LÊ HUY TƯỜNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG sử DỤNG THUỐC KHÁNG SINH CHO BỆNH NHÂN điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH VĨNH PHÚC năm 2015 LUẬN văn THẠC sĩ dược học hà nội 2016

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ CHỈ SỐ TRONG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2015 .... Trên cơ sở đó, bộ chỉ số “Cách đánh giá sử dụng k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ HUY TƯỜNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC

NĂM 2015

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ HUY TƯỜNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC

NĂM 2015

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

Mã số : 60720412

Người hướng dẫn khoa học: GS TS Nguyễn Thanh Bình

HÀ NỘI 2016

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Thanh Bình – P

Hiệu trưởng, Trưởng Bộ môn Quản lý và kinh tế dược Trường Đại học Dược Hà Nội, đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện

và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Phòng Kế hoạch tổng hợp cùng toàn thể các bác sĩ, dược sĩ, cán bộ tại phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, sự hỗ trợ nhiệt tình của các thầy

cô giáo Bộ môn Quản lý và inh tế dược – Trường Đại học Dược Hà Nội – là những người đã chia sẻ, giải đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn

Và tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các anh chị, các bạn trong Nhóm tải báo, Nhóm tải tài liệu khoa học đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong việc tìm kiếm tài liệu tham khảo để hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình, bạn bè luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 30 tháng 9 năm 2016

Học viên

Lê Huy Tường

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 2

1 ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH 3

1.1 Khái niệm 3

1.2 Phân loại kháng sinh: 3

1.3 Cơ chế tác dụng của kháng sinh và phối hợp kháng sinh 4

1.3.1 Cơ chế tác dụng của kháng sinh 4

1.3.2 Phối hợp kháng sinh 5

1.4 Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh 7

1.4.1 Lựa chọn kháng sinh và liều lượng 7

1.4.2 Sử dụng kháng sinh dự phòng 8

1.4.3 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm 10

1.4.4 Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học 11

1.4.5 Lựa chọn đường đưa thuốc 11

1.4.6 Độ dài đợt điều trị 12

1.4.7 Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh 12

2 NGHIÊN CỨU VỀ PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH 13

2.1 Bộ công cụ và các chỉ số trong đánh giá sử dụng kháng sinh 13

2.2 Các nghiên cứu liên quan 16

3 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.2 Mô hình thiết kế nghiên cứu 28

2.2.3 Mẫu nghiên cứu: 28

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu: 30

2.2.5 Phương pháp thực hiện nghiên cứu 30

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 30

2.2.7.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 MÔ TẢ CƠ CẤU KHÁNG SINH ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC TRONG NĂM 2015 31

3.1.1 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh trong tổng giá trị tiêu thụ sử dụng thuốc 31

3.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 32

3.1.3 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo tên INN và tên biệt dược 33

3.1.4 Cơ cấu sử dụng thuốc kháng sinh theo thuốc đơn thành phần, thuốc kháng sinh kết hợp chất ức chế beta- lactamse 34

3.1.5 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng 34

3.1.6 Cơ cấu kháng sinh theo các nhóm chính 35

3.1.7 Cơ cấu kháng sinh nhóm Beta- lactam 36

3.1.8 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh nhóm Macrolid 37

3.1.9 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm Aminoglycosid 38

3.1.10 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm Quinolon 38

3.1.11 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ các nhóm kháng sinh khác 39

3.2 ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ CHỈ SỐ TRONG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2015 40

3.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị 40

3.2.1.1 Đặc điểm phân bố kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 40

3.2.1.2 Đặc điểm về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 42

3.2.2 Sự tồn tại của các hướng dẫn điều trị chuẩn cho các bệnh lý nhiễm trùng trong Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc trong năm 2015 43

3.2.3 Sự tồn tại của danh mục thuốc bệnh viện được thông qua 44

3.2.4 Sự sẵn có của một số kháng sinh quan trọng tại thời điểm nghiên cứu 44

3.2.5 Phần trăm bệnh nhân nhập viện được kê đơn ít nhất một loại kháng

sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện 44

3.2.6 Thời gian trung bình mỗi đợt điều trị kháng sinh 45

3.2.7 Đặc điểm sử dụng phác đồ kháng sinh đầu tiên 46

3.2.8 Đặc điểm của các phác đồ kháng sinh đầu tiên dùng với mục đích điều trị nhiễm khuẩn 50

3.2.9 Xét nghiệm vi sinh đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh 52

3.2.10 Kết quả điều trị 53

3.2.11 Đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh 54

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 60

4.1 Cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc trong năm 2015 60

4.2 Một số chỉ sô về sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc Năm 2015 62

4.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị 62

4.2.2 Đặc điểm sử dụng phác đồ kháng sinh đầu tiên 66

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Chú giải

ADR Adverse Drug Reaction

Phản ứng bất lợi của thuốc

ATC The Anatomical Therapeutic Chemical Classification System

Hệ thống phân loại theo mã giải phẫu – điều trị - hóa học

DID Defined daily dose per 1000 inhabitants per day

Liều xác định hàng ngày tính trên 1000 bệnh nhân/ngày

ESAC European Surveillance of Antimicrobial Consumption programme

Chương trình giám sát sử dụng kháng sinh châu Âu

GARP Global Antibiotic Resistance Program

Dự án hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh

ICD International Classification of Disease

Phân loại bệnh tật quốc tế

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

S.pneumonia Streptococcus pneumonia

S.pyogenes Streptococcus pyogenes

K.pneumoni Klebsiella pneumoniae

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh 13

Bảng 1.2: Một số kết quả trong nghiên cứu cắt ngang năm 2008 và 2009 [29] 18

Bảng 3.1 Tỷ lệ về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh trong tổng giá trị tiêu thụ sử dụng thuốc .31

Bảng 3.2 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 32

Bảng 3.3 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh theo tên INN và tên biệt dược 33

Bảng 3.4 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh đơn thành phần, thuốc kháng sinh kết hợp chất ức chế beta - lactamase 34

Bảng 3.5 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh theo đường dùng 34 Bảng 3.6 Các nhóm thuốc kháng sinh sử dụng 36

Bảng 3.7: Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm Beta-lactam .36

Bảng 3.9: Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm Aminoglycosid 38

Bảng 3.10: Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm Quinolon 38

Bảng 3.11 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh các nhóm khác 39

Bảng 3.12: Phân bố sử dụng các nhóm kháng sinh theo phân loại ATC 40

Bảng 3.13: Một số đặc điểm sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 42

Bảng 3.14: Phân bố các loại phẫu thuật 47

Bảng 3.15: Phân bố các kháng sinh trong phác đồ đầu tiên cho dự phòng ngoại khoa 48 Bảng 3.16: Đặc điểm bệnh án sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật 49

Bảng 3.17: Phân bố các loại nhiễm khuẩn 50

Bảng 3.18: Các PĐKS đơn độc được sử dụng làm phác đồ đầu tiên điều trị nhiễm khuẩn 51

Bảng 3.19: Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu 52

Bảng 3.20: Phân bố kết quả điều trị của bệnh nhân 53

Bảng 3.21: Phân bố các bệnh án lựa chọn kháng sinh cho phác đồ chính không phù hợp theo phân loại ICD 56

Bảng 3.22: Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng không phù hợp thời gian điều trị 59

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1: Việc sử dụng các nhóm kháng sinh năm 2002 trong bệnh viện ở 16

nước[19] 16

Hình 1.2: Phân bố việc sử dụng các nhóm kháng sinh trong bệnh viện năm 2005 ở 16 nước [18] 17

Hình 1.3: Thời gian dự phòng phẫu thuật theo vị trí phẫu thuật – nghiên cứu cắt ngang năm 2008 [16] 19

Hình 1.4: Tổng lượng kháng sinh sử dụng (J01) theo nhóm ATC tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008 [11] 21

Hình 1.5: Mức độ sử dụng penicillin tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008 [11] 22

