CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG, ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Biết được sơ lược về chấn thương cột sống Khám và đánh giá được một trường hợp chấn thương cột sống Đọc được X quang bình thường và một số chấn thương thường gặp của cột sống. Biết cách sơ cứu đúng cách

CHẤN THƯƠNG

CỘT SỐNG NGUYỄN THÀNH NHÂN

Bộ môn Chấn thương Chỉnh hình - Phục hồi

Chức năng ĐHYD TP Hồ Chí Minh

Bài giảng có sử dụng một số hình ảnh của tác giả

Vũ Viết Chính

Mục tiêu (Y5):

- Biết được sơ lược về chấn thương cột sống

- Khám và đánh giá được một trường hợp chấn thương cột sống

- Đọc được X quang bình thường và một số chấn thương thường gặp của cột sống.

- Biết cách sơ cứu đúng cách

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỘT SỐNG

Giải Phẫu: 7 ĐS cổ, 12 ĐS lưng, 5 ĐS TL,

5 ĐS cùng - cụt Tạo thành hệ thống

nâng đở

Sinh lý cột sống:

- Có 3 đường cong sinh lý

- Các vận động: cúi – ngửa, nghiêng, xoay

Chức năng:

- Chống đở trọng lực, bảo vệ cơ quan nội tạng

- Bảo vệ hệ thống thần kinh

Sinh lý cột sống:

VẬN ĐỘNG TỔNG THỂ CỦA

CỘT SỐNG

TỔNG QUAN

- Chấn thương cột sống là một chấn thương nặng, có thể gây tàn phế

- Nguyên nhân: tai nạn lưu thông, tai nạn lao động, té cao, bạo hành ở trẻ

em …

- Cấp cứu đúng cách giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng

 Cột sống cổ cao: chẩm - C1- C2

 Cột sống cổ thấp: C3 - C7

 Cột sống lưng: L1 - L10

 Cột sống lưng- thắt lưng: L10 - TL2

 Cột sống thắt lưng: TL3 - TL5

 Cột sống cùng cụt

C: Cervical, T: Thoracic , L: Lumbar , S: Sacral

TỔNG QUAN

PHÂN LỌAI CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

 Tổn thương đốt sống

 Tổn thương đốt sống và dây chằng

 Tổn thương đĩa sống và dây chằng

CÓ NHIỀU PHÂN LOẠI

TỔNG QUAN

PHÂN LỌAI CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

 Tổn thương vững hay không vững (có khả năng di lệch thứ phát)

 Kèm với tổn thương tủy sống

 Kèm với những tổn thương khác

 Có nhiều mức thương tổn khác (5%)

TỔNG QUAN

PHÂN LỌAI CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

 Khám toàn diện: cột sống và tủy sống

 Nghĩ đến tổn thương CS (không loại trừ hoặc

không chắc chắn phải xử trí như 1 bn tt cột sống cho tới khi loại trừ được), tránh tổn thương thần kinh nặng hơn (hôn mê sau chấn thương, tê bì, dị cảm, yếu chi, đau cổ hay đau lưng)

 Cố định cột sống khi thăm khám

KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

 Khám trực tràng đánh giá cảm giác

xung quanh hậu môn, cơ vòng, phản

xạ hành hang (bulbocavernosus reflex)

Khám BN CTCS phải đánh giá 2 vấn đề

- TT cột sống –vững hay không vững

- Tổn thương tủy sống

KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

CHẤN THƯƠNG TỦY

SỐNG ?

•Vận động: lực cơ, cơ khoá

•Cảm giác: nông, sâu, mức cảm giác

•Cơ vòng: bọng đái, hậu môn

•Phản xạ: gân xương, bệnh lý

•Dinh dưỡng

FAIRBANKS

DERMATOME

Bulbocavernosus Reflex

Kích thích tam giác bàng quang bằng cách:

- Bóp qui đầu dương vật

- Gõ trên xương mu

- Hoặc kéo sonde niệu đạo

 Phản xạ mất: Spinal shock

 Có lại trong vòng 24h, cho thấy hết giai đoạn choáng tủy Nếu không có thì khả

năng phục hồi TK rất kém

 Không có giá trị trong hội chứng chóp tủy

và hội chứng chùm đuôi ngựa

CHẤN THƯƠNG TỦY

SỐNG

Phân loại

 Sốc tủy

 Tổân thương tủy sống hoàn toàn

 Tổn thương tủy sống không hoàn toàn

 Tổn thương rễ

Tổn thương tủy hoàn toàn

Tổn thương tủy không hoàn toàn

 Tổn thương tủy bên (Brown-Séquard)

 Tổn thương tủy trung tâm

 Tổn thương tủy trước

 Tổn thương tủy sau

 Tổn thương nón tủy

Chấn thương

tủy sống

Tổn thương tủy trước Tổn thương tủy bên

Tổn thương tủy sau Tổn thương tủy trung tâm

Hội chứng tủy trước (anterior cord syndrome)

Common: motor and pain/ temperature loss

(corticospinal and spinothalamic tracts) with

preserved light touch and proprioception (dorsal columns); functional motor recovery in 10%.

