hiện nhiều nhất gồm nebivolol với suy gan hoặc rối loạn chức năng gan, rosuvastatin với suy thận nặng và các statin với gan đang hoạt động hoặc tăng transaminase lên trên 3 lần giới hạn bình thường Những cặp tương tác chưa có mã ICD rõ sẽ được tổng hợp lại và gửi ý kiến các chuyên gia ở bước 4.
3.1.3 Danh mục tương tác thuốc – bệnh cần chú ý trong thực hành lâm sàng thông qua đồng thuận nhóm chuyên gia
Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh thông qua phối hợp hoạt động dược lâm sàng và hệ thống cảnh báo trên phần mềm kê đơn (HIS) tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
3.2.1 Tích hợp cảnh báo trên phần mềm hỗ trợ kê đơn HIS và tập huấn các bác sĩ điều trị tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
3.2.1.1 Tích hợp cảnh báo lên phần mềm hỗ trợ kê đơn tại bệnh viện
Nhóm nghiên cứu tiến hành tích hợp danh mục các cặp tương tác thuốc tim mạch - bệnh lên phần mềm hỗ trợ kê đơn của bệnh viện, nhằm tự động cảnh báo khi bác sĩ gặp tương tác trong quá trình kê đơn Khi phát hiện tương tác, một cửa sổ cảnh báo như hình 3.2 sẽ hiển thị ngay trên màn hình Trong trường hợp tương tác là chống chỉ định, bác sĩ cần dừng kê đơn và thay thế bằng một thuốc khác Nếu cặp tương tác ở mức độ nên tránh, bác sĩ có thể cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ, giảm liều hoặc theo dõi chặt chẽ tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
Hình 3 1 Cửa sổ cảnh báo tương tác thuốc - bệnh trên phần mềm hỗ trợ kê đơn
3.2.1.2 Tập huấn và thông tin đến cán bộ y tế
Sau khi thu được danh mục tương tác thuốc tim mạch - bệnh cần chú ý trong thực hành lâm sàng, nhóm nghiên cứu đã tổ chức các buổi sinh hoạt khoa học tại các khoa phòng nhằm phổ biến thông tin liên quan đến tương tác thuốc tim mạch cho bác sĩ và điều dưỡng Trong mỗi buổi họp, nhóm tiếp tục lấy ý kiến phản hồi và giải đáp các thắc mắc liên quan đến các cặp tương tác đã xây dựng Kết quả cho thấy cán bộ y tế đánh giá cao tính thiết thực và vai trò của nghiên cứu đối với thực hành lâm sàng.
Nhóm nghiên cứu thiết kế một sổ tay y tế nhỏ gọn và ban hành để dùng nội viện (Hình 3.1) Mục đích là giúp các bác sĩ tra cứu thuận tiện và tiết kiệm thời gian trong quá trình kê đơn.
Hình 3 2 Sổ tay y tế về tương tác thuốc tim mạch - bệnh được ban hành nội bộ
3.2.2 Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc tim mạch - bệnh và can thiệp lâm sàng
3.2.2.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân có phát hiện tương tác thuốc tim mạch - bệnh
Thông tin về tuổi, giới tính, số bệnh được chẩn đoán và số thuốc được kê của mẫu nghiên cứu ở từng giai đoạn được tổng hợp và trình bày trong bảng 3.4 dưới đây.
Bảng 3 4 Đặc điểm chung của bệnh nhân gặp tương tác thuốc tim mạch – bệnh Đặc điểm Trước can thiệp
Tuổi bệnh nhân (mean +/- SD) 67,2 ± 14,4 53,0 ± 8,6 0,047
Số thuốc/ 1BN (mean +/- SD) 7,6 ± 2,0 6,2 ± 1,3 0,147
Số bệnh được chẩn đoán (mean
Không có sự khác biệt về số thuốc được kê và số bệnh được chẩn đoán của người bệnh giữa hai giai đoạn nghiên cứu (p>0,05) Ở cả hai giai đoạn, tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ, và tuổi trung bình của bệnh nhân ở mức khá cao.
42 trước can thiệp là 67,2 ± 14,4, và sau can thiệp là 53,0 ± 8,6, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p