Hình 2.1: Tóm tắt quy trình lấy mẫu 30

Hình 3.1: Biểu đồ về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 33

Hình 3.2: Biểu đồ về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh theo đường dùng 35 Hình 3.1: Tần suất sử dụng của các kháng sinh 41

Hình 3.2: Phân bố các bệnh án trong mẫu nghiên cứu theo khoa phòng 43

Hình 3.3: Phân bố số lượng KS sử dụng trên mỗi bệnh nhân 45

Hình 3.4: Phân bố mục đích sử dụng phác đồ kháng sinh đầu tiên 46

Hình 3.5: Các PĐKS phối hợp sử dụng cho phác đồ khởi đầu 52

Hình 3.6: Phân bố bệnh theo sự tồn tại hướng dẫn điều trị 54

Hình 3.7: Sự phù hợp về lựa chọn kháng sinh 55

Hình 3.8: Sự phù hợp về liều dùng kháng sinh 57

Hình 3.9: Sự phù hợp về cách dùng kháng sinh 57

Hình 3.10: Sự phù hợp về thời gian sử dụng kháng sinh 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ

lệ tử vong [1] Tuy nhiên, hiện nay, thuốc kháng sinh là loại thuốc bị lạm dụng nhiều nhất Không những thế, thuốc kháng sinh còn bị sử dụng sai nguyên tắc và phần này chiếm tới 20% đến 50% tổng lượng kháng sinh được sử dụng [14]

Vấn đề về thực trạng kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt nổi trội ở các nước đang phát triển với gánh nặng của các bệnh nhiễm khuẩn và những chi phí bắt buộc cho việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền [10] Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ đã ước tính rằng mỗi năm có khoảng 50 triệu trong số 150 triệu đơn thuốc có sử dụng kháng sinh là không cần thiết [14, 22] Trong khi đó, các công ty dược phẩm ngày càng thu hẹp sự đầu tư vào việc phát triển các loại thuốc kháng sinh mới do chi phí nghiên cứu tốn kém, doanh thu thấp [20]

Tỷ lệ kháng thuốc ở Việt Nam đã ở mức độ rất cao Đã có các dữ liệu đầy

đủ để có thể kết luận về mức độ đáng báo động của tình hình sử dụng kháng sinh và thực trạng kháng kháng sinh [4] Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng [1] Vì vậy các cơ sở điều trị cần có chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý để giảm tỷ lệ kháng thuốc, kéo dài tuổi thọ của thuốc kháng sinh và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khẳng định rằng cần thiết phải có những dữ liệu đáng tin cậy về sử dụng thuốc kháng sinh để đánh giá được chất lượng, hiệu quả của việc chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân Các Hội nghị về cải thiện sử dụng thuốc kháng sinh đã thống nhất nhiều nội dung quan trọng trong đó có việc xây dựng bộ chỉ số về nghiên cứu sử dụng kháng sinh Trên cơ sở đó, bộ chỉ số “Cách đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện: Các chỉ số được chọn lựa”(How to Investigate Antimicrobial Use in Hospitals: Selected Indicators) của WHO đã ra đời với sự hợp tác, phát triển của chương trình quản lý sử dụng thuốc hợp lý (RPM

Plus) và chương trình nâng cao năng lực hệ thống Dược (SPS Program) nhằm đánh giá sử dụng thuốc ở bệnh viện, đặc biệt là với các thuốc kháng sinh [23]

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc là một bệnh viện đa khoa hạng I, trực thuộc Sở y tế Vĩnh Phúc với mô hình bệnh tật đa dạng và phong phú Cùng với sự quan tâm của UBND tỉnh Vĩnh Phúc và Sở tế, Ban GĐ Bệnh viện đang xây dựng Bệnh viện theo hướng đồng bộ, hiện đại, phát triển nhiều lĩnh vực chuyên môn mũi nhọn Không ngừng nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của nhân dân trong tỉnh

Với quy mô 600 giường bệnh và tổng giá trị tiền thuốc năm 2015 lên đến 80

tỷ đồng thì công tác đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả là vấn đề rất quan trọng của bệnh viện Tuy nhiên, đến thời điểm hiện tại các nghiên cứu về sử dụng thuốc tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc còn hạn chế, đặc biệt là các nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh trong các khoa khối ngoại Chúng tôi tiến

hành thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2015”

với hai mục tiêu sau:

- Mô tả cơ cấu, chi phí thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2015

- Đánh giá một số chỉ số trong sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2015

Từ đó đưa ra một số đề xuất góp phần sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả

và hợp lý trong Bệnh viện, cũng như cung cấp thông tin để cập nhật hướng dẫn điều trị các bệnh lý của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc trong thời

gian tới

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1 ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH

1.1 Khái niệm

Định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial

substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes),

có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [1]

1.2 Phân loại kháng sinh:

Dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được phân loại thành các nhóm như sau:

- Nhóm beta - lactam:

o Các penicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin,…

o Các cephalosporin: cephalexin, cefaclor, cefotaxim,…

o Các beta - lactam khác: carbapenem, monobactam

o Các chất ức chế beta - lactamase: acid clavulanic,…

- Nhóm aminoglycosid: streptomycin, gentamicin, tobramycin,…

- Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, spiramycin,…

- Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin,…

- Nhóm phenicol: chloramphenicol, thiamphenicol,

- Nhóm tetracyclin: tetracyclin, doxycyclin,…

1.3 Cơ chế tác dụng của kháng sinh và phối hợp kháng sinh

1.3.1 Cơ chế tác dụng của kháng sinh

Sau khi vào tế bào, kháng sinh được đưa tới đích tác động – 4 thành phần cấu tạo cơ bản của tế bào và phát huy tác dụng: kìm hãm sự sinh trưởng & phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn, đặc biệt có hiệu quả ở các vi khuẩn đang sinh trưởng

và phát triển mạnh (giai đoạn 2/ log phase – phát triển theo cấp số nhân), bằng cách:

- Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: các kháng sinh nhóm beta-lactam,

fosfomycin và vancomycin ngăn cản sinh tổng hợp lớp peptidoglycan nên không tạo được khung murein – tức là vách không được hình thành Tế bào con sinh ra không có vách, vừa không sinh sản được vừa dễ bị tiêu diệt hoặc bị li giải, đặc biệt ở vi khuẩn Gram-dương Như vậy, những kháng sinh này có tác dụng diệt khuẩn nhưng chỉ với những tế bào đang phát triển (degenerative bactericide)

- Gây rối loạn chức năng màng bào tương: chức năng đặc biệt quan trọng của

màng bào tương là thẩm thấu chọn lọc; khi bị rối loạn các thành phần (ion) bên trong tế bào bị thoát ra ngoài và nước từ bên ngoài ào ạt vào trong, dẫn tới chết, ví

dụ polymyxin B, colistin Với cơ chế tác động này, polymyxin có tác dụng diệt khuẩn tuyệt đối (absolute bactericide), tức là giết cả tế bào đang nhân lên và cả tế bào ở trạng thái nghỉ - không nhân lên

- Ức chế sinh tổng hợp protein: tham gia sinh tổng hợp protein ngoài ribosom còn

có các ARN thông tin và các ARN vận chuyển Điểm tác động là ribosom 70S của vi khuẩn: tại tiểu phần 30S ví dụ như aminoglycosid (nơi ARN thông tin trượt qua), tetracyclin (nơi ARN vận chuyển mang acid amin tới) hoặc tại tiểu phần 50S (nơi acid amin liên kết tạo polypeptid) như erythromycin, cloramphenicol, clindamycin Kết quả là các phân tử protein không được hình thành hoặc được tổng hợp nhưng không có hoạt tính sinh học làm ngừng trệ quá trình sinh trưởng và phát triển

- Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic: gồm 3 cấp độ:

+ Ngăn cản sự sao chép của ADN mẹ tạo ADN con, ví dụ do kháng sinh gắn vào enzym gyrase làm ADN không mở được vòng xoắn, như nhóm quinolon