Hội chứng tủy bên (Brown-Sequard syndrome):

Hemicord injury with ipsilateral voluntary motor function, proprioception, and light touch loss and contralateral pain and temperature sensation

loss; functional motor recovery in > 90%.

Hội chứng tủy sau (posterior cord syndrome)

Theoretical, light touch/ proprioception loss only

Hội chứng tủy trung tâm (central cord syndrome)

Most common: flaccid paralysis of upper

extremities (more involed) and spastic paralysis

of lower extremities (less involved); functional motor recovery in 75%.

Hội chứng nón tủy (conus medullaris syndrome)

Seen in T12-L1 injuries

Loss of voluntary bowel and bladder control (S2-4 parasympathetic control) with preserve lumbar root function; complete or incomplete

Bulbocavenosus reflex can be permanently lost

Uncommon as a pure lesion; more common with

associated lumbar root lesion (mixed conus-cauda lesion)

Tổn thương rễ

thần kinh

 Tổn thương rễ đơn thuần

 Tổn thương chùm đuôi ngựa

Hội chứng chùm đuôi ngựa

Cauda equina syndrome (CES)

is a serious neurologic condition in which there is

acute loss of function of the lumbar plexus, neurologic elements (nerve roots) of the spinal canal below the

termination (conus medullaris) of the spinal cord

- Multilevel lumbosacral root compression within

lumbar spinal canal

Grading systems for spinal cord injury

Frankel classification

Grade A: Sensory complete

Grade B: Sensory incomplete

Grade C: Useless distal motor function

Grade D: Useful distal motor function

Grade E: Normal

American Spinal Injury Association (ASIA)

impairment scale

X QUANG CỘT SỐNG

X QUANG CỘT SỐNG CỔ THẲNG

X QUANG CỘT SỐNG CỔ NGHIÊNG

X QUANG CỘT SỐNG CỔ CHẾCH ¾ P

HÌNH ẢNH HỌC CỘT SỐNG CỔ NGHIÊNG

X QUANG C1 – C2 HÁ MIỆNG

HÌNH ẢNH HỌC

1.Mac Gregor

2.Mac Rae

3.Chamberlain

Kỹ thuật Wiesel và Rothman > 1

mm là bất thường ở phim Xquang cúi cổ hết mưc và

ngửa cổ hết mức

HÌNH ẢNH HỌC

Thoracic Spine X-ray: AP projection. 1, Left

ventricle. 2, Gas in stomach. 3, Right

hemidiaphragm. 4, Posterior rib. 5,Clavicle

Thoracic Spine X-ray: AP projection. 1, Gas in Colon (Splenic

flexure). 2, Gas in stomach. 3, Left hemidiaphragm. 4, Posterior rib. 5, Pedicle. 6, Spinous process. 7, Transverse process.

X QUANG CỘT SỐNG NGỰC THẲNG

Thoracic Spine X-ray: Lateral view 1, Right

Lumbar spine X-ray, AP view 1, rib.

2, Transverse process 3, Pedicle 4, Spinous

Process 5, Sacrum 6, Sacroiliac joint

 Lumbar Spine X-ray: Lateral view.  1, Sacrum.

2, Spinous Process 3, Vertebral body 4, Intervertebral disc space 5, Intervertebral foramina 6, Pedicle 7, Inferior articulating facet 8, Superior articulating facet 9, Rib

X QUANG CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Khám lâm sàng

 Kiểm soát đường thở, hô hấp, tuần hoàn

 Tuần tự đánh giá đầu, cổ, ngực, bụng, khung

chậu, tứ chi

 Tìm hiểu cơ chế chấn thương

 Khám thực thể: đau cổ, vết rách da và bầm dập vùng da đầu, mặt, cổ

 Khám thần kinh: dây thần kinh sọ, vận động và cảm giác tứ chi

 Khám trực tràng: cảm giác quanh hậu môn, cơ vòng, phản xạ hành hang

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ

 Giãn rộng hay hẹp lại của disc spaces

 Gia tăng khoảng cách giữa các mấu gai

 Xoay

HÌNH ẢNH HỌC

Atlanto - dens interval (ADI)