+ Ngăn cản sinh tổng hợp ARN, ví dụ do gắn vào enzym ARN- polymerase như rifampicin

+ Ức chế sinh tổng hợp các chất chuyển hóa cần thiết cho tế bào: quá trình

sinh tổng hợp acid folic – coenzym cần cho quá trình tổng hợp các purin & pyrimidin (và một số acid amin) bị ngăn cản bởi sulfamid và trimethoprim

Như vậy, mỗi kháng sinh chỉ tác động lên một vị trí nhất định trong thành phần cấu tạo, ảnh hưởng đến một khâu nhất định trong các phản ứng sinh học khác nhau của tế bào vi khuẩn, dẫn đến ngừng trệ sinh trưởng và phát triển của tế bào

Nếu vi khuẩn không bị li giải hoặc không bị nắm bắt (thực bào) và tiêu diệt, thì khi không còn tác động của kháng sinh (ngừng thuốc) vi khuẩn sẽ có thể hồi phục/ sống trở lại (reversible) Chỉ cần 1 tế bào sống sót, với tốc độ sinh sản nhanh chóng, sau vài giờ số lượng tế bào vi khuẩn đã không thể đếm được (ví dụ

E coli nếu 20 phút “đẻ 1 lứa” thì sau 5 giờ: từ 1 tế bào mẹ - ban đầu phát

triển thành 215 tế bào và sau 10 giờ là 230 – hơn 1 tỷ); sẽ nguy hiểm hơn nữa nếu tế bào sống sót đó đề kháng kháng sinh.[1]

1.3.2 Phối hợp kháng sinh

Trong thực tế để nâng cao hiệu quả điều trị, một số trường hợp cần thiết chúng ta phải phối hợp kháng sinh

a) Cơ sở lí thuyết cho phối hợp kháng sinh là nhằm mục đích:

- Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng: với những đề kháng do đột biến thì phối hợp kháng sinh sẽ làm giảm xác suất xuất hiện một đột biến kép Ví dụ: xác suất đột biến kháng streptomycin là 10-7 và đột biến kháng rifampicin là 10-9, thì xác suất đột biến đề kháng cả 2 kháng sinh này là 10-16 Đây chính là lí do phải phối hợp kháng sinh trong điều trị lao và phong; ngoài ra còn áp dụng cho một số bệnh phải điều trị kéo dài như viêm màng trong tim và viêm tủy xương

- Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra, ví dụ do cả vi khuẩn hiếu khí và kị khí thì phối hợp beta-lactam với metronidazol như trường hợp viêm phúc mạc, áp xe não, áp xe phổi, một số nhiễm khuẩn phụ khoa… Như vậy mỗi kháng sinh diệt một loại vi khuẩn, phối hợp kháng sinh sẽ diệt nhiều loại vi khuẩn hơn

- Làm tăng khả năng diệt khuẩn: ví dụ sulfamethoxazol & trimethoprim (trong Co-trimoxazol) tác động vào 2 điểm khác nhau trong quá trình sinh tổng hợp acid folic hoặc cặp phối hợp kinh điển beta-lactam (penicilin hoặc cephalosporin) với aminoglycosid (gentamicin hoặc tobramycin hay amikacin).[1]

b) Kết quả của phối hợp kháng sinh

Mỗi kháng sinh đều có ít nhiều tác dụng không mong muốn; khi phối hợp thì những tác dụng phụ này cũng sẽ cộng lại hoặc tăng lên Không nên hy vọng phối hợp thì hạ được liều lượng từng thuốc vì có thể dẫn đến nguy cơ xuất hiện vi khuẩn kháng kháng sinh

Phối hợp kháng sinh có thể dẫn đến tác dụng cộng (addition) hoặc hiệp đồng (synergism) hoặc đối kháng (antagonism) hay không thay đổi (indifference)

so với 1 thuốc đơn lẻ

- Tác dụng đối kháng: 2 mà tác dụng không bằng 1 thuốc

+ Phối hợp các kháng sinh có cùng một đích tác động sẽ có tác dụng đối kháng vì chúng đẩy nhau ra khỏi đích, ví dụ phối hợp erythromycin với clindamycin (hoặc lincomycin) và cloramphenicol

+ Dùng tetracyclin cùng penicilin có thể dẫn đến tác dụng đối kháng, vì penicilin có tác dụng tốt trên những tế bào đang nhân lên, trong khi tetracyclin lại ức chế sự phát triển của những tế bào này

- Tác dụng hiệp đồng (đơn giản hóa có thể nói: 1+1 lớn hơn 2):

+ Trimethoprim và sulfamethoxazol ức chế 2 chặng khác nhau trên cùng một con đường tổng hợp coenzym – acid folic cần thiết cho vi khuẩn phát triển nên 2 thuốc này có tác dụng hiệp đồng và được phối hợp thành một sản phẩm (Co-trimoxazol)

+ Cặp phối hợp kinh điển: một beta-lactam với một aminoglycosid cho kết quả hiệp đồng do beta-lactam làm mất vách tạo điều kiện cho aminoglycosid

dễ dàng xâm nhập vào tế bào và phát huy tác dụng Ví dụ phối hợp piperacilin với aminoglycosid điều trị nhiễm khuẩn nặng do trực khuẩn mủ xanh; penicilin với gentamicin nhằm diệt liên cầu

+ Phối hợp penicilin với một chất ức chế beta-lactamase giúp cho penicilin không bị phân hủy và phát huy tác dụng; ví dụ phối hợp amoxicilin với acid clavulanic hoặc ampicilin với sulbactam hay ticarcilin với acid clavulanic Acid clavulanic hoặc sulbactam đơn độc không có tác dụng của một kháng sinh, nhưng có ái lực mạnh với beta-lactamase do plasmid của tụ cầu và nhiều trực khuẩn đường ruột sinh ra

+ Phối hợp 2 kháng sinh cùng ức chế sinh tổng hợp vách vi khuẩn, nếu mỗi kháng sinh tác động vào một protein gắn penicilin (PBP) - enzym trong quá

trình tổng hợp vách thì sẽ có tác dụng hiệp đồng; ví dụ phối hợp ampicilin (gắn PBP1) với mecilinam (gắn PBP2) hay ampicilin với ticarcilin.[1]

c) Chỉ dẫn chung cho phối hợp kháng sinh

- Phối hợp kháng sinh là cần thiết cho một số ít trường hợp như điều trị lao, phong, viêm màng trong tim, Brucellosis

- Ngoài ra, có thể phối hợp kháng sinh cho những trường hợp: bệnh nặng

mà không có chẩn đoán Vi sinh hoặc không chờ được kết quả xét nghiệm; người suy giảm sức đề kháng; nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn khác nhau

- Khi phối hợp, cần dùng đủ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có tính chất dược động học gần nhau hoặc có tác dụng hiệp đồng Tác dụng kháng

khuẩn in vivo (trong cơ thể) thay đổi tùy theo số lượng và tuổi (non - đang sinh

sản mạnh hay già) của vi khuẩn gây bệnh cũng như các thông số dược động học của các kháng sinh được dùng phối hợp

- Một số ví dụ: nhiễm khuẩn nặng do tụ cầu có thể dùng các phối hợp khác nhau như oxacilin (hoặc flucloxacilin) với acid fusidic hoặc cephalosporin thế hệ 1 với aminoglycosid hoặc aminoglycosid với clindamycin Khi nhiễm vi khuẩn kị khí thì dùng metronidazol phối hợp để chữa viêm phúc mạc hay các nhiễm khuẩn ổ bụng; nếu nghi nhiễm vi khuẩn kị khí ở vùng đầu và đường

hô hấp thì dùng cùng clindamycin (kháng sinh này có tác dụng tốt trên cả vi khuẩn Gram-dương và vi khuẩn kị khí)

- Quan sát in vivo cho thấy phần lớn các phối hợp kháng sinh có kết quả

không khác biệt (indifferent) so với dùng một kháng sinh, trong khi đó các tác dụng không mong muốn do phối hợp lại thường gặp hơn; vì vậy cần thận trọng và giám sát tốt người bệnh khi kê đơn kháng sinh.[1]

1.4 Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh

1.4.1 Lựa chọn kháng sinh và liều lượng

- Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền

sử dị ứng thuốc, chức năng gan – thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng… Nếu là phụ nữ: cần lưu ý đối tượng phụ nữ có thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ Về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn Cần cập nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp Cần lưu ý các biện pháp

phối hợp để làm giảm mật độ vi khuẩn và tăng nồng độ kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn như làm sạch ổ mủ, dẫn lưu, loại bỏ tổ chức hoại tử… khi cần

- Chính sách kê đơn kháng sinh nhằm giảm tỷ lệ phát sinh vi khuẩn kháng thuốc và đạt được tính kinh tế hợp lý trong điều trị Với những kháng sinh mới, phổ rộng, chỉ định sẽ phải hạn chế cho những trường hợp có bằng chứng là các kháng sinh đang dùng đã bị kháng

- Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan – thận, mức độ nặng của bệnh Do đặc điểm khác biệt về dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc Ngược lại, với những kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính, do vậy, việc giám sát nồng độ thuốc trong máu nên được triển khai.[1]

1.4.2 Sử dụng kháng sinh dự phòng

- Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra

nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này

- KSDP nhằm giảm tần xuất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật

- Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trị liệu KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra

không phát triển

* Lựa chọn kháng sinh dự phòng:

- Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt trong từng bệnh viện

- Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt Không sử dụng các kháng sinh có nguy cơ gây độc không dự đoán được và có mức độ gây độc nặng không phụ thuộc liều (VD: kháng sinh nhóm phenicol và sunfamid gây giảm bạch cầu miễn dịch dị ứng, hội chứng Lyell)

- Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê (VD polymyxin, aminosid)

- Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh và thay đổi hệ vi khuẩn thường trú

- Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ thuốc cao hơn nồng kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm

- Liệu pháp kháng sinh dự phòng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí kháng sinh trị liệu lâm sàng

* Liều kháng sinh dự phòng: Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của

- Đường uống: Chỉ dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng

- Đường tại chỗ: Hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh)

* Thời gian dùng thuốc

- Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên trong vòng 60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da

- Cephalosporins tiêm tĩnh mạch trong 3 – 5 phút ngay trước thủ thuật và đạt nồng độ cần thiết ở da sau vài phút

- Vancomycin và ciprofloxacin cần phải được dùng trước MỘT GIỜ và HOÀN THÀNH việc truyền trước khi bắt đầu rạch da

- Clindamycin cần được truyền xong trước 10 – 20 phút

- Gentamicin cần được dùng 1 liều duy nhất 5 mg/kg để tối đa hóa sự thấm vào mô và giảm thiểu độc tính Nếu người bệnh lọc máu hoặc ClCr < 20 ml/phút, dùng liều 2 mg/kg

- Đối với phẫu thuật mổ lấy thai, KSDP có thể dùng trước khi rạch da hoặc sau khi kẹp dây rốn để giảm biến chứng nhiễm khuẩn ở mẹ

- Bổ sung liều trong thời gian phẫu thuật:

+ Trong phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung thêm một liều kháng sinh

+ Trong trường hợp mất máu với thể tích trên 1500ml ở người lớn, và trên 25ml/kg ở trẻ em, nên bổ sung liều KSDP sau khi bổ sung dịch thay thế

+ Tiêu chảy do kháng sinh

+ Nhiễm khuẩn do vi khuẩn Clostridium difficile

+ Vi khuẩn đề kháng kháng sinh

+ Lây truyền vi khuẩn đa kháng.[1]

1.4.3 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn

- Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn

- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc

- Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn

- Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu

- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh

- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp.[1]

1.4.4 Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học

- Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện

- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc

- Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:

+ Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào)

+ Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng

+ Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, HIV…).[1]

1.4.5 Lựa chọn đường đưa thuốc

- Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn

- Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm Những trường hợp này chỉ nên dùng đường tiêm khi không thể uống được Việc chọn kháng sinh mà khả năng hấp thu ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn sẽ bảo đảm được sự tuân thủ điều trị của người bệnh tốt hơn và khả năng điều trị thành công cao hơn

- Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:

+ Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lý đường tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều…)

+ Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, màng trong tim, viêm xương khớp nặng…), nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể.[1]

1.4.6 Độ dài đợt điều trị

- Độ dài điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu – sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất)

- Sự xuất hiện nhiều kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài đã cho phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơn cho việc tuân thủ điều trị của người bệnh; ví dụ: dùng azithromycin chỉ cần một đợt 3 – 5 ngày, thậm chí một liều duy nhất

- Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ kệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị

1.4.7 Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh

- Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn Mặc dù

đa số trường hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc nhưng nhiều trường hợp hậu quả rất trầm trọng, ví dụ khi gặp hội chứng Stevens – Johnson, Lyell… ADR nghiêm trọng có thể dẫn tới tử vong ngay là sốc phản vệ Các loại phản ứng quá mẫn thường liên quan đến tiền sử dùng kháng sinh ở người bệnh, do đó phải khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc ở người bệnh trước khi kê đơn và phải luôn sẵn sàng các phương tiện chống sốc khi sử dụng kháng sinh

- Gan và thận là 2 cơ quan chính thải trừ thuốc, do đó sự suy giảm chức năng những cơ quan này dẫn đến giảm khả năng thải trừ kháng sinh, kéo dài thời gian lưu của thuốc trong cơ thể, làm tăng nồng độ dẫn đến tăng độc tính Do đó phải thận trọng khi kê đơn kháng sinh cho người cao tuổi, người suy giảm chức năng gan – thận vì tỷ lệ gặp ADR và độc tính cao hơn người bình thường

- Vị trí bài xuất chính chỉ nơi kháng sinh đi qua ở dạng còn hoạt tính Từ

Bảng I.9 cho thấy hai kháng sinh có thể ở cùng một nhóm nhưng đặc tính dược động học không giống nhau Đặc điểm này giúp cho việc lựa chọn kháng sinh theo cơ địa người bệnh

- Cần hiệu chỉnh lại liều lượng và/hoặc khoảng cách đưa thuốc theo chức năng gan – thận để tránh tăng nồng độ quá mức cho phép với những kháng sinh

có độc tính cao trên gan và/hoặc thận

- Với người bệnh suy thận, phải đánh giá chức năng thận theo độ thanh thải

creatinin và mức liều tương ứng sẽ được ghi ở mục “Liều dùng cho người bệnh

suy thận”

- Với người bệnh suy gan, không có thông số hiệu chỉnh như với người bệnh suy thận mà phải tuân theo hướng dẫn của nhà sản xuất, thường là căn cứ vào mức độ suy gan theo phân loại Child-Pugh

Những nội dung chính trong các nguyên tắc trên được tóm tắt thành nguyên tắc MINDME (Bảng 1.1)

Bảng 1.1 Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh

M Microbiology guides wherever

Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng

N Narrowest spectrum required Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết

D Dosage appropriate to the site and

type of infection

Liều lượng phù hợp với loại nhiễm khuẩn và vị trí nhiễm khuẩn

M Minimum duration of therapy Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả

E Ensure monotherapy in most

giới về việc sử dụng thuốc hợp lý đã đánh dấu những nỗ lực đầu tiên về việc sử dụng thuốc, đặc biệt là ở các nước đang phát triển

Để có thể có được những dữ liệu về phân tích việc sử dụng thuốc, cần thiết phải có bộ công cụ với các chỉ số đánh giá phù hợp và thống nhất trên toàn cầu Năm

1993, chương trình hành động của WHO về thuốc thiết yếu (WHO/DAP – WHO

Action Progamme on Essential Drugs) đã ban hành hướng dẫn “Cách đánh giá sử

dụng thuốc tại các cơ sở y tế” (How to Investigate Drug Use in Health Facilities)

nhằm nâng cao hiểu biết về các yếu tố cản trở việc sử dụng thuốc hợp lý Hướng dẫn này bao gồm 12 chỉ số để đánh giá sử dụng thuốc ở khu vực điều trị ngoại trú và cũng là phương tiện để tiêu chuẩn hoá các nghiên cứu sử dụng thuốc