 Đo trên phim gập – cúi cổ

 < 3 mm ở người lớn

 < 5 mm ở trẻ em

HÌNH ẢNH HỌC

Retropharyngeal swelling

C1: > 10 mm

C3, C4: > 4 mm

C5, C6, C7: > 15 mm

Mất vững cột sống cổ

Atlantoaxial offset

CHẤN THƯƠNG CỘT

SỐNG CỔ

 CTCS cổ do sản khoa

 Gãy lồi cầu xương chẩm

 Trật chẩm đội

 Gãy đốt đội

 Mất vững C1C2 (MV ngang)

 Trật xoay C1C2

 Gãy mấu răng C2

 Gãy chân cung C2

 Gãy dưới trục

Gãy chẩm – C1 – C2

Gãy lồi cầu xương chẩm

4-Powers ’ ratio BC/OA < 1

Gãy chẩm – C1 – C2

Gãy đốt đội

Gãy đốt đội

Chấn thương mất vững C1-C2

Traumatic C1-C2 instability

Rare, usually fatal injury, (50 – 60 ys)

A forced flexion injury

Clinical picture ranges from severe neck pain to complete neurologic insult

Lateral flexion/extension X-rays and CT- myelography are helpful inevaluation

ADI of < 3mm: intact transverse ligament

ADI of 3-5 mm: intact alar ligaments, rupture lransverse ligament

ADI of > 5mm: ruptured transverse and alar ligaments

Trật và bán trật xoay C1-C2

Trật và bán trật xoay C1-C2

Gãy mấu răng C2

Gãy mấu răng C2

Gãy chân cung C2 (người treo cổ)

Gãy chân cung C2 (người treo cổ)

Gãy C3-C7

Gãy C3-C7

Gãy C3-C7

HÌNH ẢNH

XQUANG

Gãy trật một mấu khớp C6-C7

HÌNH ẢNH

XQUANG

Gãy giọt lệ C5

A.Phim thẳng gia tăng đường kính chân cung

B.Hình ảnh giọt nước mắt

XQUANG GÃY PHỨC

TẠP

1, 2 Gãy thân C4 đường

gãy đi từ trên xuống

dưới và ra sau gây

dãn rộng mỏm khớp

sau C4C5

3 Gãy kèm theo thân

của C2

HÌNH ẢNH XQUANG

ĐỘNG

Tổn thương bong gân

nặng C6-C7 Gãy

cung sau và mỏm

khớp trên của C7

Trật C7

C6-HÌNH ẢNH XQUANG

ĐỘNG

Xquang động: di lệch gãy chân

mỏm răng C2

A Di lệch ra sau khi ngửa cổ

B Di lệch ra trước khi gập cổ

HÌNH ẢNH XQUANG

ĐỘNG

Trật chẩm cổ

A.Hình ảnh trên phim Xquang nghiêng

B.C trật lồi cầu chẩm đội rất không vững, tự nắn

khi ngửa cổ, trật khi gập cổ

Các loại gãy khác

Clay shoveler’s fracture

Avulsion of spinous process at its base

Các chấn thương

CS ngực và CS

thắt lưng

• Gãy cúi (gãy lún)

• Gãy lún nặng

(>50% thân trước, lún nhiều đốt)

• Gãy nhiều mảnh

• Gãy cúi căng

• Gãy trật

• Gãy nhỏ các mỏm răng , gai

Spinal stability

A spinal injury is unstable if normal physiologic loads cause further

neurologic demage, chronic pain, and

unceptable deformity

White and Panjabi

Denis

White and Panjabi

Thoracic and Thoracolumbar Spine Stability Scale

Instability: total of ≥ 5 points

value

Anterior elements unable to function

Posterior elements unable to function

Disruptions of costovertebral articulations

Radiographic criteria

Sagittal displacement > 2.5 mm (2 pts)

Relative sagittal plane angulation > 5 0

(2 pts)

Spinal cord or cauda equina damage

Dangerous loading anticilated

2 2 1 4

2 1

White and Panjabi

Lumbar Spine Stability Scale

Instability: total of ≥ 5 points

value

Anterior elements unable to function

Posterior elements unable to function

Spinal cord or cauda equina damage

Cauda equina damage

Dangerous loading anticipated

2 2 4

2 3 1

Denis : The tree-column spine

Instability exists with disruption of any two of the three colums Thoracolumbar stability usually folows the middle column If it intact, then the injury is usually stable

Three degrees of instability

First degree (mechanical instability)

= Potential for late kyphosis

• Severe compression fractures

• Seat-belt type injuries

Second degree (neurological stability)

= Potential for late neurologic

• Burst fracture without neurologic deficit

Third degree (mechanical and neurological stability)