Hội nghị quốc tế về cải thiện sử dụng thuốc đã họp ba lần vào các năm

1997 (Thái Lan), 2004 (Thái Lan) và 2011 (Thổ Nhĩ Kỳ) đã thống nhất rằng cần phải có bộ chỉ số về nghiên cứu sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Chương trình quản lý sử dụng thuốc hợp lý (Rational Pharmaceutical Management Plus – RPM Plus) của Tổ chức Khoa học Quản lý Sức Khỏe (Management Sciences for Health – MSH) đã xây dựng và phát triển bộ chỉ số đánh giá sử dụng kháng sinh trong

bệnh viện“Cách đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện: Các chỉ số được

chọn lựa” (How to Investigate Antimicrobial Use in Hospitals: Selected Indicators), sau đó được chỉnh sửa bởi Chương trình nâng cao năng lực hệ thống

Dược (Strengthening Pharmaceutical Systems Program – SPS Program) Bộ chỉ

số này được xây dựng trên cơ sở của bộ chỉ số xây dựng trên bệnh nhân ngoại trú

sử dụng kháng sinh được đưa ra năm 1993 và được điều chỉnh cho phù hợp với bệnh nhân thuộc khu vực nội trú [23]

Bộ chỉ số gồm 17 chỉ số, trong đó chỉ số thứ 17 là chỉ số phụ liên quan đến thử độ nhạy cảm của thuốc với vi khuẩn gây bệnh Trong số 16 chỉ số chính liên quan đến sử dụng kháng sinh trong bệnh viện thì có 5 chỉ số liên quan đến bệnh viện, 9 chỉ số liên quan đến việc kê đơn và 2 chỉ số liên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân Mối chỉ số đều có mô tả chi tiết về vai trò, định nghĩa, cách thu thập số liệu, cách tính toán, công cụ và ví dụ minh hoạ Các chỉ số cụ thể được trình bày dưới đây [23]:

Chỉ số 10 Thời gian trung bình mỗi đợt điều trị kháng sinh

Chỉ số 11 Phần trăm bệnh nhân được kê đơn kháng sinh dự phòng phẫu thuật trong mổ đẻ có tuân thủ hướng dẫn của bệnh viện

Chỉ số 12 Số liều trung bình kháng sinh dự phòng phẫu thuật được kê đơn trên bệnh nhân nội trú có dự phòng phẫu thuật

Chỉ số 13 Phần trăm bệnh nhân viêm phổi được kê đơn kháng sinh tuân thủ theo hướng dẫn điều trị chuẩn của bệnh viện

Chỉ số 14 Phần trăm kháng sinh được kê đơn dưới dạng tên generic

Các chỉ số về chăm sóc bệnh nhân

Chỉ số 15 Phần trăm liều kháng sinh kê đơn được dùng trên thực tế

Chỉ số 16 Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh Chỉ số 17 (chỉ số phụ) Số xét nghiệm vi sinh đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh được báo cáo trên các ca nhập viện được điều trị bằng kháng sinh thành công

2.2 Các nghiên cứu liên quan

Sử dụng thuốc hợp lý (Rational medicine use) để đảm bảo an toàn, hiệu quả

và kinh tế đang trở thành vấn đề được cả thế giới quan tâm, đặc biệt là vấn đề sử dụng kháng sinh hợp lý Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tình trạng lạm dụng thuốc và kê đơn bất hợp lý còn rất phổ biến, việc hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh và người nhà bệnh nhân còn rất hạn chế [12], [26] Người ta ước tính có khoảng 50% đơn thuốc có kháng sinh có thể không cần thiết [15], [21]

Ở quy mô đa quốc gia, phải kể đến chương trình giám sát sử dụng kháng

sinh của châu Âu (European Surveillance of Antimicrobial Consumption programme – ESAC) Đây cũng là chương trình được giới thiệu trên trang thông tin điện tử của Tổ chức y tế thế giới trong chuyên mục giám sát sử dụng kháng

sinh: http://www.who.int/drugresistance/surveillance_use/en/

Các kết quả nghiên cứu thực hiện năm 2002 được thể hiện qua hình 1.1

Hình 1.1: Việc sử dụng các nhóm kháng sinh năm 2002 trong bệnh viện ở

HU: Hungary, SE: Thụy

Điển, NO: Norway

Nghiên cứu trên chỉ ra rằng, penicillin vẫn là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất, tuy nhiên chủ yếu là penicillin kết hợp với beta-lactamase Trong số các cephalosporin thì cephalosporin thế hệ II vẫn được sử dụng phổ biến nhất Dữ liệu

thu được trong giai đoạn 1 của chương trình ESAC cho thấy có sự tương quan giữa

số liệu sử dụng kháng sinh với sự kháng thuốc trên S.pneumoniae, S.pyogenes và

E.coli – ba loại vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn chủ yếu

Kết quả nghiên cứu năm 2005 ở khu vực điều trị nội trú, tỷ lệ penicillin sử dụng dao động từ 32 đến 54% ở 16 nước, tuy nhiên ở Estonia và Phần Lan tỷ lệ thấp hơn nhiều, lần lượt là 26% và 17% Tỷ lệ cephalosporin sử dụng cao ở Nga (39%) và Luxembourg (36%) nhưng thấp ở Pháp (11%) và Ireland (8%) (hình 1.2)

Trong một nghiên cứu cắt ngang năm 2006 [13] gồm 11.571 bệnh nhân nội trú ở 20 bệnh viện, có 3.483 (chiếm tỷ lệ 30,1%) bệnh nhân sử dụng kháng sinh (dao động từ 19 – 59%) Trong số các bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh có 47,5% số bệnh nhân là nữ Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu cũng được chia theo các độ tuổi dưới 17 tuổi và dưới 5 tuổi Trong ngày tiến hành nghiên cứu, các bệnh nhân nhận được tổng cộng 4.748 lượt kháng sinh Chỉ định kháng sinh cho nhiễm khuẩn cộng đồng là 48,4%, nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện là 30%,

dự phòng trước phẫu thuật là 15% và các loại dự phòng khác là 6,7%

Hình 1.2: Phân bố việc sử dụng các nhóm kháng sinh trong bệnh viện năm

2005 ở 16 nước [18]

BE: Bỉ, DK: Đan Mạch, EE: Estonia, FI: Phần Lan, FR: Pháp, HR: Croatia, HU: Hungary, IE: Iceland, IL: Irsael, IT: Italia, LU: Luxembourg, LV: Latvia, MT: Malta, NO: Norway, RU: Nga, SE: Thụy Điển, SI: Slovenia, SK: Slovakia

Trong phẫu thuật, 511 bệnh nhân nhận được 616 lượt kháng sinh dự phòng phẫu thuật Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật trên 1

ngày chiếm 57,3% số bệnh nhân, dao động từ 42,9% ở bệnh nhân nhi tới 90% ở các trường hợp điều trị tai mũi họng Liều dự phòng duy nhất trước phẫu thuật được sử dụng ở 25,2% số bệnh nhân, dao động từ 6,7% với phẫu thuật tai mũi họng tới 45,1% với phẫu thuật phụ khoa

Các kháng sinh được kê đơn nhiều nhất bao gồm ciprofloxacin (đường uống), cefuroxim (đường tiêm), amoxicillin và chất ức chế enzym (đường uống), metronidazol (đường tiêm), amoxicillin và chất ức chế enzym (đường tiêm), ciprofloxacin (đường tiêm), piperacillin và chất ức chế enzym, cefazolin, ceftriaxon, và gentamicin

Từ kết quả nghiên cứu, chương trình cũng đã xác định được một mục tiêu để cải thiện việc sử dụng kháng sinh đó là độ dài của đợt dùng kháng sinh dựng phòng phẫu thuật

Hai nghiên cứu cắt ngang thực hiện năm 2008 và năm 2009 [16] với phương pháp nghiên cứu tương tự nhau Chúng tôi tiến hành so sánh kết quả của 2 nghiên cứu, kết quả được trình bày trong bảng 1.2

Bảng 1.2: Một số kết quả trong nghiên cứu cắt ngang năm 2008 và 2009 [29]

Đặc điểm Nghiên cứu cắt

ngang năm 2008

Nghiên cứu cắt ngang năm 2009

Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng

kháng sinh không quá 24 giờ Mà thời gian dùng kháng sinh dự phòng phẫu thuật là một yếu tố quan trọng đánh giá việc sử dụng kháng sinh ở khu vực ngoại khoa

Hình 1.3: Thời gian dự phòng phẫu thuật theo vị trí phẫu thuật – nghiên cứu

cắt ngang năm 2008 [16]

CNS: Hệ thần kinh trung ương,

CVS: Hệ tim mạch, ENT: Tai mũi

họng, EYE: Mắt, GI: Hệ tiêu

hóa, GyOb: Sản phụ khoa, RES:

Hệ hô hấp, SBJ: Cơ xương

khớp, UT: Hệ tiết niệu

Một kết quả đáng chú ý là 2/3 số chẩn đoán nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn tại cộng đồng và chỉ 1/3 còn lại do nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện Nhiễm khuẩn sau mổ chiếm 1/4 số nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện Đây cũng là một yếu tố đánh giá chất lượng của khu phòng mổ cũng như việc phẫu thuật Tuy nhiên, nhiễm khuẩn sau mổ không phải một trong 3 loại nhiễm khuẩn phổ biến nhất mà

là viêm phổi (được điều trị bằng beta-lactam - J01C: 38,2%, J01D: 26%), nhiễm khuẩn huyết (J01D: 32,1%, J01C: 26,3%, J01X: 20,8%) và viêm bể thận (J01D: 27,9%, J01C: 27,6%, J01M: 25,8%)

Ngoài ra, có thể thấy số bệnh viện tham gia vào chương trình ESAC tăng lên theo thời gian: 20 bệnh viện – 2005, 50 bệnh viện – 2008, 64 bệnh viện – 2009 Đây là một điểm tích cực, thể hiện sự quan tâm ngày càng lớn của các quốc gia đến vấn đề sử dụng kháng sinh hợp lý

Một nghiên cứu cắt ngang khác thực hiện trong thời gian 2 tuần năm 2009 trên 179 bệnh viện ở 25 quốc gia khác với 37.555 bệnh nhân tham gia Kết quả cho thấy có 10.677 (28,4%) tổng số bệnh nhân có sử dụng kháng sinh với tổng cộng 14.742 phác đồ Trong đó phần lớn bệnh nhân sử dụng một phác đồ kháng sinh (69%) Thông thường, penicillin kết hợp với chất ức chế beta-lactamase là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất Tuy nhiên ở khu vực điều trị tích cực, các kháng sinh được sử dụng nhiều là carbapenem, glycopeptid và

aminoglycosid Tương tự các nghiên cứu trước đây, các kháng sinh chủ yếu được sử dụng đường tiêm (93% ở khu vực điều trị tích cực) Nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng chiếm 51% tổng số chỉ định và 1/3 trong số đó (32%) là nhiễm khuẩn đường hô hấp Đây cũng là loại nhiễm khuẩn phổ biến của nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện (24%) Thời gian sử dụng kháng sinh phẫu thuật kéo dài hơn 1 ngày vẫn chiếm hơn một nửa số trường hợp

Tóm lại các nghiên cứu cắt ngang chỉ ra một số vấn đề trong sử dụng

kháng sinh: 1/ Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật quá dài; 2/

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đường tiêm cao; 3/ Sự khác biệt lớn về PPD (Liều xác định hàng ngày – Prescribed Daily Dose)/DDD với ở các kháng sinh được sử dụng nhiều nhất

Một nghiên cứu khác cho thấy việc kê đơn thuốc của bác sỹ cho bệnh nhân chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó có yếu tố tác động từ các công ty dược phẩm Nghiên cứu từ nhiều quốc gia đã chỉ ra rằng có trên 90% bác sỹ quan tâm đến việc chào hàng do các công ty dược phẩm thực hiện và phần lớn họ coi đó là nguồn thông tin điều trị [17]

Ở Mỹ theo báo cáo của Trung Tâm Phòng Chống Và Kiểm Soát Bệnh Hoa

Kì (CDC) vào tháng 3/2014 đã xác nhận các kết quả của một số nghiên cứu chứng minh rằng việc kê đơn kháng sinh trong bệnh viện là phổ biến và thường không chính xác Đặc biệt, bệnh nhân thường được sử dụng thuốc kháng sinh mà không được đánh giá đúng và theo dõi Việc lạm dụng thuốc kháng sinh đặt bệnh nhân vào những nguy cơ về vấn đề sức khỏe có thể phòng ngừa được [25] Ước tính giảm sử dụng 30% kháng sinh phổ rộng (tương đương với đó là sẽ giảm 5% chi phí) có thể ngăn chặn 26% CDI liên quan đến sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú [24]

Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh ở Việt Nam theo báo cáo sử dụng

kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009 (Báo cáo của Bộ Y tế - Việt Nam phối hợp với Dự án Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh GARP-Việt Nam và Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại Học Oxford) [11], có

sự khác biệt đáng kể về tổng kháng sinh sử dụng được ghi nhận ở 15 bệnh viện tham gia nghiên cứu với tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao nhất ở bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định (466 DDD/100 giường ngày) là bệnh viện thuộc khu vực miền Trung và tỷ lệ thấp nhất được ghi nhận tại bệnh viện Nhi Trung Ương (28 DDD/100 giường ngày) – bệnh viện thuộc khu vực phía Bắc Tỷ lệ sử dụng

kháng sinh thấp nhất được ghi nhận tại các bệnh viện khu vực phía Nam với giá trị trung bình 206,7 DDD/100 giường ngày, tỷ lệ trung bình thuộc các bệnh viện khu vực phía Bắc (270 DDD/100 giường ngày) và cao nhất tại khu vực miền Trung với 347 DDD/100 giường ngày (hình 1.4)

Hình 1.4: Tổng lượng kháng sinh sử dụng (J01) theo nhóm ATC tại 15 bệnh

viện Việt Nam năm 2008 [11]

Dữ liệu trên cho thấy, các kháng sinh nhóm cephalosporins (J01DA) được

sử dụng phổ biến nhất tại tất cả các bệnh viện, tiếp theo đó là các kháng sinh nhóm penicillin (J01C), macrolid (J01F) và quinolon (J01M) Các kháng sinh thế

hệ mới như carbapenem và cephalosporin thế hệ 4 chiếm một phần không đáng kể trong tổng số kháng sinh được sử dụng (J01) Các kháng sinh thế hệ cũ như phenicol, penicilin nhạy cảm với enzyme beta-lactamase, lincosamid ít được sử dụng trong điều trị Các kháng sinh nhóm polymycin (ví dụ như colistin) và vancomycin cũng hiếm gặp trong tất cả các bệnh viện

Trong số bốn loại penicillin trong nhóm penicillin: penicillin kháng enzyme lactamse (J01CF), phối hợp với chất ức chế enzyme beta-lactamase (J01CR), penicillin phổ rộng (J01CA) và penicillin phổ hẹp (J01CE) (hình 1.5)

beta-Các kháng sinh phân nhóm penicillin phổ hẹp ít được sử dụng tại tất cả

15 bệnh viện Các penicillin phổ rộng chiếm ưu thế, tiếp theo đó là các phối hợp với chất ức chế enzyme beta-lactamase Tại bệnh viện Bệnh Phổi Trung Ương

và bệnh viện Việt Đức, kháng sinh penicillin phối hợp với chất ức chế enzyme

là lựa chọn phổ biến nhất trong số 4 loại kháng sinh penicillin Tương tự, trong nhóm cephalosporin, các kháng sinh cephalosporin thế hệ 2 và 3 cũng thường được sử dụng hơn các cephalosporin thế hệ khác Một số bệnh viện như Bệnh viện Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Việt Đức đã không còn sử dụng cephalosporin thế hệ 1 trong điều trị Cephalosporin thế hệ 4 cũng chỉ chiếm một phần nhỏ trong số 4 thế hệ kháng sinh nhóm cephalosporin