• Fracture-dislocation

• Severe burst fractures with neurological deficit

PHÂN LOẠI

McAfee et al

Classification based on failure mode of

middle osteoligamentous complex (posterior longitudinal ligament, posterior parts of

vertebral body and annulus fibrosus):

 Axial compression

 Axial distraction

 Translation within the transverse plane

PHÂN LOẠI

Denis

Minor spinal injuries:

1 Articular process fractures (1%)

2 Transverse process fractures (14%)

3 Spinous process fractures (2%)

4 Pars interarticularis fractures (1%)

Major spinal injuries:

1.Compression fractures (48%)

2 Burst fractures (14%)

3 Fracture-dislocations (16%)

4 Seatbelt-type fracures (5%)

Fracture Modes of Spinal Injury

Fracture type Anterior column Middle column Posterior column

None

Compression

Distraction

Distraction, rotation, or shear

None or distract

None

Distraction

Distraction, rotation, or shear

Both enplates

intact (15%)

Compression fracture

Inferior enplate (7%)

Burst

rotation

(15%)

Burst lateral flexion (5%)

Gãy nhiều mảnh CS thắt lưng

Seatbelt-type injuries (Chance fracture)

One-level

bony injury

(47%)

One-level ligamentous (11%)

Seatbelt-type injuries (Chance fracture)

CẤP CỨU BỆNH NHÂN CHẤN

THƯƠNG CỘT SỐNG

SƠ CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG

 Biết các phương thức cấp cứu CTCS

 Thứ tự ưu tiên trong xử lý

 Đánh giá được những việc cần làm một cách nhanh chóng và chính

xác với một BN CTCS

 Có kiến thức về cấp cứu hồi sức và

ổn định CTCS

TẠI HIỆN TRƯỜNG

• Quãng đường cần vận chuyển bệnh

nhân

• Thời gian phải đợi để được chăm sóc y tế

• Với tình hình thiếu thốn trang thiết bị

và thiếu kinh nghiệm, cần quan niệm

nhất

• Không làm tổn thương nặng thêm

SƠ CỨU CTCS CỔ TẠI HIỆN TRƯỜNG

ABCs

thoáng, kiểm tra CTCS cổ

THỞ - BREATING

TUẦN HOÀN – CIRCULATION

CỘT SỐNG – SPINE

Nghi ngờ CTCS khi:

• Đa chấn thương

• Chấn thương nhẹ kèm đau vùng CS

• Có triệu chứng về cảm giác, vận động

• Tình trạng lơ mơ

• Chấn thương đầu

• Cố định CS cổ bằng nẹp cổ cứng

NGUYÊN TẮC SƠ CỨU TẠI HIỆN TRƯỜNG

(không cúi, ngửa hay xoay cổ) và

Đánh giá thần kinh và Thương tổn tàn phế (disability)

Là cách đánh giá nhanh và hiệu quả trong giai đoạn đầu, nhanh hơn thang điểm Glasgow

Tình huống bệnh nhân nằm ngửa

• Giữ yên đầu, cổ, thân ở tư thế thẳng

(dùng bao nylon, túi vải hay ống quần

Tình huống bệnh nhân nằm ngửa

Tình huống bệnh nhân nằm sấp hay nghiêng

Tình huống bệnh nhân chúi đầu

xuống nước cạn bị chìm

Tình huống bệnh nhân ngồi trong xe hơi

 Giữ nguyên tư thế ngồi

 Một người giữ cằm, đầu thẳng hơi kéo lên

 Một người giữ vai, lưng, nách

 Một người khiêng mông và chân

 Đặt nẹp cổ, phối hợp đồng bộ cố mang bn ra

khỏi xa và đặt nằm ngửa

 Chuyển ghế sang tư thế nằm, đầu nằm trên

nệm xe Nhớ giữ đầu, cằm, cổ thẳng

 Người đứng đầu dùng tay đỡ vai dọc 2 bên cổ, khuỷu gập 90 0 , 2 tay khép để làm giường tựa

đầu cổ cho bn

 Một người phụ khiêng lưng mông

 Một người phụ khiêng 2 chân đưa dần nạn nhân

ra khỏi xe rồi đặt nằm ngửa

gãy được nắn chỉnh

VẬN CHUYỂN BN TỪ HIỆN

TRƯỜNG TỚI BỆNH VIỆN

• Cần 3 - 4 người khiêng đứng cùng một bên

• Người giữ đầu điều khiển việc di chuyển

bn đồng bộ

• Đặt bn trong tư thế ngửa và theo dõi

nhịp thở, dùng nẹp cố định cổ, di

chuyển bằng khung ván, hoặc băng ca

• Đặt 2 túi cát hai bên cổ và cố định đầu, vai, tay chân xuống mặt ván

CHÂN THÀNH CÁM ƠN