Hình 1.5: Mức độ sử dụng penicillin tại 15 bệnh viện Việt Nam

năm 2008 [11]

Nghiên cứu này cũng đã phân tích tương quan Spearman giữa mức độ sử dụng kháng sinh và tỷ lệ kháng theo chủng vi khuẩn và nhận thấy tương quan có ý nghĩa thống kê được chỉ ra cho phối hợp giữa mức độ sử dụng cephalosporin

và tỷ lệ kháng cefuroxim của E coli ở mức 0,01 (p = 0,003) và một phối hợp khác giữa mức độ sử dụng carbapenem và tỷ lệ kháng ceftazidim của Acinetobacter ở

mức 0,05 (p=0,031) [11]

Trong một nghiên cứu tại Bệnh viện 103 cho ta thấy thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh ở một số khoa lâm sàng còn chưa hợp lý Số bệnh nhân sử dụng kháng sinh dưới 5 ngày ở khoa Nội là 7/80 bệnh nhân (8,75%), ở khoa Ngoại là 38/297 bệnh nhân (12,79%) Số bệnh nhân sử dụng kháng sinh lớn hơn 14 ngày cũng chiếm tỷ lệ cao ở khoa Nội là 18/80 bệnh nhân( 22,5%), ở khoa Ngoại là 90/297 bệnh nhân (30,31%) Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh ceftriaxon chưa phù hợp với khuyến cáo còn khá cao (47,6%)[3]

Các chỉ định điều trị bằng kháng sinh tại các bệnh viện và các cơ sở điều trị hiện nay đa số dựa trên kinh nghiệm và điều trị bao vậy, rất ít chỉ định dựa trên kết

quả kháng sinh đồ, bởi vì làm kháng sinh đồ thường mất nhiều thời gian và tốn kém[4], trong một khảo sát được làm tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh KSĐ chỉ được làm 58%[5] Trong một nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh C3G/ C4G tại Bệnh viện Việt Đức tỷ lệ bệnh án được đánh giá là có chỉ định không phù hợp 8 bệnh án (15,38%), 9 bệnh án (17,31%) có chỉ định không phù hợp trên tổng số 52 bệnh án được nghiên cứu[7]

Phân tích việc sử dụng kháng sinh nhóm quinolon ở khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai năm 2012 cho thấy tỉ lệ kháng sinh ciprofloxacin dùng đường tiêm chiếm 95,9% tỉ lệ sử dụng, kháng sinh levofloxacin đường tiêm là 84,5% Có 58,65% bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon có liều dùng phù hợp với khuyến cáo [6] Nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2009-2011 cho thấy có 67,31% bệnh nhân sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4 phù hợp về chỉ định [7] Nghiên cứu hồi cứu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Nông Nghiệp giai đoạn 2009-2011 đã cho thấy cephalosporin thế hệ 3 là nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng phổ biến nhất, đặc biệt là ceftriaxon Tỉ lệ sử dụng ceftriaxon không hợp lý về chỉ định là 47,6%, không hợp lý về liều dùng là 41%[8]

Hậu quả của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý làm gia tăng các chủng

đề kháng kháng sinh, làm xuất hiện thêm các bệnh nhiễm trùng đe dọa sức khỏe người dân Nhiễm khuẩn gây ra bởi các vi khuẩn kháng thuốc dẫn đến thất bại trong điều trị mà hậu quả là kéo dài thời gian mắc bệnh, tăng nguy cơ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và làm tăng số người bị lây trong cộng đồng [22], [27]

3 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc là một bệnh viện đa khoa hạng I, trực thuộc Sở y tế Vĩnh Phúc với mô hình bệnh tật đa dạng và phong phú Cùng với sự quan tâm của UBND tỉnh Vĩnh Phúc và Sở tế, Ban GĐ Bệnh viện đang xây dựng Bệnh viện theo hướng đồng bộ, hiện đại, phát triển nhiều lĩnh vực chuyên môn mũi nhọn Không ngừng nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của nhân dân trong tỉnh

Với quy mô 600 giường bệnh và tổng giá trị tiền thuốc năm 2015 lên đến 80

tỷ đồng thì công tác đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả là vấn đề rất quan trọng của bệnh viện Một số nghiên cứu được thực hiện năm 2011 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc cũng chỉ ra rằng số lượng thuốc nhóm A chiếm tỷ lệ

thấp nhất (69 thuốc) nhưng lại chiếm đến 80% kinh phí Trong đó nhóm thuốc trị giun sán, ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn là 17 thuốc chiếm tỷ lệ 24,6% tương ứng với 45,2% kinh phí [9] Từ việc phân tích các kết quả trong các nghiên cứu đó, các tác giả cũng có đề xuất cần phải giám sát chặt chẽ hơn việc thực hiện các quy chế về kê đơn ngoại trú và chỉ định thuốc trong hồ sơ bệnh án của bác sỹ Đồng thời, hàng năm tiến hành nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện, đặc biệt

là sử dụng thuốc kháng sinh để tăng cường sử dụng thuốc hợp lý[9] Tuy nhiên, đến thời điểm hiện tại các nghiên cứu về sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc còn hạn chế, đặc biệt là các nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh trong các khoa khối ngoại Đó cũng là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này Từ đó đưa ra một số đề xuất góp phần sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả

và hợp lý trong Bệnh viện, cũng như cung cấp thông tin để cập nhật hướng dẫn điều trị các bệnh lý của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc trong thời gian tới

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Báo cáo sử dụng thuốc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2015

* Bệnh án của các bệnh nhân kết thúc điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc từ 01/01/2015 - 31/12/2015 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Chọn mẫu bệnh án:

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Có thời gian nằm viện trong ít nhất 24 giờ tại khoa điều trị trong thời gian nghiên cứu

- Được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian nằm viện

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các trường hợp bệnh nhân có thời gian điều trị ngoại trú hoặc chuyển viện

- Bệnh nhân được điều trị bằng các kháng sinh dùng tại chỗ (bôi ngoài da hoặc tra mắt)

- Bệnh nhân HIV dương tính

- Bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu

- Bệnh nhân tử vong

* Thời gian nghiên cứu: Thời gian thu thập số liệu hồi cứu: 01/2016 - 6/2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 2.2.1 Biến số nghiên cứu:

Số Báo cáo sử

dụng thuốc

2 Thuốc đã tiêu thụ theo

tên INN và tên biệt dược

Phân loại thuốc có tên INN và tên biệt dược

Số Báo cáo sử

dụng thuốc

3 Cơ cấu sử dụng nhóm Tỷ lệ các kháng sinh Số Báo cáo sử

kháng sinh beta-lactam trong nhóm kháng

sinh beta-lactam đã sử dụng

dụng thuốc kháng sinh

4 Cơ cấu sử dụng nhóm

cephalosporin

Tỷ lệ các kháng sinh trong nhóm kháng sinh cephalosporin đã

sử dụng

Số Báo cáo sử

dụng thuốc kháng sinh

5 Cơ cấu sử dụng nhóm

kháng sinh Aminosid

Tỷ lệ các kháng sinh trong nhóm kháng sinh aminosid đã sử dụng

Số Báo cáo sử

dụng thuốc kháng sinh

6 Cơ cấu sử dụng nhóm

kháng sinh macrolid

Tỷ lệ các kháng sinh trong nhóm kháng sinh macrolid đã sử dụng

Số Báo cáo sử

dụng thuốc kháng sinh

7 Cơ cấu sử dụng nhóm

kháng theo đường dùng

Tỷ lệ các kháng sinh trong theo đường dùng khác nhau đã sử dụng

Số Báo cáo sử

dụng thuốc kháng sinh

Mục tiêu 2: Đánh giá một số chỉ số trong sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2015

8 Bệnh án có sử dụng

kháng sinh dự phòng

Là những bệnh án có/không sử dụng kháng sinh trước khi thực hiện phẫu thuật hoặc các thủ thuật

Biến định danh

Thu thập thông tin từ bệnh án (theo phụ lục 01) 8.1 Tên thuốc, nồng độ (hàm

lượng)

Có Không

Biến định danh

Thu thập thông tin từ bệnh án (theo phụ lục 01) 8.2 Liều dùng một lần, số

lần dùng thuốc trong 24

Có Không

Biến định danh

Thu thập thông tin từ

giờ bệnh án

(theo phụ lục 01) 8.3 Khoảng cách giữa các

lần dùng thuốc, thời

điểm dùng thuốc

Có Không

Biến định danh

Thu thập thông tin từ bệnh án (theo phụ lục 01) 8.4 Đường dùng thuốc Có

Không

Biến định danh

Thu thập thông tin từ bệnh án (theo phụ lục 01)

bình/ngày/bệnh nhân

Số thuốc trung bình một ngày một bệnh nhân sử dụng Được tính bằng: Tổng số lượng thuốc của 1 khoa/tổng số ngày điều trị của tất cả bệnh nhân của khoa

đó

thông tin từ bệnh án (theo phụ lục 01)

10 Số thuốc kháng

sinh/ngày dùng kháng

sinh

Là số thuốc kháng sinh được sử dụng trong một ngày có sử dụng kháng sinh

Được tính theo công thức: tổng số lượng kháng sinh sử dụng trong 1 khoa/tổng số ngày sử dụng kháng sinh của khoa

thông tin từ bệnh án (theo phụ lục 01)

11 Liều kháng sinh chỉ định

đúng quy định

Có Không

Biến định danh

Thu thập thông tin từ

bệnh án (theo phụ lục 01)

12 Thực hiện kháng sinh đồ

khi có chỉ định sử dụng

kháng sinh

Có Không

Biến định danh

Thu thập thông tin từ bệnh án (theo phụ lục 01)

13 Xét nghiệm vi khuẩn Bệnh nhân có/không

được xét nghiệm vi khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh

Thứ bậc Thu thập

thông tin từ bệnh án (theo phụ lục 01)

14 Hội chẩn trước khi sử

dụng

Bệnh nhân có/không được hội chẩn trước khi sử dụng kháng sinh

Thứ bậc Thu thập

thông tin từ bệnh án (theo phụ lục 01)

2.2.2 Mô hình thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu và phương pháp phân tích tổng hợp

2.2.3 Mẫu nghiên cứu:

d: độ lệch chuẩn mong muốn (d=0,05)

Thay vào công thức tính ta được N = 240 Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 240 bệnh án

Quy trình lẫy mẫu:

* Một vài nét về cách sắp xếp hồ sơ bệnh án trong kho lưu trữ

Bệnh án được lưu trữ theo số hồ sơ bệnh án (=số đăng ký khám bệnh=số lưu trữ) từ bé đến lớn, liên tiếp nhau Đáng chú ý là mỗi bệnh nhân chỉ có một mã số duy nhất Mỗi số hồ sơ gồm 8 chữ số, trong đó 2 số đầu là năm, 6 số sau là số thứ

tự

Ví dụ: Mã lưu trữ: 1 5 6 0 6 6 9 5

Trong đó: 15 là thể hiện năm 2015

606695 là số thứ tự bệnh án Trong kho lưu trữ, các bệnh án được xếp trong 1 cặp hồ sơ, khoảng 20 số trong 1 cặp Các cặp hồ sơ bệnh án này được đặt trên các giá, mỗi giá có nhiều ngăn Bệnh án được xếp trên các ngăn từ số bé đến số lớn, từ trái qua phải trong từng ngăn, từ trên xuống dưới

* Quy trình lấy mẫu

Theo khảo sát sơ bộ trên phần mềm quản lý hồ sơ tại phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện, từ ngày 01/01/2015-31/12/2016, bệnh viện có 24428 bệnh án sử dụng các thuốc kháng sinh

Trên danh sách hơn 24428 bệnh án, nhóm nghiên cứu tiến hành sắp xếp ngẫu nhiên bằng công cụ chọn mẫu ngẫu nhiên trên Excel và ước tính lấy ngẫu nhiên 240 bệnh án đầu tiên để tiến hành nghiên cứu Sau khi chọn ngẫu nhiên 240 bệnh án, nhóm nghiên cứu tiến hành sắp xếp lại các bệnh án đã chọn theo mã lưu trữ bệnh án để thuận tiện cho quá trình lấy bệnh án đã chọn từ kho lưu trữ

Trong quá trình thu thập thông tin, chúng tôi đã loại bỏ 24 bệnh án không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Cuối cùng, chúng tôi thu thập được thông tin về sử dụng kháng sinh của 216 bệnh án

Các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn được thu thập các thông tin theo một mẫu phiếu thống nhất (Phụ lục 1) Danh sách các bệnh án thu thập được để nghiên cứu tiếp, thể hiện trong Phụ lục 2

Quy trình lấy mẫu được tóm tắt trong hình 2.1

Hình 2.1: Tóm tắt quy trình lấy mẫu

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu:

Dữ liệu được thu thập thông qua các nguồn:

- Báo cáo sử dụng thuốc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2015

- Báo cáo sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm

2015

- Bệnh án của bệnh nhân điều trị điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2015

2.2.5 Phương pháp thực hiện nghiên cứu

Xây dựng Mẫu thu thập thông tin từ bệnh án (Phụ lục 1)

Thu thập số liệu từ các nguồn dữ liệu tin cậy có sẵn

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu

 Dữ liệu được nhập sử dụng phần mềm Epidata 3.1 Nhập liệu sóng đôi (2 người độc lập cùng thực hiện để tránh sai sót xảy ra)

 Phân tích thống kê sử dụng phần mềm STATA 11

 Các giá trị cần tính thống kê có sự khác biệt có ý nghĩa nếu p < 0,05

2.2.7.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Thông tin bệnh nhân được bảo mật trong quá trình thu thập và phân tích số liệu

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 MÔ TẢ CƠ CẤU KHÁNG SINH ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC TRONG NĂM 2015

3.1.1 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh trong tổng giá trị tiêu thụ sử dụng thuốc

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc là một bệnh viện đa khoa hạng I của tỉnh nên thuốc sử dụng tại bệnh viện rất đa dạng và phong phú, trong đó thuốc được sử dụng nhiều bao gồm các thuốc dịch truyền, giảm đau, nhóm thuốc huyết áp, tiểu đường…và một trong những nhóm thuốc đước sử dụng nhiều là nhóm kháng sinh Đây là nhóm có giá trị tiêu thụ cao, cụ thể như ở Bảng 3.1 như sau:

Bảng 3.1 Tỷ lệ về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh trong tổng giá

trị tiêu thụ sử dụng thuốc

STT Nội dung Số đơn vị

sử dụng (*)

Tỷ lệ (%)

Giá trị (VNĐ)

Tỷ lệ (%)

Tổng số thuốc sử dụng trong năm 2015 là 7.087.960,946 đơn vị, tuy số lượng

kháng sinh chiếm tỷ lệ nhỏ (8,81%) trong tổng số thuốc sử dụng trong năm nhưng

số giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh là 32.107.544.545 đồng (39,73%) chiếm gần 2/5

so với tổng tiền thuốc của năm Tổng tiền thuốc sử dụng trong toàn viện là 80.810.944.608 đồng.Trong đó số lượng thuốc khác rất lớn 91,19% nhưng giá trị tiêu thụ cho nhóm này là 48.703.400.063 đồng chiếm tỷ lệ 61,26% trong tổng giá trị tiêu thụ thuốc sử dụng của toàn bệnh viện